héi chøng suy chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p

héi chøng suy chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p

Suy chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p lµ héi chøng chuyÓn ho¸ x¶y ra do gi¶m hoÆc kh«ng tæng hîp hormon tuyÕn cËn gi¸p (PTH).

+ PhÉu thuËt tuyÕn gi¸p, tuyÕn cËn gi¸p.

+ Sau ®iÒu trÞ b»ng iod phãng x¹.

+ X©m nhiÔm.

+ BÊt s¶n tuyÕn cËn gi¸p bÈm sinh.

+ Ch­a râ nguyªn nh©n, cã lÏ lµ mét bÖnh tù miÔn.

+ ThiÕu hôt magiª.

3. L©m sµng.

Suy chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p cã thÓ biÓu hiÖn trªn l©m sµng b»ng c¬n tªtani ®iÓn h×nh hoÆc c¬n tªtani tiÒm tµng vµ c¸c rèi lo¹n dinh d­ìng kh¸c.

+ C¬n tªtani ®iÓn h×nh.

C¬n xuÊt hiÖn víi c¸c dÊu hiÖu b¸o tr­íc nh­: lo¹n c¶m gi¸c ë ®Çu ngãn, khã chÞu toµn th©n. Sau ®ã xuÊt hiÖn c¸c c¬n co cøng, th­êng ®èi xøng, biÓu hiÖn râ rÖt ë ngän chi: ë tay, gÊp c¸c khíp bµn ngãn, duçi c¸c khíp liªn ®èt, ngãn c¸i khÐp vµo lßng bµn tay t¹o thµnh bµn tay ng­êi ®ì ®Î; ë ch©n, duçi c¸c c¬ ë c¼ng ch©n, bµn ch©n.

§«i khi cã co cøng c¸c c¬ vßng quanh miÖng lµm m«i dÈu ra nh­ mâm c¸, hoÆc co ë th©n lµm th©n cã t­ thÕ ­ìn cong (opisthotonos). Sù co cøng cña c¸c c¬ kh«ng g©y ®au ®ín song lµm cho bÖnh nh©n khã chÞu, lo l¾ng, v· må h«i. Thêi gian co c¬ th­êng kh«ng kÐo dµi vµ ®Æc biÖt hÕt ®i rÊt nhanh sau khi ®­îc tiªm canxi vµo tÜnh m¹ch.

Ngoµi ra cßn cã thÓ co c¸c c¬ tr¬n cña néi t¹ng cïng víi sù co c¬ v©n nãi trªn hoÆc xuÊt hiÖn riªng biÖt, co th¾t thanh qu¶n, c¬ hoµnh, d¹ dµy vµ m«n vÞ.

+ C¬n tªtani tiÒm tµng.

C¬n tªtani tiÒm tµng cã thÓ lµ nh÷ng triÖu chøng tån t¹i gi÷a c¸c c¬n tªtani ®iÓn h×nh song còng cã thÓ lµ triÖu chøng duy nhÊt chøng tá cã suy chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p. §ã lµ c¸c dÊu hiÖu cña sù t¨ng kÝch thÝch c¬ thÇn kinh.

- DÊu hiÖu Chvostek: khi gâ ®iÓm gi÷a ®­êng nèi b×nh tai vµ mÐp.

. GiËt khãe m«i trªn ( tÝp I).

. GiËt khoÐ m«i trªn vµ c¸nh mòi (tÝp II).

. GiËt toµn bé nöa bªn mÆt (tÝp III).

- DÊu hiÖu Trousseau.

Co c¬ bµn tay lµm thµnh “bµn tay ®ì ®Î” khi buéc gar« ë c¸ch tay ( hoÆc b¨ng Ðp cña m¸y huyÕt ¸p kÕ) trong 3 phót.

- Test thë cè vµ s©u: Khi bÖnh nh©n thë s©u vµ cè søc trong vßng 3 phót sÏ xuÊt hiÖn c¬n tªtani toµn thÓ. Test nµy còng lµm cho dÊu hiÖu Chvostek vµ Trousseau trë nªn nh¹y h¬n.

- Ph¶n x¹ g©n x­¬ng t¨ng.

- DÊu hiÖu Weiss: co c¬ vßng hèc m¾t.

- DÊu hiÖu Lust: gÊp vµ khÐp bµn ch©n khi gâ ®Çu x­¬ng m¸c. DÊu hiÖu nµy Ýt cã gi¸ trÞ ë ng­êi lín.

+ C¸c rèi lo¹n dinh d­ìng.

C¸c rèi lo¹n dinh d­ìng ®«i khi lµ nh÷ng dÊu hiÖu ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh nh­ng th­êng lµ biÓu hiÖn muén cña suy chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p ®· tån t¹i l©u ngµy, kh«ng ®­îc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi.

- Da kh«, bong v¶y.

- Mãng tay, mãng ch©n cã v¹ch, dÔ gÉy, ®«i khi cã ®èm tr¾ng hoÆc viªm quanh mãng do nÊm.

- Tãc kh«, dÔ gÉy vµ dÔ rông.

- R¨ng: men r¨ng mµu vµng, mÊt bãng, cã v¹ch vµ bÞ mßn, bê r¨ng c­a, s©u r¨ng, cã vÕt nøt.

- M¾t: dÔ bÞ ®ôc thñy tinh thÓ, khëi ®Çu lµ ®ôc d­íi vá ë phÝa tr­íc vµ sau, hoÆc c¶ hai, sau ®ã lan ra toµn bé thñy tinh thÓ.

- N·o: cã thÓ cã ®iÓm canxi ho¸ ë c¸c nh©n x¸m trung ­¬ng ®­îc ph¸t hiÖn sím nhê ph­¬ng ph¸p chôp c¾t líp tû träng hoÆc X quang giai ®o¹n muén. C¸c ®iÓm canxi ho¸ nµy ®«i khi lµ nguyªn nh©n cña c¸c rèi lo¹n ngo¹i th¸p.

+ C¸c th¨m dß ®iÖn häc:

- §iÖn c¬ ®å: cã nhiÒu ®Ønh ®«i, ®Ønh ba hoÆc nhiÒu ®Ønh nh¾c ®i nh¾c l¹i khi ghi ®iÖn c¬ ®å. Còng cã khi ho¹t ®éng nµy xuÊt hiÖn khi buéc gar« hoÆc lµm test thë s©u.

- §iÖn n·o ®å: cã nhiÒu sãng kÝch thÝch lan to¶.

- §iÖn t©m ®å: kho¶ng QT kÐo dµi.

+ §Þnh l­îng canxi, phospho:

- Trong m¸u: canxi huyÕt t­¬ng gi¶m, gi¶m c¶ canxi ion ho¸.

Phospho huyÕt t­¬ng t¨ng trªn 45mg/l (1,44mmol/l) do t¨ng t¸i hÊp thu ë èng thËn.

- Trong n­íc tiÓu: canxi niÖu d­íi 100mg/24 giê (2,5mmol/24 giê). §é thanh th¶i phospho gi¶m vµ tû lÖ t¸i hÊp thu phospho t¨ng (trªn 95%).

+ §Þnh l­îng hormon cËn gi¸p (PTH): thÊp, cã khi kh«ng ®o ®­îc.

TuyÕn th­îng thËn lµ mét tuyÕn néi tiÕt nhá n»m sau phóc m¹c, gièng nh­ h×nh chãp nãn n»m ¸p s¸t cùc trªn cña qu¶ thËn hai bªn, nÆng 5 - 6 gam, réng 3 - 5cm, cao 2 - 4cm.

TuyÕn th­îng thËn ®­îc chia lµm 2 phÇn: vá vµ tñy.

+ Vá th­îng thËn:

Vá th­îng thËn ®­îc chia 3 líp: líp ngoµi cïng lµ líp cÇu hay cßn gäi lµ líp cung, gi÷a lµ líp bã, trong cïng lµ líp l­íi.

- Líp cÇu: gåm c¸c tÕ bµo chøa Ýt lipid, n»m ngang d­íi bao, tiÕt ra aldosteron.

- Líp bã: dµy nhÊt, gåm c¸c tÕ bµo song song chøa nhiÒu lipid h¬n, tiÕt cortisol vµ corticosteron (hydrocortison).

- Líp l­íi: ë phÝa trong cïng, nèi liÒn víi nhau thµnh mét l­íi kh«ng ®Òu nhau tiÕt ra androgen (hormon sinh dôc).

+ Tñy th­îng thËn: mµu h¬i phít hång, tiÕt ra adrenalin vµ noradrenalin.

1.2. Sinh lý:

+ Sinh lý vá th­îng thËn:

- Aldosteron (corticoid kho¸ng): lµ mét hormon liªn quan ®Õn chuyÓn ho¸ c¸c chÊt ®iÖn gi¶i. ë ng­êi b×nh th­êng, aldosteron lµm t¨ng ®µo th¶i K⁺, H⁺; Na⁺ ®­îc t¸i hÊp thu ë èng l­în xa. Trong tr­êng hîp bÖnh lý, khi tuyÕn th­îng thËn tiÕt qu¸ nhiÒu aldosteron (c­êng chøc n¨ng th­îng thËn), K⁺ bÞ ®µo th¶i ra ngoµi nhiÒu, cßn Na⁺ ®­îc t¸i hÊp thu m¹nh, dÉn ®Õn t¨ng Na⁺ huyÕt, gi¶m K⁺.

Tãm l¹i: Khi tiÕt nhiÒu aldosteron dÉn ®Õn ø muèi vµ gi÷ n­íc mµ hËu qu¶ lµ t¨ng huyÕt ¸p (héi chøng Conn).

Ng­îc l¹i, khi bÞ suy chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn th× aldosteron tiÕt sÏ Ýt h¬n, ion Na⁺ kh«ng ®­îc t¸i hÊp thu ë èng thËn; K⁺ vµ H⁺ kh«ng ®­îc ®µo th¶i ra ngoµi nªn dÉn ®Õn t¨ng K⁺ m¸u (gÆp trong bÖnh Addison).

- Cortisol (hydrocortison): tham gia vµo qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ protid, glucid vµ lipid, lµm t¨ng t©n t¹o glucogen tõ protid vµ lipid, t¨ng tÝch luü glucogen trong gan, lµm t¨ng ®­êng huyÕt, lµm gi¶m b¹ch cÇu ¸i toan (E), lµm gi¶m K⁺ m¸u v× lµm èng thËn t¨ng tiÕt K⁺, lµm t¨ng huyÕt ¸p, t¨ng tiÕt HCl vµ pepsin nªn dÔ bÞ loÐt d¹ dµy-t¸ trµng khi dïng corticoid, lµm nhÏo c¬ vµ teo do c¬ lµm t¨ng dÞ ho¸ protid, lµm t¨ng hång cÇu vµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh (N), lµm lo·ng x­¬ng (do lµm gi¶m t¸i hÊp thu Ca⁺⁺ ë ruét, øc chÕ t¹o cèt bµo, lµm t¨ng mì m¸u. Ngoµi ra, cortisol cßn cã t¸c dông chèng viªm, chèng dÞ øng.

- Hormon sinh dôc gåm: androgen, estrogen vµ progesteron.

. ë nam giíi: androgen cã vai trß thø yÕu trong ph¸t triÓn sinh dôc.

. ë n÷ giíi: estrogen cã t¸c dông ®Õn sù ph¸t triÓn dËy th× vµ giíi tÝnh, t¨ng mäc l«ng n¸ch, l«ng mu.

Progesteron: tham gia vµo qu¸ tr×nh tæng hîp cortisol. Ngoµi ra, androgen cßn cã t¸c dông t¨ng tæng hîp protein.

+ Sinh lý tñy th­îng thËn: 2 chÊt c¬ b¶n cña tñy th­îng thËn lµ adrenalin vµ noradrenalin.

- Adrenalin: cã t¸c dông lµm t¨ng co bãp tim, lµm cho tim ®Ëp nhanh, co m¹ch ngo¹i vi dÉn ®Õn t¨ng huyÕt ¸p, gi·n c¬ phÕ qu¶n, gi·n ®ång tö, co c¬ mi m¾t, lµm co c¬ tö cung lóc cã thai, t¨ng chuyÓn ho¸ c¬ së vµ t¨ng huyÕt ¸p.

- Noradrenalin: cã t¸c dông co m¹ch g©y t¨ng huyÕt ¸p lµ chÝnh (t¨ng huyÕt ¸p kÐo dµi vµ m¹nh h¬n adrenalin).

2. C¸c héi chøng th­êng gÆp.

2.1. C­êng chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn:

+ C­êng chøc n¨ng vá th­îng thËn:

- Héi chøng Conn (do c­êng aldosteron tiªn ph¸t).

- Héi chøng Cushing.

- C­êng androgen.

+ C­êng chøc n¨ng tñy th­îng thËn (u tñy th­îng thËn): héi chøng pheocromocytoma.

- Suy chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn cÊp.

- Suy chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn m·n (Addison).

Héi chøng Suy chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn cÊp tÝnh

(Acute adrenal insufficiency)
1. §Þnh nghÜa.

Suy chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn cÊp lµ mét cÊp cøu néi khoa, bÖnh cã tÝnh chÊt diÔn biÕn cÊp tÝnh do vá th­îng thËn gi¶m s¶n xuÊt hormon mét c¸ch ®ét ngét (chñ yÕu lµ cortisol) g©y nªn c¸c biÕn lo¹n vÒ l©m sµng, cã thÓ g©y trôy m¹ch vµ tö vong.

- §ang ®iÒu trÞ cortisol liÒu cao tù nhiªn ngõng ®ét ngét.

- Sau stress: chÊn th­¬ng, phÉu thuËt hoÆc nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus cÊp.

- Sau phÉu thuËt c¾t mét hoÆc c¶ hai tuyÕn th­îng thËn.

- ChÊn th­¬ng lµm xuÊt huyÕt th­îng thËn.

- NhiÔm khuÈn huyÕt.

- Chôp ®éng m¹ch thËn c¶n quang g©y biÕn chøng t¾c m¹ch hoÆc xuÊt huyÕt th­îng thËn.

- §iÒu trÞ b»ng thuèc chèng ®«ng liÒu cao, kÐo dµi g©y biÕn chøng ch¶y m¸u.

- Ho¹i tö tuyÕn yªn sau ®Î dÉn ®Õn suy chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn cÊp (héi chøng Sheehan).

3. TriÖu chøng.

3.1. L©m sµng:

- Ng­êi mÖt l¶, suy sôp rÊt nhanh chãng.

- Nhøc ®Çu, buån n«n, n«n, ®au bông d÷ déi, ®i láng, sèt cao (sèt cã thÓ do nhiÔm khuÈn hoÆc do rèi lo¹n trung khu ®iÒu hoµ th©n nhiÖt), da kh« nh¨n nheo do mÊt n­íc.

- ý thøc ló lÉn, mª s¶ng nãi l¶m nh¶m, vËt v·, cã thÓ co giËt vµ dÉn ®Õn h«n mª.

- M¹ch nhanh nhá, khã b¾t, tiÕng tim mê, huyÕt ¸p h¹, cã thÓ sèc vµ trôy m¹ch.

- Khã thë do suy tim cÊp, da tÝm t¸i, niªm m¹c nhît nh¹t, xuÊt huyÕt d­íi da.

- Ch¶y m¸u ch©n r¨ng, xuÊt huyÕt kÕt m¹c m¾t, xuÊt huyÕt tiªu ho¸.

3.2. CËn l©m sµng:

- C«ng thøc m¸u: b¹ch cÇu th­êng t¨ng, c«ng thøc b¹ch cÇu chuyÓn tr¸i, b¹ch cÇu ¸i toan (E) t¨ng rÊt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n.

- Hematocrit gi¶m.

- Na⁺ m¸u gi¶m.

- K⁺ m¸u t¨ng.

- Na⁺ niÖu t¨ng

- Glucose m¸u gi¶m.

- Urª, creatinin m¸u t¨ng cã thÓ do suy thËn chøc n¨ng.

- §Þnh l­îng cortisol trong m¸u vµ n­íc tiÓu gi¶m thÊp.

- §iÖn tim: sãng T cao, QT kÐo dµi ®ã lµ biÓu hiÖn cña t¨ng K⁺ m¸u.

Suy chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn m·n lµ t×nh tr¹ng tuyÕn th­îng thËn gi¶m tiÕt toµn bé c¸c hormon cña m×nh (chñ yÕu lµ c¸c hormon cña vá th­îng thËn: glucocorticoid, aldosteron, androgen).

- Lao th­îng thËn lµ nguyªn nh©n hay gÆp ë n­íc nghÌo, l¹c hËu.

- Rèi lo¹n tù miÔn dÞch dÉn ®Õn ph¸ hñy tuyÕn th­îng thËn vµ mét sè c¸c tuyÕn kh¸c nh­: tuyÕn gi¸p, tuyÕn tôy, cã thÓ g©y ®¸i th¸o ®­êng týp 1...

- Di c¨n ung th­.

- NhiÔm nÊm, giang mai.

- Rèi lo¹n ®«ng m¸u.

- Do ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng ®«ng dÉn ®Õn xuÊt huyÕt th­îng thËn.

- PhÉu thuËt c¾t c¶ hai tuyÕn th­îng thËn.

- BÖnh AIDS.

3. TriÖu chøng.

3.1. L©m sµng:

- MÖt mái (v« lùc): lµ triÖu chøng xuÊt hiÖn sím nhÊt vµ lµm cho ng­êi bÖnh rÊt bi quan ch¸n n¶n, mÖt ngµy cµng t¨ng dÇn lµm cho ng­êi bÖnh rÊt ng¹i viÖc, ch¸n ¨n.

- GÇy sót c©n: nguyªn nh©n do mÊt n­íc vµ rèi lo¹n ®iÖn gi¶i (do mÊt muèi), ¨n kÐm, rèi lo¹n hÊp thu hoÆc do gi¶m dù tr÷ mì.

- S¹m da vµ niªm m¹c: cã thÓ s¹m tõng vïng hoÆc kh¾p toµn th©n, lµ triÖu chøng xuÊt hiÖn sím vµ cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n. Th«ng th­êng, nh÷ng vÕt s¹m ë vïng kÝn nh­ nóm vó, l­ìi, lîi, m«i, th¾t l­ng quÇn, mÆt sau c¸nh tay, c¸c nÕp gÊp ë bµn tay... mãng tay cã thÓ xÉm mµu.

Nguyªn nh©n cña s¹m da lµ do melanin bÞ tÝch tô l¹i trong líp nhó cña da vµ niªm m¹c, da s¹m ®en gièng mµu ch×.

- H¹ huyÕt ¸p: huyÕt ¸p th­êng thÊp, cã thÓ h¹ huyÕt ¸p t­ thÕ ®øng, m¹ch xÑp vµ nhá khã b¾t, tiÕng tim mê.

- Cã thÓ cã c¬n h¹ ®­êng huyÕt.

- Buån n«n, n«n, ®au bông, cã thÓ cã triÖu chøng viªm d¹ dµy.

- Nhøc ®Çu, gi¶m trÝ nhí, hay quªn.

- ë n÷: rèi lo¹n kinh nguyÖt, v« kinh hoÆc v« sinh.

- ë nam: gi¶m kh¶ n¨ng t×nh dôc, gi¶m sinh tinh hoÆc bÊt lùc sinh lý.

- Buån ngñ hoÆc l¬ m¬, ló lÉn.

- ThiÕu m¸u ®¼ng s¾c, hematocrit t¨ng do m¸u c«.

- B¹ch cÇu gi¶m, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh (N) gi¶m, t¨ng b¹ch cÇu lympho (L) vµ b¹ch cÇu ¸i toan (E).

- Na⁺ m¸u gi¶m, K⁺ m¸u t¨ng, Ca⁺⁺ m¸u t¨ng.

- Glucose m¸u thÊp.

- Cortisol huyÕt t­¬ng gi¶m (b×nh th­êng 10 - 15g%).

- Aldosteron m¸u vµ n­íc tiÓu gi¶m (b×nh th­êng 1 - 2ng%).

- Androgen m¸u gi¶m.

- Urª, creatinin m¸u t¨ng (nguyªn nh©n do m¸u tíi thËn gi¶m dÉn ®Õn suy thËn chøc n¨ng).

- 17cetosteroid n­íc tiÓu/24h gi¶m.

- 17hydroxycorticosteroid n­íc tiÓu/24h gi¶m.

- §iÖn t©m ®å: ®iÖn thÕ thÊp, sãng T cao do K⁺ m¸u t¨ng.

- X quang tim-phæi: tim nhá h×nh giät n­íc.

- X quang æ bông kh«ng chuÈn bÞ (X quang th­êng) cã thÓ thÊy nèt v«i ho¸ ë th­îng thËn cã thÓ gÆp trong lao.

- XÐt nghiÖm ®Æc hiÖu ®Ó chÈn ®o¸n: nghiÖm ph¸p kÝch thÝch b»ng ACTH (nghiÖm ph¸p Thorn).

. C¸ch lµm:

Ngµy thø nhÊt: lÊy n­íc tiÓu 24 giê ®Þnh l­îng 17cetosteroid vµ 17hydroxycorticosteriod.

Ngµy thø hai: lÊy m¸u ®Õm b¹ch cÇu ¸i toan (E), sau ®ã truyÒn 25 ®¬n vÞ ACTH pha víi 500 - 1000ml huyÕt thanh mÆn 0,9% víi tèc ®é 3 ®¬n vÞ/giê, truyÒn liªn tôc, sau khi truyÒn hÕt dÞch ®Õm l¹i sè l­îng b¹ch cÇu ¸i toan vµ lÊy n­íc tiÓu 24 giê ®Ó ®Þnh l­îng 17cetosteroid vµ 17hydroxycorticosteriod.

. KÕt qu¶:

Ng­êi b×nh th­êng: b¹ch cÇu ¸i toan sÏ gi¶m 70 - 80%, 17 cetosteroid t¨ng > 50% vµ 17hydroxycorticosteroid t¨ng > 200%.

Trong bÖnh Addison, b¹ch cÇu ¸i toan vµ steroid n­íc tiÓu kh«ng thay ®æi.


héi chøng C­êng aldosteron tiªn ph¸t

(Primary Aldosteronism)

1. §Þnh nghÜa.

Héi chøng c­êng aldosteron tiªn ph¸t lµ nh÷ng rèi lo¹n vÒ l©m sµng vµ sinh ho¸ do vá th­îng thËn tiÕt qu¸ nhiÒu aldosteron.

- Do u lµnh (adenoma) vá th­îng thËn.

- Do khèi u ¸c tÝnh (carcinoma) vá th­îng thËn.

- C­êng s¶n líp cÇu cña vá th­îng thËn: cã thÓ mét bªn hoÆc 2 bªn.

- TriÖu chøng ®Çu tiªn lµ bÖnh nh©n c¶m thÊy mÖt mái, nhøc ®Çu, håi hép, kh¸t vµ uèng nhiÒu n­íc, ®¸i nhiÒu.

- C¶m gi¸c tª b× nh­ kiÕn bß ë 2 ch©n, chuét rót, nhÏo c¬, bông ch­íng, rèi lo¹n tiªu ho¸.

- TriÖu chøng phï cã thÓ thÊy nh­ng Ýt gÆp.

- Nh­îc c¬ hoÆc liÖt c¬ chu kú (chñ yÕu ë 2 chi d­íi). LiÖt xuÊt hiÖn ®ét ngét vµ cã thÓ mÊt ®i nhanh (sau vµi giê hoÆc vµi ngµy), cã thÓ ®au c¬ hoÆc cøng c¬. C¸c dÊu hiÖu trªn xuÊt hiÖn lµ do mÊt K⁺. NÕu mÊt K⁺ nÆng cã thÓ dÉn ®Õn rèi lo¹n nhÞp tim vµ suy tim.

- NÕu nhiÔm kiÒm nÆng hoÆc h¹ K⁺ m¸u nhiÒu cã thÓ thÊy c¬n co cøng c¬ (c¬n tetani), dÊu hiÖu Chvostek (+), Trousseau (+).

§Ó ph¸t hiÖn dÊu hiÖu Chvostek cã thÓ dïng tay hoÆc bóa ph¶n x¹ gâ nhÑ vµo ®­êng nèi nh©n trung víi gß m¸ (b×nh th­êng kh«ng thÊy c¬n co cøng c¬ tetani xuÊt hiÖn). Trong tr­êng hîp bÖnh lý cã thÓ xuÊt hiÖn co cøng c¬ quanh mÐp lµm c¬ m«i, mÐp bªn ®ã bÞ giËt.

DÊu hiÖu Trousseau: dïng mét d©y gar« buéc c¸nh tay l¹i nh­ khi lÊy m¸u tÜnh m¹ch (hoÆc lÊy bao bäc tay cña m¸y ®o huyÕt ¸p b¬m lªn tèi ®a). Ngay 1-2 phót ®Çu ®· g©y co cøng bµn tay nh­ trong c¬n tetani.

- K⁺ m¸u gi¶m.

- Na⁺ m¸u t¨ng.

- Tû träng n­íc tiÓu gi¶m.

- pH m¸u, dù tr÷ kiÒm cã thÓ gi¶m.

- Aldosteron m¸u vµ n­íc tiÓu t¨ng cao.

- pH n­íc tiÓu t¨ng (n­íc tiÓu kiÒm).

- NghiÖm ph¸p dung n¹p glucose cã thÓ (+) (nguyªn nh©n do K⁺ trong m¸u gi¶m sÏ øc chÕ tuyÕn tôy gi¶i phãng insulin, thiÕu insulin sÏ lµm cho ®­êng huyÕt t¨ng).

- Thö nghiÖm b»ng aldacton: cho bÖnh nh©n uèng 200-300mg aldacton (spironolacton) trong 6 - 7 ngµy. NÕu lµ c­êng aldosteron th× K⁺ sÏ trë vÒ b×nh th­êng.

- NghiÖm ph¸p øc chÕ b»ng DOCA (deroxycorticosteron acetat): ë ng­êi b×nh th­êng sau khi tiªm DOCA sÏ øc chÕ tiÕt aldosteron, ë bÖnh nh©n cã t¨ng aldosteron tiªn ph¸t kh«ng thÊy thay ®æi sau khi tiªm DOCA.

- NghiÖm ph¸p truyÒn tÜnh m¹ch NaCl.

TruyÒn NaCl 0,9%  2 lÝt/2-4h.

§Þnh l­îng aldosteron, cortisol m¸u tr­íc vµ sau khi truyÒn NaCl. NÕu aldosteron/cortisol > 3 th× nghÜ ®Õn u (adenoma) tuyÕn th­îng thËn g©y t¨ng tiÕt aldosteron.

- §iÖn tim:

. Cã biÓu hiÖn cña dµy thÊt tr¸i (trôc tr¸i, R_V6 > R_V5 > 25 mm; R_V5 + S_V2 > 35 mm).

. Cã biÓu hiÖn cña h¹ K⁺ huyÕt (xuÊt hiÖn sãng u, sãng T dÑt hoÆc ©m tÝnh.

- X quang tim-phæi: cung d­íi tr¸i (thÊt tr¸i) cã thÓ to do t¨ng huyÕt ¸p kÐo dµi, mám tim chóc xuèng phÝa d­íi (dÊu hiÖu cña d·n thÊt tr¸i).

- Chôp b¬m h¬i sau phóc m¹c: cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy khèi u th­îng thËn mét hoÆc c¶ hai bªn.

- CT scanner hoÆc chôp céng h­ëng tõ (MRI) ®Ó ph¸t hiÖn khèi u th­îng thËn trong tr­êng hîp khèi u nhá, siªu ©m kh«ng ph¸t hiÖn ®­îc.

Héi chøng Cushing

(Cushing’s syndrome)

1. §Þnh nghÜa.

Héi chøng Cushing lµ t×nh tr¹ng c­êng chøc n¨ng vá th­îng thËn tiªn ph¸t (do u hoÆc c­êng s¶n) g©y t¨ng tiÕt qu¸ nhiÒu glucocorticoid.

NÕu do u hoÆc c­êng tiÕt ACTH cña thïy tr­íc tuyÕn yªn gäi lµ bÖnh Cushing. BÖnh th­êng gÆp ë phô n÷ nhiÒu h¬n ë nam giíi.

2. Nguyªn nh©n.

- U vá th­îng thËn (u lµnh hoÆc ¸c tÝnh) mét hoÆc hai bªn.

- C­êng s¶n vá th­îng thËn mét hoÆc 2 bªn.

- U tuyÕn yªn (u lµnh hoÆc ¸c tÝnh thïy tr­íc tuyÕn yªn g©y t¨ng tiÕt ACTH).

- §iÒu trÞ corticoid liÒu cao kÐo dµi.

- Ung th­ nhau thai, ung th­ buång trøng, ung th­ tÕ bµo ë phæi, khèi u ë ®¹i trµng, u tuyÕn øc mµ b¶n th©n c¸c khèi u nµy tiÕt mét chÊt gièng ACTH (hormon like).

BÖnh tuy cã nhiÒu nguyªn nh©n nh­ng hËu qu¶ lµ g©y c­êng tiÕt hormon cña vá th­îng thËn, chñ yÕu lµ cortisol, nªn l©m sµng chóng ta sÏ gÆp bÖnh c¶nh cña héi chøng Cushing ngay khi th¨m kh¸m.

3. TriÖu chøng.

3.1. L©m sµng:

- BÐo ph× lµ triÖu chøng th­êng gÆp nhÊt, bÖnh nh©n t¨ng c©n nhanh, ph©n bè mì kh«ng ®ång ®Òu chñ yÕu ë mÆt lµm cho bÖnh nh©n cã bé mÆt “trßn nh­ mÆt tr¨ng r»m”, sau g¸y cã bêm mì d­íi da tr«ng gièng l­ng l¹c ®µ, t¨ng tÝch mì ë ngùc, bông. Ng­îc l¹i, ch©n tay nhá, kh¼ng khiu (mì Ýt tËp trung ë vïng nµy lµm cho c¬ thÓ mÊt c©n ®èi (bÐo tõ m«ng lªn ®Õn mÆt, ch©n tay kh¼ng khiu). Tuy nhiªn cã mét sè tr­êng hîp t¨ng c©n Ýt hoÆc kh«ng t¨ng c©n.

- Môn trøng c¸ ë mÆt, toµn th©n.

- L«ng n¸ch, l«ng mu mäc nhiÒu, ë mÆt vµ toµn th©n hÖ thèng l«ng còng ph¸t triÓn, tãc rËm, ®«i khi n÷ giíi cã nhiÒu ria mÐp gièng ®µn «ng. Nguyªn nh©n do t¨ng tiÕt nhiÒu androgen.

- Da kh« tõng m¶ng, dÔ xuÊt huyÕt khi va ch¹m, vÕt r¹n da mµu tÝm hång (stria) n»m s©u d­íi da, th­êng xuÊt hiÖn ë bông, d­íi vó, mÆt trong ®ïi, Ýt gÆp h¬n ë n¸ch vµ chi trªn, mçi vÕt r¹n réng kho¶ng tõ 1-2 cm. §Æc biÖt c¸c vÕt x­íc ë da th­êng l©u liÒn do nhiÔm khuÈn hoÆc nhiÔm nÊm.

- X¹m da cã thÓ gÆp mµ nguyªn nh©n do t¨ng tiÕt kÝch h¾c tè (c­êng tiÕt MSH) hoÆc gÆp ë mét sè tr­êng hîp ung th­ t¨ng tiÕt ACTH (hormon like).

- T¨ng huyÕt ¸p: gÆp hÇu hÕt ë bÖnh nh©n cã héi chøng Cushing (chiÕm 70-80%) t¨ng huyÕt ¸p th­êng xuyªn, liªn tôc, c¶ huyÕt ¸p t©m thu vµ t©m tr­¬ng, t¨ng huyÕt ¸p l©u ngµy nÕu kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ tÝch cùc cã thÓ ®­a ®Õn c¸c biÕn chøng m¾t, thËn, tim, n·o g©y tµn phÕ vµ tö vong.

- Uèng nhiÒu, ®¸i nhiÒu gÆp kho¶ng 10-20% sè bÖnh nh©n cã ®­êng m¸u t¨ng cao.

- Teo c¬ hoÆc yÕu c¬ gèc chi: nguyªn nh©n cña teo c¬ do gi¶m tæng hîp hoÆc t¨ng dÞ ho¸ protit, cßn nguyªn nh©n dÉn ®Õn yÕu c¬ gèc chi lµ do h¹ K⁺ m¸u.

- §au x­¬ng do lo·ng x­¬ng th­êng thÊy ë cét sèng, x­¬ng s­ên vµ c¸c x­¬ng dµi, cã thÓ g·y x­¬ng bÖnh lý ë x­¬ng sèng hoÆc x­¬ng s­ên, xÑp ®èt sèng ph¸t hiÖn ®­îc nhê chôp X quang.

- Tiªu ho¸: t¨ng tiÕt HCl vµ pepsin cña d¹ dµy nªn th­êng hay bÞ loÐt d¹ dµy, hµnh t¸ trµng (®a toan, ®a tiÕt).

- H« hÊp: do cortisol lµm gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ nªn bÖnh nh©n dÔ bÞ viªm phæi, lao phæi, nhiÔm trïng khã liÒn, dÔ bÞ nhiÔm khuÈn huyÕt.

- ThËn: dÔ bÞ sái thËn do t¨ng ®µo th¶i canxi qua ®­êng niÖu nªn dÔ g©y l¾ng ®äng ë ®­êng tiÕt niÖu dÉn ®Õn sái, c¬n ®au quÆn thËn cã thÓ gÆp.

- T©m-thÇn kinh: hay c¸u g¾t, dÔ xóc c¶m, bån chån, lo l¾ng, trÇm c¶m, rèi lo¹n giÊc ngñ, gi¶m trÝ nhí, hay quªn, cã lóc h­ng phÊn hoÆc lo¹n thÇn.

- Rèi lo¹n sinh dôc: liÖt d­¬ng hoÆc thiÓu n¨ng sinh dôc ë nam giíi; ë n÷ cã thÓ gÆp rèi lo¹n kinh nguyÖt hoÆc mÊt kinh.

3.2. CËn l©m sµng:

+ §­êng huyÕt t¨ng gÆp ë 10-20% tr­êng hîp, ®­êng niÖu (+).

+ Mét sè Ýt tr­êng hîp cã thÓ thÊy hång cÇu t¨ng, huyÕt s¾c tè t¨ng, dung tÝch hång cÇu t¨ng, b¹ch cÇu b×nh th­êng, lympho gi¶m, b¹ch cÇu ¸i toan gi¶m.

+ Canxi m¸u b×nh th­êng, canxi niÖu t¨ng, phospho m¸u b×nh th­êng hay h¬i gi¶m, ion kali vµ clo gi¶m.

+ C¸c xÐt nghiÖm hormon:

- Corticosteroid m¸u t¨ng.

- 17hydroxycorticosteroid n­íc tiÓu trong 24h t¨ng.

- 17cetosteroid n­íc tiÓu trong 24h t¨ng rÊt cao khi cã khèi u ¸c tÝnh (carcinoma) vá th­îng thËn, cã thÓ gi¶m hoÆc b×nh th­êng khi cã u lµnh (adenoma), trong c­êng s¶n vá th­îng thËn cã thÓ b×nh th­êng hoÆc h¬i t¨ng.

+ C¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a héi chøng Cushing vµ bÖnh Cushing (do c­êng thïy tr­íc tuyÕn yªn).

- §Þnh l­îng ACTH b»ng miÔn dÞch phãng x¹:

. §Þnh l­îng ACTH: nÕu d­íi 5pg/ml th× cã thÓ chÈn ®o¸n lµ u tuyÕn th­îng thËn, héi chøng Cushing do thuèc hoÆc c­êng s¶n vá th­îng thËn.

. NÕu ACTH t¨ng > 10pg/ml th× cã thÓ nghÜ tíi u tuyÕn yªn hoÆc khèi u ë n¬i kh¸c lµm t¨ng tiÕt ACTH.

- NghiÖm ph¸p øc chÕ b»ng dexamethason liÒu cao:

Ngµy ®Çu tiªn lÊy n­íc tiÓu 24h, xÐt nghiÖm cortisol tù do, 17hydroxycorticosteroid vµ ®o mét mÉu cortisol m¸u lóc 8h. Ngµy thø 2 vµ 3 cho bÖnh nh©n uèng dexamethason 2mg/6h. SÏ cã 2 kh¶ n¨ng x¶y ra:

. NÕu lµ bÖnh Cushing khi cortisol m¸u vµ 17hydroxycorticosteroid n­íc tiÓu 24h gi¶m tõ 50% trë lªn.

. NÕu lµ héi chøng Cushing th× c¸c xÐt nghiÖm trªn kh«ng gi¶m.

+ X quang th­îng thËn cã b¬m h¬i sau phóc m¹c hoÆc chôp thËn cã b¬m thuèc c¶n quang cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy khèi u th­îng thËn.

+ Chôp CT scanner th­îng thËn.

+ Chôp céng h­ëng tõ: khi thÊy khèi u nhá, cã thÓ ®o ®­îc kÝch th­íc vµ vÞ trÝ khèi u.

+ Chôp hè yªn: cã thÓ thÊy hè yªn gi·n réng (bÖnh Cushing).

+ X quang cét sèng vµ x­¬ng chËu: cã thÓ thÊy h×nh ¶nh lo·ng x­¬ng, xÑp cét sèng.

+ X quang thËn th­êng: cã thÓ thÊy h×nh ¶nh sái thËn-tiÕt niÖu.

+ X quang tim-phæi: thÊt tr¸i gi·n nÕu t¨ng huyÕt ¸p l©u ngµy, hoÆc h×nh ¶nh cña lao, viªm phæi.

+ Siªu ©m th­îng thËn: cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy khèi u mét hoÆc c¶ hai bªn.

+ §iÖn tim: cã thÓ thÊy dµy thÊt tr¸i, sãng T thÊp, dÑt, cã thÓ thÊy xuÊt hiÖn sãng u do h¹ kali m¸u.

u tñy tuyÕn th­îng thËn

(Héi chøng pheocromocytoma)

U tñy tuyÕn th­îng thËn lµ mét bÖnh víi ®Æc ®iÓm cã c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t hoÆc th­êng xuyªn kÐo dµi do khèi u tiÕt qu¸ nhiÒu catecholamin (adrenalin vµ noradrenalin).

- Do khèi u ë mét hoÆc hai bªn tñy th­îng thËn (khèi u ph¸t triÓn tõ tæ chøc ­a s¾c tiÕt ra catecholamin).

- U hoÆc c­êng thÇn kinh giao c¶m.

- C­êng s¶n tñy th­îng thËn.

- BÖnh th­êng gÆp ë ng­êi tuæi trÎ.

- §iÓn h×nh lµ c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t: ®a sè x¶y ra ®ét ngét, mét sè tr­êng hîp t¨ng huyÕt ¸p th­êng xuyªn nh­ng thØnh tho¶ng cã c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t hoÆc trªn nÒn mét cao huyÕt ¸p th­êng xuyªn, c¬n t¨ng huyÕt ¸p cã thÓ tù ph¸t nh­ng còng cã khi sau xóc ®éng, sau stress hoÆc do kÝch thÝch c¬ häc nh­ sê n¾n vµo vïng bông, l­ng hay do chÊn th­¬ng bông, l­ng...

Trong c¬n huyÕt ¸p cã thÓ t¨ng rÊt cao 250 - 280/120 - 140 mmHg, c¬n cao huyÕt ¸p kÐo dµi vµi phót hoÆc vµi giê, huyÕt ¸p cã thÓ tù gi¶m vÒ b×nh th­êng kh«ng cÇn ®iÒu trÞ g×.

- NhÞp tim nhanh > 100 ck/phót hoÆc cã thÓ cã c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t tÇn sè 140 - 180 ck/phót, c¶m gi¸c håi hép, ®au ngùc, hèt ho¶ng, sî chÕt.

- Nhøc ®Çu d÷ déi.

- Da xanh t¸i, v· må h«i toµn th©n, c¶m gi¸c ín l¹nh.

- Buån n«n, n«n.

- Cã thÓ thÊy ®ång tö gi·n.

- §¸i nhiÒu trong vµ sau c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t.

- Sau c¬n, huyÕt ¸p gi¶m vÒ b×nh th­êng hoÆc cã thÓ tôt, mÖt l¶ do mÊt n­íc nhiÒu, cã thÓ dÉn ®Õn rèi lo¹n n­íc vµ ®iÖn gi¶i g©y trôy tim m¹ch.

- NÕu huyÕt ¸p cao l©u ngµy cã thÓ dÉn ®Õn tæn th­¬ng ®¸y m¾t nh­: xuÊt tiÕt, xuÊt huyÕt vâng m¹c, phï gai thÞ hoÆc suy tim, suy thËn...

- §­êng m¸u t¨ng trong c¬n, ®­êng niÖu (+), nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose (+).

- §Þnh l­îng catecholamin m¸u t¨ng > 675 mmol/l.

- Trong n­íc tiÓu, VMA/24h (vanylmandelicacid lµ s¶n phÈm chuyÓn ho¸ cña catecholamin) t¨ng > 8mg/24h (b×nh th­êng < 8mg/24h).

. Catecholamin m¸u t¨ng > 1000 g/24h.

. Adrenalin > 100 g/24h, noradrenalin > 250 g/24h.

- §iÖn tim: dµy hoÆc t¨ng g¸nh thÊt tr¸i (trôc chuyÓn tr¸i, R_V6 > R_V5 > 25mm; R_V5 + S_V2 > 35mm).

- Siªu ©m cã thÓ ph¸t hiÖn ®­îc khèi u kÝch th­íc võa hoÆc lín, khèi u nhá khã thÊy.

- X quang thËn th­êng cã thÓ thÊy ®­îc nèt v«i ho¸ (hiÕm gÆp).

- X quang b¬m h¬i sau phóc m¹c cã thÓ ph¸t hiÖn ®­îc khèi u th­îng thËn mét hoÆc 2 bªn.

- Chôp ®éng m¹ch thËn cã c¶n quang.

- CT scanner hoÆc céng h­ëng tõ tËp trung vµo tuyÕn th­îng thËn lµ ph­¬ng ph¸p cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n khèi u th­îng thËn, kÓ c¶ nh÷ng khèi u cã kÝch th­íc nhá mµ c¸c ph­¬ng ph¸p kh¸c kh«ng chÈn ®o¸n ®­îc.

- Mét sè c¸c xÐt nghiÖm kh¸c ®Ó chÈn ®o¸n u tñy th­îng thËn:

Thö nghiÖm propanolol: cho bÖnh nh©n uèng 1 viªn propanolol: b×nh th­êng sau khi uèng thuèc chÑn bªta huyÕt ¸p sÏ gi¶m.

Trong tr­êng hîp cã u tñy th­îng thËn, huyÕt ¸p tèi ®a sÏ t¨ng lªn kho¶ng tõ 20 - 30 mmHg. Bëi v× khi dïng thuèc øc chÕ bªta, nã sÏ gi¶i phãng t¸c dông cña anpha giao c¶m lµm cho huyÕt ¸p t¨ng lªn.

- Thö nghiÖm glucagon: cho tiªm tÜnh m¹ch 1mg glucagon: nÕu cã u th­îng thËn th× glucagon sÏ lµm t¨ng tiÕt catecholamin, huyÕt ¸p tèi ®a sÏ t¨ng  20-30 mmHg (hoÆc cã thÓ phèi hîp ®Þnh l­îng catecholamin thÊy t¨ng).

Suy chøc n¨ng tuyÕn sinh dôc nam lµ t×nh tr¹ng suy gi¶m chøc n¨ng cña tinh hoµn mµ nguyªn nh©n cã thÓ lµ thø ph¸t hoÆc tiªn ph¸t.

Cã 2 thÓ:

- Suy chøc n¨ng tuyÕn sinh dôc hoµn toµn: liªn quan ®Õn chøc n¨ng néi vµ ngo¹i tiÕt.

- Suy chøc n¨ng tuyÕn sinh dôc kh«ng hoµn toµn: chØ liªn quan ®Õn chøc n¨ng ngo¹i tiÕt, cßn chøc n¨ng néi tiÕt vÉn b×nh th­êng.

1.2. Nguyªn nh©n:

* Suy sinh dôc nam hoµn toµn:

+ Suy sinh dôc nam tiªn ph¸t:

- Kh«ng cã tinh hoµn.

- NhiÔm virus quai bÞ.

- Sau phÉu thuËt c¾t bá tinh hoµn.

- §iÒu trÞ b»ng phãng x¹.

- Héi chøng Klinefelter: tinh hoµn teo nhá, cøng, kh«ng ®au khi sê n¾n, kh«ng cã tinh trïng.

+ Suy sinh dôc nam thø ph¸t:

- Ung th­ tinh hoµn.

- Do suy chøc n¨ng tuyÕn yªn.

- U hè sä sau.

- Suy dinh d­ìng.

- §¸i th¸o ®­êng.

- Suy chøc n¨ng tuyÕn gi¸p.

- Suy th­îng thËn m·n (Addison).

* Suy sinh dôc nam kh«ng hoµn toµn.

- Viªm tinh hoµn do quai bÞ.

- §iÒu trÞ b»ng ho¸ trÞ liÖu hoÆc x¹ trÞ ®iÒu trÞ ung th­.

- Tinh hoµn Èn (c¶ 2).

+ Hái bÖnh:

- Hái kü vÒ thêi kú dËy th×, b¾t ®Çu ë tuæi nµo.

- Cã chÊn th­¬ng kh«ng?

- NhiÔm khuÈn ë bé phËn sinh dôc kh«ng?

- Cã xuÊt tinh kh«ng?

+ Kh¸m:

- Tinh hoµn Èn mét bªn hay hai bªn.

- Sê tinh hoµn ch¾c hay cøng.

- CÇn ph¶i kh¸m toµn th©n ®Ó t×m nguyªn nh©n.

1.3.2. CËn l©m sµng:

- XÐt nghiÖm tinh dÞch ®Ó t×m sè l­îng vµ chÊt l­îng tinh trïng.

- Siªu ©m tuyÕn tiÒn liÖt vµ tinh hoµn.

- X quang cã c¶n quang chôp èng dÉn tinh xem cã t¾c èng dÉn tinh ?

- 17cetosteroid n­íc tiÓu (b×nh th­êng: 14 - 52 mol/24h.).

- Chôp hè yªn.

- Sinh thiÕt khèi u ®Ó t×m tÕ bµo l¹.

2. Suy chøc n¨ng buång trøng.

2.1. §Þnh nghÜa:

Suy chøc n¨ng buång trøng lµ t×nh tr¹ng suy hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn c¸c chøc n¨ng cña buång trøng.

+ Suy chøc n¨ng buång trøng hoµn toµn:

- Ung th­ buång trøng tiªn ph¸t hoÆc thø ph¸t.

- Do chÊn th­¬ng.

- NhiÔm khuÈn.

- Sarcoid.

- Suy chøc n¨ng tuyÕn yªn.

- PhÉu thuËt c¾t bá buång trøng c¶ 2 bªn.

- Ho¸ trÞ liÖu hoÆc x¹ trÞ.

- Suy tuyÕn gi¸p.

- Suy th­îng thËn.

+ Suy chøc n¨ng buång trøng kh«ng hoµn toµn:

- Viªm phÇn phô.

- C¾t toµn bé tö cung.

- C­êng androgen.

- §¸i th¸o ®­êng, héi chøng Cushing.

- Suy thËn, x¬ gan.

- C¸c thuèc h­íng thÇn.

TÊt c¶ nh÷ng nguyªn nh©n trªn ®Òu g©y rèi lo¹n rông trøng.

2.3. TriÖu chøng:

2.3.1. L©m sµng:

- V« kinh.

- Kinh nguyÖt th­a vµ Ýt.

- V« kinh kÕt hîp víi tiÕt s÷a (c­êng prolactin).

- SÈy thai do rèi lo¹n rông trøng.

- Trøng c¸ ë mÆt hoÆc toµn th©n lµ triÖu chøng ®iÓn h×nh cña rèi lo¹n rông trøng (nguyªn nh©n do c­êng androgen cña vá th­îng thËn).

- §Þnh l­îng FSH: nÕu FSH t¨ng cao lµ do tæn th­¬ng tiªn ph¸t t¹i buång trøng; nÕu FSH thÊp hay b×nh th­êng cã thÓ gÆp trong suy buång trøng thø ph¸t.

- Chôp tö cung, buång trøng c¶n quang.

- Chôp hè yªn.

C­êng chøc n¨ng buång trøng lµ t×nh tr¹ng t¨ng tiÕt androgen, estrogen (folliculin) vµ progesteron ë buång trøng.

- U lµnh hoÆc ¸c tÝnh ë buång trøng.

- U tuyÕn th­îng thËn.

- U tuyÕn yªn.

+ L©m sµng cña t¨ng androgen:

- V« kinh.

- Rèi lo¹n kinh nguyÖt, kinh Ýt vµ th­a dÇn.

- Vó nhá l¹i (ngùc lÐp).

- ¢m hé teo.

- Tö cung teo nhá.

- RËm l«ng: hÖ thèng l«ng ph¸t triÓn gièng nam giíi (nhiÒu r©u ë mÐp, l«ng nhiÒu ë bông, ngùc vµ ®Æc biÖt lµ bé phËn sinh dôc, l«ng ph¸t triÓn tõ rèn ®Õn x­¬ng mu).

- C¬ b¾p ph¸t triÓn.

- Giäng nãi thay ®æi gièng nam giíi.

- ¢m vËt vµ m«i lín ph× ®¹i.

+ L©m sµng cña t¨ng estrogen (folliculin):

- DËy th× sím: vó to, hÖ thèng l«ng ph¸t triÓn.

- C¬ b¾p ph¸t triÓn nhanh.

- Rong kinh hoÆc v« kinh.

- B¨ng kinh.

- Néi soi, siªu ©m tö cung, buång trøng t×m khèi u.

- Chôp CT scanner, céng h­ëng tõ (MRI) tö cung, buång trøng cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy khèi u.

- X quang th­îng thËn, tuyÕn yªn.

- Chôp CT scanner, MRI th­îng thËn, tuyÕn yªn.

- DÞch ©m ®¹o: cho thÊy t¨ng c¸c chØ sè nh©n ®«ng vµ tÕ bµo.

- Sinh thiÕt niªm m¹c tö cung: thÊy qu¸ s¶n tuyÕn-nang niªm m¹c cña tö cung.

- T¨ng phenolstetoid vµ E₂ huyÕt t­¬ng.

H«n mª do t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu lµ mét biÕn chøng cÊp tÝnh trong bÖnh ®¸i th¸o ®­êng. BÖnh ®­îc biÓu hiÖn b»ng ®­êng huyÕt cao, ¸p lùc thÈm thÊu t¨ng > 320 mosmol/l, pH m¸u > 7,2, t¨ng Na⁺ m¸u vµ kh«ng cã nhiÔm toan ceton. H«n mª do t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu th­êng gÆp ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®­êng tÝp 2.

- Do nhiÔm khuÈn.

- ChÊn th­¬ng hoÆc phÉu thuËt.

- N«n nhiÒu, ®i láng, mÊt n­íc.

- Tai biÕn m¹ch m¸u n·o.

- Dïng thuèc lîi tiÓu th¶i muèi (lasix, hypothiazid).

- Dïng corticoid, thuèc øc chÕ thô c¶m thÓ bªta, thuèc øc chÕ miÔn dÞch.

C¸c thuèc trªn cã thÓ lµm t¨ng glucose huyÕt vµ gi¶m tiÕt insulin.

- TriÖu chøng mÊt n­íc nÆng do ®¸i nhiÒu, da kh« nh¨n nheo, m¾t tròng.

- ý thøc u ¸m, rèi lo¹n tri gi¸c vµ ®i dÇn vµo h«n mª.

- VËt v· hoÆc co giËt.

- MÊt c¶m gi¸c hoÆc vËn ®éng, mÊt ph¶n x¹ g©n x­¬ng.

- Buån n«n hoÆc n«n, ®i láng.

- Sèt cã thÓ cã do nhiÔm trïng hoÆc do rèi lo¹n ®iÒu hoµ th©n nhiÖt.

- MÊt n­íc nÆng sÏ dÉn ®Õn m¸u c« vµ cã thÓ x¶y ra t¾c m¹ch.

- §­êng m¸u t¨ng cao 25 - 30 mmol/l.

- ¸p lùc thÈm thÊu m¸u t¨ng > 320 mosmol/l (b×nh th­êng < 320 mosmol/l).

- Na⁺, Cl^- m¸u t¨ng.

- Urª, creatinin m¸u t¨ng cã thÓ do suy thËn chøc n¨ng.

- K⁺ cã thÓ b×nh th­êng, gi¶m hoÆc cã thÓ t¨ng khi cã suy thËn.

- Ceton m¸u vµ n­íc tiÓu ©m tÝnh.

- Magiª huyÕt t¨ng lóc ®Çu, sau cã thÓ gi¶m; phospho m¸u gi¶m.

- Hång cÇu t¨ng, hematocrit t¨ng (cã thÓ do mÊt n­íc dÉn ®Õn m¸u c«).

- pH m¸u, dù tr÷ kiÒm m¸u b×nh th­êng.

- Lipid m¸u cã thÓ t¨ng.

- X quang tim-phæi cã thÓ ph¸t hiÖn lao phæi.

- §iÖn tim: QT kÐo dµi, xuÊt hiÖn sãng u, T dÑt hoÆc ©m tÝnh khi cã h¹ K⁺ m¸u; sãng T cao khi cã t¨ng K⁺.

H«n mª do h¹ glucose huyÕt

(Hypoglycemia coma)

1. §Þnh nghÜa.

H«n mª do h¹ glucose m¸u lµ mét rèi lo¹n bÖnh lý khi nång ®é glucose huyÕt thanh gi¶m < 3 mmol/l dÉn ®Õn thiÕu n¨ng l­îng mµ tr­íc hÕt lµ ë tÕ bµo n·o.

- Do nhÞn ¨n.

- Do uèng nhiÒu r­îu, bia: v× r­îu cã t¸c dông lµm gi¶m t©n sinh glucose ë gan.

- Do thuèc: dïng c¸c thuèc h¹ ®­êng huyÕt qu¸ liÒu (insulin, sulfonylurea, biguanid...), propanolol.

- X¬ gan, ung th­ gan giai ®o¹n cuèi; suy thËn.

- U tôy (insulinoma) g©y t¨ng tiÕt insulin.

- Suy th­îng thËn m·n.

- Suy chøc n¨ng tuyÕn yªn.

- MÖt mái, nhøc ®Çu, chãng mÆt, tª b× 2 chi d­íi.

- V· m« h«i toµn th©n, ch©n tay l¹nh to¸t.

- Da t¸i nhît nh¹t.

- Run ch©n tay.

- NhÞp tim nhanh, håi hép, ®au ngùc tr¸i, huyÕt ¸p thÊp.

- C¶m gi¸c lo l¾ng bøt røt, ®ãi, ®«i khi ®ãi cån cµo, ®au bông vïng th­îng vÞ.

- Buån n«n, n«n, ®i láng, yÕu c¬.

- §i l¹i lo¹ng cho¹ng, hay quªn, ló lÉn.

- M¾t nh×n mê, nh×n ®«i.

- Cã khi kÝch thÝch vËt v·, co giËt côc bé toµn th©n.

- MÊt trÝ nhí, mÊt tri gi¸c vµ h«n mª.

- Glucose huyÕt thanh gi¶m < 3 mmol/l (xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ nhÊt trong chÈn ®o¸n h«n mª do h¹ glucose huyÕt).

- Siªu ©m æ bông ®Ó ph¸t hiÖn u tôy.

- §Þnh l­îng insulin m¸u: cã thÓ t¨ng khi cã u tôy.

- CT scanner, céng h­ëng tõ æ bông: cã thÓ ph¸t hiÖn khèi u ë tôy.

- SGOT, SGPT, bilirubin, prothrombin khi cã x¬ gan, ung th­ gan.

- §Þnh l­îng c¸c hormon cña th­îng thËn khi cã suy thËn m·n (Addison) nh­ ®Þnh l­îng cortisol, catecholamin m¸u vµ n­íc tiÓu.

- §Þnh l­îng GH (STH): gi¶m khi cã suy chøc n¨ng tuyÕn yªn.

H«n mª do nhiÔm toan ceton lµ mét biÕn chøng cÊp tÝnh trong bÖnh ®¸i th¸o ®­êng. BÖnh ®­îc ®Æc tr­ng bëi ®­êng huyÕt t¨ng cao (th­êng > 20 mmol/l) pH m¸u gi¶m < 7,2, dù tr÷ kiÒm < 15 mEq/l, ceton m¸u t¨ng vµ xuÊt hiÖn ceton n­íc tiÓu. Nguyªn nh©n cña h«n mª do nhiÔm toan ceton m¸u lµ do thiÕu insulin trÇm träng. Th­êng gÆp ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®­êng tÝp 1.

- BÖnh nh©n ®¸i th¸o ®­êng tÝp 1 kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ hoÆc kh«ng biÕt bÞ bÖnh ®¸i th¸o ®­êng.

- §ang ®iÒu trÞ nh­ng tù ®éng ngõng thuèc ®ét ngét.

- LiÒu insulin ®iÒu chØnh kh«ng kÞp thêi (Ýt qu¸).

- Do nhåi m¸u c¬ tim, tai biÕn m¹ch m¸u n·o (xuÊt huyÕt n·o hoÆc nhåi huyÕt n·o), ho¹i tö chi.

- Do ®iÒu trÞ c¸c thuèc cã t¸c dông lµm t¨ng ®­êng m¸u nh­: corticoid, ACTH, DOCA, lîi tiÓu th¶i muèi (lasix, hypothiazid).

- Do phÉu thuËt, chÊn th­¬ng.

- ¨n qu¸ nhiÒu glucid, uèng nhiÒu r­îu, bia.

- NhiÔm khuÈn, nhiÔm virus.

- Cã thai hoÆc sinh ®Î.

- N«n, ®i láng g©y mÊt n­íc vµ ®iÖn gi¶i.

- NhiÔm ®éc hormon gi¸p nÆng.

+ Giai ®o¹n khëi ph¸t (giai ®o¹n tiÒn h«n mª):

- Khëi ph¸t tõ tõ, th­êng gÆp ë ng­êi trÎ tuæi (®¸i th¸o ®­êng tÝp 1). §«i khi xuÊt hiÖn ®ét ngét (do bÖnh nh©n tù ngõng inssulin ®ét ngét).

- TriÖu chøng th­êng gÆp lµ ¨n nhiÒu, kh¸t vµ uèng nhiÒu n­íc, gÇy sót c©n nhanh; còng cã khi ch¸n ¨n, ¨n kÐm, buån n«n, n«n hoÆc ®au bông.

- DÊu hiÖu mÊt n­íc: da nh¨n nheo, m¾t tròng.

+ Giai ®o¹n toµn ph¸t (giai ®o¹n h«n mª nhiÔm toan ceton nÆng):

- Rèi lo¹n tri gi¸c: ý thøc l¬ m¬, u ¸m hoÆc mÊt ý thøc hoµn toµn.

- Khã thë do nhiÔm toan chuyÓn ho¸, thë s©u ån µo, cã thÓ cã rèi lo¹n nhÞp thë Kussmaul, h¬i thë cã mïi ceton gièng nh­ mïi t¸o ñng vµ thèi.

- Cã biÓu hiÖn cña mÊt n­íc néi bµo (kh¸t d÷ déi, sót c©n nhiÒu, niªm m¹c kh«).

- Cã biÓu hiÖn cña mÊt n­íc ngo¹i bµo (da kh«, nh¨n nheo, dÊu hiÖu vÐo da (+), gi¶m tr­¬ng lùc nh·n cÇu, huyÕt ¸p h¹, nhÞp tim nhanh, trôy m¹ch).

- Rèi lo¹n tiªu ho¸: buån n«n, n«n, ®i láng dÉn ®Õn rèi lo¹n n­íc vµ ®iÖn gi¶i, ®au bông, ®«i khi gièng ®au bông ngo¹i khoa nhÊt lµ ë trÎ em.

- Sèt cã thÓ do mÊt n­íc néi bµo hoÆc do nhiÔm trïng ë phæi, ho¹i tö chi, viªm ®­êng tiÕt niÖu hoÆc nhiÔm khuÈn huyÕt. NhiÖt ®é cã thÓ b×nh th­êng hoÆc thÊp trong tr­êng hîp cã nhiÔm khuÈn Gram ©m.

- §­êng m¸u t¨ng cao, ®­êng niÖu (+).

- Ceton m¸u vµ ceton niÖu (+) m¹nh.

- Na⁺ m¸u gi¶m.

- K⁺ gi¶m, phospho m¸u gi¶m (nÕu cã suy thËn th× K⁺ m¸u cã thÓ t¨ng).

- Dù tr÷ kiÒm gi¶m < 15 mEq/l, pH m¸u gi¶m < 7,2.

- Urª, creatinin cã thÓ t¨ng do suy thËn.

- Clo m¸u b×nh th­êng hoÆc t¨ng (do t¨ng t¸i hÊp thu t¹i èng thËn).

- Phosphat huyÕt thanh t¨ng trong giai ®o¹n ®Çu khi ch­a ®­îc ®iÒu trÞ, sau ®iÒu trÞ sÏ gi¶m.

- Amylaza m¸u t¨ng.

- Hång cÇu, hematocrit t¨ng do m¸u c«.

- B¹ch cÇu t¨ng cã thÓ do nhiÔm khuÈn hoÆc m¸u l¾ng t¨ng.

- Lipid m¸u t¨ng mµ nguyªn nh©n do thiÕu insulin dÉn ®Õn gi¶m lipoprotein lipase; thiÕu insulin dÉn ®Õn tèc ®é thanh läc cña lipid bÞ chËm l¹i vµ gan sÏ t¨ng s¶n xuÊt VLDL (very low density lipoprotein).

- §iÖn tim: ®o¹n QT dµi, sãng T dÑt hoÆc ©m tÝnh, xuÊt hiÖn sãng u khi cã h¹ K⁺ m¸u hoÆc ®iÖn tim cã h×nh ¶nh cña thiÕu m¸u c¬ tim, nhåi m¸u c¬ tim.

- CÊy m¸u, cÊy n­íc tiÓu (nÕu nghi ngê cã sèt nhiÔm khuÈn huyÕt).

- C¸c xÐt nghiÖm ®«ng m¸u.

- Thö hCG (nÕu nghi ngê cã thai).

- X quang tim-phæi: t×m c¸c tæn th­¬ng ë phæi ®i kÌm (lao phæi hoÆc viªm phæi).

1. NguyÔn Phó Kh¸ng

L©m sµng tim m¹ch - 2001.

2. §¹i häc y Hµ Néi.

Néi khoa c¬ së tËp I - NXBYH. Hµ Néi 2003; tr 95-194.

3. Häc viÖn Qu©n y.

BÖnh häc néi khoa - tËp I - NXB Q§ND. Hµ Néi 2003.

3. Häc viÖn Qu©n y.

BÖnh häc néi khoa - tËp II- NXB Q§ND. Hµ Néi 2003.

4. Ph¹m Tö D­¬ng.

CÊp cøu néi khoa- NXB Q§ND. Hµ Néi 1998.

5. Mai ThÕ Tr¹ch, NguyÔn Thy Khuª.

Néi tiÕt häc ®¹i c­¬ng- NXBYH; TPHCM 2003.

6. Th¸i Hång Quang.

BÖnh néi tiÕt- NXBYH; Hµ Néi 2001.

7. Rosen bloom A.L.

Diabetic ketoacidosis 1996; 260-266.

8. Rotter I.S.

Genetic of diabetec mellÝtus 1990; 378-340.

9. Vigrati L.

Coua in diabetes 1995; 538-540.

10. Clinical Nuclear Medicine- 1992.

11. Current therapy in endocrinology and metabolism 6^th edition -1997.

12. Clinical endocrinology 2^nd edition-1998.

13. Z. L. Braunwald:

Examination of the patient-Heart disease-2001.

14. Bernard Lo: Ethical issues in clinical medicine-Principles of internal medicine 14^th Int. edition.

15. MC. Phee; A.Schroeder (§Æng Xu©n Lang dÞch): tiÕp cËn th«ng th­êng víi bÖnh nh©n; duy tr× søc khoÎ vµ dù phßng bÖnh tËt, c¸c triÖu chøng chung- chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ y häc hiÖn ®¹i- NXBYH-2001.

16. T. Gilligan; A.Raffin:

Ethical issues of care in the cardiac intensive care unit-cardiac intensive care- 1998.

17. Norman Sharpe: Management principles: much more to be gained- Martindunitz-2000.

18. Melvin D. Cheitlin. MD; Maurice Sokolow. MD; Malcolm B. Mellroy. MD

Clinical cardiology. Sixth edition. LANGE medical book-1993. P 39-70.
Néi khoa c¬ së
ChØ ®¹o biªn so¹n:

1. GS.TS. Ph¹m Gia Kh¸nh

Gi¸m ®èc Häc viÖn qu©n y, Chñ nhiÖm Bé m«n BM2.

2. GS.TS. Lª B¸ch Quang

Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn qu©n y.

3. GS.TS. NguyÔn V¨n Mïi

Phã Gi¸m ®èc BÖnh viÖn 103, CNBM AM5.

Chñ biªn:

GS.TS. NguyÔn Phó Kh¸ng

Chñ nhiÖm Bé m«n AM2

Th­ ký biªn so¹n:

TS. Hoµng Trung Vinh

Gi¸o vô BM AM2

T¸c gi¶:

1. TS. NguyÔn V¨n Ch­¬ng- Phô tr¸ch CNBM AM4.

2. TS. NguyÔn §øc C«ng- PCN AM2.

3. BS.CK2. Hoµng §µn- Gi¸o viªn AM2.

4. PGS.TS. §oµn V¨n §Ö- CNK AM2.

5. TS. NguyÔn Minh HiÖn- PCNBM AM4.

6. TS. NguyÔn Minh HiÕu- PCNK AM7.

7. PGS.TS. §ång Kh¾c H­ng- CNK AM3.

8. GS.TS. NguyÔn Phó Kh¸ng- CNBM AM2.

9. PGS.TS. NguyÔn LiÔu- CNBM AM7.

10. PGS.TS. Hoµng Gia Lîi- CNBM AM1.

11. GS.TS. NguyÔn V¨n Mïi- Phã Gi¸m ®èc BV 103- CNBM AM5.

12. TS. NguyÔn Oanh Oanh- GV AM2.

13. TS. NguyÔn Hoµng Thanh- CNK AM7.

14. TS. §ç ThÞ Minh Th×n- PCNBM AM2.

15. TS. Hoµng Mai Trang- Nguyªn CNK PKB-BV103, GV AM2.

16. PGS.TS. NguyÔn Xu©n TriÒu- CNBM AM3.

17. TS. Hoµng Trung Vinh- Gi¸o vô, GV BM AM2.

YS. NguyÔn ThÞ H»ng - Kü thuËt viªn BM AM2.

Trang