Ho¹t ho¸ men xanthin dehydrrogenase

Ho¹t ho¸ men Proteinase phô thuéc calmodin

néi bµo

- Phï nÒ ty l¹p thÓ: ty l¹p thÓ tr­¬ng to, t¨ng tÝnh thÊm cña ty l¹p thÓ, gi¶m kh¶ n¨ng tæng hîp vµ t¸i t¹o ATP tõ ADP vµ AMP (grave pathy).

- T¨ng tÝnh thÊm cña ty l¹p thÓ t¹o thuËn lîi cho superoxide (O₂^.) tho¸t vµo t­¬ng bµo. Superoxide t­¬ng t¸c víi NO^- t¹o nªn ONOO^- (peroxide nitrite), lµ mét chÊt cã kh¶ n¨ng «xy ho¸ m¹nh. Sè superoxide cßn l¹i, d­íi t¸c dông cña superoxide dismutase t¹o thµnh peroxid (H₂O₂).

- T¨ng canxi néi bµo ho¹t ho¸ mét sè men: men proteinase phô thuéc calmodine, men dehydroxgenase, men xanthinoxidase. Men xanthinperoxydase biÕn hypoxanthin thµnh xanthin vµ s¶n sinh peroxide (O₂^.).

+ Toan ho¸ néi bµo:

Toan ho¸ néi bµo xuÊt hiÖn trong mäi tr­êng hîp thiÕu «xy. ChuyÓn ho¸ glucose trong ®iÒu kiÖn thiÕu «xy s¶n sinh nhiÒu s¶n phÈm cña axit lactic. Sù ph©n hñy hydrogen cña ATP lµm toan ho¸ néi bµo, pH néi bµo gi¶m, tuy thÕ toan ho¸ t¹m thêi lµ ph¶n øng tù vÖ, øc chÕ men 5’- nucleotidase nh»m chèng l¹i sù ph©n hñy c¸c nucleotide (ATP, ADP vµ AMP), øc chÕ ho¹t ®éng cña hÖ thèng men phospholipase. Toan ho¸ néi bµo kÐo dµi kh«ng håi phôc sÏ ho¹t ho¸ xanthine oxidase t¹o nªn c¸c gèc tù do lµm chÕt tÕ bµo.

+ Ho¹t ho¸ men phospholipase:

Ho¹t ho¸ men phospholipase sÏ ph¸ hñy phospholipid mµng tÕ bµo vµ c¸c mµng tiÓu thÓ trong tÕ bµo: mµng ty l¹p thÓ, mµng lysosom. Khèi l­îng lipid tÕ bµo mÊt dÇn vµ xuÊt hiÖn nhiÒu lo¹i axit bÐo tù do trong tÕ bµo g©y ®éc ®èi víi tÕ bµo, hñy ho¹i mµng tÕ bµo vµ c¸c mµng cña c¸c tiÓu thÓ trong tÕ bµo.

+ Tæn th­¬ng tÕ bµo do «xy ho¸ ROS (reactive oxygen species):

Mét sè l­îng superoxide vµ peroxide s¶n sinh ra do thiÕu «xy, do nhiÔm ®éc, gi¶m ATP, do t¨ng canxi néi bµo. HÖ thèng chèng «xy ho¸ cña tÕ bµo (bao gåm: men dismutase, catalase, gluthion vµ men gluthion peroxidase) kh«ng ®ñ ®Ó khèng chÕ qu¸ tr×nh «xy ho¸. Sù d­ thõa O₂^., H₂O₂ sÏ s¶n sinh c¸c gèc tù do mµ chñ yÕu lµ anion hydroxyl (OH^-). C¸c gèc tù do peroxide nitrite (ONOO^-) vµ anion hydroxyl sÏ g©y ®éc lµm chÕt tÕ bµo. T¸c dông cña «xy ho¸ lµ:

- Peroxide ho¸ mµng tÕ bµo, biÕn c¸c axit bÐo kh«ng b·o hoµ thµnh c¸c axit bÐo b·o hoµ, ph¸ hñy mµng tÕ bµo vµ t¹o ra nh÷ng gèc tù do míi.

- Lµm mÊt ®é kÕt xo¾n cña c¸c chuçi DNA vµ RNA.

- BÊt ho¹t c¸c hÖ thèng men néi bµo vµ c¸c men trªn mµng tÕ bµo.

* Rß tho¸t n­íc tiÓu nguyªn thñy vµo tæ chøc m« kÏ thËn:

TÕ bµo èng thËn bÞ ho¹i tö, èng thËn mÊt kh¶ n¨ng ®iÒu chØnh l­îng dÞch trong lßng èng thËn, ¸p lùc èng thËn t¨ng do bÞ t¾c nghÏn. HËu qu¶ lµ l­îng n­íc tiÓu nguyªn thñy å ¹t trµn vµo m« kÏ thËn g©y t×nh tr¹ng phï nÒ trong kÏ thËn. ChÝnh t×nh tr¹ng phï nÒ ë kÏ thËn chÌn Ðp vµo èng thËn, lµm hÑp lßng èng thËn c¶n trë l­u th«ng cña èng thËn, t¨ng ¸p lùc trong èng thËn. T¨ng ¸p lùc trong khoang Bowmann do t¾c èng thËn lµm gi¶m ¸p lùc läc.

Sù gi¶m l­u l­îng dÞch trong èng l­în xa do t¾c èng l­în gÇn vµ quai Henle lµm xuÊt hiÖn ph¶n x¹ khø håi èng thËn-cÇu thËn (tubuloglomerular feedback).

Ngoµi t¾c èng thËn do ho¹i tö tÕ bµo, t¾c èng thËn cßn do hemoglobin, myoglobin, tinh thÓ axit uric, oxalat, canxi, phospho.

4. L©m sµng cña suy thËn cÊp tÝnh.

4.1. Giai ®o¹n I (giai ®o¹n më ®Çu):

TriÖu chøng giai ®o¹n mthaanjoajcuar suy thËn cÊp phô thuéc vµo c¨n nguyªn. TriÖu chøng b¸o hiÖu cña suy thËn cÊp tÝnh lµ thiÓu niÖu hoÆc v« niÖu, creatinin vµ urª m¸u b×nh th­êng hoÆc t¨ng kh«ng ®¸ng kÓ. Trong suy thËn tiÒm tµng, møc läc cÇu thËn thÊp d­íi møc b×nh th­êng.

Giai ®o¹n thiÓu niÖu, v« niÖu :

Giai ®o¹n II kÐo dµi 10 - 14 ngµy. §©y lµ giai ®o¹n diÔn biÕn trÇm träng nhÊt cña suy thËn cÊp vµ cã nhiÒu biÕn chøng nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng bÖnh nh©n. Nh÷ng triÖu chøng th­êng gÆp lµ :

4.2.1. ThiÓu niÖu vµ v« niÖu :

Trong giai ®o¹n nµy, mÆc dÇu l­u l­îng tuÇn hoµn b×nh th­êng, HA æn ®Þnh trong giíi h¹n b×nh th­êng, ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m h¬i t¨ng nh­ng bÖnh nh©n vÉn ë trong tr¹ng th¸i v« niÖu, thiÓu niÖu, n­íc tiÓu 24 giê kho¶ng 300ml/ngµy, thËm chÝ v« niÖu hoµn toµn. V« niÖu lµ do t×nh tr¹ng thiÕu m¸u vµ nhiÔm ®éc dÉn ®Õn ho¹i tö tÕ bµo èng thËn. T×nh tr¹ng v« niÖu diÔn ra trong kho¶ng thêi gian tõ 10 - 14 ngµy, nh­ng còng cã thÓ chØ kÐo dµi trong vµi giê, hoÆc kÐo dµi 6 - 8 tuÇn. Khi thêi gian v« niÖu kÐo dµi qu¸ 4 tuÇn ph¶i nghÜ ®Õn ho¹i tö vá thËn, viªm cÇu thËn tiÕn triÓn nhanh, viªm ho¹i tö m¹ch m¸u ë cÇu thËn, huyÕt khèi lan to¶ trong c¸c mao m¹ch thËn.

Song song víi v« niÖu, urª m¸u vµ creatinin m¸u t¨ng dÇn. Møc ®é t¨ng cña urª m¸u vµ t¨ng creatinin m¸u phô thuéc t×nh tr¹ng thiÓu niÖu nhiÒu hay Ýt vµ thêi gian v« niÖu dµi hay ng¾n.

BiÓu hiÖn l©m sµng cña héi chøng t¨ng urª m¸u rÊt phong phó, tæn th­¬ng nhiÒu c¬ quan néi t¹ng, nh­ng kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng nµo ®Æc tr­ng cho t×nh tr¹ng t¨ng urª m¸u. TriÖu chøng l©m sµng phô thuéc vµo møc ®é t¨ng cña héi chøng t¨ng urª m¸u, creatinin m¸u vµ møc ®é nhiÔm toan chuyÓn ho¸. BiÓu hiÖn l©m sµng cña héi chøng t¨ng urª m¸u:

* Tæn th­¬ng hÖ thèng tiªu ho¸:

§©y lµ mét triÖu chøng bao giê còng gÆp, rÊt khã chÞu ®èi víi bÖnh nh©n. BiÓu hiÖn l©m sµng: buån n«n vµ n«n sau khi ¨n, sau ®ã n«n liªn tôc, n«n ra mËt xanh mËt vµng, ra dÞch tiªu ho¸, kh«ng cã thuèc chèng n«n nµo cã hiÖu nghiÖm lµm gi¶m hoÆc hÕt n«n. Muén h¬n n÷a, xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng loÐt niªm m¹c miÖng, viªm niªm m¹c d¹ dµy, loÐt niªm m¹c d¹ dµy- ruét.

XuÊt huyÕt ®­êng tiªu ho¸ lµ mét biÕn chøng nÆng cã tû lÖ tö vong cao chiÕm 8% tæng sè tö vong do suy thËn cÊp tÝnh. XuÊt huyÕt cã thÓ ë bÊt kú ®o¹n nµo cña èng tiªu ho¸. BiÓu hiÖn l©m sµng cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸: ®i ngoµi ra m¸u hoÆc n«n ra m¸u, huyÕt ¸p thÊp, cã thÓ h«n mª do t¨ng urª m¸u tr­íc thËn.

Viªm tôy cÊp, t¨ng amylase m¸u 2 - 3 lÇn, t¨ng bilirubin m¸u chiÕm tû lÖ 43%. Nguyªn nh©n cña t¨ng bilirubin m¸u do viªm gan ø trÖ, truyÒn m¸u, nhiÔm ®éc thuèc (hydrocarbon, acetaminophen), nhiÔm khuÈn (viªm t¾c ®­êng mËt, leptospirosis, viªm gan virus B, viªm gan virut C). Sù xuÊt hiÖn cña vµng da lµ mét dÊu hiÖu xÊu, cã gi¸ trÞ tiªn l­îng.

* T©m thÇn kinh:

C¶m gi¸c bøt røt khã chÞu, buån b·, råi ®i vµo tr¹ng th¸i ngñ li b×, ng¸y rÊt to; tr¹ng th¸i l¬ m¬, ló lÉn råi dÇn dÇn xuÊt hiÖn h«n mª trong tr¹ng th¸i ho¶ng lo¹n la hÐt, co cøng c¬, run sîi c¬, co giËt; ph¶n x¹ g©n x­¬ng t¨ng, ®ång tö co nhá; h«n mª s©u, rèi lo¹n nhÞp thë, nhÞp thë Kussmaul vµ cã thÓ ngõng thë ®ét ngét dÉn ®Õn tö vong. TriÖu chøng cña n·o lµ biÓu hiÖn cña t×nh tr¹ng nhiÔm toan, rèi lo¹n ®iÖn gi¶i do t¨ng urª m¸u.

* Tim m¹ch:

BiÕn chøng tim m¹ch chiÕm tû lÖ 35%, bao gåm: suy tim, lo¹n nhÞp, viªm mµng ngoµi tim, nhåi m¸u c¬ tim th­êng gÆp ë bÖnh nh©n lín tuæi, ngõng tim.

+ Rèi lo¹n nhÞp tim :

- NhÞp nhanh xoang, tÇn sè 120-130 ck/phót.

- NhÞp nhanh trªn thÊt.

- Ngo¹i t©m thu thÊt.

Nguyªn nh©n cña rèi lo¹n nhÞp tim do suy tim, do viªm mµng ngoµi tim, do rèi lo¹n ®iÖn gi¶i. Theo mét sè t¸c gi¶, nhÞp tim cµng nhanh th× tiªn l­îng cµng xÊu, tû lÖ tö vong cµng cao. Rèi lo¹n nhÞp tim nguy hiÓm nhÊt lµ rung thÊt, nhÞp tù thÊt, v« t©m thu do t¨ng kali m¸u.

+ T¨ng HA chØ gÆp 15 - 20% ë bÖnh nh©n suy thËn cÊp tÝnh do t¨ng l­u l­îng tuÇn hoµn, gi÷ muèi, t¨ng tiÕt renin. Sù t¨ng huyÕt ¸p lµm cho tiªn l­îng bÖnh trë nªn xÊu h¬n.

+ Viªm mµng ngoµi tim:

Viªm mµng ngoµi tim víi biÓu hiÖn: ®au ngùc, khã thë, cã tiÕng cä mµng tim, th­êng ®i kÌm víi nhiÒu triÖu chøng kh¸c cña suy thËn cÊp nh­ buån n«n, n«n, ®i láng, xuÊt huyÕt d­íi da, tr¹ng th¸i bån chån vËt v· xen kÏ t×nh tr¹ng ló lÉn.

+ Suy tim :

Suy tim do t¨ng l­u l­îng tuÇn hoµn, do viªm mµng ngoµi tim, gi¶m søc bãp c¬ tim do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ trong tr¹ng th¸i t¨ng urª m¸u, nhiÔm toan, rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, suy tim t¨ng l­u l­îng do ngé ®éc n­íc. §iÒu trÞ suy tim trong suy thËn cÊp tÝnh cùc kú khã kh¨n bëi v× dïng digoxin dÔ bÞ nhiÔm ®éc, dïng lîi tiÓu kh«ng cã hiÖu lùc, nguy c¬ dÉn ®Õn phï phæi cÊp lµ khã tr¸nh khái. Th­êng cã ngõng tim ®ét ngét kh«ng râ c¨n nguyªn, bÖnh nh©n ®ét ngét mÊt ý thøc, ngõng thë, tÝm t¸i, trªn ®iÖn tim xuÊt hiÖn nhÞp tù thÊt rêi r¹c.

* BiÕn ®æi vÒ h« hÊp:

BiÕn chøng ë phæi chiÕm tû lÖ 50% bÖnh nh©n suy thËn cÊp tÝnh, bao gåm: suy h« hÊp, phï phæi, ngõng h« hÊp, viªm mµng phæi, béi nhiÔm phæi, bÖnh phæi do ø ®äng, bÖnh phæi hÝt, ngõng thë ®ét ngét.

* Nh÷ng biÕn ®æi vÒ huyÕt häc:

ThiÕu m¸u còng lµ triÖu chøng th­êng gÆp. Nguyªn nh©n cña thiÕu m¸u th­êng gÆp lµ:

- Do gi¶m ho¹t tÝnh cña erythropoietin: tñy x­¬ng bÞ øc chÕ t¹m thêi, do t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn.

- T×nh tr¹ng ø n­íc, lo·ng m¸u vµ ®êi sèng hång cÇu gi¶m.

B¹ch cÇu Ýt thay ®æi hoÆc t¨ng kh«ng ®¸ng kÓ. NÕu t¨ng nhiÒu ph¶i nghÜ ®Õn t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn. MÉu tiÓu cÇu gi¶m, sè l­îng tiÓu cÇu vµ ho¹t tÝnh tiÓu cÇu gi¶m. Sù gi¶m sè l­îng vµ chÊt l­îng cña tiÓu cÇu, gi¶m yÕu tè VIII kÕt hîp víi t×nh tr¹ng tæn th­¬ng thµnh m¹ch do t¨ng urª m¸u dÉn ®Õn t×nh tr¹ng xuÊt huyÕt. XuÊt huyÕt d­íi da, chç tiªm, xuÊt huyÕt tiªu ho¸, xuÊt huyÕt vâng m¹c, kh«ng lo¹i trõ xuÊt huyÕt do héi chøng ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch.

+ T¨ng l­u l­îng tuÇn hoµn:

Tr¹ng th¸i v« niÖu vµ nhu cÇu vÒ truyÒn dÞch ®Ó lµm gi¶m urª m¸u, gi¶m kali m¸u, chèng nhiÔm toan, nhu cÇu vÒ dinh d­ìng ®· dÉn ®Õn mÊt c©n b»ng gi÷a l­îng n­íc vµo vµ l­îng n­íc ra. L­îng n­íc vµo lín h¬n l­îng n­íc ra dÉn ®Õn ø n­íc trong c¬ thÓ, biÓu hiÖn b»ng: th­êng phï nhÑ hai ch©n, t¨ng l­u l­îng tuÇn hoµn, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch trung ­¬ng vµ t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch ngo¹i vi. Sù ø n­íc lµm t¨ng khèi l­îng m¸u tuÇn hoµn, t¨ng g¸nh thÊt tr¸i dÉn ®Õn suy tim cÊp tÝnh g©y hen tim, phï phæi.

+ Gi¶m natri m¸u:

Gi¶m natri m¸u th­êng ®i kÌm víi t×nh tr¹ng thõa n­íc trong c¬ thÓ (th­êng gäi lµ gi¶m natri m¸u nh­îc tr­¬ng) g©y ø n­íc néi bµo, phï nÒ tÕ bµo, ®Æc biÖt lµ tÕ bµo n·o, g©y phï nÒ n·o víi c¸c triÖu chøng: ®au ®Çu, buån n«n, n«n.

+ T¨ng kali m¸u:

T×nh tr¹ng t¨ng kali m¸u liªn quan mËt thiÕt víi t×nh tr¹ng thiÓu niÖu vµ t×nh tr¹ng nhiÔm toan. T¨ng kali m¸u lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y tö vong hay gÆp nhÊt cña suy thËn cÊp do ngõng tim ®ét ngét ë thêi kú t©m tr­¬ng.

Nguyªn nh©n cña t¨ng kali m¸u: v« niÖu lµm mÊt kh¶ n¨ng ®µo th¶i kali, t×nh tr¹ng nhiÔm toan dÉn ®Õn èng thËn t¨ng c­êng hÊp thu kali, do nhiÔm toan g©y nªn rèi lo¹n vËn chuyÓn kali qua mµng; t¨ng vËn chuyÓn kali tõ néi bµo ra ngo¹i bµo.

VÒ l©m sµng, kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng nµo ®Æc tr­ng cho t×nh tr¹ng t¨ng kali m¸u. BÖnh nh©n c¶m gi¸c khã chÞu, bøt røt, c¶m gi¸c khã thë, tøc ngùc. T¨ng kali m¸u > 6,5 mmol/lÝt lµ mèi nguy hiÓm ®e do¹ tÝnh m¹ng cña bÖnh nh©n. ChÝnh v× vËy cÇn ph¶i th­êng xuyªn theo dâi t×nh tr¹ng t¨ng kali m¸u dùa trªn sù biÕn ®æi ®iÖn tim vµ ®Þnh l­îng kali m¸u. Trªn ®iÖn tim, khi cã t¨ng kali m¸u th× sãng T cao nhän ®èi xøng, QRS gi·n réng, QT ng¾n.

+ NhiÔm toan:

- NhiÔm toan lµ hËu qu¶ tÊt yÕu cña suy thËn cÊp tÝnh. NhiÔm toan, t¨ng K⁺ m¸u vµ nÕu kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ th× bÖnh nh©n sÏ ®i vµo tr¹ng th¸i vËt v· c¸u kØnh ló lÉn, dÇn dÇn ®i vµo h«n mª s©u dÇn, co giËt; rèi l¹n nhÞp thë, nhÞp thë Kussnaul, ngõng thë, trôy tim m¹ch vµ tö vong .

- pH m¸u gi¶m < 7,35.

- Dù tr÷ kiÒm gi¶m < 20 mEq/lÝt.

- BE (kiÒm d­) ©m tÝnh.

+ T¨ng phosphat m¸u, gi¶m canxi m¸u:

- T¨ng phosphat m¸u th­êng ®i kÌm theo gi¶m canxi m¸u. T¨ng phosphat m¸u lµ do thËn mÊt kh¶ n¨ng ®µo th¶i phosphat vµ t¨ng qu¸ tr×nh dÞ ho¸ gi¶i phãng phosphat tõ c¸c m«.

+ Canxi m¸u th­êng gi¶m, bÖnh sinh cña gi¶m canxi m¸u do thiÕu hôt sinh tæng hîp 1,25 dihydroxycholecanxiferol.

T¨ng phosphat m¸u th­êng kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng, cßn gi¶m canxi m¸u th­êng g©y dÞ c¶m quanh miÖng, chuét rót, ¶o gi¸c, dÊu hiÖu Chvostek (+) Trousseaus (+). Hai dÊu hiÖu nµy (+) th× cÇn ®Ò phßng c¬n co giËt toµn th©n. Ngoµi t¨ng urª vµ creatinin, axit uric th­êng t¨ng trong suy thËn cÊp tÝnh.

T×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn kh«ng ph¶i lµ triÖu chøng trùc tiÕp cña suy thËn cÊp tÝnh nh­ng rÊt hay gÆp viªm ®­êng h« hÊp trªn, viªm phÕ qu¶n, viªm ®­êng tiÕt niÖu, nhiÔm khuÈn vÕt mæ vµ nhiÔm khuÈn huyÕt. Vi khuÈn th­êng gÆp lµ c¶ Gram (+) lÉn gram (-). Tû lÖ nhiÔm khuÈn trong suy thËn cÊp chiÕm tõ 30 - 70% bÖnh nh©n.

Nguyªn nh©n cña nhiÔm khuÈn lµ gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ, hÖ thèng niªm m¹c mÊt kh¶ n¨ng b¶o vÖ. Trong lóc ®ã, bÖnh nh©n ®ßi hái ph¶i tiªm truyÒn, ®Æt catheter tÜnh m¹ch d­íi ®ßn, ®Æt catheter ch¹y thËn nh©n t¹o lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho vi khuÈn ®ét nhËp vµo c¬ thÓ g©y nhiÔm khuÈn, kh«ng lo¹i trõ nhiÔm khuÈn huyÕt. T×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn lµm bÖnh c¶nh l©m sµng cµng nÆng nÒ phøc t¹p. ¦íc tÝnh 75% tö vong ë bÖnh nh©n suy thËn cÊp tÝnh lµ do nhiÔm khuÈn.

4.3. Giai ®o¹n III (giai ®o¹n ®¸i nhiÒu):

Giai ®o¹n III kÐo dµi tõ vµi tuÇn ®Õn vµi th¸ng. L­îng n­íc tiÓu t¨ng dÇn tõ 1000ml lªn tíi 3000 - 4000ml/ngµy, ®ã lµ dÊu hiÖu tèt lµnh, nh­ng vÉn cßn nhiÒu nguy hiÓm, kh«ng lo¹i trõ t×nh tr¹ng tö vong ë giai ®o¹n ®¸i nhiÒu. Tuy ®¸i nhiÒu nh­ng urª m¸u vµ creatinin m¸u vÉn cao, chøc n¨ng èng thËn vÉn cßn rèi lo¹n, kh¶ n¨ng c« ®Æc vÉn gi¶m, tû träng n­íc tiÓu thÊp; xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng mÊt n­íc, rèi lo¹n ®iÖn gi¶i: gi¶m natri m¸u, canxi m¸u vµ mét sè tr­êng hîp gi¶m kali m¸u. NÕu kh«ng ®­îc ®iÒu chØnh kÞp thêi, t×nh tr¹ng v« niÖu xuÊt hiÖn trë l¹i. §ã lµ dÊu hiÖu ho¹i tö vá thËn, tiªn l­îng xÊu, cã kh¶ n¨ng suy thËn kh«ng håi phôc. Urª m¸u, creatinin m¸u t¨ng trë l¹i nh­ giai ®o¹n II, thiÓu niÖu xuÊt hiÖn trë l¹i. V× vËy, ë giai ®o¹n III bÖnh nh©n cÇn ®­îc theo dâi chu ®¸o, vÉn cßn nguy c¬ tö vong.

Giai ®o¹n håi phôc, bÖnh nh©n c¶m thÊy dÔ chÞu, hÕt buån n«n, ¨n uèng tèt h¬n, hÕt t×nh tr¹ng thiÕu m¸u; urª m¸u, creatinin m¸u ë giíi h¹n b×nh th­êng, kh«ng cã t×nh tr¹ng rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, chøc n¨ng c« ®Æc pha lo·ng cña èng thËn b×nh th­êng hoÆc gÇn b×nh th­êng. Protein niÖu (-), kh«ng cã trô hång cÇu vµ trô b¹ch cÇu. Trong giai ®o¹n II, giai ®o¹n III protein niÖu 0,5-1g/ngµy, hång cÇu niÖu b¹ch cÇu niÖu, trô h×nh h¹t, trô b¹ch cÇu, trô hång cÇu.

Suy thËn cÊp Ýt cã kh¶ n¨ng tù håi phôc, nÕu ®iÒu trÞ kÞp thêi th× bÖnh nh©n cã thÓ khái hoµn toµn. Nguyªn nh©n tö vong:

- T¨ng kali m¸u.

- NhiÔm toan chuyÓn ho¸.

- NhiÔm khuÈn

- Suy tim, phï phæi.

Suy thËn m·n tÝnh lµ hËu qu¶ cuèi cïng cña nhiÒu bÖnh thËn do viªm nhiÔm m·n tÝnh, do x¬ ho¸ tæ chøc nhu m« thËn lµm gi¶m dÇn sè l­îng ®¬n vÞ chøc n¨ng (nephron), chøc n¨ng thËn gi¶m dÇn kh«ng håi phôc. ThËn mÊt dÇn kh¶ n¨ng ®iÒu chØnh néi m«i; mÊt kh¶ n¨ng bµi tiÕt c¸c chÊt cÆn b· ®­îc s¶n sinh ra trong qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸; mÊt kh¶ n¨ng ®iÒu hoµ kiÒm toan, rèi lo¹n n­íc ®iÖn gi¶i, g©y tæn th­¬ng nhiÒu c¬ quan, néi t¹ng. BÖnh nh©n tö vong do nhiÔm toan, do t¨ng kali m¸u, suy tim cÊp tÝnh hoÆc suy tim m·n tÝnh mÊt bï, hen tim, phï phæi, tai biÕn m¹ch n·o, nhiÔm khuÈn kÕt hîp.

+ Viªm cÇu thËn tiªn ph¸t (viªm cÇu thËn kh«ng râ c¨n nguyªn).

+ Viªm cÇu thËn thø ph¸t:

- Luput ban ®á hÖ thèng, viªm ®a c¬.

- Viªm c¸c m¹ch m¸u nhá: PAN (polyarteritis nodosa) cæ ®iÓn, viªm m¹ch m¸u dÞ øng (bÖnh Charg-Trauss), viªm c¸c vi m¹ch (microscopic arteriris), bÖnh u h¹t Wegener, Henock-Schonlein, x¬ cøng b×, ®¸i ®­êng.

- Héi chøng Goodpasture.

- Amylodosis, bÖnh chuçi nhÑ, bÖnh chuçi nÆng, t¨ng cryoglobulin m¸u.

+ BÖnh kÏ thËn.

+ BÖnh m¹ch m¸u thËn.

+ BÖnh thËn bÈm sinh.

Nh×n chung, søc khoÎ cña bÖnh nh©n suy thËn m·n tÝnh suy sôp, da xanh, niªm m¹c nhît nh¹t do thiÕu m¸u kÐo dµi, tãc th­a dÔ rông, c¬ ch©n tay teo nhÏo, da kh« vµ cã thÓ nhiÒu vÕt x­íc do g·i, mÆt mµy phê ph¹c, v« lùc; thê ¬ l¹nh nh¹t víi mäi c«ng viÖc; t×nh tr¹ng mÖt mái kÐo dµi liªn miªn nÕu kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ.

ThiÕu m¸u lµ mét triÖu chøng l©m sµng rÊt th­êng gÆp, tuy r»ng ®©y kh«ng ph¶i lµ triÖu chøng ®Æc hiÖu. T×nh tr¹ng thiÕu m¸u phô thuéc vµo giai ®o¹n suy thËn. Suy thËn giai ®o¹n cuèi cã tû lÖ thiÕu m¸u 100%, dï thiÕu m¸u kh«ng ph¶i lµ triÖu chøng ®Æc hiÖu. ë mét bÖnh nh©n bÞ bÖnh thËn, xuÊt hiÖn triÖu chøng thiÕu m¸u th× nguyªn nh©n thiÕu m¸u ®Çu tiªn lµ do suy thËn m·n tÝnh vµ nhiÒu t¸c gi¶ ®· dùa vµo dÊu hiÖu thiÕu m¸u ®Ó ph©n ®é suy thËn m·n. ThiÕu m¸u kÕt hîp víi t¨ng huyÕt ¸p lµ hai triÖu chøng l©m sµng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n suy thËn. C¬ chÕ bÖnh sinh cña thiÕu m¸u lµ do thiÕu erythropoietin, do tñy x­¬ng bÞ øc chÕ vµ do ®êi sèng hång cÇu gi¶m.

B¶ng 8. Mèi t­¬ng quan gi÷a thiÕu m¸u vµ giai ®o¹n suy thËn.

Giai ®o¹n	Sè l­îng HC/ml	HST g/l	Møc ®é thiÕu m¸u
I	> 3,5 triÖu	90- 100	NhÑ
II	2,5 - 3,1	70- 90	Võa
III	2,0 - 2,5	60- 70	NÆng
IV	< 2 triÖu	< 60

ThiÕu m¸u sÏ g©y nªn nh÷ng triÖu chøng mÖt mái, ï tai, chãng mÆt, kh¶ n¨ng t­ duy vµ tËp trung kÐm, hay quªn, mét tr¹ng th¸i ©m u khã chÞu, mÊt kh¶ n¨ng t×nh dôc, chÊt l­îng cuéc sèng gi¶m sót râ rÖt. NÕu t×nh tr¹ng thiÕu kÐo dµi g©y nªn t×nh tr¹ng khã thë, ngét ng¹t, thiÕu «xy m·n tÝnh. ThiÕu m¸u m·n tÝnh dÉn ®Õn t¨ng l­u l­îng tim, t¨ng g¸nh nÆng cho tim g©y suy tim.

Sè l­îng tiÓu cÇu vµ ho¹t ®éng cña tiÓu cÇu gi¶m lµ nguy c¬ cña rèi lo¹n ®«ng m¸u, xuÊt huyÕt do gi¶m tiÓu cÇu. Sè l­îng b¹ch cÇu b×nh th­êng nh­ng ho¹t ®éng cña b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, cña ®¹i thùc bµo vµ cña c¸c tÕ bµo lympho ®Òu gi¶m lµ nguy c¬ cña nhiÔm khuÈn trong suy thËn m·n tÝnh.

3.3. TriÖu chøng vÒ tim m¹ch:

3.3.1. T¨ng huyÕt ¸p (THA):

T¨ng huyÕt ¸p lµ biÕn chøng tim m¹ch hay gÆp nhÊt, chiÕm 90 - 95%. Suy thËn m·n kh«ng cã THA lµ rÊt h·n h÷u. HA t¨ng c¶ tèi ®a lÉn tèi thiÓu vµ th­êng THA kÞch ph¸t. Theo nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu, trªn 80% suy thËn m·n tÝnh cã t¨ng huyÕt ¸p, trong ®ã 20% t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t. Nh÷ng tr­êng hîp kh«ng t¨ng huyÕt ¸p th­êng gÆp trong suy thËn do viªm èng kÏ thËn m·n tÝnh, rèi lo¹n chøc n¨ng t¸i hÊp thu n­íc vµ ®iÖn gi¶i, ®¸i nhiÒu mÊt n­íc vµ ®iÖn gi¶i. §iÒu trÞ THA trong suy thËn m·n cùc kú khã kh¨n cÇn ph¶i phèi hîp hai ®Õn ba lo¹i thuèc kh¸c nhãm. THA sÏ g©y nªn nguy c¬ suy tim tr¸i cÊp tÝnh; phï nÒ, xuÊt huyÕt ®¸y m¾t. Tæn th­¬ng ®¸y m¾t mét phÇn do THA, mét phÇn tæn th­¬ng do t¨ng urª. §ét qôy n·o do t¨ng huyÕt ¸p thùc chÊt lµ xuÊt huyÕt n·o g©y æ m¸u tô hoÆc xuÊt huyÕt n·o thÊt. Kh¸c víi THA do viªm cÇu thËn m·n tÝnh, trong viªm cÇu thËn cÊp tÝnh, HA còng cã thÓ rÊt cao nh­ng kh«ng bao giê g©y xuÊt huyÕt, phï nÒ vâng m¹c. THA lµ mét yÕu tè nguy c¬ cña suy thËn, thóc ®Èy qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña suy thËn. V× vËy, khi cã THA dï ë bÊt kú giai ®o¹n nµo cña suy thËn còng ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc ®­a HA trë vÒ < 140/90 mmHg.

Viªm mµng ngoµi tim th­êng gÆp ë giai ®o¹n cuèi cña suy thËn. Viªm mµng ngoµi tim v« khuÈn do t¸c ®éng cña t¨ng urª m¸u. Urª m¸u ®­îc ®µo th¶i qua c¸c thanh m¹c g©y ho¹t ho¸ qu¸ tr×nh viªm. Ngoµi ra, viªm mµng ngoµi tim cã thÓ do nhiÔm khuÈn. T×nh tr¹ng viªm mµng ngoµi tim sÏ trÇm träng thªm do sù l¾ng ®äng phøc canxi-phosphat ë mµng ngoµi tim, do sö dông heparin trong ch¹y thËn nh©n t¹o. BiÓu hiÖn l©m sµng cña viªm mµng ngoµi tim lµ tiÕng cä mµng tim. Tr­íc ®©y, ng­êi ta cho r»ng tiÕng cä mµng ngoµi tim lµ tiÕng kÌn ®­a ma cña bÖnh nh©n suy thËn m·n tÝnh nh­ng ngµy nay tiªn l­îng ®· thay ®æi nhiÒu. Viªm mµng ngoµi tim biÓu hiÖn b»ng c¸c triÖu chøng ®au vïng tr­íc tim ©m Ø kh«ng thµnh c¬n, cã thÓ kÌm theo c¶m gi¸c khã thë, ngét ng¹t khã chÞu. Viªm mµng ngoµi tim kh« hoÆc viªm mµng ngoµi tim xuÊt tiÕt dÉn ®Õn trµn dÞch mµng ngoµi tim, trµn m¸u mµng ngoµi tim. Tïy theo sè l­îng dÞch mµng ngoµi tim mµ biÓu hiÖn l©m sµng kh¸c nhau, møc ®é chÌn Ðp tim kh¸c nhau, dÇu sao vÉn ph¶i ®Ò phßng chÌn Ðp tim cÊp tÝnh g©y khã thë d÷ déi, tim to, tÜnh m¹ch cæ næi, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch, cã thÓ tö vong do trôy m¹ch.

Suy tim th­êng gÆp trong héi chøng t¨ng urª m¸u m·n tÝnh. Nguyªn nh©n vµ bÖnh sinh cña suy tim do t¸c ®éng cña c¸c yÕu tè sau:

+ Do rèi lo¹n chuyÓn ho¸:

T¨ng urª m¸u g©y rèi lo¹n chuyÓn ho¸ trong tÕ bµo c¬ tim, sù thiÕu hôt n¨ng l­îng, t×nh tr¹ng ø n­íc néi bµo, sù ø trÖ c¸c s¶n phÈm cña chuyÓn ho¸ dÉn ®Õn gi¶m kh¶ n¨ng co bãp cña c¬ tim.

+ Do t¨ng huyÕt ¸p:

T¨ng huyÕt ¸p lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n quan träng cña suy tim, thêi gian ®Çu cã ph× dµy ®ång t©m thÊt tr¸i, c¬ tim cµng dµy th× kh¶ n¨ng t­íi m¸u cµng kÐm, tr­¬ng lùc c¬ tim, søc co bãp cña c¬ tim gi¶m dÇn, tim gi·n to; tim mÊt kh¶ n¨ng cung cÊp m¸u theo nhu cÇu cña c¬ thÓ. T¨ng HA kÞch ph¸t cã thÓ dÉn ®Õn hen tim-phï phæi, ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n vµ lµ mét cÊp cøu th­êng gÆp ë bÖnh nh©n suy thËn m·n tÝnh.

+ Do thiÕu m¸u:

ThiÕu m¸u trong suy thËn m·n tÝnh dÉn ®Õn thiÕu oxy do gi¶m huyÕt s¾c tè, tim t¨ng c­êng ho¹t ®éng ®Ó ®¶m b¶o nhu cÇu «xy cho c¬ thÓ. Qu¸ tr×nh ho¹t ®éng bï trõ do t×nh tr¹ng thiÕu «xy sÏ lµm t¨ng tÇn sè tim, t¨ng cung l­îng tim, t¨ng khèi l­îng m¸u l­u hµnh. Sù ho¹t ®éng qu¸ t¶i dÉn ®Õn suy yÕu c¬ tim.

+ Do viªm mµng ngoµi tim:

Viªm mµng ngoµi tim h¹n chÕ ®é gi·n në cña tim, ø m¸u ngo¹i vi, gi¶m khèi l­îng m¸u t©m tr­¬ng, gi¶m cung l­îng tim.

+ Ngoµi ra, suy tim cßn do t¨ng l­u l­îng tuÇn hoµn, do ø muèi. HËu qu¶ cña suy tim lµ gi¶m tr­¬ng lùc, gi¶m kh¶ n¨ng co bãp, gi¶m cung l­îng tim.

+ BiÓu hiÖn l©m sµng cña suy tim ø huyÕt (bÖnh lý c¬ tim thÓ gi·n) víi c¸c triÖu chøng: khã thë khi g¾ng søc, khã thë kÞch ph¸t vÒ ®ªm. Khã thë ngµy mét t¨ng dÇn tïy theo møc ®é suy tim, cã thÓ suy tim cÊp tÝnh dÉn ®Õn phï phæi cÊp tÝnh, bÖnh nh©n khã thë hÕt søc gi÷ déi, tÝm t¸i, to¸t må h«i, ho kh¹c ra bät mµu hång.

NhÞp xoang nhanh, ngo¹i t©m thu thÊt, nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt, nhÞp nhanh kÞch ph¸t thÊt nh­ng nghiªm träng nhÊt ë bÖnh nh©n suy thËn m·n tÝnh lµ ngõng tim do t¨ng kali m¸u. §©y lµ nguyªn nh©n cña chÕt ®ét ngét, ®ét tö ë bÖnh nh©n suy thËn m·n tÝnh giai ®o¹n cuèi. Kh«ng cã dÊu hiÖu ®Æc tr­ng cho t¨ng kali m¸u, th­êng xuÊt hiÖn c¸c dÊu hiÖu vu v¬ nh­ bøt røt, khã chÞu, kªu rªn, vËt v·, c¸u g¾t, khã thë nhÑ. CÇn lµm ®iÖn tim ®Ó kiÓm tra kali m¸u. H×nh ¶nh ®iÖn tim cña t¨ng kali m¸u lµ: sãng T cao nhän c©n ®èi, QT ng¾n. Kali m¸u t¨ng lµ mét cÊp cøu néi khoa vµ cÇn ch¹y thËn nh©n t¹o sím ®Ó ng¨n ngõa chÕt ®ét ngét do t¨ng kali m¸u.

BiÓu hiÖn vÒ tiªu ho¸ cña suy thËn m·n tÝnh thêi gian ®Çu t¶n m·n víi c¸c triÖu chøng ch¸n ¨n, c¶m gi¸c kh«ng ®ãi, s«i bông. Suy thËn m·n tÝnh giai ®äan III vµ IV th× c¸c triÖu chøng vÒ tiªu ho¸ chiÕm ­u thÕ.

N«n möa lµ triÖu chøng næi bËt hµng ®Çu trong suy thËn giai ®o¹n cuèi, lóc ®Çu chØ n«n sau khi ¨n, sau ®ã lµ liªn tôc triÒn miªn, n«n ra mËt xanh mËt vµng, n«n khan, kh«ng thÓ nµo ¨n uèng ®­îc, bÖnh nh©n mÖt l¶, kh«ng thuèc nµo cÇm ®­îc n«n. Ph­¬ng ph¸p duy nhÊt ®Ó cho bÖnh nh©n hÕt n«n lµ gi¶m urª m¸u b»ng ch¹y thËn nh©n t¹o vµ thÈm ph©n phóc m¹c.

§i láng ngµy 5 - 6 lÇn, ®i láng nh­ th¸o cèng kÌm theo ®au quÆn vïng bông. §©y lµ ph¶n øng cña hÖ thèng tiªu ho¸ tr­íc thùc tr¹ng cña t¨ng urª m¸u, lµ biÖn ph¸p ®µo th¶i urª ra khái c¬ thÓ. MÆt kh¸c, ruét bÞ kÝch thÝch bëi NH₃ ®­îc t¹o ra do hËu qu¶ ph©n hñy urª cña vi khuÈn ®­êng ruét.

- Viªm niªm m¹c miÖng, ch¶y m¸u ch©n r¨ng, loÐt mÐp kh«ng h¸ ®­îc miÖng; m«i kh«, nøt m«i rím m¸u

- Viªm tuyÕn n­íc bät: hai tuyÕn n­íc bät mang tai s­ng to.

- Viªm loÐt thùc qu¶n g©y c¶m gi¸c nãng r¸t vµ ®au sau x­¬ng øc, nuèt v­íng nghÑn. Nh÷ng tæn th­¬ng ë ®­êng tiªu ho¸ trªn sÏ g©y nªn mét c¶m gi¸c khã chÞu ë vïng miÖng, ¨n uèng rÊt khã kh¨n, thËm chÝ kh«ng thÓ ¨n ®­îc, kh«ng thÓ uèng ®­îc.

- Viªm niªm m¹c d¹ dµy-ruét: ®au bông, ®au l©m r©m ë vïng th­îng vÞ kh«ng cã chu kú râ rÖt, bÖnh nh©n kªu ca suèt ngµy, hay ®Çy bông, ch­íng h¬i. Mét sè Ýt tr­êng hîp xuÊt hiÖn c¬n ®au bông cÊp tÝnh.

- T¨ng tiÕt dÞch tiªu ho¸:

. T¨ng tiÕt dÞch d¹ dµy-ruét.

. T¨ng tiÕt dÞch tôy, dÞch mËt.

. T¨ng amylase m¸u.

. T¨ng gastrin g©y tæn th­¬ng èng tiªu ho¸ gièng nh­ héi chøng Zollinger-Ellison.

XuÊt huyÕt ®­êng tiªu ho¸ lµ mét biÕn chøng hÕt søc nguy hiÓm. BiÓu hiÖn l©m sµng cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ lµ n«n ra m¸u, Øa ph©n ®en vµ kh¾m; thiÕu m¸u trÇm träng xuÊt hiÖn ®ét ngét; bÖnh nh©n ®i vµo h«n mª do t¨ng urª m¸u, do nhiÔm toan.

+ Viªm xuÊt tiÕt c¸c phÕ nang:

Viªm xuÊt tiÕt phÕ nang dÉn ®Õn t×nh tr¹ng phï phæi cÊp kh«ng cã rèi lo¹n huyÕt ®éng, kh«ng liªn quan ®Õn t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, kh«ng cã dÊu hiÖu suy tim vµ còng lµ nguyªn nh©n tö vong cña suy thËn m·n tÝnh.

+ T×nh tr¹ng béi nhiÔm ë phæi:

Phæi lµ cöa ngâ quan träng cña c¬ thÓ víi m«i tr­êng xung quanh. Víi mét c¬ ®Þa kÐm, søc ®Ò kh¸ng suy gi¶m, hÖ thèng b¶o vÖ däc theo khÝ-phÕ qu¶n gi¶m ho¹t ®éng, ®ã lµ nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho vi khuÈn ®­êng h« hÊp ho¹t ®éng g©y viªm phÕ qu¶n hoÆc viªm phæi, ¸p xe phæi æ nhá mµ nhiÒu lóc c¬ thÓ mÊt ph¶n øng, kh«ng sèt.

+ Tr¹ng th¸i thiÕu «xy m·n tÝnh:

Th­êng xuyªn cã c¶m gi¸c ngét ng¹t, mÖt mái. Ph©n ¸p «xy m¸u th­êng xuyªn gi¶m nh­ng th«ng khÝ phæi b×nh th­êng. BÖnh sinh cña thiÕu «xy lµ do phï nÒ tæ chøc kÏ cña phæi, gi¶m kh¶ n¨ng hÊp thu «xy ë phæi. Suy thËn m·n tÝnh giai ®o¹n cuèi th­êng xuÊt hiÖn ngõng h« hÊp ®ét ngét dÉn ®Õn tö vong.

3.6. TriÖu chøng t©m-thÇn kinh:

Nh÷ng biÓu hiÖn cña t©m-thÇn kinh liªn quan ®Õn sù suy gi¶m ho¹t ®éng cña tÕ bµo n·o. TriÖu chøng th­êng gÆp lµ sù gi¶m sót vÒ trÝ n·o, kh¶ n¨ng t­ duy kÐm, ®é tËp trung kÐm, kh«ng quan t©m hå hëi bÊt kú mét c«ng viÖc g×, rèi lo¹n t©m thÇn, nãi l¶m nh¶m; nÆng h¬n n÷a lµ tr¹ng th¸i u ¸m, c¸u g¾t v« duyªn cí, ngñ gµ, ngñ ng¸y to, thë chËm vµ s©u. NÕu kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ kÞp thêi, bÖnh nh©n r¬i vµo tr¹ng th¸i h«n mª do nhiÔm toan chuyÓn ho¸, mÊt ý thøc trong tr¹ng th¸i ho¶ng lo¹n la hÐt, chöi bíi, run giËt c¸c sîi c¬, co giËt, co cøng do gi¶m canxi m¸u, co giËt côc bé, nhÞp thë Kussmaul, h¬i thë khai, ®ång tö co nhá, ®¸i Øa kh«ng tù chñ, trôy m¹ch vµ tö vong.

Ngoµi nh÷ng tæn th­¬ng hÖ thèng thÇn kinh trung ­¬ng, cã thÓ xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng viªm ®a d©y thÇn kinh ngo¹i vi, gi¶m ph¶n x¹ g©n x­¬ng, gi¶m c¶m gi¸c vµ cã thÓ liÖt hai chi d­íi, bµn ch©n thuæng, ®au nhøc vïng c¼ng ch©n vµ bµn ch©n kh«ng râ c¨n nguyªn, cã khi ®au d÷ déi lµm bÖnh nh©n kªu la, vËt v·. Mét sè tr­êng hîp cã tai biÕn m¹ch m¸u n·o (xuÊt huyÕt n·o) liÖt 1/2 ng­êi.

3.7. Rèi lo¹n ®«ng m¸u, ch¶y m¸u :

- XuÊt huyÕt d­íi da rÊt hay gÆp, nhÊt lµ xuÊt huyÕt chç tiªm lan réng th©m tÝm tõng m¶ng.

- XuÊt huyÕt niªm m¹c miÖng, ch©n r¨ng, m¸u ch¶y rØ r¶ c¶ ngµy, m«i se rím m¸u.

- XuÊt huyÕt néi t¹ng :

. XuÊt huyÕt tiªu ho¸.

. Trµn m¸u mµng tim.

. Trµn m¸u mµng phæi.

. XuÊt huyÕt vâng m¹c.

. XuÊt huyÕt n·o.

C¬ chÕ xuÊt huyÕt lµ do gi¶m tiÓu cÇu, gi¶m antiprothrombin, søc bÒn thµnh m¹ch gi¶m vµ cã thÓ xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng ®«ng m¸u r·i r¸c trong lßng m¹ch ë nhiÒu c¬ quan néi t¹ng.

- Viªm khíp do t¨ng axit uric m¸u (Gót thø ph¸t) hoÆc viªm khíp do l¾ng ®äng 2 microglobulin. Sù tÝch tô 2 microglobulin trong khíp vµ néi t¹ng h×nh thµnh amylodosis. Amyloidosis do l¾ng ®äng 2 microglobulin th­êng gÆp ë bÖnh nh©n suy thËn giai ®o¹n cuèi ®­îc läc m¸u chu kú.

- Th­a x­¬ng, dÉn ®Õn g·y x­¬ng tù ph¸t, th­êng gÆp g·y x­¬ng s­ên, xÑp ®èt sèng. Mét sè tr­êng hîp ho¹i tö cæ x­¬ng ®ïi v« khuÈn.

- V«i ho¸ g©n c¬ quanh khíp, co rót g©n c¬, h¹n chÕ cö ®éng khíp. §au nhøc x­¬ng do nhuyÔn x­¬ng, th­a x­¬ng vµ do viªm x¬ x­¬ng ph¸ hñy (viªm x­¬ng x¬ nang). Kho¶ng 10% tæn th­¬ng x­¬ng biÓu hiÖn trªn l©m sµng, 40 - 90% cã biÓu hiÖn trªn X quang vµ trªn sinh thiÕt x­¬ng.

C¸c rèi lo¹n vÒ x­¬ng lµ do c­êng chøc n¨ng cËn gi¸p, gi¶m 1,25 dihydroxy vitamin D3, t¨ng phosphat m¸u, gi¶m canxi m¸u, kÕt hîp víi t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc nh«m hoÆc s¾t. Sù t¨ng phosphat vµ t¨ng huy ®éng canxi tõ tæ chøc x­¬ng vµo m¸u, t¹o nªn phøc hîp canxi-phosphat l¾ng ®äng trong c¬ quan g©y nªn v«i ho¸, x¬ cøng m¹ch m¸u ë néi t¹ng, d­íi da vµ g©n c¬.

- Suy gi¶m chøc n¨ng sinh dôc do gi¶m hormon sinh dôc nam vµ sinh dôc n÷; v« kinh ®èi víi phô n÷, liÖt d­¬ng bÊt lùc ®èi víi nam giíi. Ngoµi ra cã thÓ suy gi¶m chøc n¨ng cña mét sè tuyÕn néi tiÕt kh¸c.

MÆc dï triÖu chøng l©m sµng cña suy thËn m·n tÝnh rÊt ®a d¹ng phong phó nh­ng ®Ó chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n lµ suy thËn m·n tÝnh vµ héi chøng t¨ng urª m¸u th× ph¶i dùa vµo c¸c dÊu hiÖu vÒ sinh häc:

+ MLCT b×nh th­êng lµ 120ml/phót. Gi¶m møc läc cÇu thËn liªn quan chÆt chÏ tíi t×nh tr¹ng gi¶m sè l­îng nephron nguyªn vÑn. Sè l­îng nephron gi¶m tØ lÖ thuËn víi gi¶m møc läc cÇu thËn.

+ T¨ng urª, creatinin:

Song song víi gi¶m MLCT, creatinin vµ urª m¸u t¨ng cao:

- Urª t¨ng tõ 8 mmol/lÝt ®Õn 30 - 40mmol/lÝt; urª m¸u t¨ng võa ph¶i, kh«ng t¨ng cao nh­ trong suy thËn cÊp tÝnh.

- T¨ng axit uric m¸u lµ s¶n phÈm chuyÓn ho¸ cña baz¬ purin. Axit uric t¨ng trªn 500mol/lÝt. Mét sè tr­êng hîp suy th©n m·n tÝnh xuÊt hiÖn Gót thø ph¸t, s­ng ®au nhiÒu khíp.

- Creatinin m¸u t¨ng tõ 130 mol/lÝt ®Õn 1200 - 2500 mol/lÝt. Trong suy thËn m·n tÝnh, t¨ng creatinin chiÕm ­u thÕ vµ liªn quan chÆt chÏ víi t×nh tr¹ng suy thËn m·n tÝnh.

3.9.2. Rèi lo¹n chøc n¨ng c« ®Æc, pha lo·ng:

- Giai ®o¹n I :

Kh¶ n¨ng c« ®Æc gi¶m, kh¶ n¨ng pha lo·ng vÉn cßn. Khèi l­îng n­íc tiÓu nhiÒu ®a niÖu, tû träng gi¶m. Tû träng n­íc tiÓu lóc cao nhÊt cã thÓ 1,020; tû träng lóc thÊp nhÊt 1,007.

- Giai ®o¹n II :

§ång tû träng, mÊt kh¶ n¨ng c« ®Æc lÉn kh¶ n¨ng pha lo·ng. Sè l­îng n­íc tiÓu gi¶m h¬n b×nh th­êng. Tû träng n­íc tiÓu lóc cao nhÊt kh«ng v­ît qu¸ 1,018 vµ lóc thÊp nhÊt kh«ng d­íi 1,008. HiÖn nay, ng­êi ta Ýt sö dông chmaxnc n¨ng c« ®Æc vµ pha lo·ng trong néi khoa ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn trong suy thËn m·n nh­ng vÉn sö dông trong suy thËn cÊp, sau phÉu thuËt thËn-tiÕt niÖu, sau ghÐp thËn.

3.9.3. Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i:

- T¨ng K⁺ m¸u xuÊt hiÖn khi cã thiÓu niÖu, nhiÔm toan chuyÓn ho¸.

- NhiÔn toan chuyÓn ho¸: pH m¸u gi¶m, dù tr÷ kiÒm gi¶m.

- T¨ng P0₄^---, t¨ng Mg⁺⁺.

- Gi¶m Ca⁺⁺ m¸u lµ nguyªn nh©n g©y co giËt, th­êng x¶y ra ë bÖnh suy thËn ®­îc truyÒn dung dÞch nabica lµm gi¶m canxi ion ho¸. T¨ng phosphat, t¨ng canxi m¸u lµ yÕu tè nguy c¬ cña bÖnh lý x­¬ng khíp.

- Na⁺, Cl^- ngo¹i bµo (gi¶m chiÕm ­u thÕ).

TriÖu chøng cña suy thËn m·n tÝnh ®a d¹ng, phong phó nh­ng khi chÈn ®o¸n chØ dùa vµo hai tiªu chuÈn chñ yÕu: møc läc cÇu thËn (MLCT) gi¶m vµ creatinin t¨ng. Nguyªn nh©n suy thËn m·n tÝnh ë ng­êi trÎ lµ viªm cÇu thËn m·n; ë ng­êi giµ bÞ suy thËn m·n chñ yÕu lµ do ®¸i ®­êng vµ bÖnh lý ®éng m¹ch m¸u thËn. Dùa vµo creatinin vµ MLCT, ng­êi ta chia suy thËn m·n lµm 4 giai ®o¹n:

B¶ng 9. C¸c giai ®o¹n suy thËn dùa trªn møc läc cÇu thËn vµ creatinin m¸u.

C¸c giai ®o¹n cña STMT	Creatinin mol/lÝt	MLCT ml/phót
Giai ®o¹n I	<130	60 - 41
Giai ®o¹n II	130 - 299	40 - 21
Giai ®o¹n IIIa Giai ®o¹n IIIb Giai ®o¹n IV	300 - 499 500 - 900 > 900	20 - 11 10 - 5 < 5

* Nguyªn nh©n tö vong cña suy thËn:

+ T¨ng huyÕt ¸p:

T¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t, huyÕt ¸p tèi ®a v­ît qu¸ 220 mmHg, g©y nhiÒu biÕn chøng nguy hiÓm, phï phæi cÊp tÝnh dÉn ®Õn tö vong.

+ Tai biÕn m¹ch m¸u n·o:

Nguyªn nh©n chñ yÕu cña tai biÕn m¹ch m¸u n·o:

- Do t¨ng huyÕt ¸p.

- Do héi chøng tan m¸u-t¨ng urª m¸u (HUS: hemolytic uremic syndrome).

- XuÊt huyÕt do gi¶m tiÓu cÇu (TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura).

+ Nhåi m¸u c¬ tim x¶y ra ë bÖnh nh©n lín tuæi, dÉn ®Õn sèc tim, rèi lo¹n nhÞp: nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt, nhÞp nhanh kÞch ph¸t thÊt, rung thÊt; rèi lo¹n dÉn truyÒn: blèc nhÜ-thÊt ®é II g©y héi chøng Adam-Stoke, suy tim cÊp tÝnh, phï phæi.

+ Suy tim m·n tÝnh kh«ng håi phôc tõ ®é I ®Õn ®é IV.

+ XuÊt huyÕt tiªu ho¸: ®i ngoµi ra m¸u, n«n ra m¸u, huyÕt ¸p tôt, t¨ng urª m¸u, t¨ng creatinin m¸u. Suy thËn cÊp tÝnh do l­u l­îng m¸u ®Õn thËn gi¶m kÕt hîp víi t¨ng urª m¸u ngoµi thËn x¶y ra trªn nÒn suy thËn m·n tÝnh, bÖnh nh©n ®i vµo h«n mª vµ tö vong.

+ NhiÔm khuÈn.

+ T¨ng kali m¸u.

+ NhiÔm toan chuyÓn ho¸: h«n mª s©u, rèi lo¹n nhÞp thë, suy h« hÊp, suy tuÇn hoµn vµ tö vong.

+ Trµn m¸u mµng tim th­êng xuÊt hiÖn trªn t×nh tr¹ng viªm mµng ngoµi tim tõ tr­íc, ë bÖnh nh©n bÞ rèi lo¹n ®«ng m¸u hoÆc do dïng heparin ®­êng toµn th©n trong qu¸ tr×nh ch¹y thËn nh©n t¹o.

Ngµy nay, tiªn l­îng cña bÖnh nh©n suy thËn m·n tÝnh ®· ®­îc c¶i thiÖn ®¸ng kÓ, ®êi sèng bÖnh nh©n ®­îc kÐo dµi trong nhiÒu n¨m b»ng ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ:

- Ch¹y thËn nh©n t¹o chu kú.

- ThÈm ph©n phóc m¹c:

. ThÈm ph©n phóc m¹c liªn tôc.

. ThÈm ph©n phóc m¹c chu kú.

. ThÈm ph©n phóc m¹c gi¸n c¸ch trong ®ªm.

- GhÐp thËn.


§¸i ra m¸u
B×nh th­êng, n­íc tiÓu kh«ng cã hång cÇu hoÆc cã rÊt Ýt kh«ng ®¸ng kÓ. Sè l­îng hång cÇu cho phÐp lµ: nÕu xem qua kÝnh hiÓn vi vËt kÝnh lín (400 x) th× chØ thÊy 0 - 1 hång cÇu/1 vi tr­êng; hoÆc bµi xuÊt < 1000 hång cÇu/phót hoÆc kh«ng qu¸ 1000 hång cÇu/1ml (nÕu n­íc tiÓu trung b×nh 1ml/phót). Do vËy:

+ §Þnh nghÜa ®¸i ra m¸u: lµ sù xuÊt hiÖn hång cÇu trªn møc qui ®Þnh b×nh th­êng.

Tïy theo møc ®é cã mÆt cña hång cÇu nhiÒu hay Ýt trong n­íc tiÓu ®­îc gäi ®¸i ra m¸u ®¹i thÓ hay vi thÓ.

- §¸i m¸u ®¹i thÓ: lµ khi hång cÇu niÖu nhiÒu cã thÓ nh×n thÊy n­íc tiÓu cã mµu ®á t­¬i hoÆc ®á sÉm, ®á nh¹t, ®Ó l©u cã cÆn l¾ng hång cÇu hoÆc trong n­íc tiÓu m¸u ®«ng thµnh côc. Th­êng khi n­íc tiÓu cã mµu hång lµ ®¸i m¸u ®¹i thÓ th× t­¬ng øng víi sè l­îng hång cÇu > 300.000/ml.

Lµm nghiÖm ph¸p 3 cèc: nghiÖm ph¸p 3 cèc trong ®¸i ra m¸u ®¹i thÓ gióp cho ta cã thÓ biÕt vÞ trÝ ®­êng tiÕt niÖu g©y ®¸i ra m¸u: ®¸i toµn b·i: tõ thËn; ®¸i ra m¸u ®Çu b·i: tõ niÖu ®¹o; ®¸i m¸u cuèi b·i: tõ bµng quang.

- §¸i m¸u vi thÓ: lµ sè l­îng hång cÇu niÖu trªn møc cho phÐp b×nh th­êng nh­ng kh«ng nh×n thÊy ®­îc mµ ph¶i ph¸t hiÖn b»ng kÝnh hiÓn vi (vËt kÝnh 400 x): cã  2 hång cÇu/1 vi tr­êng hoÆc  1.000 hång cÇu/phót.

+ Nguyªn nh©n ®¸i ra m¸u:

BÖnh cÇu thËn: viªm cÇu thËn cÊp, viªm cÇu thËn m·n, héi chøng thËn h­, sái thËn-tiÕt niÖu, u thËn, K thËn, lao thËn, viªm nhiÔm khuÈn thËn-tiÕt niÖu: viªm bµng quang cÊp, viªm tuyÕn tiÒn liÖt, viªm thËn-bÓ thËn, thËn ®a nang, thËn dÞ d¹ng, sau giao hîp, kh«ng râ nguyªn nh©n.

+ §¸i ra m¸u cÇn ph©n biÖt víi:

- §¸i hemoglobin: n­íc tiÓu còng cã mµu ®á hoÆc sÉm ®en nh­ng kh«ng cã hång cÇu, ®Ó l©u hoÆc ly t©m kh«ng cã cÆn l¾ng hång cÇu, kh«ng cã côc m¸u ®«ng. XÐt nghiÖm cã hemoglobin niÖu vµ nguyªn nh©n g©y ®¸i hemoglobin: sèt rÐt ¸c tÝnh, trong tan m¸u cÊp do nhiÒu nguyªn nh©n: truyÒn nhÇm nhãm m¸u, truyÒn nhÇm dÞch nh­îc tr­¬ng...).

- §¸i myoglobin: n­íc tiÓu còng cã mµu hång ®á, nh­ng kh«ng cã hång cÇu vµ kh«ng cã hemoglobin.

- N­íc tiÓu ®á cã hång cÇu do lÉn m¸u hµnh kinh (ë phô n÷).

§¸i huyÕt s¾c tè (hemoglobulin) do bÖnh huyÕt t¸n. Nguyªn nh©n cña ®¸i huyÕt s¾c tè rÊt phøc t¹p. BiÓu hiÖn l©m sµng chñ yÕu cu¶ ®¸i huyÕt s¾c tè:

- N­íc tiÓu mµu n©u ®en nh­ng khi ly t©m kh«ng cã hång cÇu. §¸i huyÕt s¾c tè diÔn biÕn thµnh tõng ®ît.

- BÖnh nh©n c¶m gi¸c mÖt mái chãng mÆt, ®au c¬, ®au l­ng, ®au bông, sèt cao rÐt run.

- ThiÕu m¸u cÊp tÝnh hoÆc thiÕu m¸u m·n tÝnh: da xanh, niªm m¹c nhît.

- M¾t vµng, da vµng.

- L¸ch to, ®au.

- M¹ch nhanh, huyÕt ¸p gi¶m.

Ngoµi nh÷ng triÖu chøng trªn, ®¸i huyÕt s¾c tè cã thÓ dÉn ®Õn suy thËn cÊp tÝnh do t¾c èng thËn, g©y toan ho¸ trong èng thËn, tæn th­¬ng tÕ bµo biÓu m« èng thËn.

- ThiÕu m¸u ®¼ng s¾c, t¨ng hång cÇu l­íi ë m¸u ngo¹i vi.

- T¨ng bilirubin m¸u, chñ yÕu lµ t¨ng bilirubin gi¸n tiÕp.

2. Nguyªn nh©n ®¸i huyÕt s¾c tè.

- BÖnh hång cÇu h×nh bi (bÖnh Minkowski - Chauffard).

- ThiÕu men glucose- 6 phosphat dehydrogenase.

- ThiÕu men pyruvatkinase.

- BÖnh thalassemie.

- ThiÕu men glutathion reductase.

- §¸i huyÕt s¾c tè kÞch ph¸t ban ®ªm: Phosphotydilinositol cña mµng hång cÇu cã t¸c dông liªn kÕt víi c¸c protein mµng. BÖnh sinh cña ®¸i huyÕt s¾c tè kÞch ph¸t ban ®ªm lµ do thiÕu hôt phosphotydilinositol ë trªn mµng hång cÇu dÉn ®Õn gi¶m sè l­îng protein g¾n trªn mµng hång cÇu, ®Æc biÖt thiÕu c¸c protein øc chÕ bæ thÓ cña mµng hång cÇu (nh­ MIRL: membrante inhibitor of reactive lysis). Do thiÕu hôt yÕu tè øc chÕ bæ thÓ, thóc ®Èy ho¹t ®éng cña bæ thÓ lµm t¨ng ph©n gi¶i hång cÇu.

- §¸i huyÕt s¾c tè do l¹nh:

§¸i huyÕt s¾c tè do l¹nh cã thÓ bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i, d­íi t¸c ®éng cña yÕu tè bÖnh lý (nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus) c¬ thÓ sÏ h×nh thµnh mét lo¹i kh¸ng thÓ ®Æc biÖt gäi lµ Donath-Landsteiner. Khi hång cÇu ra m¸u ngo¹i vi tiÕp xóc víi khÝ l¹nh, mµng hång cÇu sÏ g¾n víi kh¸ng thÓ Donath-Landsteiner vµ bæ thÓ. Khi hång cÇu vµo trong m¹ch m¸u lín ë nhiÖt ®é 37^o C sÏ bÞ bæ thÓ ph¸ hñy vµ sÏ xuÊt hiÖn ®¸i huyÕt s¾c tè do l¹nh.

- BÖnh lý miÔn dÞch: bÖnh lý tù miÔn, xuÊt hiÖn kh¸ng thÓ kh¸ng hång cÇu, ph¶n øng Coomb (+) ë nhiÖt ®é 4^oC.

2.3. Do nhiÔm khuÈn vµ nhiÔm ®éc:

- NhiÔm khuÈn yÕm khÝ (Bacille perfringens), nhiÔm Salmonella typhi, Cytomegalo virus, ký sinh trïng sèt rÐt.

- NhiÔm ®éc ho¸ chÊt: bezen, nhiÔm ®éc ch×, hydrocarbon, quinin, näc r¾n.
héi chøng §¸I D­ìng chÊp
HÖ thèng b¹ch m¹ch quanh thËn rÊt phong phó, lµ n¬i héi l­u cña b¹ch m¹ch hai chi d­íi, ®i vµo èng ngùc ®æ vµo héi l­u Pirugov. Khi bÞ t¾c b¹ch m¹ch vïng thËn sÏ g©y ®¸i d­ìng chÊp.

1. BiÓu hiÖn l©m sµng.

§¸i d­ìng chÊp lµ mét bÖnh th­êng gÆp, ®iÒu trÞ néi khoa cho kÕt qu¶ thÊt th­êng v× hÇu hÕt ®¸i d­ìng chÊp kh«ng râ c¨n nguyªn. BiÓu hiÖn l©m sµng:

- N­íc tiÓu ®ôc nh­ s÷a, ®Ó l©u sÏ ®«ng l¹i nh­ th¹ch. §¸i d­ìng chÊp th­êng xuÊt hiÖn tõng ®ît, cã thÓ tù æn ®Þnh. §¸i ®ôc nh­ s÷a xuÊt hiÖn t¨ng sau khi ¨n thÞt, c¸, trøng. Thµnh phÇn cña d­ìng chÊp chñ yÕu lµ lipid, protein, fibrinogen. BÖnh nh©n ®¸i d­ìng chÊp cã thÓ tr¹ng gÇy tïy theo møc ®é ®¸i ra d­ìng chÊp nh­ng vÉn sinh ho¹t b×nh th­êng, kh«ng gÆp t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu: kh«ng ®¸i d¾t, kh«ng ®¸i buèt, kh«ng ®au quÆn thËn.

- §¸i d­ìng chÊp th­êng xen kÏ víi nh÷ng ®ît ®¸i m¸u ®¹i thÓ toµn b¶i, n­íc tiÓu ®á nh­ n­íc röa thÞt, kh«ng ®«ng, ®Ó l©u hång cÇu l¾ng xuèng ®¸y èng nghiÖm.

§¸i d­ìng chÊp cã thÓ bÞ mét bªn hoÆc hai bªn thËn, cÇn soi bµng quang ®Ó x¸c ®Þnh ®¸i d­ìng chÊp ë thËn tr¸i hay thËn ph¶i hoÆc c¶ hai bªn. Chôp thËn ng­îc dßng ¸p lùc cao, trªn phim X quang sÏ dÔ dµng nh×n thÊy t×nh tr¹ng gi·n toµn bé hÖ thèng b¹ch huyÕt quanh thËn.

2. Nguyªn nh©n cña d­ìng chÊp niÖu.

- Do giun chØ (W. Bancrofti):

Êu trïng giun chØ th­êng c­ tró trong hÖ thèng b¹ch m¹ch lµm t¾c b¹ch m¹ch, ®Æc biÖt lµ b¹ch m¹ch ch©n g©y bÖnh ch©n voi vµ g©y t¾c b¹ch m¹ch quanh thËn, dß b¹ch m¹ch vµo bÓ thËn dÉn ®Õn ®¸i d­ìng chÊp. Êu trïng giun chØ th­êng xuÊt hiÖn trong m¸u ngo¹i vi vµo ban ®ªm. BÖnh th­êng l­u hµnh ë mét sè vïng ®ång b»ng B¾c bé nh­ H­ng Yªn, Hµ Nam, Th¸i B×nh. BÖnh l©y truyÒn theo ®­êng m¸u, vËt trung gian truyÒn bÖnh lµ muçi. Nh­ng trªn thùc tÕ kh«ng t×m thÊy Êu trïng giun chØ trong m¸u ngo¹i vi ë bÖnh nh©n ®¸i d­ìng chÊp kÐo dµi, hÇu hÕt nh÷ng tr­êng hîp ®¸i d­ìng chÊp kh«ng cã dÊu hiÖu phï ch©n voi.

- T¾c b¹ch m¹ch do viªm: mét sè tr­êng hîp ®¸i d­ìng chÊp cã kh¶ n¨ng khái khi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh, nh­ng hay t¸i ph¸t.

- Do u chÌn Ðp vµo hÖ thèng b¹ch m¹ch quanh thËn.

- Do chÊn th­¬ng.

C¨n nguyªn ®¸i d­ìng chÊp phøc t¹p khã x¸c ®Þnh, cÇn tiÕn hµnh xÐt nghiÖm m¸u ®Ó t×m Êu trïng giun chØ, ph¶i xÐt nghiÖm m¸u nhiÒu lÇn vµo lóc 9 - 10 giê ®ªm hµng ngµy; cÊy khuÈn n­íc tiÓu, b¹ch cÇu niÖu.

Chôp b¹ch m¹ch thËn x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng hÖ thèng b¹ch m¹ch quanh thËn. Sù xuÊt hiÖn b¹ch m¹ch quanh thËn chøng tá cã hiÖn t­îng dß b¹ch m¹ch quanh thËn vµo ®µi bÓ thËn.

§iÒu trÞ dùa vµo c¨n nguyªn, nÕu kh«ng râ cã thÓ ®iÒu trÞ b¶o tån b»ng kh¸ng sinh. §¸i d­ìng chÊp møc ®é nÆng g©y thiÓu d­ìng cÇn tiÕn hµnh phÉu thuËt c¾t bá hÖ thèng b¹ch m¹ch quanh thËn, tuy thÕ sau khi phÉu thuËt vÉn cã nguy c¬ t¸i ph¸t.

héi chøng PORPHYRIN niÖu
Porphyrin niÖu lµ bÖnh bÈm sinh do sù thiÕu hôt c¸c men trong qu¸ tr×nh tæng hîp Hem, Hem ®­îc tæng hîp tõ succinyl CoA vµ glycine. Qu¸ tr×nh tæng hîp nh­ sau:

Sù thiÕu hôt mét trong nh÷ng men trªn sÏ dÉn ®Õn porphyrin niÖu, bÖnh cã tÝnh chÊt di truyÒn, th­êng hay thiÕu men proto-oxidase. BiÓu hiÖn cña chøng porphyrin niÖu: n­íc tiÓu mµu ®á, xuÊt hiÖn thµnh tõng ®ît, quay ly t©m kh«ng cã hång cÇu l¾ng ë ®¸y èng nghiÖm. §¸i porphyrin th­êng g©y tæn th­¬ng ë nhiÒu c¬ quan:

- Tæn th­¬ng gan: viªm gan cÊp tÝnh (t¨ng bilirubin m¸u, t¨ng SGOT, SGPT).

- §au bông d÷ déi thµnh tõng c¬n kh«ng râ c¨n nguyªn.

- Tæn th­¬ng n·o g©y liÖt vËn ®éng, liÖt c¬ h« hÊp.

- Tæn th­¬ng da, chñ yÕu t×nh tr¹ng da dÔ nhËy c¶m víi ¸nh s¸ng, s¹m da.

- Mét sè tr­êng hîp thiÕu m¸u.

HMB synthase

S¬ ®å 16. Qu¸ tr×nh tæng hîp Hem vµ hÖ thèng men tham gia tæng hîp Hem

(ALA: - aminolevulinate, HMB: hydroxymethylbilane, URO: uroporphyrinogen)

Cã 3 lo¹i protein niÖu:

- Protein niÖu nguån gèc lµ protein cña huyÕt t­¬ng.

- Bence-Jones protein lµ chuçi nhÑ cña immunoglobulin do t­¬ng bµo s¶n xuÊt.

- Tamm-Horsfall protein lµ nh÷ng muco protein do tÕ bµo biÓu m« èng thËn s¶n xuÊt.

1. Thµnh phÇn cña protein niÖu vµ c¨n nguyªn.

Thµnh phÇn chñ yÕu cña protein niÖu th«ng th­êng lµ albumin vµ globulin. Dùa vµo kÕt qu¶ ®iÖn di protein, ng­êi ta chia protein niÖu chän läc vµ kh«ng chän läc.

Khi albumin niÖu chiÕm > 80% l­îng protein niÖu ®­îc gäi lµ protein niÖu chän läc, nÕu albumin niÖu > 90% ®­îc gäi protein niÖu rÊt chän läc. Protein niÖu chän läc gÆp trong héi chøng biÕn ®æi tèi thiÓu (bÖnh thËn h­ nhiÔm mì). Protein niÖu chän läc th­êng cã tiªn l­îng tèt, ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ b»ng corticoid.

Khi albumin niÖu < 80% l­îng protein niÖu. Protein niÖu kh«ng chän läc gÆp trong c¸c bÖnh sau:

+ Viªm cÇu thËn cÊp do liªn cÇu khuÈn.

+ Viªm cÇu thËn m·n tÝnh kh«ng râ c¨n nguyªn:

- Viªm cÇu thËn t¨ng sinh gian m¹ch.

- Viªm cÇu thËn mµng

- Viªm cÇu thËn mµng t¨ng sinh.

- Viªm cÇu thËn t¨ng sinh ngoµi mao m¹ch.

- Viªm cÇu thËn æ ®o¹n.

- X¬ ho¸ cÇu thËn æ ®o¹n

+ Viªm cÇu thËn thø ph¸t:

- Viªm cÇu thËn do luput ban ®á hÖ thèng.

- Viªm cÇu thËn do viªm ®a c¬.

- Tæn th­¬ng thËn do x¬ cøng b× toµn thÓ.

- Héi chøng Goodpasture.

- BÖnh u h¹t Wegener.

+ Tæn th­¬ng thËn do thai nghÐn: protein niÖu > 3 g/ngµy, héi chøng thËn h­, t¨ng axit uric, t¨ng creatinin vµ t¨ng huyÕt ¸p. §ã lµ nh÷ng dÊu hiÖu cña tiÒn s¶n giËt.

- Líp trong cïng lµ tÕ bµo biÓu m« l¸ng kh«ng hoµn toµn trªn bÒ mÆt mµng nÒn t¹o nªn nh÷ng lç nhá cã kÝch th­íc 160A^o. Mµng nÒn cÇu thËn ®­îc cÊu t¹o bëi c¸c sîi glycoprotein ®an chÐo nhau vµ t¹o nªn c¸c lç cã kÝch th­íc 110A^o. Líp ngoµi cïng lµ tÕ bµo biÓu m« cã gi¶ tóc b¸m chi chÝt trªn mµng nÒn, gi÷a c¸c ch©n cã c¸c lç nhá kÝch th­íc 70A^o. C¸c lç nhá mµng läc cã h×nh d¸ng, kÝch th­íc kh¸c nhau. Trªn c¸c lç nhá phÝa trong vµ ngoµi mµng nÒn ®Òu cã ®iÖn tÝch ©m tÝnh t¹o bëi c¸c anion cña axit sialic. C¸c lç nhá ë mµng nÒn cho phÐp c¸c ph©n tö protein trung hoµ hoÆc mang ®iÖn tÝch (+) cã kÝch th­íc ph©n tö < 42A^o v­ît qua mµng läc dÔ dµng, nh­ng kh«ng cho phÐp tÊt c¶ protein m¸u cã kÝch th­íc ph©n tö tõ 22A^o trë lªn mang ®iÖn tÝch (-) v­ît qua mµng läc vµo khoang Bowmann. Trong mét ngµy ®ªm cã gÇn 60 kg protein m¸u ®i qua cÇu thËn nh­ng chØ th¶i ra ngoµi 0,20g/ngµy. Ngµy nay, ng­êi ta ®· x¸c ®Þnh ch¾c ch¾n vai trß c¸c ®iÖn tÝch (-) trong viÖc ng¨n c¶n, ®Èy tÊt c¶ nh÷ng protein m¸u mang ®iÖn tÝch ©m cã tõ 22A^o trë lªn quay trë l¹i m¸u, kh«ng cho phÐp v­ît qua mµng nÒn vµo khoang Bowmann. Trªn thùc nghiÖm, khi tiªm puromycin cho ®éng vËt thùc nghiÖm sÏ lµm mÊt ®iÖn thÕ (-) cña mµng nÒn cÇu thËn lµm xuÊt hiÖn protein niÖu. H×nh ¶nh m« bÖnh häc thËn do puromycin t­¬ng tù nh­ tæn th­¬ng m« bÖnh häc cña héi chøng thËn h­ biÕn ®æi tèi thiÓu. Ng­êi ta cho r»ng chÝnh c¸c cytokin, interleukin ®· triÖt tiªu ®iÖn thÕ (-) mµng nÒn cÇu thËn.

T¨ng ¸p lùc thñy tÜnh trong cuén m¹ch cÇu thËn lµm t¨ng tÝnh thÊm cña mµng nÒn cÇu thËn ®èi víi protein m¸u, lµm t¨ng protein niÖu. Albumin cã kÝch th­íc ph©n tö 36A^o dÔ dµng v­ît qua mµng nÒn vµo khoang Bowmann. BÖnh sinh cña t¨ng ¸p lùc thñy tÜnh lµ do ho¹t ®éng angiotensin tæ chøc, lµm co th¾t ®éng m¹ch ®i hoÆc do ho¹t ®éng cu¶ hÖ thèng gi·n m¹ch lµm t¨ng l­îng m¸u ®Õn cÇu thËn. Dùa trªn c¬ së cña gi¶ thuyÕt nµy, ng­êi ta ®· sö dông thuèc øc chÕ men chuyÓn vµ thuèc chèng viªm kh«ng steroid trong ®iÒu trÞ gi¶m protein niÖu. C¸c thuèc øc chÕ men chuyªn lµm gi·n ®éng m¹ch ®i, gi¶m ¸p lùc läc lµm gi¶m protein niÖu. C¸c thuèc kh«ng steroid øc chÕ tæng hîp prostaglandin gi·n m¹ch lµm gi¶m l­îng m¸u ®Õn cÇu thËn, gi¶m ¸p lùc läc, gi¶m protein niÖu. Sù triÖt tiªu m¹ng ®iÖn thÕ ©m tÝnh vµ t¨ng ¸p lùc thñy tÜnh trong cuén m¹ch cÇu thËn h×nh thµnh protein niÖu chän läc.

Sù biÕn ®æi cÊu tróc mµng nÒn do t¸c ®éng cña c¸c yÕu tè viªm, sù t¸c ®éng cña phøc hîp bæ thÓ C₇, C₈ vµ C₉ ; sù ho¹t ®éng cña ®¹i thùc bµo, c¸c tÕ bµo Tc vµ NK tiÕt c¸c cytokin g©y ®éc ®· biÕn ®æi tÝnh chÊt sinh häc cña mµng nÒn cho phÐp protein cã ph©n tö l­îng lín v­ît qua mµng läc vµo hÖ thèng dÉn niÖu, t¹o nªn protein kh«ng chän läc.

Ho¹t ®éng cña cytokin, bradykinin, histamin, leucotrien, C3a vµ C5a cã t¸c dông t¨ng tÝnh thÊm mµng nÒn.

2.1. Bence-Jones protein:

Bence-Jones protein lµ chuçi nhÑ globulin miÔn dÞch gÆp ë bÖnh huyÕt häc ¸c tÝnh, chñ yÕu bÖnh ¸c tÝnh dßng t­¬ng bµo (bÖnh ®a u tñy). §Æc ®iÓm cña Bence-Jones protein lµ sÏ ®«ng vãn ë nhiÖt ®é 60-70^oC, tan ë nhiÖt ®é 100^oC nªn cßn gäi protein niÖu nhiÖt t¸n. Bence-Jones protein cã thÓ kÕt tña trong lßng èng thËn g©y suy thËn cÊp tÝnh. Thuèc c¶n quang ®­êng tÜnh m¹ch cã kh¶ n¨ng g©y kÕt tña Bence-Jones protein. Protein niÖu nhiÖt t¸n l¾ng ®äng trong mµng nÒn cÇu thËn vµ mµng nÒn èng thËn g©y tæn th­¬ng èng thËn, cÇu thËn dÉn ®Õn suy thËn m·n tÝnh. Suy thËn m·n tÝnh lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n tö vong cña ®a u tñy.

2.2. Tamm -Horsfall protein:

Tamm-Horsfall protein thùc chÊt lµ nh÷ng mucin do tÕ bµo èng thËn bµi tiÕt, cã t¸c dông b¶o vÖ tÕ bµo biÓu m« tr¸nh nh÷ng t¸c ®éng ®éc h¹i cña n­íc tiÓu. Tamm-Horsfall protein t¨ng bÖnh lý èng kÏ thËn vµ rÊt dÔ ®«ng vãn khi t­¬ng t¸c víi c¸c thuèc c¶n quang ®­êng tÜnh m¹ch lµm t¾c èng thËn vµ dÉn ®Õn suy thËn cÊp tÝnh.

+ §Þnh nghÜa: Trong l©m sµng, nÕu th­êng xuyªn bÖnh nh©n ®¸i  2 lÝt/ngµy lµ ®¸i nhiÒu.

B×nh th­êng, mçi ngµy mçi ng­êi ®¸i tõ 1,2 - 1,5 lÝt; uèng Ýt n­íc hoÆc mïa hÌ nãng bøc hay lao ®éng ë m«i tr­êng nãng ra nhiÒu må h«i th× l­îng n­íc tiÓu sÏ Ýt h¬n.

+ C¸c nguyªn nh©n g©y ®¸i nhiÒu:

- Ng­êi b×nh th­êng do uèng qu¸ nhiÒu n­íc hoÆc truyÒn dÞch qu¸ nhiÒu còng g©y ®¸i nhiÒu.

- Viªm thËn kÏ, viªm thËn-bÓ thËn g©y tæn th­¬ng èng thËn ¶nh h­ëng tíi chøc n¨ng èng thËn lµ c« ®Æc n­íc tiÓu kh«ng thùc hiÖn ®­îc nªn ®¸i nhiÒu.

- Viªm èng thËn cÊp (suy thËn cÊp) ë giai ®o¹n ®¸i trë l¹i do èng thËn ch­a håi phôc chøc n¨ng c« ®Æc n­íc tiÓu nªn g©y ®¸i nhiÒu.

- §¸i th¸o ®­êng: lµ bÖnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸, biÓu hiÖn l©m sµng còng cã ¨n nhiÒu, uèng nhiÒu, ®¸i nhiÒu.

- §¸i th¸o nh¹t: lµ bÖnh néi tiÕt do gi¶m ADH, lµ yÕu tè chèng bµi niÖu nªn g©y ®¸i nhiÒu.

2. §¸i Ýt, v« niÖu.

+ §Þnh nghÜa:

- §¸i Ýt lµ l­îng n­íc tiÓu < 500ml/24h.

- V« niÖu lµ l­îng n­íc tiÓu < 100ml/24h.

+ Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh:

- Lµ do thËn gi¶m chøc n¨ng kh«ng s¶n xuÊt ®­îc n­íc tiÓu do suy thËn cÊp vµ suy thËn m·n giai ®o¹n cuèi.

- C¸c bÖnh thËn nhÊt lµ viªm cÇu thËn m·n cã héi chøng thËn h­ hoÆc héi chøng thËn h­ ®¬n thuÇn (lµ lo¹i bÖnh thËn cã ®Æc ®iÓm lµ phï to, phï nhiÒu nªn còng cã thÓ thiÓu niÖu, v« niÖu) trong viªm cÇu thËn cÊp hoÆc ®ît cÊp cña viªm cÇu thËn m·n.

- ThiÓu niÖu, v« niÖu cßn gÆp trong c¸c bÖnh suy tim, x¬ gan ë giai ®o¹n mÊt bï (®iÒu trÞ suy tim, x¬ gan vµ thuèc lîi tiÓu kh«ng ®¸p øng).

- Mét sè bÖnh nhiÔm trïng g©y sèt cao còng g©y thiÓu niÖu, v« niÖu.

+ Nh÷ng nguyªn nh©n g©y suy thËn cÊp lµm thiÓu niÖu, v« niÖu:

- Tr­íc thËn: mÊt m¸u, mÊt n­íc, tôt huyÕt ¸p, suy tim.

- T¹i thËn: viªm cÇu thËn cÊp vµ m·n, ngé ®éc g©y tæn th­¬ng èng thËn cÊp, sèt rÐt ¸c tÝnh, ngé ®éc mËt c¸ tr¾m.

- Sau thËn: do sái, do u.

+ Víi suy thËn m·n: lµ hËu qu¶ cña nhiÒu bÖnh thËn trong giai ®o¹n cuèi.

C¬ chÕ:

. Do mÊt m¸u lµm gi¶m ¸p lùc läc cÇu thËn.

. Ho¹i tö èng thËn cÊp, t¾c èng thËn.

. T¨ng ¸p lùc tæ chøc kÏ thËn.

. Suy thËn giai ®o¹n cuèi lµm thËn mÊt chøc n¨ng cña c¸c nephron kh«ng t¹o ®­îc n­íc tiÓu.