Ch­¬ng 3. TriÖu chøng häc thËn-tiÕt niÖu

Ch­¬ng 3. TriÖu chøng häc thËn-tiÕt niÖu

ph­¬ng ph¸p kh¸m thËn tiÕt niÖu

ThËn gåm hai qu¶ n»m phÝa sau phóc m¹c. Trªn phim X quang, cùc trªn cña thËn t­¬ng øng víi trªn x­¬ng s­ên thø XI - XII, cùc d­íi t­¬ng øng víi mám ngang L₃ . NÕu thËn n»m ngoµi vÞ trÝ trªn ®­îc gäi lµ thËn l¹c chç, cùc d­íi cña thËn v­ît qu¸ mám ngang L₃ lµ dÊu hiÖu thËn to hoÆc thËn sa.

ThËn ®­îc cÊu t¹o bëi c¸c ®¬n vÞ chøc n¨ng gäi lµ nephron. Hai thËn cã kho¶ng 2 - 2,4 triÖu ®¬n vÞ chøc n¨ng. §¬n vÞ chøc n¨ng gåm: cÇu thËn vµ èng thËn

- CÇu thËn h×nh khèi cÇu cã ®­êng kÝnh 250 m. Cùc trªn cña cÇu thËn gåm cã tiÓu ®éng m¹ch ®Õn (afferent arteriole) vµ tiÓu ®éng m¹ch ®i (efferent arteriole). KÝch th­íc cña ®éng m¹ch ®i b»ng 2/3 kÝch th­íc ®éng m¹ch ®Õn. TiÓu ®éng m¹ch ®Õn khi vµo cÇu thËn sÏ ph©n thµnh 50 nh¸nh vµ t¹o nªn m¹ng l­íi mao m¹ch trong cÇu thËn. C¸c mao m¹ch héi tô t¹o nªn tiÓu ®éng m¹ch ®i. Gi÷a c¸c mao m¹ch lµ tæ chøc gian m¹ch, trong ®ã cã tÕ bµo gian m¹ch. Cuén mao m¹ch cÇu thËn ®­îc n»m trong mét tói gäi lµ khoang Bowmann. Khoang Bowmann cÊu t¹o bëi hai l¸: l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng. L¸ thµnh n»m ë phÝa ngoµi t¹o bëi mét líp biÓu m« dÑt, l¸ t¹ng ®­îc cÊu t¹o bëi c¸c tÕ bµo biÓu m« cña cuén mao m¹ch thËn. Khoang Bowmann ngãc ng¸ch, len lái gi÷a c¸c cuén m¹ch. Cùc d­íi cña cÇu thËn nèi th«ng víi èng l­în gÇn.

- èng thËn bao gåm: èng l­în gÇn, quai Henle, èng l­în xa, èng gãp. èng l­în gÇn, èng l­în xa n»m ë vïng vá thËn, quai Henle vµ èng gãp n»m ë vïng tñy.

1.2. Chøc n¨ng sinh lý cña thËn:

- T¹o n­íc tiÓu: l­îng dÞch läc vµo èng thËn kho¶ng 170 lÝt. èng thËn hÊp thu gÇn nh­ toµn bé sè l­îng dÞch läc vµo èng thËn, chØ ®µo th¶i mét l­îng n­íc võa ®ñ hoµ tan nh÷ng chÊt cÆn b·, trung b×nh lµ 800 - 1500ml/24 giê.

- §iÒu hoµ kiÒm-toan: hÊp thu carbonat ë èng l­în gÇn, ®µo th¶i ion H⁺ ë èng l­în xa, t¨ng läc c¸c axit h÷u c¬ cña cÇu thËn, duy tr× pH m¸u trong kho¶ng 7,35 - 7,45. NhiÔm toan xuÊt hiÖn khi suy thËn cÊp tÝnh vµ suy thËn mÊt bï. NhiÔm toan do bÖnh lý èng l­în gÇn hoÆc èng l­în xa kh«ng liªn quan ®Õn suy thËn. PhÇn lín nhiÔm toan èng thËn lµ do dÞ tËt bÈm sinh di truyÒn cña èng thËn.

- §iÒu hoµ huyÕt ¸p: ThËn tiÕt renin ho¹t ho¸ hÖ thèng RAA, øc chÕ hÖ gi·n m¹ch bradykinin. Khi suy thËn, thiÕu m¸u thËn, renin t¨ng th­êng xuyªn g©y co m¹ch, gi÷ muèi dÉn ®Õn t¨ng huyÕt ¸p th­êng xuyªn.

- Tham gia vµo qu¸ tr×nh t¹o m¸u: ThËn tiÕt erythropoietin, lµ mét hormon kÝch thÝch biÖt ho¸ tiÒn nguyªn hång cÇu trë thµnh hång cÇu tr­ëng thµnh. Khi suy thËn m·n tÝnh sÏ xuÊt hiÖn thiÕu m¸u do thiÕu erythropoietin.

- Tham gia ®iÒu hoµ chuyÓn ho¸ canxi: ThËn tæng hîp 1,25 dihydroxy cholecanxi (1,25 dihydroxy vitamin D₃). 1,25 dihydroxy vitamin D₃ cã t¸c dông kÝch thÝch tÕ bµo ruét non tæng hîp mét lo¹i protein cã t¸c dông vËn chuyÓn canxi ion ho¸. Khi suy thËn, 1,25 dihydroxy vitamin D₃ gi¶m dÉn ®Õn gi¶m canxi m¸u, c­êng cËn gi¸p thø ph¸t, th­a x­¬ng, nhuyÔn x­¬ng.

BiÓu hiÖn da xanh, niªm m¹c nhît, gan bµn tay vµ lßng bµn ch©n tr¾ng nhît nh¹t, da kh«, ngøa, nhiÒu vÕt x­íc do g·i. Sè l­îng hång cÇu vµ huyÕt s¾c tè gi¶m. ThiÕu m¸u trong bÖnh thËn do hai nguyªn nh©n chñ yÕu:

- BÖnh kÐo dµi trong nhiÒu n¨m, ¨n uèng kiªng qu¸ møc, mÊt nhiÒu protein qua n­íc tiÓu.

- ThiÕu m¸u do suy thËn m·n tÝnh: thiÕu m¸u nÆng hång cÇu d­íi 2,0  10¹²/l, huyÕt s¾c tè trong kho¶ng 50-70g/l. Ngoµi triÖu chøng thiÕu m¸u, c¸c triÖu chøng th­êng gÆp: t¨ng huyÕt ¸p, rèi lo¹n tiªu ho¸: buån n«n, n«n, ®Çy bông. Trªn bÖnh nh©n bÞ bÖnh thËn xuÊt hiÖn t¨ng huyÕt ¸p vµ thiÕu m¸u ph¶i nghÜ ®Õn suy thËn giai ®o¹n mÊt bï.

Phï lµ triÖu chøng rÊt th­êng gÆp trong bÖnh cÇu thËn. Phï mÒm, phï tr¾ng Ên lâm, khëi ph¸t ®ét ngét kh«ng râ c¨n nguyªn vµ cã xu h­íng t¨ng dÇn. Phï hai ch©n: tr­íc x­¬ng chµy, quanh m¾t c¸, nÒ mu bµn ch©n, nÒ vïng cïng côt vµ d­íi da ®Çu. Trµn dÞch æ bông (cæ tr­íng), trµn dÞch mµng phæi, trµn dÞch mµng tinh hoµn. Kh«ng cã dÊu hiÖu cña suy tim: m«i kh«ng tÝm, tÜnh m¹ch cæ kh«ng næi, nhÞp tim vÉn ®Òu, kh«ng cã tiÕng thæi t©m thu ë mám tim; gan kh«ng to, cæ tr­íng kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ, chøc n¨ng gan b×nh th­êng.

- T¨ng huyÕt ¸p: trªn 90% suy thËn m·n tÝnh mÊt bï cã t¨ng huyÕt ¸p vµ kho¶ng 20 - 30% t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t g©y hen tim, phï phæi ®e do¹ tÝnh m¹ng cña bÖnh nh©n, nguy c¬ ®ét qôy n·o, xuÊt huyÕt vâng m¹c.

- Suy tim: suy tim m·n tÝnh g©y khã thë khi g¾ng søc, khã thë khi n»m, nhÞp tim nhanh, gan to, tÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi gan-tÜnh m¹ch cæ d­¬ng tÝnh. Suy tim cÊp tÝnh xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t: khã thë d÷ déi, to¸t må h«i tÝm t¸i, phæi cã nhiÒu ran (ran ng¸y, ran rÝt, ran Èm, ran næ). Suy tim th­êng gÆp trong suy thËn m·n tÝnh do t¨ng huyÕt ¸p, t¨ng gi÷ muèi n­íc, thiÕu m¸u, viªm mµng ngoµi tim.

- Viªm mµng ngoµi tim :

BiÓu hiÖn l©m sµng cña viªm mµng ngoµi tim lµ ®au vïng tr­íc tim, khã thë møc ®é nhÑ, cã tiÕng cä mµng tim. Viªm mµng ngoµi tim lµ dÊu hiÖu xÊu cña suy thËn m·n giai ®o¹n cuèi. NÕu kh«ng ch¹y thËn nh©n t¹o th× bÖnh nh©n sÏ tö vong.

2.1.4. Tæn th­¬ng ®¸y m¾t:

Tæn th­¬ng ®¸y m¾t do t¨ng huyÕt ¸p vµ mét phÇn do nhiÔm ®éc urª. Dùa trªn kÕt qu¶ cña soi ®¸y m¾t, ng­êi ta chia tæn th­¬ng vâng m¹c ®¸y m¾t cã 4 giai ®o¹n:

- Giai ®o¹n 1: Co th¾t hÖ thèng m¹ch m¸u vâng m¹c, t¨ng tr­¬ng lùc m¹ch c¸c m¹ch m¸u lan to¶. C¸c tiÓu ®éng m¹ch vâng m¹c ®Ì lªn hÖ thèng tÜnh m¹ch, c¸c tÜnh m¹ch ®i cïng ®éng m¹ch gi·n to: dÊu hiÖu Salus-Gunn (+).

- Giai ®o¹n 2: Ngoµi c¸c dÊu hiÖu cña giai ®o¹n 1, xuÊt hiÖn x¬ ho¸ kh«ng ®ång ®Òu hÖ thèng tiÓu ®éng m¹ch vâng m¹c.

- Giai ®o¹n 3: Vâng m¹c ®¸y m¾t phï nÒ xuÊt tiÕt vµ xuÊt huyÕt.

- Giai ®o¹n 4: Tæn th­¬ng nh­ giai ®o¹n 3 kÌm theo phï nÒ gai thÞ.

3. Kh¸m thËn vµ niÖu qu¶n.

3.1. Nh×n:

- BÖnh nh©n ngåi ngay ng¾n vµ quay vÒ phÝa thÇy thuèc. ThÇy thuèc quan s¸t hai hè l­ng ®Ó so s¸nh. NÕu thËn to mét bªn, hè th¾t l­ng bªn thËn to sÏ vång h¬n so víi bªn ®èi diÖn, thËn to sÏ di ®éng theo nhÞp thë. Ngoµi dÊu hiÖu thËn to, ta cã thÓ thÊy c¸c dÊu hiÖu bÊt th­êng kh¸c: da vïng hè th¾t l­ng tÊy ®á, phï nÒ do viªm tÊy quanh thËn (¸p xe quanh thËn) hoÆc phï nÒ do t×nh tr¹ng dß n­íc tiÓu ë bÖnh nh©n phÉu thuËt lÊy sái nhiÒu lÇn.

- BÖnh nh©n n»m ngöa: ch©n h¬i co hoÆc duçi th¼ng, thÇy thuèc quan s¸t vïng h¹ s­ên hai bªn ®Ó ph¸t hiÖn thËn to. Vïng h¹ s­ên bªn thËn to sÏ vång cao h¬n so víi bªn ®èi diÖn. ThËn to th­êng gÆp trong thËn ø n­íc, ø mñ do sái niÖu qu¶n, u thËn. Ph¸t hiÖn cæ tr­íng: bông to bÌ, rèn låi; cæ tr­íng tù do kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ.

Nh×n cã thÓ ph¸t hiÖn cÇu bµng quang: khèi bÊt th­êng vång cao so víi b×nh th­êng ë vïng h¹ vÞ ngay trªn x­¬ng mu, ®«i khi rÊt to dÔ nhÇm víi khèi u trong æ bông. ChÈn ®o¸n ch¾c ch¾n cÇu bµng quang b»ng siªu ©m vµ th«ng ®¸i.

T­ thÕ: bÖnh nh©n n»m ngöa, ch©n chèng, ®ïi h¬i gÊp vµo bông lµm chïng c¬ bông, bông mÒm. Nh÷ng tr­êng hîp thËn to sÏ sê thÊy dÔ dµng. ThËn ®a nang bÈm sinh: hai thËn to, mÆt gå gÒ. ThËn to mét bªn: thËn ø n­íc, ø mñ, u thËn. Tuy nhiªn, nhiÒu tr­êng hîp vÉn nhÇm gi÷a thËn to víi u trong æ bông, bªn tr¸i dÔ nhÇm víi l¸ch to, bªn ph¶i dÔ nhÇm víi gan to. §Ó x¸c ®Þnh ch¾c ch¾n, ng­êi ta ph¶i lµm nghiÖm ph¸p ch¹m thËn vµ nghiÖm ph¸p bËp bÒnh thËn.

+ NghiÖm ph¸p ch¹m thËn:

BÖnh nh©n n»m ngöa, hai tay ®Ó lªn ®Çu, béc lé toµn bé vïng bông. Ng­êi thÇy thuèc ngåi c¹nh bªnh nh©n, bªn tr¸i hoÆc bªn ph¶i tïy theo ®iÒu kiÖn n¬i kh¸m bÖnh. NÕu thÇy thuèc ngåi bªn ph¶i th× kh¸m thËn ph¶i tr­íc, thËn tr¸i kh¸m sau nh­ng kh«ng cÇn thay ®æi vÞ trÝ cña thÇy thuèc. Th«ng th­êng, thÇy thuèc ngåi bªn ph¶i, h­íng dÉn bÖnh nh©n c¸ch thë b»ng bông, bÖnh nh©n n»m quay mÆt bªn ®èi diÖn.

- NghiÖm ph¸p ch¹m thËn ph¶i:

Bµn tay ph¶i cña thÇy thuèc ®Æt vµo hè th¾t l­ng, tay tr¸i ®Æt vµo vïng m¹ng s­ên tr¸i. B¶o bÖnh nh©n thë ®Òu. Tay ph¶i ë vïng hè th¾t l­ng gi÷ yªn, tay tr¸i ë phÝa trªn vµ dïng lùc c¸c ngãn tay tr¸i Ên m¹nh vµ døt kho¸t ë thêi kú thë vµo (thËn sa xuèng thÊp h¬n trong th× thë vµo). NÕu thËn to sÏ ch¹m vµo lßng bµn tay ph¶i ë phÝa d­íi gäi lµ nghiÖm ph¸p ch¹m thËn (+), cÇn ph¶i thao t¸c nhiÒu lÇn ®Ó tr¸nh d­¬ng tÝnh gi¶.

- NghiÖm ph¸p ch¹m thËn tr¸i:

T­ thÕ bÖnh nh©n vµ thÇy thuèc t­¬ng tù nh­ trong ph­¬ng ph¸p ch¹m ph¶i, nh­ng khi lµm nghiÖn ph¸p ch¹m thËn tr¸i, tay tr¸i ®Æt ë hè th¾t l­ng tr¸i, tay ph¶i ®Æt ë phÝa trªn (vïng h¹ s­ên tr¸i). Thao t¸c ch¹m thËn tr¸i gièng nh­ thao t¸c ch¹m thËn ph¶i.

+ NghiÖm ph¸p bËp bÒnh thËn:

T­ thÕ bÖnh nh©n vµ t­ thÕ thÇy thuèc gièng nh­ t­ thÕ cña bÖnh nh©n vµ thÇy thuèc trong thao t¸c nghiÖm ph¸p ch¹m thËn. Trong nghiÖm ph¸p bËp bÒnh thËn, bµn tay ®Æt ë vïng h¹ s­ên ph¶i gi÷ nguyªn, tay ®Æt ë vïng hè th¾t l­ng vµ dïng lùc ®Çu c¸c ngãn tay hÊt m¹nh vµo hè th¾t l­ng. NÕu thËn to, thËn sÏ ch¹m vµo lßng bµn tay ®Æt ë vïng h¹ s­ên gäi lµ bËp bÒnh thËn (+).

Ch¹m thËn (+) vµ bËp bÖnh thËn (+) lµ dÊu hiÖu cña héi chøng thËn to: thËn to do thËn ®a nang, ch¹m thËn vµ bËp bÒnh thËn (+) c¶ hai bªn, thËn ø n­íc, ø mñ. CÇn x¸c ®Þnh thËn to b»ng ph­¬ng ph¸p siªu ©m, chôp thËn th­êng, thËn thuèc vµ CT (chôp c¾t líp ®iÖn to¸n) .

3.3. Gâ thËn:

- T­ thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa, ngay ng¾n, béc lé toµn bé thµnh bông.

- T­ thÕ thÇy thuèc: ngåi c¹nh bÖnh nh©n (bªn ph¶i hoÆc bªn tr¸i).

- Thao t¸c: tay tr¸i cña thÇy thuèc ®Æt song song víi kho¶ng gian s­ên tõ V - VI, dïng ngãn trá bµn tay ph¶i gâ lªn ngãn gi÷a bµn tay tr¸i. TiÕn hµnh gâ liªn tôc tõ vïng gian s­ên V - VI xuèng vïng hè chËu. NÕu thËn to th× gâ vang v× phÝa tr­íc thËn lµ c¸c t¹ng rçng (ruét non, ruét giµ); nÕu u trong æ bông hoÆc gan, l¸ch to th× gâ sÏ ®ôc liªn tôc tõ trªn xuèng.

Ng­êi thÇy thuèc ngåi phÝa sau bÖnh nh©n, bÖnh nh©n ngåi phÝa tr­íc quay l­ng vÒ phÝa thÇy thuèc. Bµn tay tr¸i cña thÇy thuèc ®Æt lªn vïng hè th¾t l­ng bÖnh nh©n, tay ph¶i ®Êm nhÑ lªn mu bµn tay tr¸i, nÕu bÖnh nh©n kªu ®au th× gäi lµ rung thËn (+). Rung thËn (+) th­êng gÆp:

- Sái niÖu qu¶n: khi lµm nghiÖm ph¸p rung thËn bÖnh nh©n kªu ®au do di chuyÓn cña hßn sái vµ cã thÓ ®¸i m¸u ®¹i thÓ hoÆc ®¸i m¸u vi thÓ. Khi ch­a cã chôp X quang, nghiÖm ph¸p rung thËn ®­îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n sái thËn. Sau khi lµm nghiÖm ph¸p rung thËn nÕu ®¸i m¸u ®¹i thÓ hoÆc vi thÓ ph¶i nghÜ ®Õn sái thËn.

- Viªm bÓ thËn-thËn: ®au l­ng, sèt, b¹ch cÇu niÖu, protein niÖu.

- ¸p xe quanh thËn, viªm tÊy quanh thËn.

- ThËn ø n­íc, ø mñ.

- §iÓm niÖu qu¶n trªn :

KÎ ®­êng ngang rèn vu«ng gãc víi ®­êng tr¾ng gi÷a. §iÓm giao nhau gi÷a bê ngoµi cña c¬ th¼ng to vµ ®­êng ngang rèn lµ ®iÓm niÖu qu¶n trªn. ThÇy thuèc ®Æt bµn tay ph¶i lªn thµnh bông, dïng ngãn trá Ên vµo ®iÓm niÖu qu¶n, quan s¸t t×nh tr¹ng bÖnh nh©n. NÕu ®au bÖnh nh©n sÏ g¹t tay thÇy thuèc hoÆc nh¨n mÆt kªu ®au vµ ng­êi ta th­êng gäi ®iÓm niÖu qu¶n trªn bªn ph¶i hoÆc bªn tr¸i hoÆc c¶ hai bªn (+).

- §iÓm niÖu qu¶n gi÷a:

X¸c ®Þnh ®iÓm niÖu qu¶n gi÷a: kÎ ®­êng nèi hai gai chËu tr­íc, ®iÓm tiÕp nèi gi÷a 1/3 ngoµi vµ 2/3 trong cña ®­êng liªn gai chËu tr­íc trªn lµ ®iÓm niÖu qu¶n gi÷a. Thao t¸c kh¸m ®iÓm niÖu qu¶n gi÷a t­¬ng tù nh­ thao t¸c kh¸m ®iÓm niÖu qu¶n trªn.

3.6. §iÓm s­ên l­ng:

Chç gÆp nhau cña bê d­íi x­¬ng s­ên XII vµ bê ngoµi khèi c¬ l­ng ®­îc gäi lµ ®iÓm s­ên l­ng. Khi dïng ngãn tay gi÷a Ên vµo ®iÓm s­ên l­ng mµ bÖnh nh©n kªu ®au th× ng­êi ta gäi ®iÓm s­ên l­ng (+). §iÓm s­ên l­ng (+) gÆp trong viªm tôy cÊp tÝnh.

T­ thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa, thÇy thuèc ngåi hoÆc ®øng c¹nh bÖnh nh©n, lÇn l­ît tiÕn hµnh c¸c thao t¸c sau:

+ TriÖu chøng:

C¬n ®au quÆn thËn th­êng xuÊt hiÖn sau mét g¾ng søc víi ®Æc ®iÓm ®au vïng hè th¾t l­ng, ®au lan phÝa tr­íc vïng h¹ s­ên ph¶i hoÆc h¹ s­ên tr¸i, lan xuèng vïng bÑn, vïng sinh dôc ngoµi. §au d÷ déi kh«ng cã t­ thÕ nµo gi¶m ®au. §au to¸t må h«i, ®«i khi buån n«n, mãt ®i ngoµi, buån ®i tiÓu, bông ch­íng, mÆt t¸i nhît. C¬n ®au cã thÓ kÐo dµi trong nhiÒu giê. NhiÒu tr­êng hîp ®au d÷ déi kÐo dµi cã thÓ g©y sèc. §au vïng h¹ s­ên ph¶i hoÆc tr¸i kÌm theo ®¸i m¸u ®¹i thÓ, kh¼ng ®Þnh ch¾c ch¾n c¬n ®au quÆn thËn do sái.

+ Nguyªn nh©n cña ®au quÆn thËn:

- Sái niÖu qu¶n lµ c¨n nguyªn th­êng gÆp nhÊt. Sái g©y ø niÖu lµm t¨ng ¸p lùc trong ®µi-bÓ thËn, g©y tæn th­¬ng niÖu qu¶n dÉn ®Õn ®¸i m¸u ®¹i thÓ. §Ó chÈn ®o¸n sái niÖu qu¶n, ng­êi ta cÇn chôp X quang thËn ®Ó ph¸t hiÖn sái n»m trªn ®­êng ®i cña niÖu qu¶n. Trªn siªu ©m thËn tiÕt niÖu cã h×nh ¶nh ®µi bÓ thËn gi·n lµ dÊu hiÖu gi¸n tiÕp cña sái niÖu qu¶n.

- XuÊt huyÕt ®µi-bÓ thËn: ch¶y m¸u vïng ®µi-bÓ thËn h×nh thµnh m¸u tô trong bÓ thËn dÉn ®Õn t¾c niÖu qu¶n. Nh÷ng tr­êng hîp xuÊt huyÕt ®µi-bÓ thËn ®¬n thuÇn khi kiÓm tra siªu ©m vµ X quang tiÕt niÖu kh«ng cã sái.

- Viªm chÝt hÑp quanh niÖu qu¶n: viªm m·n tÝnh th­êng gÆp do lao thËn-tiÕt niÖu hoÆc u sau phóc m¹c chÌn Ðp vµo niÖu qu¶n.

- Mét sè tr­êng hîp ®au quÆn thËn do sái ®µi-bÓ thËn.

- U niÖu qu¶n, u bµng quang g©y hÑp lç niÖu qu¶n ®æ vµo bµng quang.

+ ChÈn ®o¸n ph©n biÖt c¬n ®au quÆn thËn:

- C¬n ®au quÆn thËn ph¶i cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi viªm ruét thõa cÊp tÝnh: ®au hè chËu ph¶i, ®iÓm Mac Burney (+), ph¶n øng vïng hè chËu kÌm theo sèt nhÑ 37-38^oC, buån n«n, n«n, b¹ch cÇu t¨ng, c«ng thøc b¹ch cÇu chuyÓn tr¸i. Trong thùc tÕ 2 bÖnh nµy rÊt hay nhÇm lÉn. Mét sè tr­êng hîp chÈn ®o¸n viªm ruét thõa, sau phÉu thuËt kh«ng hÕt c¬n ®au, chôp X quang ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n 1/3 d­íi.

- Ph©n biÖt c¬n ®au quÆn thËn ph¶i víi c¬n ®au quÆn gan do sái ®­êng mËt: ®au vïng h¹ s­ên ph¶i d÷ déi, kÌm theo sèt cao rÐt run, vµng m¾t, vµng da (tam chøng charcot). Siªu ©m gan-mËt thÊy sái èng mËt, ®­êng mËt trong gan gi·n. C¬n ®au quÆn gan do giun chui èng mËt khi siªu ©m cã thÓ ph¸t hiÖn giun hoÆc x¸c giun trong ®­êng mËt.

- Ph©n biÖt víi c¬n ®au d¹ dµy-t¸ trµng cÊp tÝnh: tiÒn sö cã loÐt d¹ dµy-t¸ trµng: ®au bông th­êng xuÊt hiÖn lóc ®ãi (10 giê s¸ng, 4 giê chiÒu hoÆc ®au vÒ ®ªm). X¸c ®Þnh chÈn ®o¸n b»ng soi d¹ dµy-t¸ trµng.

- Viªm tôy cÊp tÝnh: ®au bông d÷ déi, men tôy t¨ng rÊt cao.

- Héi chøng bông ngo¹i khoa:

. Viªm ruét thõa cÊp.

. Thñng d¹ dµy-t¸ trµng.

. Thñng ruét do th­¬ng hµn, do thuèc corticoid, do thuèc chèng viªm kh«ng steroid.

. T¾c ruét.

CÇn chôp X quang ph¸t hiÖn liÒm h¬i d­íi c¬ hoµnh ph¶i do thñng t¹ng rçng, h×nh khÝ n­íc trong æ bông do t¾c ruét.

§Ó c¾t c¬n ®au quÆn thËn ng­êi ta dïng visceralgin tiªm tÜnh m¹ch hoÆc mét trong sè c¸c thuèc gi¶m ®au chèng viªm non-steroid (voltaren 75mg/èng, tilcotil 20 mg/èng, profenid 100 mg/èng tiªm b¾p thÞt).

2. §au vïng hè th¾t l­ng.

§au vïng hè th¾t l­ng ©m Ø, c¶m gi¸c tøc nÆng ë vïng hè th¾t l­ng rÊt hay gÆp ë bÖnh thËn-tiÕt niÖu. §au c¶ hai bªn hoÆc chØ ®au mét bªn. §au c¶ hai bªn th­êng gÆp trong viªm cÇu thËn cÊp tÝnh, ®ît cÊp cña viªm cÇu thËn m·n tÝnh, héi chøng thËn h­. §au mét bªn th­êng gÆp trong sái ®µi-bÓ thËn, sái nhá 1/3 trªn cña niÖu qu¶n, viªm tÊy quanh thËn bªn ph¶i hoÆc bªn tr¸i. §au vïng hè th¾t l­ng lµ dÊu hiÖu bÖnh lý thËn-tiÕt niÖu th­êng gÆp, nh­ng triÖu chøng ®au hè th¾t l­ng kh«ng ph¶i lµ triÖu chøng ®Æc tr­ng, chØ cã gi¸ trÞ khi kÌm víi c¸c biÕn ®æi bÊt th­êng trong n­íc tiÓu, c¸c dÊu hiÖu bÖnh lý thËn-tiÕt niÖu trªn phim X quang vµ siªu ©m thËn.

§au vïng bµng quang th­êng gÆp do sái bµng quang, viªm tiÒn liÖt tuyÕn. §au vïng bµng quang th­êng kÌm theo rèi lo¹n tiÓu tiÖn: ®¸i d¾t, ®¸i buèt vµ ®¸i ra m¸u cuèi b·i. §au bµng quang cã thÓ xuÊt hiÖn trong nh÷ng tr­êng hîp trµo ng­îc n­íc tiÓu vµo niÖu qu¶n do van niÖu qu¶n ®ãng kh«ng kÝn, th­êng xuÊt hiÖn ®au bµng quang lóc tiÓu tiÖn.

§¸i d¾t, ®¸i buèt lµ t×nh tr¹ng mãt ®i tiÓu liªn tôc nh­ng kh«ng cã n­íc tiÓu hoÆc chØ rÊt Ýt n­íc tiÓu, sè lÇn ®i tiÓu cã thÓ 50 - 60 lÇn/ngµy, g©y mÊt ngñ. §¸i d¾t, ®¸i buèt lµ dÊu hiÖu ®iÓn h×nh cña viªm ®­êng tiÕt niÖu d­íi (bµng quang, niÖu ®¹o). Nguyªn nh©n cña ®¸i buèt th­êng gÆp:

- Viªm bµng quang cÊp tÝnh do E. coli hoÆc do t¹p khuÈn: ®iÒu trÞ khã kh¨n, xu h­íng tiÕn triÓn m·n tÝnh .

- Viªm bµng quang do lao:

Lao thËn-tiÕt niÖu th­êng thø ph¸t sau lao phæi vµ th­êng kÕt hîp víi lao thËn vµ lao mµo tinh hoµn. Lao bµng quang xuÊt hiÖn sau lao thËn tiÒm tµng dÔ bá qua, xuÊt hiÖn viªm bµng quang khi thËn ®· mÊt chøc n¨ng vµ ng­êi ta hay dïng thuËt ng÷ “thËn ®iÕc bµng quang kªu”. Trong viªm bµng quang, ngoµi ®¸i d¾t bÖnh nh©n cßn cã c¶m gi¸c ®au tøc vïng bµng quang, ®¸i m¸u toµn b·i v× th­êng kÕt hîp víi lao thËn.

- Viªm niÖu ®¹o do lËu cÇu khuÈn: ®¸i d¾t, ®¸i buèt kÌm theo mñ ë lç s¸o “h×nh ¶nh giät s­¬ng”, ë quÇn lãt dÝnh nhiÒu mñ kh« cøng.

LÊy bÖnh phÈm lµ yÕu tè rÊt quan träng ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh thËn. Yªu cÇu ph¶i tu©n thñ ®óng ph­¬ng ph¸p míi cho kÕt qu¶ chÝnh x¸c. Bao gåm c¸c c¸ch lÊy bÖnh phÈm nh­ sau:

LÊy toµn bé sè l­îng n­íc tiÓu trong mét ngµy ®ªm (®ñ 24 giê).

+ ChØ ®Þnh:

- §Þnh l­îng protein niÖu 24h, glucose niÖu/24h.

- Creatinin niÖu/24h ®Ó tÝnh møc läc cÇu thËn.

- Qu¶n lý chÕ ®é ¨n, uèng n­íc cña mét sè bÖnh lý (cÇn dùa vµo sè l­îng n­íc tiÓu 24h) ®Ó cho l­îng n­íc vµo cho phï hîp.

+ C¸ch tiÕn hµnh:

- Tèi h«m tr­íc t¾m röa, vÖ sinh s¹ch bé phËn sinh dôc-tiÕt niÖu, chuÈn bÞ b« cã n¾p ®Ëy ®ùng n­íc tiÓu, b« ®­îc röa s¹ch, tr¸ng 5ml dung dÞch HCl ®Ëm ®Æc ®Ó s¸t khuÈn.

6 giê s¸ng bÖnh nh©n ®¸i bá ®i, vµ b¾t ®Çu ghi thêi gian. L­u ý l­îng n­íc uèng trong ngµy: nÕu cã phï th× l­îng n­íc uèng b»ng sè l­îng n­íc tiÓu trong 24h + 500ml do n­íc mÊt qua da vµ h¬i thë, nÕu kh«ng phï th× uèng kho¶ng 2 lÝt/ngµy.

- Sau ®ã c¶ ngµy vµ ®ªm n­íc tiÓu ®­îc ®ùng vµo b«, kÓ c¶ l­îng n­íc tiÓu lóc ®¹i tiÖn còng ph¶i gom cho vµo.

- 6 giê s¸ng h«m sau ®i tiÓu lÇn cuèi cïng vµo b«.

§o sè l­îng n­íc tiÓu trong b« (thÓ tÝch n­íc tiÓu 24h), ghi vµo giÊy xÐt nghiÖm vµ bÖnh ¸n. LÊy 10ml mang tíi lab« xÐt nghiÖm.

+ ChØ ®Þnh: CÊy t×m vi khuÈn niÖu, kh¸ng sinh ®å.

+ TiÕn hµnh:

- Tèi h«m tr­íc cho bÖnh nh©n t¾m röa vµ vÖ sinh s¹ch bé phËn sinh dôc-tiÕt niÖu b»ng xµ phßng.

- S¸ng h«m sau (ngµy lµm xÐt nghiÖm) cho bÖnh nh©n vÖ sinh l¹i bé phËn sinh dôc-tiÕt niÖu.

- CÇn cã vÞ trÝ s¹ch vµ thuËn tiÖn cho viÖc lÊy n­íc tiÓu cña bÖnh nh©n.

- Dïng n­íc muèi sinh lý vµ g¹c v« khuÈn röa s¹ch l¹i lç niÖu ®¹o vµ xung quanh.

- Cho bÖnh nh©n ®¸i phÇn ®Çu bá ®i.

- Gi÷a b·i høng vµo 2 èng nghiÖm v« khuÈn, lÊy 10 ml n­íc tiÓu vµo 1 èng nghiÖm nu«i cÊy t×m vi khuÈn niÖu vµ kh¸ng sinh ®å; lÊy 10ml vµo èng nghiÖm kh¸c ®Ó soi t­¬i vµ nhuém Gram, göi ngay ®Õn phßng xÐt nghiÖm vi sinh, nÕu ch­a kÞp ®­a ngay ph¶i b¶o qu¶n trong tñ l¹nh.

CÇn chó ý: Vi khuÈn ë ngoµi cã thÓ theo vµo èng nghiÖm khi më hoÆc ®ãng nót, nªn ph¶i ®i g¨ng tay v« khuÈn ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng trªn.

Lµ ph­¬ng ph¸p ¸p dông th«ng th­êng nhÊt v× thuËn tiÖn, ®¬n gi¶n, tû lÖ chÝnh x¸c cao. V× n­íc tiÓu ®­îc c« ®Æc sau mét ®ªm ngñ, c¸c thµnh phÇn bÊt th­êng bÖnh lý, kÓ c¶ vi khuÈn niÖu sÏ cã tû lÖ cao nªn dÔ ph¸t hiÖn.

+ ChØ ®Þnh: §Þnh tÝnh protein niÖu, vi khuÈn niÖu vµ c¸c thµnh phÇn h÷u h×nh trong n­íc tiÓu.

+ C¸ch tiÕn hµnh: S¸ng sím, bÖnh nh©n vÖ sinh bé phËn sinh dôc-tiÕt niÖu tr­íc khi lÊy n­íc tiÓu. §i tiÓu phÇn ®Çu b·i bá ®i, råi høng vµo 1 hoÆc 2 èng nghiÖm (theo yªu cÇu) mçi èng tõ 5-10ml n­íc tiÓu göi ®i xÐt nghiÖm.

+ ChØ ®Þnh: XÐt nghiÖm t×m vi khuÈn niÖu, kh¸ng sinh ®å.

+ TiÕn hµnh:

- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n: vÖ sinh vïng tiÕt niÖu-sinh dôc nh­ chuÈn bÞ lÊy n­íc tiÓu qua chäc hót bµng quang.

- ChuÈn bÞ ph­¬ng tiÖn:

. èng th«ng ph¶i võa kÝch th­íc cho c¸c ®èi t­îng: nam, n÷, trÎ em. Th«ng th­êng ng­êi ta hay dïng sonde Nelaton.

. èng th«ng ph¶i ®­îc khö khuÈn tuyÖt ®èi: lo¹i míi khö khuÈn s½n, hoÆc khö khuÈn theo ph­¬ng ph¸p th«ng th­êng (hÊp, luéc s«i 30’), g¨ng, s¨ng cã lç v« khuÈn, thuèc s¸t khuÈn.

- Thao t¸c: Nªn lÊy n­íc tiÓu vµo buæi s¸ng sím sau khi vÖ sinh tiÕt niÖu-sinh dôc, cho bÖnh nh©n ®¸i bá ®i ®Ó ®Èy s¹ch c¸c vi khuÈn vµ c¸c chÊt bÈn ë niÖu ®¹o, v× khi èng th«ng ®i vµo bµng quang cã thÓ ®Èy vi khuÈn tõ ®ã vµo bµng quang, chê khi bµng quang cã ®ñ n­íc tiÓu th× tiÕn hµnh thñ thuËt:

. T­ thÕ bÖnh nh©n: n»m trªn bµn soi hoÆc trªn gi­êng.

. Khö khuÈn bé phËn sinh dôc-tiÕt niÖu b»ng thuèc s¸t khuÈn kh«ng g©y ®au r¸t nh­: n­íc muèi ­u tr­¬ng, betadin.

. Cho bÖnh nh©n ®¸i bá ®i (vµo b«) mét Ýt n­íc tiÓu råi ngõng ®¸i vµ ®Æt èng th«ng v« khuÈn vµo bµng quang, bá ®i mét Ýt n­íc tiÓu ®Çu, råi høng vµo 2 èng nghiÖm v« khuÈn, mçi èng 5-10ml n­íc tiÓu göi ®i xÐt nghiÖm.

Tr­êng hîp cã chØ ®Þnh soi bµng quang th× ph¶i kÕt hîp lÊy n­íc tiÓu xÐt nghiÖm ngay tr­íc khi ®Æt èng soi vµo bµng quang.

+ ChØ ®Þnh: CÊy t×m vi khuÈn niÖu, kh¸ng sinh ®å, nhÊt lµ ®èi víi trÎ em.

+ TiÕn hµnh:

- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n: gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n, vÖ sinh s¹ch vµ c¹o l«ng vïng bông d­íi trªn x­¬ng mu nh­ tr­íc phÉu thuËt. Buæi s¸ng, cho bÖnh nh©n uèng 300ml n­íc, chê bµng quang c¨ng ®Çy sÏ tiÕn hµnh chäc hót.

- ChuÈn bÞ ph­¬ng tiÖn:

. S¨ng cã lç, g¹c, b«ng v« khuÈn, g¨ng v« khuÈn, b¨ng dÝnh.

. Kim chäc hót n­íc tiÓu (kiÓu kim chäc tñy sèng lÊy n­íc n·o tñy).

. B¬m kim tiªm vµ thuèc g©y tª novocain 1%.

- Thao t¸c chäc hót:

. T­ thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa trªn bµn soi hoÆc trªn gi­êng s¹ch, 2 ch©n co.

. X¸c ®Þnh cÇu bµng quang, g©y tª.

. VÞ trÝ chäc: trªn ®­êng tr¾ng gi÷a, trªn x­¬ng mu 1cm.

. Chäc kim th¼ng ®øng qua da, tæ chøc d­íi da råi qua thµnh bµng quang (dÆn bÖnh nh©n nhÞn ®¸i). Khi kim ®· qua thµnh bµng quang th× võa chäc võa hót (cÇn bá 5ml n­íc tiÓu ®Çu ®Ó lo¹i bá hång cÇu ë kim chäc khi qua thµnh bông vµ bµng quang).

- Hót 10ml n­íc tiÓu cho vµo èng nghiÖm v« khuÈn göi ®i cÊy vi khuÈn, lµm kh¸ng sinh ®å.

- Hót 10 ml n­íc tiÓu cho vµo èng nghiÖm v« khuÈn kh¸c ®Ó soi t­¬i vµ nhuém Gram.

- Hót 10 ml vµo èng nghiÖm th­êng ®Ó xÐt nghiÖm thªm cÆn l¾ng vµ protein nÕu cÇn thiÕt.

+ ChØ ®Þnh: CÊy n­íc tiÓu t×m vi khuÈn niÖu, nªn khi ®· cã chØ ®Þnh soi bµng quang th× viÖc ®Çu tiªn lµ lÊy n­íc tiÓu ®Ó x¸c ®Þnh vi khuÈn niÖu.

+ Thao t¸c tiÕn hµnh: lµm nh­ th«ng th­êng nh­ng ph¶i l­u ý khö khuÈn kü bé phËn sinh dôc-tiÕt niÖu tr­íc khi cho èng soi vµo bµng quang.