§iÖn t©m ®å 1. Kh¸i niÖm

§iÖn t©m ®å (eletrocardiography) lµ mét ®­êng cong ghi l¹i c¸c biÕn thiªn cña c¸c ®iÖn lùc do tim ph¸t ra trong qu¸ tr×nh ho¹t ®éng co bãp cña tim.

N¨m 1903, Einthoven lÇn ®Çu tiªn ghi ®­îc sãng ®iÖn tim ®å b»ng mét ®iÖn kÕ cã khuyÕch ®¹i vµ nh¹y c¶m.

- Tim lµ mét tæ chøc c¬ rçng gåm 4 buång cã thµnh dµy, máng kh¸c nhau, ®iÒu ®ã lµm cho c¸c sãng khö cùc vµ t¸i cùc còng biÕn thiªn kh¸c nhau tuú theo c¸c phÇn cña qu¶ tim.

- Qu¶ tim ho¹t ®éng ®­îc lµ nhê mét xung ®éng truyÒn qua hÖ thèng thÇn kinh tù ®éng cña tim. §Çu tiªn xung ®éng tõ nót xoang, to¶ ra c¬ nhÜ lµm nhÜ khö cùc (®¹i diÖn lµ sãng P trªn ECG), sau ®ã xung ®éng qua nót nhÜ thÊt, qua bã His xuèng thÊt lµm thÊt khö cùc (®¹i diÖn lµ phøc bé QRS).

2. C¸c d¹ng ghi ECG.

- Ghi ECG c¬ b¶n: gåm 12 ®¹o tr×nh c¬ b¶n: D₁, D₂, D₃, aVR, aVL, aVF, V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆.

- Ghi ECG c¬ b¶n vµ t¨ng c­êng gåm 12 ®¹o tr×nh c¬ b¶n vµ thªm c¸c ®¹o tr×nh: V₃R, V₄R, hoÆc V₇, V₈.

- Ghi ECG víi ®iÖn cùc qua thùc qu¶n.

- Ghi ECG víi ®iÖn cùc buång tim.

- Ghi ECG víi m¸y theo dâi suèt 24 giê (Holter ECG).

- Ghi b¶n ®å ®iÖn tim: ghi l¹i ho¹t ®éng cña tÊt c¶ c¸c sãng vµ diÖn tÝch cña tim b»ng ®iÖn cùc ®Æt trùc tiÕp vµo c¸c vÞ trÝ cÇn ghi.

3. C¸c chØ ®Þnh cña ghi ECG.

§iÖn tim lµ ph­¬ng ph¸p hµng ®Çu ®Ó chÈn ®o¸n, theo râi c¸c rèi lo¹n nhÞp tim vµ hç trî chÈn ®o¸n trong c¸c bÖnh lý tim m¹ch kh¸c nhau.

+ C¸c chØ ®Þnh cña ghi ECG trong l©m sµng:

- C¸c rèi lo¹n nhÞp tim vµ rèi lo¹n dÉn truyÒn.

- Nhåi m¸u c¬ tim.

- Suy m¹ch vµnh.

- Suy tim víi ®¸nh gi¸ dµy thÊt, dµy nhÜ.

- Trµn dÞch mµng ngoµi tim, viªm mµng ngoµi tim cÊp.

- T©m-phÕ m·n.

- Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i...

¶nh 1. C¸c sãng ®iÖn t©m ®å b×nh th­êng

NÕu tèc ®é m¸y 25mm/gi©y, test 1mv = 10mm th×:

- Sãng P: lµ sãng khö cùc nhÜ, réng < 0,12 sec ; cao < 2,5 mm. Sãng P d­¬ng tÝnh ë D_I, D_II, aVL, aVF tõ V₃ ®Õn V₆.

- Kho¶ng PQ: dÉn truyÒn tõ nhÜ xuèng thÊt; b×nh th­êng tõ 0,12  0,20 sec.

- Phøc bé QRS: khö cùc thÊt réng < 0,10 sec; SV₁ + RV₅ < 35 mm; R/S ë V₁ hoÆc V₂ <1. R/S ë V₅ hoÆc V₆ >1.

- Kho¶ng ST: t¸i cùc chËm: b×nh th­êng ST n»m trªn ®­êng ®¼ng ®iÖn.

- Sãng T: lµ sãng t¸i cùc nhanh, sãng T d­¬ng tÝnh ë D₁, D₂, aVL, tõ V₂®Õn V₆; sãng T ©m tÝnh ë aVR, thay ®æi ë D₃, aVF, V₁.

- Sãng U: giai ®o¹n muén cña t¸i cùc.

- Sãng Q: réng < 0,04 sec, biªn ®é < 25% sãng R kÕ ®ã.

- Kho¶ng QT: 0,36 sec - 0,40 sec.

60

TÇn sè =

RR (tÝnh = sec)
300 1500

TÇn sè = =

Sè « vu«ng (0,2 sec) trong R-R Sè « nhá R-R

- Dµy nhÜ ph¶i: Sãng P cao, nhän > 2,5 mm ë D₂, D₃, aVF. Sãng P 2 pha, pha (+) > pha (-) ë V₁ vµ V₂.

- Dµy nhÜ tr¸i: Sãng P réng > 0,12 sec ë D₂, cã khi sãng P 2 ®Ønh, ®Ønh sau > ®Ønh tr­íc, ë V₁ sãng P cã 2 pha vµ gi¸ trÞ tuyÖt ®èi pha ©m > gi¸ trÞ tuyÖt ®èi pha d­¬ng.

4.4. Kho¶ng PR:

+ PR ng¾n < 0,12 sec gäi lµ héi chøng kÝch thÝch sím, cã 2 héi chøng th­êng gÆp:

- Héi chøng Wolf-Parkinson- White (W- P- W) (dÉn truyÒn t¾t qua cÇu Kent):

. PQ ng¾n < 0,12 sec.

. Sãng delta tr¸t ®Ëm ë phÇn ®Çu R.

. QRS gi·n réng > 0,10-0,12 sec.

. ST tr¸i chiÒu víi sãng delta.

- Héi chøng Lown- Ganon-Levin ( L-G-L).

DÉn truyÒn theo ®­êng t¾t qua bã James:

. PQ ng¾n < 0,12 sec.

. QRS: B×nh th­êng.

- PQ dµi > 0,20 sec  blèc nhÜ thÊt ®é I.

- Réng  0,12 sec  blèc nh¸nh hoµn toµn.

- Réng 0,10 sec - 0,12 sec  blèc nh¸nh kh«ng hoµn toµn.

Blèc nh¸nh ph¶i hoÆc nh¸nh tr¸i tïy theo phøc bé QRS gi·n réng cã mãc ë ®¹o tr×nh V₁, V₂ (thÊt ph¶i); V₅, V₆, D_I, D_II (thÊt tr¸i) (sÏ häc trong phÇn bÖnh häc rèi lo¹n nhÞp tim).

+ Dµy thÊt tr¸i:

- Trôc ®iÖn tim lÖch tr¸i; R_D1, S_D3.

- R cao V₅, V₆ > 25 - 30mm.

- Nh¸nh néi ®iÖn > 0,045 sec.

- V₁, V₂: S s©u.

- Sokolov-Lyon: RV₅ + SV₂  35mm.

- ST chªnh xuèng, sãng T ©m tÝnh: t¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i.

- ST chªnh lªn, sãng T d­¬ng tÝnh: t¨ng g¸nh t©m tr­¬ng thÊt tr¸i.

+ Dµy thÊt ph¶i:

- Th­êng cã trôc chuyÓn ph¶i: d¹ng S₁, R₃.

- Sãng R ë V₁vµ V₂ cao  7mm. R/S ë V₁ vµ V₂ > 1.

- Nh¸nh néi ®iÖn > 0,03-0,035 sec.

- Sãng S s©u ë V₅, V₆

- RV₁ + SV₅  11mm.

- ST chªnh xuèng, T ©m tr¸i h­íng víi QRS.

- ST chªnh lªn:

. Chªnh lªn  2mm tõ V1 ®Õn V₄.

 1mm ë c¸c ®¹o tr×nh kh¸c.

. Uèn låi: tæn th­¬ng d­íi th­îng t©m m¹c.

. Uèn lâm: viªm mµng ngoµi tim .

- ST chªnh xuèng tõ 0,5-1mm ®i th¼ng: tæn th­¬ng d­íi néi m¹c; ST chªnh xuèng d¹ng ®¸y chÐn: ngÊm digitalis; ST chªnh xuèng, ®i chÕch trong nhÞp tim nhanh.

4.8. Sãng T:

- Cao bÊt th­êng, nhän, ®èi xøng: thiÕu m¸u d­íi néi m¹c, t¨ng K⁺ m¸u.

- §¶o ng­îc, s©u, ®èi xøng: thiÕu m¸u d­íi th­îng t©m m¹c, hoÆc viªm mµng ngoµi tim, viªm c¬ tim.

- Sãng T ®¶o ng­îc kh«ng ®èi xøng: dµy thÊt.

- QT dµi: h¹ canxi m¸u, h¹ K⁺ m¸u, hoÆc do dïng kÐo dµi quinidin, amiodarone.

- QT ng¾n: t¨ng canxi m¸u vµ nhiÔm ®éc digitalis.

4.10. Sãng Q: lµ sãng nhåi m¸u c¬ tim xuÊt hiÖn sau 6h.

- Sãng Q ë D₁, aVL Nhåi m¸u c¬ tim vïng bªn.

- Sãng Q ë D₂,D₃, aVF Nhåi m¸u c¬ tim vïng sau d­íi.

- Sãng Q ë V₁V₂V₃ Nhåi m¸u c¬ tim tr­íc v¸ch.

- Sãng Q ë V₃V₄ Nhåi m¸u c¬ tim vïng mám.

- Sãng Q ë V₁- V₆, D₁, aVL Nhåi m¸u c¬ tim tr­íc réng.

- Sãng Q ë V₇,V₈,V₉ Nhåi m¸u c¬ tim vïng ®¸y.

- Sãng Q ë V₃R, V₄R Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i.

+ HÑp van 2 l¸: dµy nhÜ tr¸i, dµy thÊt ph¶i, rung nhÜ, cuång nhÜ.

+ Hë van 2 l¸: dµy thÊt tr¸i, dµy nhÜ tr¸i, cã thÓ cã rung nhÜ.

+ Hë van ®éng m¹ch chñ: t¨ng g¸nh t©m tr­¬ng thÊt tr¸i.

+ HÑp van ®éng m¹ch chñ: t¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i.

+ BÖnh t¨ng huyÕt ¸p: t¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i.

+ BÖnh hÑp eo ®éng m¹ch chñ: dµy thÊt tr¸i.

+ Th«ng liªn nhÜ: blèc nh¸nh F, t¨ng g¸nh t©m tr­¬ng thÊt ph¶i, dµy thÊt ph¶i.

+ Th«ng liªn thÊt: t¨ng g¸nh t©m tr­¬ng thÊt ph¶i, dµy thÊt ph¶i.

+ Cßn èng ®éng m¹ch: t¨ng g¸nh t©m tr­¬ng thÊt tr¸i, dµy 2 thÊt.

+ Phøc hîp Eisenmenger: ¸p lùc ®éng m¹ch phæi t¨ng cao, t¨ng g¸nh t©m thu thÊt ph¶i.

+ HÑp ®éng m¹ch phæi: t¨ng g¸nh t©m thu thÊt ph¶i, dµy nhÜ ph¶i.

+ Tø chøng Fallot: t¨ng g¸nh t©m thu thÊt ph¶i, dµy nhÜ ph¶i.

+ Tam chøng Fallot: dµy thÊt ph¶i, dµy nhÜ ph¶i.

+ BÖnh Ebstein: blèc nh¸nh F, dµy nhÜ ph¶i, héi chøng W-P-W, PQ dµi ra.

+ Teo van 3 l¸: trôc tr¸i (- 30^o  - 90^o). Blèc nh¸nh tr¸i, dµy nhÜ ph¶i.

+ Tim sang ph¶i:

- Sãng P ©m ë D₁, aVL, V₅, V₆ vµ d­¬ng ë aVR.

- Phøc bé QRS, T ©m ë D₁; D₂ cã h×nh ¶nh cña D₃; aVR cã h×nh ¶nh cña aVL.

+ ChÈn ®o¸n m¾c nhÇm d©y ®iÖn cùc (tay ph¶i sang tay tr¸i).

- D₁ ®¶o ng­îc: tÊt c¶ c¸c sãng ®Òu ©m.

- D₂ thµnh D₃; aVR thµnh aVL vµ ng­îc l¹i.

- aVF vµ c¸c ®¹o tr×nh tr­íc tim kh«ng ¶nh h­ëng g×.

+ Viªm mµng ngoµi tim:

- CÊp tÝnh: ST chªnh lªn ë nhiÒu chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn vµ tr­íc tim. Sau 3 tuÇn: ST h¹ xuèng, T dÑt, ©m.

- M·n tÝnh: T thÊp, h¬i ©m.

+ T©m phÕ m·n: P cao nhän, trôc ph¶i, dµy thÊt ph¶i, rS ë V₁ V₆.

+ T©m phÕ cÊp:

- Sãng S s©u D₁, D₂, víi Q s©u D₃, aVF.

- ST chªnh lªn D₃, V₁, V₂, V₃. Sãng T ©m ë V₁, V₂, V₃ hoÆc blèc nh¸nh F, rèi lo¹n nhÞp…

+ T¨ng kali m¸u:

Sãng T hÑp, cao, nhän; QT ng¾n l¹i. Sau ®ã QRS gi·n ra, PQ dµi ra, P dÑt.

+ H¹ K⁺ m¸u: sãng T dÑt, sãng U cao, ®o¹n ST chªnh xuèng.

NÕu ®o¹n QT dµi ra th× th­êng cã gi¶m canxi huyÕt phèi hîp.

+ T¨ng Ca⁺⁺ m¸u:

- §o¹n ST ng¾n l¹i, ®o¹n QT ng¾n l¹i.

- Sãng T tiÕp liÒn QRS.

+ H¹ Ca⁺⁺ m¸u: ®o¹n ST dµi ra, ®o¹n QT dµi ra.

+ C­êng thÇn kinh giao c¶m: nhÞp tim nhanh, sãng P cao, sãng T thÊp, ®o¹n ST chªnh xuèng nhÑ.

+ C­êng phã giao c¶m:

NhÞp tim chËm, sãng P thÊp, sãng T cao lªn vµ réng ra, ®o¹n ST t¨ng chªnh lªn.

NghiÖm ph¸p g¾ng søc

NghiÖm ph¸p g¾ng søc ®­îc Feil vµ Siegel ¸p dông ®Çu tiªn trªn bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc vµo 1982.

§Õn n¨m 1929, Master vµ Oppenheimer ®· ph¸t triÓn vµ ®­a vµo øng dông trong chÈn ®o¸n bÖnh lý tim m¹ch.

ë ViÖt Nam, nghiÖm ph¸p nµy ®­îc ¸p dông vµo nh÷ng n¨m 1970 ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lý m¹ch vµnh. HiÖn nay, nhiÒu c¬ së ®© ¸p dông nghiÖm ph¸p nµy trong c¸c kü thuËt th¨m dß míi: g¾ng søc víi siªu ©m, g¾ng søc víi x¹ t­íi m¸u c¬ tim...

NghiÖm ph¸p g¾ng søc lµ nh÷ng ph­¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u dïng ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng t­íi m¸u cña ®éng m¹ch vµnh khi nghØ vµ khi g¾ng søc, tõ ®ã x¸c ®Þnh ®­îc vïng c¬ tim bÞ tæn th­¬ng hay thiÕu m¸u t­¬ng øng víi sù ph©n bè cña c¸c nh¸nh ®éng m¹ch vµnh.

- §iÖn t©m ®å g¾ng søc.

- Siªu ©m g¾ng søc.

- X¹ t­íi m¸u c¬ tim g¾ng søc.

- Chôp céng h­ëng tõ g¾ng søc.

3. Ph¹m vi ¸p dông.

- ChÈn ®o¸n bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u côc bé.

- §¸nh gi¸ møc ®é tæn th­¬ng cña ®éng m¹ch vµnh (bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u côc bé).

- X¸c ®Þnh kh¶ n¨ng ho¹t ®éng cña tim sau nhåi m¸u c¬ tim.

- §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ t¸i t­íi m¸u.

4. Chèng chØ ®Þnh cña nghiÖm ph¸p g¾ng søc.

Chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi

Chèng chØ ®Þnh t­¬ng ®èi

- Nhåi m¸u c¬ tim míi x¶y ra 3-5 ngµy, hoÆc < 2 ngµy tïy theo t¸c gi¶. - HÑp nh¸nh tr¸i ®éng m¹ch vµnh. - §au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh víi c¬n ®au lóc nghØ míi x¶y ra. - Rèi lo¹n nhÞp nÆng kh«ng kiÓm so¸t ®­îc. - HÑp ®éng m¹ch chñ cÊp. - Suy tim kh«ng kiÓm so¸t ®­îc. - T¾c m¹ch phæi, viªm tÜnh m¹ch tiÕn triÓn. - Viªm c¬ tim, viªm mµng ngoµi tim, viªm néi t©m m¹c tiÕn triÓn. - Côc m¸u ®«ng trong thÊt tr¸i xuÊt hiÖn sau nhåi m¸u, nhÊt lµ côc m¸u cã thÓ di chuyÓn. - BÖnh nh©n tµn tËt hoÆc tõ chèi lµm nghiÖm ph¸p g¾ng søc.

- HÑp lç van tim nhÑ. - Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i. - T¨ng huyÕt ¸p hÖ thèng hoÆc t¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch phæi nÆng hoÆc kh«ng kiÓm so¸t ®­îc. - BÖnh c¬ tim ph× ®¹i vµ/hoÆc t¾c nghÏn. - Ph× v¸ch thÊt. - BÖnh nh©n kh«ng hîp t¸c. - Blèc nhÜ-thÊt cÊp II, cÊp III. - BÖnh toµn th©n ®ang tiÕn triÓn hoÆc rèi lo¹n t©m thÇn.

5. §iÖn t©m ®å g¾ng søc.

5.1. Nguyªn lý:

Ph¸t hiÖn thiÕu m¸u c¬ tim qua biÕn ®æi ®o¹n ST trªn ®iÖn t©m ®å trong qu¸ tr×nh g¾ng søc.

- BÖnh nh©n cã chØ ®Þnh lµm ®iÖn t©m ®å g¾ng søc.

- Lµm ®iÖn t©m ®å 12 ®¹o tr×nh chuÈn lóc nghØ vµ lóc cã c¬n ®au ngùc.

- BÖnh nh©n kh«ng dïng c¸c thuèc nitrat, thuèc chÑn bªta giao c¶m, thuèc øc chÕ kªnh canxi tr­íc khi lµm nghiÖm ph¸p g¾ng søc > 24 - 48h.

- BÖnh nh©n g¾ng søc b»ng b­íc bôc, th¶m l¨n hay xe ®¹p lùc kÕ.

- Cã ghi ECG liªn tôc suèt qu¸ tr×nh g¾ng søc.

* C¸c chØ tiªu dõng nghiÖm ph¸p g¾ng søc:

§¹t ®­îc nhÞp tim t¨ng tèi ®a theo lÝ thuyÕt:

TÇn sè tim = 220 - tuæi (bÖnh nh©n)

HoÆc: TÇn sè tim = 0,85  (220 - tuæi).

- §au th¾t ngùc gia t¨ng (®é 3 vµ 4).

- Rèi lo¹n nhÞp tim nÆng (ngo¹i t©m thu thÊt ®¶o, ngo¹i t©m thu nhÞp 3, ngo¹i t©m thu chuçi).

- HuyÕt ¸p tôt (HATT gi¶m > 10mmHg).

- HATT > 250 mmHg, HATTr > 120 mmHg.

- Cã dÊu hiÖu gi¶m cung l­îng tim: xanh tÝm, t¸i nhît, rèi lo¹n tuÇn hoµn n·o.

- BÖnh nh©n kh«ng thÓ chÞu ®ùng ®­îc g¾ng søc tiÕp.

§iÖn tim g¾ng søc (+) khi:

- XuÊt hiÖn ST chªnh xuèng  1mm so víi ®­êng ®¼ng ®iÖn, sau ®iÓm J 0,06 - 0,08 sec.

- XuÊt hiÖn ST chªnh xuèng ë 2 ®¹o tr×nh liªn tiÕp.

Khi vïng c¬ tim bÞ thiÕu m¸u sÏ xuÊt hiÖn gi¶m hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng co bãp t¹i vïng ®ã. Nh÷ng rèi lo¹n chøc n¨ng co bãp cña c¬ tim sÏ ®­îc ph¸t hiÖn trªn siªu ©m b»ng nh÷ng vïng gi¶m vËn ®éng, mÊt vËn ®éng hay vËn ®éng nghÞch th­êng. Nh÷ng rèi lo¹n nµy xuÊt hiÖn râ h¬n khi g¾ng søc vµ ®­îc ph¸t hiÖn sím h¬n trªn siªu ©m kÕt hîp ®iÖn t©m ®å.

- BÖnh nh©n ®­îc lµm siªu ©m tr­íc g¾ng søc cïng víi ®iÖn t©m ®å.

- BÖnh nh©n g¾ng søc b»ng xe ®¹p hay dïng thuèc (dobutamin) theo liÒu qui ®Þnh: theo qui tr×nh Berthe. C (1986).

B¾t ®Çu liÒu nhá 5g/kg/phót, liÒu tèi ®a 50g/kg/phót. Cã thÓ bæ sung atropin 1/4mg  2mg nÕu bÖnh nh©n ch­a ®¹t ®­îc nhÞp tim theo yªu cÇu.

- H×nh ¶nh siªu ©m ®­îc theo dâi liªn tôc vµ ghi l¹i ë c¸c thêi ®iÓm tr­íc g¾ng søc, trong g¾ng søc, ®Ønh g¾ng søc, sau g¾ng søc.

6.3. §¸nh gi¸ siªu ©m g¾ng søc:

- Ng­êi ta chia thµnh thÊt tr¸i lµm 16 vïng, cho ®iÓm theo Héi siªu ©m Mü (1986):

. VËn ®éng thµnh b×nh th­êng: 1 ®iÓm.

. Gi¶m vËn ®éng: 2 ®iÓm.

. MÊt vËn ®éng: 3 ®iÓm.

. VËn ®éng nghÞch ®¶o: 4 ®iÓm.

- §¸nh gi¸ siªu ©m g¾ng søc (+):

. XuÊt hiÖn nh÷ng vïng rèi lo¹n vËn ®éng so víi lóc tr­íc g¾ng søc.

. Rèi lo¹n vËn ®éng trÇm träng h¬n tr­íc khi g¾ng søc (tõ gi¶m vËn ®éng sang mÊt vËn ®éng).

. Rèi lo¹n vËn ®éng Ýt nhÊt ë 2 vïng liªn quan.

- Nh÷ng rèi lo¹n vËn ®éng cã s½n tõ tr­íc khi g¾ng søc, kh«ng thay ®æi trong g¾ng søc th× kh¶ n¨ng lµ sÑo nhåi m¸u c¬ tim.

7. H×nh ¶nh x¹ t­íi m¸u c¬ tim.

7.1. Nguyªn lý:

X¹ t­íi m¸u c¬ tim dùa vµo sù kh¸c biÖt vÒ mËt ®é c¸c chÊt ®¸nh dÊu ®ång vÞ phãng x¹ ë nh÷ng vïng c¬ tim bÞ tæn th­¬ng thiÕu m¸u ë 2 pha g¾ng søc vµ pha nghØ, tõ ®ã gióp ph¸t hiÖn nh÷ng vïng gi¶m kh¶ n¨ng t­íi m¸u do nh÷ng nh¸nh ®éng m¹ch vµnh bÞ hÑp.

- ChÊt ®ång vÞ phãng x¹ th­êng dïng lµ thallium ²⁰¹ hoÆc technectium^99m.

- G¾ng søc b»ng xe ®¹p lùc kÕ hoÆc thuèc dobutamin: khi ®¹t yªu cÇu nhÞp tim t¨ng theo qui ®Þnh bÖnh nh©n ®­îc tiªm tÜnh m¹ch 6 - 8mcite 99-tetrofosmin vµ tiÕp tôc g¾ng søc trong vßng mét phót.

- H×nh ¶nh x¹ t­íi m¸u c¬ tim ®­îc thu nhËn sau tiªm chÊt phãng x¹ 40 - 60 phót ë pha g¾ng søc vµ ë pha phôc håi (sau 4h).

- Thu nhËn vµ xö lý h×nh ¶nh thùc hiÖn b»ng phÇn mÒn ®i kÌm cña m¸y SPECT.

7.3. §¸nh gi¸ kÕt qu¶:

- §­îc chÈn ®o¸n lµ thiÕu m¸u c¬ tim côc bé do gi¶m t­íi m¸u cña ®éng m¹ch vµnh khi cã gi¶m mËt ®é chÊt ®ång vÞ phãng x¹ ë pha g¾ng søc vµ cã c¶i thiÖn h¬n hay trë l¹i b×nh th­êng cña mËt ®é x¹ ë pha håi phôc.

- Ýt nhÊt ë hai vÞ trÝ liªn quan.

8. Chôp céng h­ëng tõ (MRI) g¾ng søc.

- Lµ ph­¬ng ph¸p rÊt míi, cã Ých trong chÈn ®o¸n, ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thÊt tr¸i, chuyÓn ho¸ vµ vËn ®éng c¬ tim.

- MRI cã kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn vïng thiÕu m¸u c¬ tim réng, nh÷ng vïng thiÕu m¸u c¬ tim ®· cã rèi lo¹n vËn ®éng thµnh khi nghØ mµ siªu ©m g¾ng søc vµ x¹ t­íi m¸u g¾ng søc khã ph¸t hiÖn.

- Ph­¬ng ph¸p cho kÕt qu¶ chÝnh x¸c, nhanh.

- Ph­¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ nµy ®ßi hái trang thiÕt bÞ ®¾t tiÒn, gi¸ thµnh xÐt nghiÖm cao nªn viÖc ¸p dông t¹i ViÖt Nam cßn h¹n chÕ.

X quang tim-m¹ch
X quang tim lµ ph­¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u h÷u Ých, gãp phÇn chÈn ®o¸n c¸c thay ®æi vÒ h×nh th¸i, sù ho¹t ®éng cña c¸c phÇn cña tim, mµng tim, van tim, m¹ch m¸u lín.

1. Nguyªn lý:

Dïng tia X ®Ó ®¸nh gi¸ h×nh ¶nh cña c¸c tæ chøc trong c¬ thÓ th«ng qua sù hÊp thô nhiÒu hay Ýt tia X cña tõng c¬ quan, tæ chøc kh¸c nhau mµ tia X ®i qua, ®Ó t¹o ra nh÷ng h×nh ¶nh víi nh÷ng vïng s¸ng ®Ëm nh¹t kh¸c nhau trªn phim.

- ChiÕu X quang tim.

- Chôp X quang tim ë nhiÒu h­íng: th¼ng, nghiªng vµ chÕch.

- ChiÕu vµ chôp tim víi chÊt c¶n quang qua thùc qu¶n.

- Chôp tim ®éng.

- Chôp tim b»ng ph­¬ng ph¸p c¾t líp.

- Chôp buång tim vµ chôp buång tim chän läc.

- Th«ng tim cïng víi chôp X quang tim.

- Chôp tim b»ng ph­¬ng ph¸p quay phim.

- Chôp, chiÕu tim víi bãng ®iÖn tö t¨ng s¸ng.

Lµ ph­¬ng ph¸p cÇn thiÕt kiÓm tra sù ho¹t ®éng cña tim, mµng ngoµi tim, c¸c m¹ch m¸u, v«i ho¸ van tim.

- ChiÕu X quang tim lµ ph­¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt trµn dÞch mµng ngoµi tim vµ viªm c¬ tim (do suy tim): tim h×nh 2 bãng, l¸ thµnh mµng ngoµi tim gi¶m vËn ®éng.

- Tim ®Ëp m¹nh trong hë van ®éng m¹ch chñ.

- ThÊy ®­îc c¸c chç gi·n phång ®éng m¹ch, ph×nh c¬ tim, gi·n nhÜ tr¸i, gi·n ®éng m¹ch phæi.

- ChiÕu X quang cïng víi uèng thuèc c¶n quang ®Ó xem nhÜ tr¸i to chÌn thùc qu¶n.

- Víi viÖc t¨ng gi¶m mµn huúnh quang cã thÓ thÊy ®­îc ®iÓm, nèt v«i ho¸ t¹i c¸c l¸ van, ë gèc ®éng m¹ch chñ, ë mµng phæi, mµng tim vµ nhu m« phæi.

4. Chôp X quang chuÈn.

Chôp X quang chuÈn bao gåm chôp th¼ng, nghiªng ph¶i, nghiªng tr¸i vµ cã uèng thuèc c¶n quang.

Chôp X quang ®Ó thÊy ®­îc nh÷ng h×nh ¶nh biÕn ®æi bÊt th­êng t¹i tim, ®¸nh gi¸ sù tiÕn triÓn cña ®iÒu trÞ (so s¸nh lÇn chôp sau víi lÇn chôp tr­íc); lµ tµi liÖu ®Ó nghiªn cøu sau nµy vµ ®Ó nhiÒu ng­êi cïng héi chÈn ®­îc trªn phim X quang.

4.1. C¸c cung tim b×nh th­êng ë phim th¼ng:

- Bê ph¶i tim: gåm 2 cung:

. Cung trªn bªn ph¶i: t­¬ng øng víi tÜnh m¹ch chñ trªn (1).

. Cung d­íi bªn ph¶i: t­¬ng øng víi nhÜ ph¶i (2).

- Bê tr¸i tim gåm 3 cung:

. Cung trªn bªn tr¸i: t­¬ng øng víi quai ®éng m¹ch chñ (3).

. Cung gi÷a bªn tr¸i: t­¬ng øng víi th©n ®éng m¹ch phæi (4).

. Cung d­íi bªn tr¸i: t­¬ng øng víi thÊt tr¸i (5).

- ChØ sè tim/lång ngùc: ®o ë vÞ trÝ to nhÊt cña tim/lång ngùc cïng vÞ trÝ. B×nh th­êng chØ sè tim/lång ngùc < 50%.

H×nh 8. H×nh X quang tim-phæi th¼ng

- Cung tim tr­íc cét sèng gåm:

. Cung ®éng m¹ch chñ (1).

. Cung nhÜ tr¸i (2).

. Cung thÊt tr¸i (3).

- Cung tim ë sau x­¬ng øc gåm:

. TÜnh m¹ch chñ trªn (4).

. NhÜ ph¶i (5).

Khi tim to ra sÏ lµm mÊt kho¶ng s¸ng tr­íc tim (kho¶ng s¸ng sau x­¬ng øc) hoÆc kho¶ng s¸ng sau tim (kho¶ng s¸ng tr­íc cét sèng).

H×nh 9. H×nh chôp tim ë t­ thÕ chÕch tr­íc tr¸i

- H×nh A: - H×nh B:

. §éng m¹ch phæi (1). . §éng m¹ch chñ (1).

. TÜnh m¹ch chñ trªn (2). . §éng m¹ch phæi (2).

. PhÔu ®éng m¹ch phæi (3). . NhÜ tr¸i (3).

. NhÜ ph¶i (4). . NhÜ ph¶i (4).

. ThÊt ph¶i (5). . ThÊt tr¸i (5).

. TÜnh m¹ch chñ d­íi (6)

H×nh 10. H×nh chôp tim ë t­ thÕ chÕch tr­íc ph¶i.
4.4. Chôp tim ë t­ thÕ nghiªng tr¸i:

Trong 2 h­íng nghiªng, nghiªng ph¶i vµ nghiªng tr¸i, th× h­íng nghiªng tr¸i ®­îc dïng nhiÒu h¬n, v× h­íng nµy quan s¸t ®­îc nhÜ tr¸i ë t×nh tr¹ng bÖnh lý dÔ dµng h¬n.

- H×nh A: - H×nh B:

. §éng m¹ch phæi (1). . §éng m¹ch chñ (1).

. TÜnh m¹ch chñ trªn (2). . NhÜ tr¸i (2).

. PhÔu ®éng m¹ch phæi (3). . ThÊt tr¸i (3).

. NhÜ ph¶i (4).

. ThÊt ph¶i (5).

H×nh 11. H×nh chôp tim ë t­ thÕ nghiªng tr¸i.
5. Thay ®æi bÖnh lý c¸c cung tim vµ m¹ch m¸u.

5.1. Cung trªn ph¶i gi·n to:

Cung trªn ph¶i t­¬ng øng víi ®éng m¹ch chñ hoÆc tÜnh m¹ch chñ trªn.

- NÕu lµ ®éng m¹ch chñ bÞ gi·n th× cung trªn h¬i vång ra ngoµi.

- NÕu lµ tÜnh m¹ch chñ trªn gi·n to th× cung trªn song song bªn ph¶i trung thÊt, kh«ng ®Ëp theo ®éng m¹ch chñ.

Cung nµy to ra cã thÓ do nhÜ ph¶i to, hay nhÜ tr¸i to lÊn sang bªn ph¶i, hoÆc phång ®éng m¹ch chñ gèc. Mét sè tr­êng hîp lµ u mµng tim, u trung thÊt.

Trªn phim nghiªng tr¸i cã thÓ lµm gi¶m kho¶ng s¸ng sau tim.

NhÜ ph¶i to cã thÓ gÆp trong: bÖnh van 3 l¸, van 2 l¸, hÑp ®éng m¹ch phæi, th«ng liªn nhÜ.

ThÊt ph¶i to sÏ ®Èy mám tim sang tr¸i vµ lªn trªn, lµm mÊt kho¶ng s¸ng sau x­¬ng øc. ThÊt ph¶i to gÆp trong: hÑp ®éng m¹ch phæi, t©m-phÕ m·n, bÖnh van 3 l¸, hÑp lç van 2 l¸.

Do ®éng m¹ch chñ vång vµ gi·n to, ®Ëp m¹nh khi chiÕu.

Do ®éng m¹ch phæi gi·n to, hoÆc mét tr­êng hîp do tiÓu nhÜ tr¸i gi·n to:

- NÕu ®éng phæi gi·n to: 2 rèn phæi ®Ëm, réng, chiÕu X quang sÏ thÊy nã ®Ëp, c¸c ®éng m¹ch phæi to, ®Ëm nÐt, nh¸nh d­íi ®i ra xuèng c¹nh cung nhÜ ph¶i nh­ mét c¸i vßi voi.

- NÕu lµ nhÜ tr¸i gi·n to sÏ thÊy ë gi÷a khèi tim lµ mét bãng mê ®Ëm h×nh ®Üa, gäi lµ ®Üa c¶n quang. NhÜ tr¸i to dÞch chuyÓn sang phÝa ph¶i t¹o h×nh hai bãng (h×nh 2 vßng ®ång t©m). Trªn phim nghiªng tr¸i cã uèng barit thÊy nhÜ tr¸i chÌn thùc qu¶n râ, lµm gi¶m hay mÊt kho¶ng s¸ng sau tim.

NhÜ tr¸i to gÆp trong: hÑp lç van 2 l¸, hë van 2 l¸.

5.5. Cung d­íi tr¸i to:

Do thÊt tr¸i gi·n to lµm mám tim chóc xuèng vßm hoµnh, ®­êng kÝnh ngang tim/®­êng kÝnh ngang nÒn phæi > 0,5.

Trªn phim nghiªng tr¸i: lµm gi¶m vµ mÊt kho¶ng s¸ng sau tim, cã thÓ chÌn thùc qu¶n.

ThÊt tr¸i to gÆp trong: bÖnh van ®éng m¹ch chñ, bÖnh t¨ng huyÕt ¸p, bÖnh c¬ tim, suy tim toµn bé...

KÝch th­íc cña c¸c mao m¹ch phæi tØ lÖ thuËn víi l­u l­îng m¸u lªn phæi; ¸p lùc m¸u lªn phæi phô thuéc vµo t×nh tr¹ng suy tim ph¶i, t¨ng ¸p lùc c¸c buång nhÜ (liªn quan tim-phæi th«ng qua vßng tuÇn hoµn nhá).

B×nh th­êng hÖ thèng m¹ch m¸u ë nöa trªn phæi chØ b»ng 1/2 hÖ thèng m¹ch m¸u ë nöa d­íi phæi. Khi ø trÖ phæi sÏ cã hiÖn t­îng t¸i ph©n phèi m¸u lªn ®Ønh phæi nªn tØ lÖ nµy lµ 1, cã khi lµ 2. C¸c mao m¹ch phæi gi·n réng, t¹o c¸c h×nh ¶nh s­¬ng mï, h×nh ¶nh gi¶ u, h×nh mê ë ®Ønh phæi.

Phï tæ chøc kÏ ë phæi sÏ g©y c¸c h×nh mê bao quanh m¹ch m¸u, khÝ qu¶n, rèn phæi vµ vïng ngo¹i vi phæi, cã nh÷ng ®­êng kerley A, B lµ nh÷ng ®­êng ®Ëm nÐt vu«ng gãc víi mµng phæi, lµ sù ø ®äng dÞch ë c¸c v¸ch phÕ nang.

Gäi lµ phï phÕ nang khi dÞch, m¸u trµn ®ét ngét vµo phÕ nang. Phï phÕ nang sÏ cã h×nh ¶nh X quang lµ cã d¹ng ®¸m mê, nèt mê, mê h×nh c¸nh b­ím ë rèn phæi mét bªn hay hai bªn (phï phæi cÊp, phï phæi m·n).

- Trµn dÞch r·nh liªn thïy, dÞch ë tói cïng mµng phæi, trµn dÞch mµng phæi.

- V«i ho¸ phæi: nh÷ng nèt v«i ho¸ nhá r¶i r¸c, kÝch th­íc kh¸c nhau.

- X¬ phæi: h×nh ¶nh nh÷ng d¶i x¬ lan to¶ ë tæ chøc phæi.

- T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi: rèn phæi réng, h×nh vßi voi, ®Ëp m¹nh, cung thø 2 bªn tr¸i vång to; (bê tr¸i tim t¹o h×nh 4 cung).

- H×nh ¶nh phæi nhiÔm s¾c tè hemosiderin: nh÷ng nèt nhá r¶i r¸c kh¾p phæi cã ®­êng kÝnh 1-5 mm, kh«ng thay ®æi sau ®iÒu trÞ.

- H×nh ¶nh t¾c ®éng m¹ch phæi: ®¸m mê h×nh tam gi¸c, ®¸y quay ra ngoµi, ®Ønh ë phÝa trung t©m rèn phæi; cã thÓ thÊy h×nh ¶nh mê viÒn quanh æ nhåi m¸u kÌm theo rèn phæi ®Ëm.

6. Chôp X quang m¹ch m¸u (Angiographie).

6.1. Nguyªn lý.

Dïng chÊt c¶n quang ®­a vµo hÖ m¹ch m¸u (cã thÓ lµ ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch, b¹ch m¹ch) ë nh÷ng vÞ trÝ cÇn quan s¸t ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh lý t¹i hÖ m¹ch m¸u ®ã. Chôp X quang m¹ch m¸u lµ ph­¬ng ph¸p X quang chÝnh x¸c ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh lý m¹ch m¸u. Cã thÓ chôp toµn thÓ mét ®éng m¹ch, nh­ng còng cã thÓ chôp chän läc ë mét ®éng m¹ch nµo ®ã trong c¬ thÓ.

- ChÈn ®o¸n bÖnh lý m¹ch m¸u: phång ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch, th«ng ®éng-tÜnh m¹ch, th«ng b¹ch m¹ch, dÞ d¹ng m¹ch m¸u, u m¹ch m¸u; chÈn ®o¸n hÑp t¾c ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch hoÆc b¹ch m¹ch; vì, ph×nh, bãc t¸ch ®éng m¹ch...

- §Ó ®iÒu trÞ c¸c bÖnh lý m¹ch m¸u: sau khi chôp m¹ch ph¸t hiÖn tæn th­¬ng m¹ch m¸u, b¸c sÜ sÏ cã ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phï hîp: nong m¹ch, t¸i l­u th«ng m¹ch: nong ®éng m¹ch vµnh cÊp ®Ó ®iÒu trÞ nhåi m¸u c¬ tim cÊp, b¾c cÇu nèi m¹ch m¸u; hoÆc g©y t¾c ®éng m¹ch nu«i khèi u trong bÖnh lý khèi u ¸c tÝnh...; cÇm m¸u qua viÖc lµm t¾c ®éng m¹ch ®ang ch¶y m¸u mµ kh«ng cÇn phÉu thuËt.

6.3. Ph­¬ng ph¸p.

+ Ng­êi ta th­êng chôp ®éng m¹ch chän läc theo ph­¬ng ph¸p Seldinger qua ®éng m¹ch ®ïi chung.

- §­êng tÜnh m¹ch ®ïi: chôp tÜnh m¹ch chñ d­íi.

- §­êng ®éng m¹ch c¸nh tay: x¸c ®Þnh tæn th­¬ng ®éng m¹ch chñ ngùc, ®éng m¹ch chñ bông, phång hay hÑp ®éng m¹ch chËu.

- §­êng tÜnh m¹ch c¸nh tay: cÇn quan s¸t tÜnh m¹ch chñ trªn.

+ Thuèc c¶n quang th­êng dïng lµ Telebrix 32-38% iode.

+ M¸y chôp: Digitex 2400 UX.

6.4. C¸c biÕn chøng cã thÓ gÆp khi chôp X quang m¹ch m¸u.

- BiÕn chøng ch¶y m¸u chç chäc, ch¶y m¸u trong.

- BiÕn chøng nhiÔm khuÈn (chäc qua da).

- T¹o tói phång gi¶ t¹i chç chäc.

- DÞ øng víi thuèc chôp c¶n quang.

- T¾c m¹ch do khÝ vµ c¸c ph¶n x¹ c­êng phã giao c¶m...

Siªu ©m tim lµ mét ph­¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng x©m ph¹m, tin cËy, ®¬n gi¶n, gióp cho ta kh¶o s¸t h×nh th¸i, chøc n¨ng vµ huyÕt ®éng häc cña c¸c buång tim, v¸ch tim, mµng ngoµi tim, c¸c m¹ch m¸u lín nèi víi tim.

N¨m 1932, Dussik lµ ng­êi ®Çu tiªn sö dông siªu ©m ®Ó kh¶o s¸t n·o. Edler vµ Hertz ®· ghi ®­îc sù ho¹t ®éng cña van 2 l¸ b»ng ph­¬ng ph¸p siªu ©m tõ n¨m 1954. HiÖu øng Doppler - siªu ©m ®Ó ®o tèc ®é dßng m¸u ra ®êi tõ n¨m 1957. Vµo nh÷ng n¨m 60 cña thÕ kû XX, siªu ©m kiÓu 2 b×nh diÖn tÜnh ra ®êi vµ víi sù ra ®êi cña c«ng nghÖ ®iÖn tö-m¹ch tæ hîp, m¹ch vi xö lý th× siªu ©m kiÓu 2 b×nh diÖn ®éng ®· ®­îc øng dông vµo l©m sµng. GÇn ®©y siªu ©m Doppler, siªu ©m Doppler mµu, Doppler tæ chøc, siªu ©m qua thùc qu¶n ®· lµm cho siªu ©m tim ®­îc øng dông ngµy cµng nhiÒu h¬n vµ ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ h¬n.

1.1. Nguyªn lý cña siªu ©m tim:

Siªu ©m lµ mét d¹ng n¨ng l­îng g©y ra bëi nh÷ng xung ®éng c¬ häc cã tÇn sè trªn 20000 Hertz. Siªu ©m ®­îc t¹o thµnh tõ ®iÖn n¨ng lµ do mét bé phËn nhËn biÕn b»ng chÊt ¸p ®iÖn. Sãng siªu ©m ®­îc ph¸t ra ®Òu ®Æn víi chu kú kho¶ng 1.000 lÇn/gi©y vµ ®i vµo c¸c tæ chøc cña c¬ thÓ. Khi gÆp c¸c tæ chøc, sãng siªu ©m ph¶n x¹ trë l¹i vµ ®Õn bé phËn nhËn biÕn råi ®­îc chuyÓn thµnh ®iÖn n¨ng, ®­îc khuyÕch ®¹i vµ hiÖn lªn mµn h×nh. Quan s¸t mµn hiÖn sãng, ng­êi ta biÕt ®­îc c¸c vÞ trÝ t­¬ng øng cña nh÷ng thµnh phÇn n»m trong m«i tr­êng cã chïm siªu ©m ®i qua.

+ Ph©n lo¹i theo nguyªn lý ho¹t ®éng:

- Siªu ©m tim mét chiÒu: th¨m dß c¸c thµnh phÇn gi¶i phÉu cña tim bëi mét chïm siªu ©m duy nhÊt.

- Siªu ©m 2 chiÒu: thÊy ®­îc nh÷ng nh¸t c¾t vÒ mÆt gi¶i phÉu cña tim. H×nh ¶nh thÊy ®­îc gÇn gièng nh­ gi¶i phÉu thùc cña nã do sù quÐt nhanh tõ ®Çu dß cña nhiÒu chïm siªu ©m vµ do t¸c dông tån l­u ¸nh s¸ng trªn mµn h×nh.

- Siªu ©m Doppler: b»ng hiÖu øng Doppler, ng­êi ta ®· ®­a vµo sö dông Doppler xung, Doppler liªn tôc, Doppler mµu, Doppler tæ chøc gióp cho kh¶o s¸t ®­îc biÕn ®æi h×nh th¸i, chøc n¨ng vµ huyÕt ®éng cña tim.

+ Ph©n lo¹i theo vÞ trÝ lµm siªu ©m tim:

- Siªu ©m tim qua thµnh ngùc.

- Siªu ©m tim qua thùc qu¶n.

§Çu dß th­êng ®­îc ®Æt ë liªn s­ên 3-4 c¹nh x­¬ng øc bªn phÝa tr¸i. Ngoµi ra cã thÓ ®Æt ®Çu dß ë mám tim, d­íi bê s­ên, ë hâm trªn øc...

§Çu dß th­êng ®Æt ë kho¶ng liªn s­ên 3-4 s¸t bê tr¸i x­¬ng øc. Tïy theo h­íng chÕch cña ®Çu dß mµ h×nh ¶nh thu ®­îc sÏ kh¸c nhau. Th«ng th­êng, ng­êi ta quÐt ®Çu dß theo h­íng tõ 1 ®Õn 4, tõ ®ã cã ®­îc h×nh ¶nh siªu ©m TM nh­ h×nh ¶nh d­íi ®©y:

S¬ ®å 6. Minh ho¹ h×nh ¶nh siªu ©m kiÓu TM

khi quÐt ®Çu ®ß tõ mám tim ®Õn ®¸y tim.