Chóng t i trn träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc

Canxi toµn phÇn (mmol/l)

Canxi toµn phÇn (mmol/l)

Protein toµn phÇn (g/l) + 116,7

Sè l­îng canxi bæ sung = 97,2 

5.2.1. TriÖu chøng t¨ng canxi m¸u:

Khi nång ®é canxi m¸u toµn phÇn v­ît qu¸ 2,5 mmol/l hoÆc canxi ion ho¸ v­ît qu¸ 1,55 mmol/l. TriÖu chøng chñ yÕu cña t¨ng canxi m¸u lµ:

- §a niÖu, khèi l­îng n­íc tiÓu v­ît qu¸ 2000 ml/ngµy.

- Ch¸n ¨n, t¸o bãn, buån n«n.

- §au bông, ®Çy bông do t¨ng tiÕt axit d¹ dµy, t¨ng tiÕt pepsin.

- MÖt mái, suy nh­îc.

- Sái thËn, nhiÔm canxi thËn vµ c¸c c¬ quan kh¸c.

5.2.2. Nguyªn nh©n:

* BÖnh tuyÕn cËn gi¸p:

+ BÖnh tuyÕn cËn gi¸p tiªn ph¸t:

- U tuyÕn cËn gi¸p.

- T¨ng s¶n tuyÕn cËn gi¸p lan to¶.

+ §iÒu trÞ b»ng lÝthium.

+ T¨ng canxi vµ gi¶m axit uric di truyÒn.

* T¨ng kali m¸u do bÖnh ¸c tÝnh:

- Ung th­ di c¨n (ung th­ vó).

- C¸c lo¹i ung th­ bµi tiÕt c¸c hormon g©y t¨ng canxi m¸u (ung th­ phæi, ung th­ thËn).

- BÖnh lý huyÕt häc ¸c tÝnh (®a u tñy, u lympho, b¹ch cÇu tñy).

- NhiÔm ®éc vitamin D.

- T¨ng 1,25 (OH)₂ vitamin D, sarcoidosis vµ c¸c bÖnh u h¹t (granulomatous diseases).

- T¨ng kali m¸u kh«ng râ c¨n nguyªn ë trÎ em.

* T¨ng canxi m¸u do suy thËn:

- C­êng chøc n¨ng cËn gi¸p thø ph¸t.

- NhiÔm ®éc nh«m trong qu¸ tr×nh ch¹y thËn nh©n t¹o.

- NhiÔm kiÒm møc ®é nhÑ do bæ sung d­ thõa kiÒm.

Khèi l­îng magiª cña c¬ thÓ kho¶ng 12,4 mmol/kg c©n nÆng (0,3g/kg). Magiª lµ cation chñ yÕu trong tÕ bµo chiÕm 31%, magiª ngo¹i bµo: 1% vµ 67% liªn kÕt trong m« x­¬ng. Nång ®é magiª huyÕt t­¬ng 0,7 - 1,0 mmol/l (1,8 - 2,5 mg%). Magiª cã t¸c dông ®iÒu hoµ chuyÓn ho¸ ATP néi bµo. Nhu cÇu magiª 15 - 20 mmol/ngµy (36 - 48 mg%/ngµy).

Khi magiª huyÕt t­¬ng < 0,7mmol/l ®­îc gäi lµ gi¶m magiª m¸u, chØ cÇn ¨n chÕ ®é nghÌo magiª trong thêi gian 3 - 7 ngµy sÏ xuÊt hiÖn triÖu chøng cña gi¶m magiª m¸u víi biÓu hiÖn:

+ Ch¸n ¨n, buån n«n, n«n, ngñ li b×, t×nh tr¹ng yÕu mÖt kÐo dµi hµng tuÇn.

+ NÆng h¬n n÷a xuÊt hiÖn tr¹ng th¸i dÞ c¶m: tª b×, kiÕn bß, tr¹ng th¸i chuét rót, mÊt kh¶ n¨ng tËp trung, ý thøc lÉn lén kÐo dµi hµng th¸ng.

+ Gi¶m magiª m¸u th­êng kÌm theo gi¶m canxi m¸u, th­êng xuÊt hiÖn dÊu hiÖu Chvostek (+), dÊu hiÖu Trousseau (+) vµ mét sè triÖu chøng kh¸c:

- Co cøng c¬ b¾p ch©n.

- Rung sîi c¬, móa vên, co cøng c¸c ngãn tay.

- Nh÷ng c¬n co giËt toµn th©n trÇm träng xuÊt hiÖn ®ét ngét.

+ 1/2 nh÷ng tr­êng hîp gi¶m magiª kÕt hîp víi gi¶m kali m¸u kh«ng râ c¨n nguyªn vµ sù ®iÒu chØnh magiª trë nªn khã kh¨n. §iÒu chØnh magiª sÏ lµm gi¶m kali trÇm träng h¬n vµ ng­îc l¹i.

+ Rèi lo¹n nhÞp tim: gi¶m magiª g©y rèi lo¹n nhÞp tim gièng nh­ gi¶m kali m¸u.

- NhÞp tim nhanh.

- Rèi lo¹n dÉn truyÒn.

- NhÞp xo¾n ®Ønh.

- Rung thÊt, cuång thÊt, ngõng tim.

C¸c rèi lo¹n nhÞp tim th­êng xuÊt hiÖn ë nh÷ng bÖnh nh©n võa gi¶m magiª võa gi¶m kali m¸u. Nh÷ng biÓu hiÖn trªn ®iÖn tim gièng víi gi¶m kali m¸u: ST chªnh, QT dµi, T dÑt, xuÊt hiÖn sãng U. Sù thiÕu hôt magiª lµm gi¶m men ATP-ase phô thuéc Na⁺, K⁺, Mg⁺⁺ trong c¬ tim, t¨ng tÝnh nh¹y c¶m cña c¬ tim víi c¸c kÝch thÝch. Magiª cã vai trß duy tr× nång ®é kali néi bµo, lµm t¨ng vËn chuyÓn kali vµo c¬ tim.

6.1.2. Nguyªn nh©n gi¶m magiª m¸u:

* Gi¶m magiª di truyÒn xuÊt hiÖn tõ lóc s¬ sinh:

* BÖnh lý ®­êng tiªu ho¸:

- Viªm ruét non, dÉn l­u ®­êng mËt.

- BÖnh Whipple: ®au khíp, ®au bông, ®i láng, sót c©n, sèt nhÑ, h¹ch ngo¹i vi, suy tim, viªm néi t©m m¹c, tæn th­¬ng thÇn kinh khu tró, rung giËt nh·n cÇu, liÖt thÇn kinh vËn nh·n, thiÕu m¸u, gi¶m albumin m¸u.

- Tæn th­¬ng ruét do lymphoma.

- Suy tôy m·n tÝnh, viªm tôy m·n tÝnh

- §i láng kÐo dµi

- Héi chøng ruét ng¾n.

* Nguyªn nh©n néi tiÕt:

- C­êng aldosteron tiªn ph¸t.

- Héi chøng Bartter: t¨ng s¶n tÕ bµo c¹nh cÇu thËn, t¨ng renin, t¨ng tiÕt aldosteron, t¨ng angiotensin nh­ng kh«ng t¨ng huyÕt ¸p, gi¶m kali m¸u, gi¶m magiª m¸u, t¨ng magiª niÖu.

- Héi chøng Gitelman: gi¶m magiª m¸u, gi¶m kali m¸u, nhiÔm kiÒm m¸u møc ®é nhÑ, t¨ng magiª niÖu, gi¶m bµi tiÕt canxi niÖu, triÖu chøng l©m sµng t­¬ng tù nh­ héi chøng Bartter.

- NhiÔm toan do ®¸i ®­êng, nhiÔm toan do r­îu.

* Gi¶m magiª do thuèc:

- Cyclosporine A.

- Kh¸ng sinh nhãm aminoglycoside.

- Cisplatin.

- C¸c thuèc lîi tiÓu.

- Mét sè nguyªn nh©n kh¸c: bÖnh lý èng thËn, thai nghÐn.

6.2.1. C¨n nguyªn cña t¨ng magiª:

- Suy thËn m·n tÝnh giai ®o¹n cuèi.

- Suy tuyÕn th­îng thËn.

- T¨ng magiª di truyÒn: t¨ng magiª, t¨ng canxi m¸u, gi¶m canxi niÖu.

- Sö dông nguån n­íc cã nång ®é magiª cao.

T¨ng magiª th­êng kh«ng cã triÖu chøng; th­êng xuÊt hiÖn trong bÖnh c¶nh cña gi¶m canxi m¸u, t¨ng kali m¸u vµ t¨ng urª m¸u. BiÓu hiÖn chñ yÕu cña t¨ng magiª m¸u lµ gi¶m dÉn truyÒn thÇn kinh-c¬, gi¶m ho¹t ®éng cña hÖ thèng thÇn kinh trung ­¬ng.

- Buån n«n, n«n, dÞ c¶m côc bé khi magiª trong kho¶ng 2 - 4 mmol/l (2 - 4 mg%).

- Gi¶m th«ng khÝ, gi¶m dung tÝch sèng, yÕu c¬, gi¶m ph¶n x¹ g©n x­¬ng khi magiª > 5mmol/l (> 12 mg%).

- Gi¶m huyÕt ¸p, nhÞp tim chËm, gi·n m¹ch lan to¶ khi magiª > 7,5 mmol/l.

- Khi magiª > 8 mmol/l sÏ dÉn ®Õn mÊt ph¶n x¹, h«n mª, liÖt c¬ h« hÊp, ngõng thë, rèi lo¹n nhÞp tim trÇm träng: nhanh thÊt, rung thÊt, nhÞp tù thÊt, v« t©m thu.

Khi xuÊt hiÖn triÖu chøng nhiÔm ®éc magiª møc ®é nÆng cÇn tiÕn hµnh ch¹y thËn nh©n t¹o.

7. Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ phospho.

Phospho lµ mét anion chñ yÕu cña néi bµo, tham gia vµo cÊu tróc mµng tÕ bµo, vËn chuyÓn c¸c chÊt, dù tr÷ n¨ng l­îng. Víi pH = 7,4, phospho tån t¹i d­íi d¹ng ion h÷u c¬: HPO₄^2- vµ H₂PO₄^- , HPO₄^2-/H₂PO₄^- = 4/1. Tæng sè l­îng phospho trong c¬ thÓ kho¶ng 700g, trong ®ã 85% ë x­¬ng, 15% ë tæ chøc, 0,1% ë ngo¹i bµo. Phospho ngo¹i bµo ë d¹ng tù do tham gia ®µo th¶i ion H^.+, thÈm lËu qua mµng ®Ó c©n b»ng víi nång ®é c¸c ion h÷u c¬ cña phospho néi bµo. Nhu cÇu phospho cña c¬ thÓ lµ 1g phospho/ngµy. Sù hÊp thu phospho chÞu ¶nh h­ëng cña vitamin D vµ bµi tiÕt phospho chÞu sù chi phèi cña PTH.

7.1.1.TriÖu chøng gi¶m phospho m¸u: khi nång ®é phospho < 0,3 mmol/l (1g%) sÏ xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng cña gi¶m canxi m¸u víi c¸c triÖu chøng chñ yÕu:

* Tæn th­¬ng c¬ tim:

- Gi¶m cung l­îng tim.

- Gi¶m huyÕt ¸p.

- Gi¶m tÝnh nh¹y c¶m cña c¬ tim ®èi víi catecholamin.

- Gi¶m ng­ìng kÝch thÝch cña c¬ tim g©y rèi lo¹n nhÞp thÊt.

* Tiªu sîi c¬:

Tiªu sîi c¬ xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n gi¶m phospho kÞch ph¸t víi ngé ®éc r­îu.

* Tæn th­¬ng phæi:

- C¶m gi¸c yÕu c¬, gi¶m vËn ®éng c¬ hoµnh g©y c¶m gi¸c mÖt, khã thë.

- Tr¹ng th¸i thiÕu «xy: khã thë, tÝm t¸i.

- NhiÔm toan h« hÊp.

* Rèi lo¹n chøc n¨ng hång cÇu vµ b¹ch cÇu:

Khi gi¶m phospho m¸u th­êng gi¶m lµm 2,3 biphosphat vµ ATP. 2,3 biphosphat lµ t¸c nh©n cÇn thiÕt cho sù ph©n ly «xy tõ hemoglobulin. Gi¶m 2,3 biphosphat lµm gi¶m kh¶ n¨ng ph©n ly cña «xy dÉn ®Õn thiÕu «xy tæ chøc. Gi¶m phospho m¸u lµm gi¶m kh¶ n¨ng thùc bµo cña b¹ch cÇu dÉn ®Õn t×nh tr¹ng dÔ bÞ nhiÔm khuÈn hoÆc nhiÔm khuÈn c¬ héi.

* NhiÔm toan chuyÓn ho¸:

NhiÔm toan chuyÓn ho¸ do thiÕu hôt phospho xuÊt hiÖn ë trÎ em vµ ng­êi lín thiÕu vitamin D. Sù gi¶m phospho m¸u sÏ t¨ng gi¶i phãng hydroxyapatite ®Ó duy tr× nång ®é phospho m¸u ë giíi h¹n b×nh th­êng. Sù gi¶m phospho t¸c ®éng ®Õn ®iÒu hoµ kiÒm-toan cña thËn theo 3 c¬ chÕ:

- Gi¶m ®µo th¶i NaH₂PO₄ g©y ø trÖ ion H⁺.

- Gi¶m sù trao ®æi gi÷a ion H⁺ vµ ion Na⁺ èng thËn, dÉn ®Õn gi¶m ®µo th¶i ion H⁺, gi¶m kh¶ n¨ng hÊp thu bicarbonat trong èng l­în gÇn.

- Gi¶m phospho lµm gi¶m kh¶ n¨ng tæng hîp NH₄⁺ trong èng l­în xa.

* Tæn th­¬ng thÇn kinh:

- Tr¹ng th¸i kÝch thÝch vËt v·, sî h·i, hèt ho¶ng, thë nhanh, dÞ c¶m.

- YÕu c¬, rèi lo¹n ng«n ng÷, tr¹ng th¸i thÉn thê.

- Nh×n ®«i, liÖt vËn nh·n, lo¹n mµu (mï mµu), khã nuèt, xuÊt hiÖn héi chøng Guillain – BarrÐ nh­ng dÞch n·o tñy b×nh th­êng.

- Co giËt, h«n mª, tö vong.

7.1.2. Nguyªn nh©n gi¶m phospho m¸u.

+ ChÕ ®é ¨n thiÕu phospho.

+ Héi chøng kÐm hÊp thu: bÖnh lý thùc thÓ cña ruét non.

+ NhiÔm kiÒm h« hÊp:

- Sau cai r­îu.

- NhiÔm khuÈn huyÕt.

- BÖnh Gót.

- Tr¹ng th¸i sî h·i.

- H«n mª gan.

+ BÖnh èng thËn:

- NhiÔm toan èng thËn týp I, nhiÔm toan èng thËn týp II.

- Héi chøng Fanconi.

- Gi¶m phospho m¸u di truyÒn:

. BÖnh cßi x­¬ng phô thuéc vitamin D týp I (gi¶m 1,25 (OH) ₂; 25 (OH) vitamin D b×nh th­êng): gi¶m ho¹t tÝnh men 1 hydroxylase, phospho vµ canxi m¸u thÊp, phosphatase kiÒm t¨ng.

. BÖnh cßi x­¬ng phô thuéc canxi týp II (kh¸ng víi 1,25 (OH)₂ vitamin D): phospho, canxi m¸u thÊp, c­êng cËn gi¸p thø ph¸t; 1,25 (OH)₂ vitamin D t¨ng.

. BÖnh nhuyÔn x­¬ng do u (oncogenic osteomalacia): bÖnh th­êng gÆp ë ng­êi lín víi triÖu chøng ®au x­¬ng vµ yÕu c¬, 90% u lµnh xuÊt hiÖn ë c¸c x­¬ng chi, x­¬ng hµm; gi¶m phosphat do t¨ng ®µo th¶i phosphat qua thËn. U gi¶i phãng hormon øc chÕ t¸i hÊp thu phosphat ë èng thËn, øc chÕ men 1 hydroxylase, gi¶m 1,25 (OH) ₂ vitamin D.

+ NhiÔm toan chuyÓn ho¸ do ngé ®éc r­îu vµ nhiÔm toan do t¨ng ®­êng m¸u.

7.2. C¨n nguyªn t¨ng phospho m¸u:

+ Suy thËn m·n tÝnh mÊt bï lµ nguyªn nh©n th­êng gÆp nhÊt.

+ Gi¶m bµi tiÕt phospho qua thËn:

- Suy tuyÕn cËn gi¸p.

- C­êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p.

- Ho¹t ho¸ hormon t¨ng tr­ëng.

- Suy tuyÕn th­îng thËn.

+ T¨ng hÊp thu phospho ë ruét:

- Thøc ¨n chøa nhiÒu vitamin D

- C¸c bÖnh u h¹t t¨ng s¶n xuÊt vitamin D: lao, sarcoidosis.

+ Rèi lo¹n kiÒm toan:

- NhiÔm toan chuyÓn ho¸ cÊp tÝnh.

- NhiÔm toan do t¨ng axit lactic.

- NhiÔm toan h« hÊp cÊp tÝnh.

+ Do hñy ho¹i tæ chøc:

Tan m¸u cÊp tÝnh, ph©n hñy khèi u, ung th­ tÕ bµo nhá di c¨n.

T¨ng phospho m¸u Ýt xuÊt hiÖn triÖu chøng. T¨ng phospho kÕt hîp víi gi¶m canxi m¸u g©y l¾ng ®äng phøc hîp phospho-canxi trong c¸c néi t¹ng: phæi, mµng phæi, d­íi da vµ m¹ch m¸u.


Rèi lo¹n c©n b»ng kiÒm-toan

1. Vai trß cña thËn vµ phæi trong ®iÒu hoµ kiÒm-toan.

Rèi lo¹n kiÒm-toan lµ mét trong nh÷ng rèi lo¹n néi m«i quan träng nhÊt, biÓu hiÖn chñ yÕu lµ thay ®æi pH m¸u, pC0₂, dù tr÷ kiÒm, kiÒm d­. pH ®­îc tÝnh theo ph­¬ng tr×nh Handerson-Hasselbach:

§é kiÒm-toan cña m¸u cã ý nghÜa cùc kú quan träng ®èi víi ho¹t ®éng cña mäi tÕ bµo trong c¬ thÓ. B×nh th­êng, pH dao ®éng trong kho¶ng 7,35 - 7,45. ThËn vµ phæi lµ hai c¬ quan chñ yÕu tham gia ®iÒu hoµ chuyÓn ho¸ kiÒm-toan cña c¬ thÓ.

Phæi cã nhiÖm vô ®µo th¶i C0_,2 ra khái c¬ thÓ, trong mét ngµy ®ªm phæi ®µo th¶i 12.500 - 50.000 mEq C0_,2/ngµy, trung b×nh 22.000mEq C0_,2/ngµy. Mçi phót phæi ®µo th¶i 200ml C0_,2 t­¬ng ®­¬ng víi l­îng C0₂ sinh ra ë tæ chøc trong qu¸ tr×nh «xy ho¸ t¹o n¨ng l­îng, pC0₂ trung b×nh lµ 40 mmHg, t¨ng khi nhiÔm toan h« hÊp, gi¶m khi nhiÔm kiÒm h« hÊp.

S¬ ®å 2. VËn chuyÓn 0₂ vµo C0₂ ë phæi vµ tæ chøc.

Qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ trong c¬ thÓ ®· t¹o mét khèi l­îng axit rÊt lín mµ ®Æc tr­ng lµ C0₂. C0_,2 ®­îc sinh ra tõ c¸c tæ chøc cña c¬ thÓ ®­îc khuÕch t¸n vµo m¸u vµ ®­îc vËn chuyÓn ®Õn phæi b»ng 3 con ®­êng:

- 9% C0_,2 tù do theo m¸u ®Õn phæi vµ ®­îc th¶i ra kh«ng khÝ.

- 13% C0_,2 vËn chuyÓn d­íi d¹ng carboxyhemoglobin.

- 78% C0_,2 vËn chuyÓn d­íi d¹ng HC0₃^-

S¬ ®å 3. T¸i hÊp thu Nabica ë èng l­în gÇn

TÕ bµo èng l­în gÇn hÊp thu 99% l­îng bicarbonat läc qua èng thËn, ®¶m b¶o l­îng kiÒm d­ thõa ®Ó trung hoµ l­îng axit s¶n sinh trong c¬ thÓ. Khi tÕ bµo èng l­în gÇn bÞ tæn th­¬ng sÏ g©y mÊt bicarbonat dÉn ®Õn nhiÔm toan.

1.2.2. §µo th¶i ion H⁺ ë èng thËn:

1.2.2.1. §µo th¶i ion H⁺ víi hÖ ®Öm Na₂HP0₄ /NaH₂P0₄ :

èng l­în xa tham gia ®µo th¶i ion H⁺ víi hÖ thèng ®Öm lµ Na₂HPO₄, 1 ion hydrogen ®­îc thÕ ch©n natri trong Na₂HPO₄ t¹o nªn NaH₂PO₄ th¶i ra ngoµi, ph¶n øng diÔn ra nh­ sau:

S¬ ®å 4. §µo th¶i H⁺ víi hÖ ®Öm Na₂HP0₄/NaH₂P0₄

- §µo th¶i ion H ⁺ ë èng l­în xa th«ng qua hÖ ®Öm NH₄: NH₃ ®­îc tÕ bµo èng l­în gÇn tæng hîp b»ng ph¶n øng khö NH₃ tõ glutamin. NH₃ khuÕch t¸n vµo èng thËn vµ sÏ kÕt hîp víi ion H⁺ t¹o nªn ion NH₄⁺ vµ ®­îc th¶i ra ngoµi d­íi d¹ng NH₄Cl. Tæn th­¬ng èng thËn sÏ ®Õn ¶nh h­ëng ®Õn qu¸ tr×nh tæng hîp NH₄⁺ tõ NH₃ lµm gi¶m kh¶ n¨ng ®µo th¶i H⁺:

S¬ ®å 5. §µo th¶i H⁺ d­íi d¹ng NH₄⁺

1.2..3. Vai trß cña cÇu thËn trong ®iÒu hoµ kiÒm toan:

CÇu thËn tham gia ®µo th¶i c¸c axit h÷u c¬ vµ axit v« c¬ s¶n sinh trong qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ c¸c chÊt cña c¬ thÓ sÏ t¹o ra c¸c axit lactic, axit beta butyric, axit acetoacetic; ph©n hñy axit amin chøa l­u huúnh h×nh thµnh axit sulforic, thñy ph©n ester phosphat h×nh thµnh axit phosphoric. Khi suy thËn, chøc n¨ng thËn gi¶m, møc läc cÇu thËn gi¶m vµ tÝch tô c¸c axit kh«ng bay h¬i dÉn ®Õn nhiÔm toan.

- pH m¸u.

- KiÒm ®Öm (BB: buffer base).

- Bicarbonat thùc (AB: actual bicarbonat).

- KiÒm chuÈn (SB: standard base).

- Ph©n ¸p C0₂ (pC0₂).

- KiÒm d­ (EB: excess base).

B¶ng 3. C¸c chØ sè theo dâi kiÒm-toan cña m¸u.

NhiÔm toan chuyÓn ho¸ xuÊt hiÖn do t¨ng s¶n sinh axit néi sinh (axit lactic vµ ketoaxit) hoÆc do mÊt HCO₃ ^- (®i láng) hoÆc do ø trÖ axit néi sinh (suy thËn), rèi lo¹n chøc n¨ng èng thËn do mÊt kh¶ n¨ng hÊp thu bicarbonat hoÆc mÊt kh¶ n¨ng ®µo th¶i ion hydrogen.

BiÓu hiÖn l©m sµng cña nhiÔm toan phô thuéc vµo t×nh tr¹ng nhiÔm toan m·n tÝnh hay nhiÔm toan cÊp tÝnh, nhiÔm toan cßn bï hay nhiÔm toan mÊt bï vµ c¸c c¨n nguyªn cña nhiÔm toan. V× vËy, khi chÈn ®o¸n nhiÔm toan cÇn dùa vµo triÖu chøng l©m sµng vµ xÐt nghiÖm khÝ m¸u ®Ó chÈn ®o¸n chÝnh x¸c møc ®é nhiÔm toan vµ nguyªn nh©n nhiÔm toan. TriÖu chømg chñ yÕu cña nhiÔm toan lµ:

- T©m thÇn kinh: tr¹ng th¸i bån chån, tr»n träc, ®øng ngåi kh«ng yªn, yÕu mÖt hay ng¸p vÆt, buån ngñ nh­ng kh«ng ngñ ®­îc, ngñ chËp chên, ng¸y to, hay tØnh giÊc.

- Ch¸n ¨n, ¨n kh«ng ngon, miÖng ®¾ng nh¹t nhÏo, buån n«n, n«n, ®au bông ®i láng, c¶m gi¸c ®Çy bông.

- NÆng h¬n n÷a, xuÊt hiÖn tr¹ng th¸i thê ¬, li b×, ló lÉn, dÇn dÇn ®i vµo h«n mª: mÊt ý thøc, gäi hái më m¾t nh­ng kh«ng tr¶ lêi, ®i vµo tr¹ng th¸i mÊt ý thøc hoµn toµn, thë s©u chËm, t¨ng tiÕt ®êm gi·i, thë khß khÌ.

- Tim m¹ch: nhÞp tim chËm, m¹ch nÈy yÕu, trôy m¹ch, huyÕt ¸p khã ®o.

- H« hÊp: khã thë, rèi lo¹n nhÞp thë, ban ®Çu thë chËm vµ s©u, vÒ sau thë yÕu dÇn, nhÞp thë chËm dÇn, nhÞp thë Kussmaul, phï phæi xuÊt hiÖn kh«ng liªn quan ®Õn ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, ngõng thë.

- NhiÔm toan mÊt bï kh«ng bao giê tù håi phôc, nÕu kh«ng cÊp cøu bÖnh nh©n sÏ tö vong do ngõng h« hÊp, ngõng tuÇn hoµn, do béi nhiÔm.

Dùa vµo kho¶ng trèng anion ®Ó ph©n lo¹i nhiÔm toan chuyÓn ho¸. Kho¶ng trèng anion gióp chóng ta biÕt sù kh¸c nhau gi÷a nång ®é natri víi tæng sè nång ®é clorua vµ bicarbonat huyÕt thanh. Dùa vµo kho¶ng trèng anion, ng­êi ta chia nhiÔm toan chuyÓn ho¸ lµm hai lo¹i:

- NhiÔm toan cã kho¶ng trèng anion b×nh th­êng.

- NhiÔm toan t¨ng kho¶ng trèng anion.

Kho¶ng trèng anion (AG: anion gap) huyÕt thanh ®­îc x¸c ®Þnh nh­ sau:

AG = [Na⁺ - (HCO₃^- + CL^-)]

B×nh th­êng kho¶ng trèng anion trong kho¶ng 8-16 mEq/l.

2.2.1. Nguyªn nh©n nhiÔm toan chuyÓn ho¸ t¨ng kho¶ng trèng anion:

+ Suy thËn m·n tÝnh mÊt bï vµ suy thËn cÊp tÝnh:

Khi møc läc cÇu thËn d­íi 20 ml/phót, thËn gi¶m kh¶ n¨ng ®µo th¶i nh÷ng axit cè ®Þnh kh«ng cã kh¶ n¨ng th¶i qua ®­êng h« hÊp.

+ Do rèi lo¹n chuyÓn ho¸:

Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ s¶n sinh nhiÒu axit h÷u c¬ vµ axit v« c¬ kh«ng cã kh¶ n¨ng bay h¬i ®Ó th¶i qua phæi. Sè l­îng c¸c axÝt nµy v­ît qu¸ kh¶ n¨ng ®µo th¶i cña thËn.

- NhiÔm toan do t¨ng ®­êng m¸u:

Th­êng xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n ®¸i ®­êng týp 1, khi ®­êng m¸u > 17 mmol/l (300mg%), t¨ng chuyÓn ho¸ c¸c axit bÐo, ketoaxit (acetoacetic, beta hydroxybutyric). BÖnh nh©n bÞ ®¸i nhiÒu, mÊt n­íc, gi¶m kali m¸u, t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu m¸u vµ dÉn tíi h«n mª.

- NhiÔm toan do nhiÔm ®éc r­îu dÉn ®Õn nhiÔm toan do t¨ng ketoaxit: ®­êng m¸u thÊp hoÆc b×nh th­êng, t¨ng ketoaxit chñ yÕu axit beta hydroxybutyric vµ kÕt hîp nhiÔm toan møc ®é nhÑ do t¨ng axit lactic. NhiÔm toan do r­îu phô thuéc vµo liÒu l­îng ethanol trong m¸u: 100mg% sÏ g©y thÊt ®iÒu ®i lo¹ng cho¹ng, 200mg% sÏ g©y buån ngñ, lÉn lén; 400 mg% sÏ g©y suy h« hÊp tö vong. NhiÔm ®éc r­îu g©y nhiÔm toan th­êng cã t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu. Ng­êi ta dùa vµo ¸p lùc thÈm thÊu ®Ó tÝnh nång ®é ethanol:

Ethanol (mg/l) = 4,3 × {( ®é thÈm thÊu hiÖn cã) – 2. Na⁺ – urª/2,8 – glucose/ 18}

- NhiÔm toan do t¨ng axit lactic khi nång ®é axit lactic trong kho¶ng 2 - 4 mmol/l, nång ®é cµng t¨ng th× tiªn l­îng cµng tåi. NhiÔm toan do t¨ng axit lactic cã 2 týp: nhiÔm toan axit lactic týp A vµ nhiÔm toan t¨ng axit lactic týp B.

. NhiÔm toan týp A xuÊt hiÖn khi gi¶m khèi l­îng m¸u l­u hµnh (sèc, tôt huyÕt ¸p, suy tim), thiÕu m¸u, thiÕu hôt c¸c men cña ty l¹p thÓ hoÆc do ngé ®éc oxyt carbon vµ cyanid. Do thiÕu «xy, qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ glucide diÔn ra kh«ng hoµn toµn, s¶n phÈm chuyÓn ho¸ cuèi cïng cña glucide lµ axit pyruvic kh«ng vµo vßng Kreb, s¶n sinh nhiÒu axit lactic.

. NhiÔm toan do axit lactic týp B kh«ng liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng thiÕu «xy; gÆp trong ®¸i ®­êng, suy gan, suy thËn, nhiÔm khuÈn vµ do thuèc.

- Methanol: d­íi t¸c dông cña men alcohol dehydrogenase, methanol chuyÓn ho¸ sinh ra formaldehyd vµ formic g©y toan m¸u. DÊu hiÖu nhiÔm ®éc methanol: ®au ®Çu, rèi lo¹n thÞ gi¸c, buån n«n, n«n, ®au bông khã thë, buån ngñ, u ¸m, h«n mª, co giËt.

- NhiÔm toan do: salycylat, glycol, paraldehyd, nhiÔm toan do nhÞn ®ãi, thiÕu ¨n.

2.2.2.1. NhiÔm toan èng thËn:

- NhiÔm toan èng thËn gi¶m kali m¸u.

- NhiÔm toan èng thËn t¨ng kali m¸u.

* NhiÔm toan èng thËn gi¶m kali m¸u:

+ NhiÔm toan èng thËn týp I:

NhiÔm toan èng thËn týp I hay cßn gäi nhiÔm toan èng l­în xa.

- TriÖu chøng:

. Kho¶ng trèng anion b×nh th­êng, kho¶ng trèng anion [Na⁺ K⁺ - Cl^- > 0] niÖu (+).

. T¨ng clo m¸u.

. Kh«ng toan ho¸ n­íc tiÓu, pH >5,5 do tÕ bµo èng gãp cã kh¶ n¨ng hÊp thu mét sè ion H⁺ tõ lßng èng thËn trë l¹i m¸u hoÆc do gi¶m kh¶ n¨ng vËn chuyÓn ion H⁺ tõ tÕ bµo vµo èng thËn. NaH₂PO₄ vµ NH₄⁺ gi¶m.

. Gi¶m canxi m¸u, t¨ng canxi niÖu: sù gi¶m canxi m¸u dÉn ®Õn c­êng chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p thø ph¸t g©y nhuyÔn x­¬ng, th­a x­¬ng. Citrat niÖu gi¶m do nhiÔm toan m¸u vµ gi¶m kali m¸u kÝch thÝch èng thËn t¨ng hÊp thu citrat. KiÒm ho¸ n­íc tiÓu, t¨ng canxi niÖu, citrat niÖu thÊp lµ nh÷ng yÕu tè thuËn lîi cho sù h×nh thµnh sái tiÕt niÖu vµ nhiÔm canxi thËn (v«i ho¸ thËn). Kho¶ng 40% nhiÔm toan èng thËn týp I cã sái thËn tiÕt niÖu vµ v«i ho¸ thËn. TrÎ em chËm ph¸t triÓn thÓ lùc, cã thÓ kh¾c phôc t×nh tr¹ng chËm lín b»ng ®iÒu chØnh kiÒm-toan m¸u. C¶ trÎ em vµ ng­êi lín ®Òu cã kh¶ n¨ng m¾c bÖnh lý x­¬ng mét phÇn do gi¶m canxi m¸u, mét phÇn do bµi tiÕt kh«ng ®Çy ®ñ 1,25 dihydroxy vitamin D₃ (1,25 dihydroxy cholecaliciferol)

. Khi thËn mÊt kh¶ n¨ng gi÷ kali sÏ g©y ®a niÖu gi¶m kali m¸u. Gi¶m kali m¸u, nhiÔm toan kÕt hîp víi c¸c yÕu tè nguy c¬ kh¸c sÏ ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n.

- Nguyªn nh©n:

. BÖnh lý di truyÒn gen tréi.

. KÕt hîp víi mét sè bÖnh lý di truyÒn kh¸c:

BÖnh Fabry.

Bät biÓu vïng tñy.

BÖnh Wilson: ®¸i ®­êng, x¬ gan do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ ®ång.

BÖnh hång cÇu h×nh bÇu dôc di truyÒn.

. NhiÔm toan týp I thø ph¸t:

Héi chøng Sjogren: gi¶m tiÕt c¸c tuyÕn ngo¹i tiÕt chñ yÕu lµ tuyÕn lÖ vµ tuyÕn n­íc bät.

T¨ng gammaglobulin m¸u.

Viªm gan m·n tÝnh tiÕn triÓn.

Luput ban ®á hÖ thèng.

* NhiÔm toan èng thËn týp II:

+ NhiÔm toan èng thËn týp II cßn gäi lµ nhiÔm toan èng l­în gÇn. èng l­în gÇn mÊt kh¶ n¨ng hÊp thu bicarbonat sÏ g©y nhiÔm toan m¸u víi c¸c triÖu chøng:

- Kho¶ng trèng anion b×nh th­êng, kho¶ng trèng anion niÖu (+).

- T¨ng clorua, gi¶m kali, gi¶m phosphat, gi¶m axit uric m¸u, xuÊt hiÖn axit amin niÖu, glucose niÖu, toan ho¸ n­íc tiÓu (pH niÖu <5,5).

- Citrat niÖu b×nh th­êng hoÆc t¨ng, t¨ng bicarbonat niÖu, kh«ng cã sái thËn-tiÕt niÖu, kh«ng v«i ho¸ thËn.

+ Nguyªn nh©n nhiÔm toan èng thËn týp II:

- Di truyÒn gen tréi hoÆc gen lÆn hoÆc do ®ét biÕn cña nhiÔm s¾c thÓ giíi tÝnh X, cã thÓ kÕt hîp víi héi chøng Fanconi.

- M¾c ph¶i: øc chÕ men carbonic anhydrase nh­ acetazolamide.

* NhiÔm toan èng thËn t¨ng kali m¸u (nhiÔm toan èng l­în xa):

+ TriÖu chøng:

- Kho¶ng trèng anion m¸u b×nh th­êng, kho¶ng trèng anion niÖu (+)

- T¨ng clo m¸u, t¨ng kali m¸u.

- pH < 5,5.

- Kh«ng cã sái thËn-tiÕt niÖu, kh«ng th©m nhiÔm canxi ë thËn.

+ Nguyªn nh©n:

NhiÔm toan èng thËn týp IV (nhiÔm toan èng l­în xa) do:

- ThiÕu hôt mineralocorticoid (aldosteron).

- Kh¸ng mineralocorticoid.

- Gi¶m hÊp thu Na⁺ ë èng l­în xa.

- BÖnh lý èng kÏ thËn.

- ThiÕu hôt NH₄⁺.

NhiÔm toan èng thËn týp IV th­êng kÕt hîp víi suy thËn m·n tÝnh, møc läc cÇu thËn trong kho¶ng 60 ml/phót - 20ml/phót. BÖnh sinh cña nhiÔm toan èng thËn týp II lµ do èng thËn mÊt kh¶ n¨ng bµi tiÕt ion H⁺ vµ ion K⁺ do thiÕu hôt mineralocorticoid hoÆc do thËn kh¸ng l¹i mineralocorticoid.

* NhiÔm toan cã kho¶ng trèng anion b×nh th­êng do thuèc (kÕt hîp víi suy thËn):

- Thuèc lîi tiÓu th¶i muèi.

- Trimethoprim.

- Penthamidin.

- øc chÕ men chuyÓn vµ øc chÕ thô c¶m thÓ angiotensin II.

- Thuèc chèng viªm non-steroid

- Cyclosporin A.

2.2.2.2. NhiÔm toan cã kho¶ng trèng anion b×nh th­êng do bÖnh lý d¹ dµy-ruét.

§i láng, viªm tôy; rß niÖu qu¶n víi ®¹i trµng xÝch-ma, víi hçng trµng, víi håi trµng; mét sè thuèc: magiª sulfat (g©y ®i láng), canxi clorua, cholestyramin.

3. NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸.

NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ víi ®Æc ®iÓm chñ yÕu lµ t¨ng pH m¸u ®éng m¹ch, t¨ng HCO₃^- vµ t¨ng PaCO₂ do ho¹t ®éng bï trõ cña th«ng khÝ phÕ nang, th­êng kÕt hîp víi gi¶m clo m¸u vµ gi¶m kali m¸u. BÖnh sinh cña nhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸:

+ MÊt ion H⁺:

- MÊt axit cè ®Þnh do n«n möa, chñ yÕu lµ axit HCl.

- T¨ng ®µo th¶i ion H⁺ ë èng thËn do t¸c dông c­êng aldosteron. C­êng aldosteron tiªn ph¸t hoÆc thø ph¸t do gi¶m khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo.

+ T¨ng nång ®é HCO₃^- trong dÞch ngo¹i bµo:

- Khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo gi¶m, l­îng m¸u ®Õn thËn gi¶m, møc läc cÇu thËn gi¶m, gi¶m kh¶ n¨ng ®µo th¶i ion bicarbonat.

- Gi¶m Cl^- m¸u kÝch thÝch èng thËn t¨ng hÊp thu ion bicarbonat bï vµo sù thiÕu hôt anion do gi¶m Cl^-.

NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ g©y rèi lo¹n ho¹t ®éng cña hÖ thèng thÇn kinh trung ­¬ng vµ thÇn kinh ngo¹i vi. TriÖu chøng nhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ t­¬ng tù triÖu chøng gi¶m canxi m¸u, biÓu hiÖn víi c¸c triÖu chøng:

- Tr¹ng th¸i ló lÉn, t­ duy lÉn lén, chËm ch¹p.

- Chuét rót, dÞ c¶m, co cøng c¸c ngãn tay.

- C¬n co giËt kiÓu tetani: co cøng, co giËt toµn th©n gièng nh­ c¬n ®éng kinh nh­ng kh«ng h«n mª, sau c¬n co giËt vÉn tØnh t¸o.

- Rèi lo¹n nhÞp tim trÇm träng.

- Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i: gi¶m kali m¸u vµ gi¶m phosphat m¸u.

3.2. Nguyªn nh©n nhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸:

3.2.1. NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ kÕt hîp mÊt dÞch ngo¹i bµo, kh«ng t¨ng huyÕt ¸p, thiÕu hôt kali m¸u vµ c­êng aldosteron thø ph¸t:

_­+ BÖnh lý d¹ dµy-ruét:

- MÊt axit cè ®Þnh do n«n, do dÉn l­u dÞch d¹ dµy.

- Øa ch¶y mÊt clorua bÈm sinh.

- U tÕ bµo biÓu m« cña nhung mao ruét non.

+ Nguyªn nh©n t¹i thËn:

- Lîi tiÓu nhãm thiazid (hypothiazid), nhãm lîi tiÓu quai (furosemid vµ ethracrynic)

- ThiÕu kali vµ magiª.

- Héi chøng Bartter : t¨ng s¶n tÕ bµo c¹nh cÇu thËn, t¨ng renin, t¨ng aldosteron.

- Héi chøng Gitelman: nhiÔm kiÒm, gi¶m kali m¸u, gi¶m magie m¸u, t¨ng magie niÖu.

3.2.2. NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ kÕt hîp t¨ng khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo, t¨ng huyÕt ¸p, thiÕu hôt kali, thõa mineralocorticoid:

+ T¨ng renin:

- HÑp ®éng m¹ch thËn.

- T¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t.

- U t¨ng tiÕt renin.

+ Gi¶m renin:

- C­êng aldosteron tiªn ph¸t: do u, do t¨ng s¶n vµ ung th­ (carcinoma) cña vá th­îng thËn.

- ThiÕu hôt c¸c men cña tuyÕn th­îng thËn: 11 hydroxylase vµ men 17  hydroxylase.

- Héi chøng Cushing vµ bÖnh Cushing.

4. NhiÔm toan h« hÊp.

4.1. TriÖu chøng:

NhiÔm toan h« hÊp do rèi lo¹n th«ng khÝ víi biÓu hiÖn ®Æc tr­ng lµ t¨ng PaCO₂ vµ gi¶m pH m¸u. H×nh ¶nh l©m sµng cña nhiÔm toan h« hÊp phô thuéc vµo møc ®é nhiÔm toan vµ thêi gian nhiÔm toan. TriÖu chøng nhiÔm toan h« hÊp chñ yÕu lµ:

+ NhiÔm toan cÊp tÝnh, t¨ng PaCO₂ ®ét ngét sÏ xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng:

Tr¹ng th¸i lo ©u, sî sÖt; khã thë, thë s©u vµ thë chËm. NhiÔm toan cÊp tÝnh cã thÓ ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n, v× vËy cÇn cÊp cøu kÞp thêi khi cã c¸c triÖu chøng: tr¹ng th¸i ló lÉn, rèi lo¹n t©m thÇn, nãi l¶m nh¶m, mÊt ®Þnh h­íng kh«ng gian, thêi gian, ¶o gi¸c vµ tiÕn triÓn ®Õn h«n mª.

+ NhiÔm toan h« hÊp m·n tÝnh (t¨ng th¸n huyÕt m·n tÝnh) g©y rèi lo¹n giÊc ngñ, buån ngñ nh­ng kh«ng ngñ ®­îc, ngñ chËp chên, rèi lo¹n nh©n c¸ch, kh«ng hîp t¸c vµ rèi lo¹n vËn ®éng: run tay, co giËt c¬. §au ®Çu vµ c¸c dÊu hiÖu t¨ng ¸p lùc néi sä nh­: phï nÒ gai thÞ, rèi lo¹n ph¶n x¹, yÕu c¬ côc bé do co m¹ch thø ph¸t sau gi·n m¹ch do t¨ng CO₂­ m¸u.

+ PaCO₂ t¨ng vµ pH m¸u gi¶m, K⁺ gi¶m, Cl ^- m¸u t¨ng, gi¶m canxi m¸u do t¨ng kÕt hîp víi protein, nh­ng HCO₃^- b×nh th­êng do sù bï trõ cña thËn, thËn t¨ng hÊp thu bicarbonat, PaCO₂ t¨ng thªm 10 mmHg thËn hÊp thu HCO₃^- t¨ng 4mmol/l nh­ng HCO₃^- m¸u kh«ng v­ît qu¸ 38 mmol/l. PaCO₂ gi¶m tõ 40-15 mmHg.

4.2. Nguyªn nh©n cña nhiÔm toan h« hÊp:

+ ThÇn kinh trung ­¬ng:

- Thuèc v« c¶m (thuèc g©y mª), thuèc gi¶m ®au: morphin, dolacgan.

- §ét qôy n·o (nhåi m¸u n·o, xuÊt huyÕt n·o).

- NhiÔm khuÈn.

+ BÖnh ®­êng thë:

- T¾c khÝ qu¶n, thanh qu¶n.

- Hen phÕ qu¶n.

+ BÖnh nhu m« phæi:

- KhÝ phÕ thòng

- BÖnh bôi phæi.

- Viªm phÕ qu¶n.

- Tæn th­¬ng phæi do søc Ðp.

+ BÖnh thÇn kinh:

- Nh­îc c¬.

+ C¸c bÖnh kh¸c:

- BÐo ph×.

- Gi¶m th«ng khÝ.

- T¨ng th¸n m¸u do t×nh dôc.

Gi¶i quyÕt tèt th«ng khÝ: thë «xy ¸p lùc cao, ®Æt néi khÝ qu¶n, bãp bãng, thë m¸y.

NhiÔm kiÒm h« hÊp víi ®Æc ®iÓm chñ yÕu lµ gi¶m ph©n ¸p CO₂ ®éng m¹ch (PaCO₂) do t¨ng th«ng khÝ phÕ nang vµ t¨ng tû lÖ HCO₃^-/PaCO₂ . Gi¶m CO₂ m¸u x¶y ra khi khi l­u l­îng CO₂ th¶i qua phæi lín h¬n l­îng CO₂ s¶n sinh trong qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ ë c¸c m«.

NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ g©y gi¶m dßng m¸u ®Õn n·o, xuÊt hiÖn khi gi¶m nhanh ph©n ¸p CO_2­ ®éng m¹ch víi biÓu hiÖn: chãng mÆt, tr¹ng th¸i ló lÉn, mÊt c¶m gi¸c, c¶m l¹nh cãng, c¶m gi¸c th¾t bãp vïng ngùc, ®au ngùc, gi¶m trÝ nhí, co giËt kh«ng liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng thiÕu «xy, ®é b·o hoµ «xy vµ ph©n ¸p «xy ®éng m¹ch ë giíi h¹n b×nh th­êng. HÖ thèng tim m¹ch Ýt bÞ ¶nh h­ëng, mét sè tr­êng hîp gi¶m cung l­îng tim, gi¶m huyÕt ¸p ®éng m¹ch. NhiÔm kiÒm h« hÊp lµ rèi lo¹n kiÒm -toan hay gÆp nhÊt trong giai ®o¹n tiÕn triÓn cña nhiÒu bÖnh lý vµ lµ dÊu hiÖu xÊu.

+ Do kÝch thÝch hÖ thèng thÇn kinh trung ­¬ng: ®au ®ín, do sî h·i, rèi lo¹n t©m thÇn, sèt cao, tai biÕn m¹ch m¸u n·o (®ét qôy n·o), viªm mµng n·o, viªm n·o.

+ ThiÕu «xy tæ chøc: thiÕu m¸u, viªm phæi, phï phæi; ë trªn cao, ®é b·o hoµ «xy cña kh«ng khÝ thÊp, t¨ng th«ng khÝ, gi¶m PaCO₂.

+ Do thuèc vµ hormon: thai nghÐn, t¨ng progesteron, salicylat, nikethamid. C¸c hormon vµ thuèc nµy cã t¸c dông lµm t¨ng ®é nhËy c¶m cña thô c¶m thÓ CO₂ ë n·o, t¨ng th«ng khÝ.

+ Do kÝch thÝch thô c¶m thÓ ë lång ngùc: trµn m¸u mµng phæi, xÑp lång ngùc, suy tim, huyÕt khèi ®éng m¹ch vµ mét sè nguyªn nh©n kh¸c: nhiÔm khuÈn huyÕt, suy chøc n¨ng gan.

B¶ng 5. C¸c chØ tiªu ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng nhiÔm toan vµ nhiÔm kiÒm.

- Kh¸m tim.

- Kh¸m m¹ch.

1. Kh¸m tim.

Tim lµ c¬ quan n»m s©u trong lång ngùc. Kh¸m tim gåm c¸c thao t¸c: nh×n, sê, gâ, nghe.

- Nh×n tæng tr¹ng bÖnh nh©n, thÓ tr¹ng ph¸t triÓn c©n ®èi hay gÇy yÕu, cã biÕn d¹ng lång ngùc, lång ngùc h×nh gµ hay gÆp ë bÖnh nh©n cã bÖnh tim bÈm sinh. Cã mãng tay khum, ngãn tay dïi trèng hay kh«ng?

- Nh×n m«i, c¸nh mòi, ®Çu ngãn tay, ngãn ch©n cã tÝm hay kh«ng? BÖnh nh©n cã khã thë hay kh«ng? NhÞp thë cã nhanh, n«ng kh«ng? Cã c¸nh mòi phËp phång hay kh«ng?

- Nh×n mám tim ®Ëp ë ®©u? B×nh th­êng mám tim ®Ëp ë liªn s­ên IV-V trªn ®­êng vó ®ßn tr¸i, mám tim cã ®Ëp m¹nh hay kh«ng? Nh×n mòi øc cã ®Ëp theo nhÞp tim hay kh«ng? NÕu mòi øc ®Ëp theo nhÞp tim gäi lµ dÊu hiÖu Harger (+).

- Nh×n xem bÖnh nh©n cã phï mÆt, phï ë ch©n hay kh«ng? Phï cã tÝm hay kh«ng?

Th­êng nh×n kÕt hîp víi sê ®Ó ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c h¬n c¸c triÖu chøng.

- VÞ trÝ chÝnh x¸c mám tim ®Ëp, sê b»ng c¶ lßng bµn tay, ¸p s¸t vµo ngùc bÖnh nh©n ®Ó t×m vÞ trÝ ®Ëp râ nhÊt cña mám tim. Khi suy tim, tim to ra th× mám tim ë ngoµi ®­êng vó ®ßn tr¸i vµ cã thÓ xuèng thÊp ®Õn liªn s­ên VI, VII.

- Sê rung m­u t¹i c¸c vïng cña tim, hay thÊy rung m­u ë mám tim, rung m­u ë liªn s­ên III- IV tr¸i, n¬i cã c¸c tiÕng thæi cã c­êng ®é lín 4/6 - 5/6...

- Rung m­u lµ c¶m gi¸c mét vïng c¬ tim rung ®Ëp vµo thµnh ngùc khi ta ®Æt bµn tay lªn vïng ngùc ®ã. C¶m gi¸c rung nµy gièng nh­ khi ta sê tay vµo l­ng mÌo. Cã rung m­u t©m thu, rung m­u t©m tr­¬ng.

- Sê vïng h¹ s­ên ph¶i ®Ó x¸c ®Þnh cã gan to kh«ng? Trong suy tim th­êng thÊy cã gan to d­íi bê s­ên ph¶i, kÌm theo tÜnh m¹ch cæ næi, lµm nghiÖm ph¸p ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ (+), gan nhá l¹i sau ®iÒu trÞ suy tim ®­îc gäi lµ gan ®µn xÕp.

1.3. Gâ tim:

Gâ tim ®Ó x¸c ®Þnh diÖn ®ôc t­¬ng ®èi cña tim. S¬ bé ®¸nh gi¸ tim to ra trong suy tim hay trµn dÞch mµng ngoµi tim.

+ B×nh th­êng diÖn ®ôc t­¬ng ®èi cña tim lµ mét h×nh b×nh hµnh:

- DiÖn ®ôc bªn ph¶i cña tim c¸ch bê øc s­ên ph¶i 1 - 1,5cm.

- DiÖn ®ôc bªn tr¸i cña tim c¸ch bê øc s­ên tr¸i 1 - 1,5cm.

- Mám tim kh«ng v­ît qu¸ liªn s­ên V ®­êng vó ®ßn tr¸i.

Nghe tim lµ ph­¬ng ph¸p kh¸m quan träng ®Ó x¸c ®Þnh mét sè bÖnh lý tim m¹ch, nhÊt lµ bÖnh van tim. Nghe tim ph¶i ®­îc thùc hiÖn rÊt chu ®¸o, trong phßng yªn tÜnh, x¸c ®Þnh chÝnh x¸c c¸c t¹p ©m tim trong c¸c th× t©m thu vµ t©m tr­¬ng.

Nghe tim ë tÊt c¶ c¸c vïng nghe tim; sau ®ã nghe kü l¹i ë nh÷ng vÞ trÝ cã t¹p ©m bÖnh lý.

H×nh 1 . S¬ ®å c¸c vïng nghe tim

+ Nghe tim ®Ó ®¸nh gi¸:

- TÇn sè tim nhanh hay chËm, ®Òu hay kh«ng ®Òu.

- C¸c tiÕng tim: T₁, T₂ vµ c¸c tiÕng bÊt th­êng.

- C¸c tiÕng thæi bÖnh lý.

TiÕng tim b×nh th­êng gåm:

- TiÕng thø nhÊt gäi lµ tiÕng T₁: tiÕng T₁ lµ tiÕng ®ãng cña van 2 l¸, van 3 l¸, tiÕng T₁ chÞu ¶nh h­ëng t×nh tr¹ng c¸c l¸ van vµ søc co bãp cña t©m thÊt.

- TiÕng thø 2 gäi lµ tiÕng T₂: do ®ãng cña van ®éng m¹ch chñ vµ ®éng m¹ch phæi. TiÕng thø 2 phô thuéc vµo t×nh tr¹ng l¸ van ®éng m¹ch chñ, ®éng m¹ch phæi; t×nh tr¹ng t¨ng ¸p lùc cña ®éng m¹ch chñ, ®éng m¹ch phæi vµ ¸p lùc t©m nhÜ.

- TiÕng thø ba (tiÕng T₃): ®i sau tiÕng T₂ do trong thêi kú ®Çy m¸u nhanh, m¸u dån m¹nh tõ nhÜ xuèng thÊt, thÊt gi·n m¹nh vµ nhanh t¹o nªn tiÕng T₃. Khi hÝt s©u nÝn thë th× tiÕng T₃ mÊt ®i. Hay gÆp tiÕng T₃ sinh lý ë bÖnh nh©n trÎ, khoÎ m¹nh.

- TiÕng thø t­ (tiÕng T₄): do nhÜ thu dån nèt 1/10 l­îng m¸u xuèng thÊt, cã thÓ t¹o ra mét tiÕng thø t­ sinh lý. TiÕng T₄ Ýt gÆp h¬n tiÕng T₃.

- TiÕng tim cã thÓ bÞ mê trong mét sè tr­êng hîp: bÐo, thµnh ngùc dµy nhiÒu, vó qu¸ to ë n÷ vµ mét sè bÖnh lý: trµn dÞch mµng ngoµi tim, viªm c¬ tim.

- Thay ®æi tiÕng tim trong mét sè bÖnh lý: van 2 l¸ x¬ cøng trong bÖnh hÑp lç van 2 l¸ lµm tiÕng T₁ ®anh; hoÆc t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi lµm T₂ ®anh, t¸ch ®«i. Mét sè tr­êng hîp tim t¨ng ®éng, bÖnh lý thiÕu m¸u còng cã tiÕng T₁ ®anh, T₁ mê trong bÖnh hë van 2 l¸.

TÇn sè tim b×nh th­êng 60 - 100 ck/phót.

NÕu tÇn sè < 50 ck/phót lµ nhÞp tim chËm.

NÕu tÇn sè > 100 ck/phót lµ nhÞp tim nhanh.

TÇn sè tim ®Òu hay kh«ng ®Òu, nÕu tÇn sè tim kh«ng ®Òu cã thÓ do lo¹n nhÞp hoµn toµn, hay ngo¹i t©m thu thÊt, ngo¹i t©m thu nhÜ, blèc tim (blèc A-V ®é II). Ph¶i nghe tim phèi hîp víi b¾t m¹ch ®Ó x¸c ®Þnh m¹ch hôt, trong lo¹n nhÞp hoµn toµn tÇn sè tim th­êng cao h¬n tÇn sè m¹ch.

1.4.3. C¸c tiÕng thæi bÖnh lý khi nghe tim:

- TiÕng thæi xuÊt hiÖn khi dßng m¸u ®i tõ mét chç réng qua mét chç hÑp sang mét chç réng, nã phô thuéc vµo ®­êng kÝnh m¹ch m¸u, tèc ®é dßng ch¶y, ®é nhít vµ tØ träng cña m¸u.

- TiÕng thæi t©m thu: x¶y ra ë th× t©m thu, cïng víi m¹ch nÈy. Cã tiÕng thæi t©m thu c¬ n¨ng do hë van 2 l¸ c¬ n¨ng (do gi·n buång tim tr¸i) hoÆc do thiÕu m¸u gäi lµ tiÕng thæi thiÕu m¸u.

TiÕng thæi t©m thu thùc thÓ: do hë van 2 l¸, hë van 3 l¸, hÑp van ®éng m¹ch chñ...

- TiÕng thæi t©m tr­¬ng: x¶y ra ë th× t©m tr­¬ng, cïng lóc m¹ch ch×m. Cã tiÕng thæi t©m tr­¬ng c¬ n¨ng trong hë van ®éng m¹ch phæi c¬ n¨ng (tiÕng thæi Graham - Still). TiÕng thæi t©m tr­¬ng bÖnh lý gÆp trong: hë van ®éng m¹ch chñ, hë van ®éng m¹ch phæi.

- TiÕng thæi liªn tôc: tiÕng thæi nghe râ trong c¶ 2 th× t©m thu vµ t©m tr­¬ng. TiÕng thæi liªn tôc gÆp trong bÖnh tån t¹i èng ®éng m¹ch.

* Khi nghe ®­îc mét tiÕng thæi cÇn m« t¶ kü:

- VÞ trÝ râ nhÊt cña tiÕng thæi.

- C­êng ®é tiÕng thæi ®­îc chia ra: 1/6, 2/6, 3/6, 4/6, 5/6, 6/6.

. TiÕng thæi 1/6: tiÕng thæi rÊt nhá, khã nghe, th­êng chØ nghe ®­îc trªn t©m thanh ®å.

. TiÕng thæi 2/6: tiÕng thæi nghe ®­îc ngay khi ®Æt èng nghe, c­êng ®é nhÑ nh­ng kh«ng lan.

. TiÕng thæi 3/6: tiÕng thæi nghe râ, c­êng ®é m¹nh vµ cã h­íng lan.

. TiÕng thæi 4/6: tiÕng thæi c­êng ®é m¹nh kÌm theo cã rung m­u.

. TiÕng thæi 5/6: tiÕng thæi cã c­êng ®é rÊt m¹nh, cã rung m­u, nh­ng khi ®Æt loa èng nghe kh«ng s¸t lång ngùc th× kh«ng nghe ®­îc.

. TiÕng thæi 6/6: tiÕng thæi rÊt m¹nh, lan kh¾p lång ngùc, cã rung m­u, khi ®Æt loa èng nghe c¸ch khái lång ngùc mét vµi milimet vÉn cßn nghe ®­îc tiÕng thæi.

- ¢m s¾c tiÕng thæi.

- ChiÒu lan cña tiÕng thæi.

- TiÕng thæi thay ®æi khi thay ®æi t­ thÕ hay lµm mét sè nghiÖm ph¸p: bÖnh nh©n n»m nghiªng sang tr¸i, bÖnh nh©n ngåi dËy cói vÒ phÝa tr­íc, bÖnh nh©n hÝt s©u nÝn thë (nghiÖm ph¸p: Rivero-Carvalho (+) trong hë van 3 l¸ c¬ n¨ng).

* C¸c t¹p ©m kh¸c khi nghe tim:

- TiÕng cä mµng ngoµi tim: xuÊt hiÖn cïng víi nhÞp tim trong mçi th× co bãp, do l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng mµng ngoµi tim bÞ viªm cä x¸t vµo nhau trong c¸c th× t©m thu vµ t©m tr­¬ng.

TiÕng cä mµng ngoµi tim cã thÓ xuÊt hiÖn vµ mÊt ®i nhanh chãng. TiÕng cä th­êng th« r¸p nghe nh­ khi ta x¸t hai miÕng lôa vµo nhau, cã thÓ thÊy tiÕng cä ë vïng gi÷a tim hay ë gÇn mám tim vïng liªn s­ên IV c¹nh øc tr¸i. TiÕng cä mµng ngoµi tim cã tÇn sè b»ng tÇn sè tim, kh«ng mÊt ®i khi nÝn thë.

Cã thÓ gÆp tiÕng cä mµng ngoµi tim trong viªm mµng ngoµi tim: viªm mµng ngoµi tim do vi khuÈn, vi rót, do t¨ng urª m¸u...

- TiÕng cl¾c më 2 l¸: nghe râ ë mám tim, do van 2 l¸ x¬ cøng, v«i ho¸, khi më t¸ch khái nhau g©y ra tiÕng cl¾c më 2 l¸, nghe ®­îc sau T₂.

- TiÕng ngùa phi: tiÕng nhÞp 3 nh­ tiÕng ngùa phi, xuÊt hiÖn sau tiÕng T₁, T₂, mét tiÕng thø 3 do c¬ tim gi·n to khi m¸u tõ nhÜ xuèng thÊt, lµm c¬ tim ch¹m vµo thµnh ngùc g©y ra tiÕng ngùa phi.

TiÕng ngùa phi ë th× t©m tr­¬ng th× gäi ngùa phi t©m tr­¬ng: ®Çu t©m tr­¬ng, gi÷a t©m tr­¬ng, tiÒn t©m thu.

- Cßn cã mét sè tiÕng hiÕm gÆp nh­: tiÕng click tèng m¸u trong sa van 2 l¸, tiÕng ®¹i b¸c, tiÕng gâ mµng ngoµi tim, tiÕng u r¬i... nãi chung c¸c t¹p ©m nµy rÊt hiÕm gÆp.

Kh¸m m¹ch gåm: nh×n, sê, nghe.

Béc lé khu vùc kh¸m, ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng da ®Çu, chi, da cã thÓ thay ®æi mµu s¾c.

- Da tr¾ng b¹ch: do co m¹ch, lo¹n d­ìng da: da máng teo líp mì d­íi da hay cã vÕt th©m tÝm. Rèi lo¹n s¾c tè, hoÆc phï nÒ d­íi da. Trªn da cã vÕt loÐt hay ho¹i tö.

- Da tÝm do thiÕu «xy m¸u ®éng m¹ch.

- Da tÝm d¹ng l­íi trong héi chøng Raynand.

2.2. Sê m¹ch:

+ Sê t¹i c¸c vÞ trÝ dÔ b¾t thÊy m¹ch, vïng m¹ch m¸u ch¹y qua mét nÒn x­¬ng cøng.

- Sê ®éng m¹ch quay: mÆt tr­íc trong ®Çu d­íi x­¬ng quay.

- Sê ®éng m¹ch c¸nh tay: sê 1/3 d­íi mÆt trong c¸nh tay.

- Sê ®éng m¹ch d­íi ®ßn: ë gi÷a d­íi x­¬ng ®ßn.

- Sê ®éng m¹ch c¶nh: bê tr­íc c¬ øc-®ßn-chòm.

- Sê ®éng m¹ch ®ïi: gi÷a cung ®ïi 2 bªn.

- Sê kheo: gi÷a tr¸m kheo.

- Sê ®éng m¹ch chµy sau: sau m¾t c¸ trong.

- Sê ®éng m¹ch mu ch©n: gi÷a nÕp l»n cæ ch©n.

+ Sê m¹ch c¶ 2 bªn ®Ó ®¸nh gi¸: tr­¬ng lùc m¹ch mÒm m¹i hay x¬ cøng, m¹ch ®Òu hay kh«ng ®Òu. B¾t m¹ch cïng víi nghe tim ®Ó ®¸nh gi¸ cã m¹ch hôt kh«ng? M¹ch hôt cã thÓ lµ lo¹n nhÞp hoµn toµn, ngo¹i t©m thu.

TÇn sè m¹ch nhanh, b×nh th­êng, chËm. M¹ch Corrigan: m¹ch c¨ng nÈy nhanh, xÑp nhanh trong bÖnh hë van ®éng m¹ch chñ møc ®é nÆng.

M¹ch yÕu, mÊt do viªm t¾c ®éng m¹ch. M¹ch nghÞch th­êng trong viªm mµng ngoµi tim co th¾t, chÌn Ðp tim cÊp.

+ Nghe m¹ch:

- Nghe m¹ch lµ biÖn ph¸p ®o huyÕt ¸p.

. HuyÕt ¸p t©m thu: lµ ¸p lùc m¸u, t¸c ®éng lªn thµnh m¹ch m¸u trong th× t©m thu.

. HuyÕt ¸p t©m tr­¬ng: lµ ¸p lùc m¸u t¸c ®éng lªn thµnh m¹ch m¸u trong th× t©m tr­¬ng.

B×nh th­êng: 90/60 mmHg < huyÕt ¸p < 140/90mmHg.

NÕu huyÕt ¸p < 90/60 mmHg gäi lµ huyÕt ¸p thÊp.

NÕu huyÕt ¸p  140/ 90 gäi lµ t¨ng huyÕt ¸p.

- Nghe m¹ch t¹i mét sè vÞ trÝ:

Nghe ë ®éng m¹ch c¶nh, nghe ë d­íi x­¬ng ®ßn, nghe ®éng m¹ch ®ïi, ®éng m¹ch chñ bông, ®éng m¹ch thËn ®Ó x¸c ®Þnh cã tiÕng thæi ë c¸c vïng ®éng m¹ch hay kh«ng.

TiÕng thæi t©m thu: do hÑp ®éng m¹ch.

TiÕng thæi liªn tôc: cßn èng ®éng m¹ch.

TiÕng thæi kÐp ®éng m¹ch ®ïi: hë van ®éng m¹ch chñ nÆng.

Khi nghe nh÷ng ®éng m¹ch ë n«ng d­íi da kh«ng nªn Ên m¹nh èng nghe ®Ó kh«ng t¹o ra t¹p ©m gi¶ do Ên. Cßn khi nghe ë nh÷ng ®éng m¹ch lín vµ s©u (nh­ ®éng m¹ch chñ bông, ®éng m¹ch thËn...) cÇn Ên nhÑ võa ph¶i ®Ó ®ñ th¾ng søc c¶n cña c¸c t¹ng trong æ bông th× míi nghe ®­îc tiÕng thæi bÖnh lý.

C­êng ®é tiÕng thæi phô thuéc vµo nhiÒu yÕu tè: tèc ®é dßng m¸u, ®é nhít cña m¸u, ®­êng kÝnh lßng m¹ch m¸u:

VD

N = P ---------

P : tû träng cña m¸u.

M : ®é nhít cña m¸u.

V : tèc ®é dßng m¸u.

D : ®­êng kÝnh m¹ch m¸u.