TriÖu chøng thùc thÓ bÖnh tim m¹ch

TriÖu chøng thùc thÓ bÖnh tim m¹ch

§Ó ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng thùc thÓ bÖnh tim m¹ch, ng­êi thÇy thuèc ph¶i kh¸m bÖnh nh©n mét c¸ch toµn diÖn: kh¸m toµn th©n, kh¸m tim, kh¸m ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch. Tõ ®ã ph¸t hiÖn ®­îc c¸c triÖu chøng do bÖnh lý tim m¹ch g©y ra vµ ng­îc l¹i, c¸c triÖu chøng tim m¹ch lµ biÓu hiÖn cña c¸c bÖnh lý c¸c c¬ quan kh¸c.

+ H×nh d¸ng c¬ thÓ:

- Nhá bÐ so víi tuæi th­êng gÆp ë ng­êi cã bÖnh tim bÈm sinh hoÆc bÖnh tim m¾c ph¶i tõ nhá (nh­ bÖnh van 2 l¸).

- Cao gÇy, tay dµi tíi gèi, c¸c ngãn tay vµ ch©n dµi, lång ngùc lâm lßng thuyÒn hoÆc nh« ra nh­ ngùc gµ lµ h×nh d¸ng cña ng­êi bÖnh cã héi chøng Marfan.

- BÐo, gÇy: ®¸nh gi¸ nhanh qua chØ sè khèi c¬ thÓ (Body mass index: BMI). BÐo lµ khi BMI > 23kg/m² (theo quy ­íc cña HiÖp héi §¸i th¸o ®­êng - bÖnh chuyÓn ho¸ ch©u ¸). Ng­êi bÐo th­êng hay cã t¨ng huyÕt ¸p, rèi lo¹n mì m¸u, t¨ng acid uric, rèi lo¹n chuyÓn ho¸ ®­êng, kh¸ng insulin... (héi chøng chuyÓn ho¸: héi chøng X). GÇy lµ khi BMI < 19kg/m², th­êng gÆp ë ng­êi cã nhiÔm khuÈn kÐo dµi nh­ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn; ng­êi m¾c bÖnh tim m¹ch mét thêi gian kÐo dµi kh«ng ¨n uèng ®­îc...

+ Da, niªm m¹c:

- Da, niªm m¹c tÝm (khi hemoglobin khö > 5g/100ml) gÆp ë c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh tim bÈm sinh cã tÝm, hoÆc c¸c bÖnh tim bÈm sinh cã luång th«ng tr¸i-ph¶i hoÆc th«ng ®éng-tÜnh m¹ch ®· ®¶o shunt. TÝm còng th­êng gÆp ë c¸c bÖnh nh©n suy tim ph¶i nÆng. Th­êng thÊy tÝm ë ®Çu chi, m«i, mòi, d¸i tai...

- Da, niªm m¹c xanh, nhît nh¹t: ë c¸c bÖnh nh©n thiÕu m¸u g©y suy tim, thiÕu m¸u trong viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn hoÆc ë c¸c bÖnh nh©n thÊp tim thÓ nÆng, thÊp tim tiÕn triÓn...

- Phï: phï mÒm, Ên lâm. Phï th­êng xuÊt hiÖn ë ®Çu chi d­íi, sau ®ã phï toµn th©n, trµn dÞch ®a mµng (mµng bông, mµng phæi, mµng tim...). Th­êng phï lµ do suy tim ph¶i. Khi suy tim ph¶i, m¸u ø l¹i ë hÖ thèng tÜnh m¹ch lµm t¨ng ¸p lùc vµ t¨ng tÝnh thÊm mao m¹ch, ø Na⁺ do t¨ng aldosterol (g©y gi÷ n­íc vµ t¨ng thÓ tÝch nªn g©y phï). Phï ®ång ®Òu 2 bªn chi, kÌm theo bÖnh nh©n cã khã thë.

Cã tr­êng hîp hiÕm gÆp lµ phï cøng (phï niªm) do bÖnh lý suy tuyÕn gi¸p. Khi ®ã bÖnh nh©n bÐo, mÆt trßn, da kh« vµ nhît nh¹t nh­ s¸p, tãc kh«, rông tãc, chËm ch¹p, sî l¹nh, nhÞp tim chËm.

- Da, niªm m¹c vµng: cã thÓ gÆp ë ng­êi bÞ nhåi m¸u phæi (hËu qu¶ cña viªm t¾c tÜnh m¹ch, n»m l©u, sau mæ vïng tiÓu khung, gÉy x­¬ng ®ïi hay c¸c bÖnh nh©n suy tim ph¶i l©u ngµy).

- U vµng - m¶ng cholesterol do ø ®äng cholesterol ë mÝ m¾t, c¬ tam ®Çu c¸nh tay, g©n Achille. Th­êng gÆp trong bÖnh t¨ng cholesterol m¸u.

+ Ngãn tay, ngãn ch©n dïi trèng, mãng tay khum nh­ mÆt kÝnh ®ång hå gÆp ë c¸c bÖnh nh©n cã viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn, bÖnh tim bÈm sinh cã tÝm. §«i khi cã chÝn mÐ ë ngãn tay, ngãn ch©n trong bÖnh viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn.
1.2. Kh¸m ®Çu, cæ:

- M¾t: m¾t h¬i låi vµ xung huyÕt ë kÕt m¹c (m¾t c¸ chµy) hay gÆp ë bÖnh nh©n bÖnh tim-phæi m·n tÝnh. Rèi lo¹n thÞ lùc hay gÆp ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p hay t¾c ®éng m¹ch trung t©m vâng m¹c. Soi ®¸y m¾t ®¸nh gi¸ c¸c giai ®o¹n cña t¨ng huyÕt ¸p (theo Keith- Wegener):

. Giai ®o¹n 1: ®éng m¹ch vâng m¹c co nhá.

. Giai ®o¹n 2: ®éng m¹ch b¾t chÐo qua tÜnh m¹ch vâng m¹c, ®Ì bÑp tÜnh m¹ch, ®éng m¹ch nhá vµ cøng (dÊu hiÖu Salus- Gunn).

. Giai ®o¹n 3: cã thªm ch¶y m¸u vâng m¹c míi hoÆc cò + dÊu hiÖu Salus- Gunn

. Giai ®o¹n 4: cã dÊu hiÖu giai ®o¹n 3 vµ thªm phï gai thÞ.

- TÜnh m¹ch c¶nh næi vµ ®Ëp lµ triÖu chøng cña suy tim ph¶i. BÖnh nh©n n»m ngöa th©n t¹o gãc 30⁰ víi mÆt gi­êng th× b×nh th­êng tÜnh m¹ch cæ kh«ng næi hoÆc chØ næi nhÑ kho¶ng 3-4 cm trªn bê hâm øc (lóc nµy ¸p lùc tÜnh m¹ch c¶nh kho¶ng 8-9cm H₂O). Khi suy tim ph¶i, tÜnh m¹ch cæ næi to, thËm chÝ khi bÖnh nh©n ngåi tÜnh m¹ch cæ vÉn næi. Khi cã hë van 3 l¸ nhiÒu th× cã thÓ thÊy tÜnh m¹ch cæ ®Ëp vµo thêi kú t©m thu.

NghiÖm ph¸p ph¶n håi gan-tÜnh m¹ch cæ: ®Æt bµn tay cña thÇy thuèc lªn vïng h¹ s­ên ph¶i (chç cã gan to) Ên nhÑ xuèng trong khi bÖnh nh©n hÝt thë b×nh th­êng. B×nh th­êng, tÜnh m¹ch cæ cã thÓ næi lªn mét chót råi trë l¹i nh­ cò, nh­ng khi cã suy tim ph¶i th× ta thÊy tÜnh m¹ch cæ næi to lªn trong c¶ thêi gian ta Ðp tay vµo h¹ s­ên ph¶i. NÕu ë ng­êi gan to cã suy tim mµ ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ ©m tÝnh th× kh¶ n¨ng bÖnh nh©n ®· cã x¬ gan tim.

ë bÖnh nh©n trµn dÞch mµng ngoµi tim cã Ðp tim hoÆc viªm mµng ngoµi tim co th¾t, khi hÝt vµo tÜnh m¹ch c¶nh l¹i næi to h¬n (b×nh th­êng xÑp xuèng). Lý do lµ v× khi thë vµo m¸u dån vÒ tÜnh m¹ch chñ nhiÒu h¬n nh­ng kh«ng ®­a nhanh vÒ tim ph¶i do tim kh«ng gi·n ®­îc nªn lµm tÜnh m¹ch c¶nh næi to lªn.

CÇn chó ý ph©n biÖt víi tÜnh m¹ch cæ næi ë ng­êi giµ mµ kh«ng cã suy tim ph¶i. §Ó ph©n biÖt, ta lÊy mét ngãn tay ®Ì lªn tÜnh m¹ch c¶nh: nÕu tÜnh m¹ch cæ næi ë ng­êi kh«ng cã ø trÖ tuÇn hoµn sÏ thÊy tÜnh m¹ch næi to h¬n ë phÝa trªn ngãn tay (vÒ phÝa ®Çu), cßn nÕu cã ø trÖ tuÇn hoµn do suy tim ph¶i th× tÜnh m¹ch næi râ h¬n ë phÝa d­íi ngãn tay (vÒ phÝa tim).

- §éng m¹nh c¶nh ®Ëp m¹nh ë thêi kú t©m thu, ch×m nhanh vµo thêi kú t©m tr­¬ng lµm c¶m gi¸c ®Çu bÖnh nh©n gËt gï (dÊu hiÖu Musset) gÆp ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ nÆng. Sê cã thÓ thÊy ®éng m¹ch x¬ cøng hoÆc ®Ëp yÕu h¬n khi v÷a x¬ hoÆc t¾c ®éng m¹ch.

Cã thÓ sê thÊy quai ®éng m¹ch chñ ®Ëp m¹nh ë hè trªn øc khi quai ®éng m¹ch chñ vång cao vµ x¬ v÷a hoÆc ë bÖnh nh©n hÑp eo ®éng m¹ch chñ.

- Kh¸m tuyÕn gi¸p: tuyÕn gi¸p to lan to¶, thÓ nh©n hoÆc thÓ hçn hîp, cã tiÕng thæi t©m thu hoÆc thæi liªn tôc t¹i tuyÕn ë ng­êi bÞ c­êng gi¸p. §ã lµ nguyªn nh©n g©y nhÞp tim nhanh vµ suy tim t¨ng cung l­îng.

1.3. Kh¸m lång ngùc:

- Nghe phæi cã rªn næ, rªn Èm lµ biÓu hiÖn cña suy tim tr¸i. Khi rªn Èm d©ng lªn nhanh nh­ thuû triÒu lªn lµ mét biÓu hiÖn cña phï phæi cÊp. Nghe phæi cã rªn phÕ qu¶n ë c¬n hen tim.

Trµn dÞch mµng phæi lµ triÖu chøng th­êng gÆp ë bÖnh nh©n suy tim nÆng.

- TÜnh m¹ch bµng hÖ vïng cæ-ngùc vµ phï ¸o kho¸c, cã khi tÜnh m¹ch chñ trªn bÞ chÌn Ðp trong héi chøng trung thÊt tr­íc.

Gan to, ph¶n håi gan-tÜnh m¹ch cæ næi d­¬ng tÝnh gÆp ë bÖnh suy tim ph¶i, suy tim toµn bé, trµn dÞch mµng ngoµi tim, viªm mµng ngoµi tim co th¾t. Khi gan to, tÜnh m¹ch cæ næi mµ ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ (-) th× th­êng ®· cã x¬ gan-tim.

Gan to vµ ®Ëp theo nhÞp tim gÆp ë bÖnh nh©n hë van 3 l¸ nÆng.

- Cæ tr­íng tù do cã thÓ gÆp ë bÖnh nh©n suy tim ph¶i, suy tim toµn bé, viªm mµng ngoµi tim co th¾t, trµn dÞch mµng ngoµi tim nhiÒu.

- L¸ch to cã thÓ gÆp ë bÖnh nh©n viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn hoÆc ng­êi cã x¬ gan-tim nÆng.

- Khi kh¸m bông cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c khèi ph×nh gi·n ®éng m¹ch chñ bông, cã thÓ cã tiÕng thæi t©m thu däc ®éng m¹ch. Khi cã bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ bông th× bÖnh nh©n th­êng kÌm theo ®au bông nhiÒu.

- Cã thÓ thÊy thËn to (thËn ®a nang, thËn ø n­íc, nang thËn...), cã thÓ thÊy tiÕng thæi t©m thu ë vïng ®éng m¹ch thËn (do hÑp ®éng m¹ch thËn) ë c¸c bÖnh nh©n bÞ t¨ng huyÕt ¸p, v÷a x¬ ®éng m¹ch.

2. Kh¸m tim.

Bao gåm c¸c thao t¸c: nh×n, sê, gâ, nghe.

- Mám tim: nh×n cã thÓ thÊy vÞ trÝ cña mám tim. B×nh th­êng mám tim ®Ëp ë liªn s­ên 5 trªn ®­êng gi÷a x­¬ng ®ßn tr¸i. Khi thÊt tr¸i to th× mám tim ®Ëp xuèng liªn s­ên 6 hoÆc 7, cã thÓ chÕch ra ®­êng n¸ch tr­íc, khi bÖnh nh©n bÐo, thµnh ngùc dµy cã thÓ kh«ng nh×n thÊy mám tim ®Ëp trªn thµnh ngùc.

- §¸nh gi¸ h×nh d¸ng cña lång ngùc. Ng­êi bÖnh cã bÖnh tim tõ nhá (tr­íc khi cèt ho¸ c¸c sôn s­ên) th× lång ngùc cã thÓ d« ra phÝa tr­íc, biÕn d¹ng. Ng­êi bÞ gï vÑo, biÕn d¹ng lång ngùc vµ cét sèng hay bÞ rèi lo¹n th«ng khÝ thÓ h¹n chÕ vµ lµ nguyªn nh©n dÉn ®Õn t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi g©y bÖnh tim-phæi m·n tÝnh.

2.2. Sê:

Th­êng sê ë t­ thÕ bÖnh nh©n n»m víi mét gãc 30⁰ so víi mÆt ph¼ng ngang, h¬i nghiªng sang tr¸i.

- Sê ®Ó ph¸t hiÖn vÞ trÝ cña mám tim vµ diÖn ®Ëp cña mám tim. VÞ trÝ ®Ëp cña mám tim nh­ ®· t¶ ë phÇn nh×n. DiÖn ®Ëp cña mám tim th­êng réng kho¶ng 1-2cm², khi thÊt tr¸i gi·n th× diÖn ®Ëp cña mám tim to h¬n vµ xuèng thÊp, chÕch sang tr¸i. Khi tim t¨ng ®éng (c­êng giao c¶m, Basedow) hoÆc hë van ®éng m¹ch chñ th× biªn ®é ®Ëp cña mám tim t¨ng lªn. Khã sê mám tim khi bÖnh nh©n bÐo, ngùc dµy, khÝ phÕ thòng, trµn dÞch mµng ngoµi tim hoÆc tim ®Ëp qu¸ yÕu. ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ nÆng thÊy thÊt tr¸i ®Ëp m¹nh vµo lßng bµn tay gäi lµ “®Ëp déi d¹ng vßm cña Bard”.

Khi cã ph×nh thÊt tr¸i sÏ sê thÊy tim ®Ëp déi vµo lßng bµn tay khi sê vïng liªn s­ên 3-4 tr¸i. Khi c¬ thÊt tr¸i ®· gi·n, xuÊt hiÖn tiÕng ngùa phi th× cã thÓ sê thÊy tim ®Ëp ë thêi kú tiÒn t©m thu hoÆc ®Çu t©m tr­¬ng.

- Sê thÊy tim ®Ëp m¹nh ë vïng mòi øc: ë bÖnh nh©n cã thÊt ph¶i to (dÊu hiÖu Hargez d­¬ng tÝnh).

- Cã thÓ sê thÊy rung m­u trªn thµnh ngùc do dßng m¸u xo¸y m¹nh khi qua c¸c van tim, lç th«ng bÊt th­êng trong tim hoÆc m¹ch m¸u.

Rung m­u t©m thu: sê thÊy ë mám tim khi hë van 2 l¸, ë liªn s­ên 2 c¹nh øc ph¶i khi hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, ë liªn s­ên 3-4 c¹nh øc tr¸i khi th«ng liªn thÊt, ë liªn s­ên 2 c¹nh øc tr¸i khi hÑp lç van ®éng m¹nh phæi.

Rung m­u t©m tr­¬ng: sê thÊy ë mám tim khi hÑp lç van 2 l¸.

Rung m­u liªn tôc, m¹nh lªn ë th× t©m thu: sê thÊy ë d­íi x­¬ng ®ßn tr¸i vµ liªn s­ên c¹nh øc tr¸i khi cßn èng ®éng m¹ch (tån t¹i èng Botal).

2.3. Gâ:

Gâ t×m diÖn ®ôc tuyÖt ®èi vµ t­¬ng ®èi cña tim ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ vµ kÝch th­íc cña tim. Ngµy nay, víi sù phæ cËp cña X quang, siªu ©m tim, ®iÖn tim th× gâ tim Ýt ®­îc sö dông nh­ tr­íc ®©y.

Thø tù gâ t×m diÖn ®ôc cña tim: gâ tõ kho¶ng liªn s­ên 2 ph¶i xuèng ®Ó x¸c ®Þnh bê trªn gan. Gâ tõ ®­êng n¸ch tr­íc vµo phÝa x­¬ng øc trªn c¸c khoang gian s­ên ®Ó x¸c ®Þnh bê ph¶i vµ bê tr¸i cña tim. B×nh th­êng, diÖn ®ôc cña tim ë bªn ph¶i c¸ch bê s­ên øc 1 - 1,5cm, bê tr¸i cña tim kh«ng v­ît qu¸ ®­êng qua gi÷a x­¬ng øc tr¸i. ë bªn tr¸i, cã mét vïng ®ôc Ýt (ë phÝa ngoµi vïng ®ôc nhiÒu h¬n) do cã mét phÇn nhu m« phæi len vµo gi÷a tim vµ thµnh ngùc, gäi lµ diÖn ®ôc t­¬ng ®èi cña tim. Vïng ®ôc nhiÒu h¬n ë phÝa trong (lµ vïng tim ¸p trùc tiÕp lªn thµnh ngùc) lµ diÖn ®ôc tuyÖt ®èi cña tim.

DiÖn ®ôc cña tim to lªn ë c¸c bÖnh lý g©y tim to nh­: bÖnh van tim, bÖnh c¬ tim, trµn dÞch mµng ngoµi tim...

Lµ thao t¸c quan träng, cung cÊp nhiÒu th«ng tin cho ng­êi thÇy thuèc. Tr­íc ®©y, ng­êi thÇy thuèc nghe trùc tiÕp trªn ngùc bÖnh nh©n. Ngµy nay, èng nghe lµ dông cô ®­îc dïng phæ biÕn trong thùc hµnh l©m sµng.

Trªn thµnh ngùc, cã nh÷ng vïng nghe ®­îc sãng ©m m¹nh nhÊt tõ c¸c van tim t­¬ng øng (tuy nhiªn, ®ã kh«ng ph¶i lµ vÞ trÝ ®èi chiÕu lªn thµnh ngùc cña c¸c van tim).

ë ng­êi b×nh th­êng, vïng van 2 l¸ lµ mám tim (ë liªn s­ên 5 ®­êng gi÷a ®ßn tr¸i), vïng van 3 l¸ ë chç sôn s­ên 6, s¸t bê tr¸i x­¬ng øc; vïng van ®éng m¹ch phæi ë liªn s­ên 2, c¹nh bê tr¸i x­¬ng øc; vïng van ®éng m¹ch chñ ë liªn s­ên 2 c¹nh bê ph¶i x­¬ng øc. ë liªn s­ên 3 c¹nh øc tr¸i th­êng nghe ®­îc tiÕng thæi t©m tr­¬ng cña hë van ®éng m¹ch chñ.

2.4.2. Thø tù nghe tim:

Nghe ë van 2 l¸ råi ®Õn ë van 3 l¸, van ®éng m¹ch phæi vµ cuèi cïng lµ van ®éng m¹ch chñ. Trong khi nghe tim th× ph¶i kÕt hîp b¾t m¹ch ®Ó x¸c ®Þnh thêi kú t©m thu (lóc m¹ch nÈy) vµ thêi kú t©m tr­¬ng (lóc m¹ch ch×m). T¹i mçi æ nghe tim, ph¶i chó ý ph©n tÝch c¸c tiÕng T₁, T₂ vÒ c­êng ®é, ©m ®é, hiÖn t­îng t¸ch ®«i, thay ®æi theo h« hÊp.

Th­êng khi nghe tim ta ph¶i chó ý c¸c tiÕng tim theo mét tr×nh tù sau:

- NhÞp tim: cã ®Òu kh«ng? NÕu kh«ng ®Òu th× do ngo¹i t©m thu hay lo¹n nhÞp hoµn toµn, blèc nhÜ-thÊt cÊp 2, cÊp 3. Ng­êi trÎ tuæi, nhÞp tim kh«ng ®Òu cã thÓ do ¶nh h­ëng cña h« hÊp.

- TÇn sè tim lµ bao nhiªu chu kú/phót, cã bao nhiªu ngo¹i t©m thu/phót.

- C¸c tiÕng tim: th­êng nghe ®­îc tiÕng T₁ vµ T₂. §«i khi cã tiÕng T₃ vµ T₄.

. TiÕng T₁ cã ©m ®é trÇm, t¹o thµnh bëi 4 thµnh phÇn: c¬ tim co vµ c¨ng ra lóc ®Çu t©m thu; ®ãng van 2 l¸; ®ãng van 3 l¸ vµ do dßng m¸u ®­îc bãp lªn ®éng m¹ch chñ t¨ng gia tèc khi di chuyÓn. TiÕng T₁ nghe râ nhÊt ë van 2 l¸ vµ 3 l¸. TiÕng T₁ t¸ch ®«i khi van 2 l¸ vµ 3 l¸ ®ãng kh«ng ®ång thêi (v­ît qu¸ 0,03sec).

. TiÕng T₂ cã ©m ®é cao h¬n, t¹o nªn bëi sù ®ãng van ®éng m¹ch chñ vµ van ®éng m¹ch phæi. Nghe râ nhÊt ë æ van ®éng m¹ch chñ vµ van ®éng m¹ch phæi. B×nh th­êng, ®éng m¹ch phæi th­êng ®ãng sau ®éng m¹ch chñ 0,02 - 0,03 sec. Khi hÝt vµo s©u, m¸u tõ tÜnh m¹ch vÒ tim ph¶i nhiÒu h¬n nªn thêi kú t©m thu thÊt ph¶i kÐo dµi h¬n t¹o ra tiÕng T₂ t¸ch ®«i.

. TiÕng T₃ cã ©m ®é trÇm, ë thêi kú t©m tr­¬ng ®Çy m¸u nhanh, m¸u tõ nhÜ xuèng thÊt lµm thÊt gi·n nhanh vµ m¹nh, ch¹m vµo thµnh ngùc g©y tiÕng T₃. TiÕng T₃ sinh lý gÆp ë ng­êi trÎ tuæi khoÎ m¹nh, mÊt ®i khi ®øng do gi¶m l­îng m¸u vÒ tim, trong khi ®ã T₃ bÖnh lý (tøc ngùa phi ®Çu t©m tr­¬ng) kh«ng mÊt ®i.

. TiÕng T₄: cßn gäi lµ tiÕng t©m nhÜ. Khi nhÜ thu m¸u dån m¹nh xuèng thÊt lµm thÊt gi·n ra, ®Ëp lªn thµnh ngùc. TiÕng T₄ Ýt gÆp ë l©m sµng.

- Khi nghe ®­îc c¸c tiÕng bÖnh lý cÇn ph©n tÝch c¸c ®Æc ®iÓm sau:

. VÞ trÝ nghe ®­îc cña tiÕng tim bÖnh lý.

. H­íng lan: tiÕng cä mµng ngoµi tim khu tró Ýt lan cßn c¸c tiÕng thæi th­êng lan theo h­íng ®i cña dßng m¸u xo¸y t¹o ra nã.

. TiÕng bÖnh lý thuéc thêi kú nµo cña chu chuyÓn tim: t©m thu, t©m tr­¬ng hay liªn tôc, râ nhÊt ë thêi ®iÓm nµo?

. C­êng ®é: Freeman vµ Levine (1933) chia tiÕng thæi ra 6 møc ®é:

§é 1: tiÕng thæi nhá, ph¶i chó ý nghe míi ph¸t hiÖn ®­îc.

§é 2: nghe ngay ®­îc tiÕng thæi nh­ng c­êng ®é nhÑ.

§é 3: nghe m¹nh, râ nh­ng sê ch­a cã rung miu.

§é 4: tiÕng thæi m¹nh, sê cã rung miu.

§é 5: tiÕng thæi rÊt m¹nh, sê cã rung miu nh­ng khi nghiªng loa èng nghe vÉn cßn nghe ®­îc tiÕng thæi.

§é 6: tiÕng thæi rÊt m¹nh, sê cã rung miu vµ khi ®Æt loa èng nghe c¸ch lång ngùc kho¶ng 1-2 mm vÉn cßn nghe ®­îc tiÕng thæi.

. ¢m ®é: cao hay thÊp. TÇn sè cµng cao, ©m ®é cµng cao.

. ¢m s¾c: th« r¸p hay ªm dÞu. Khi tÇn sè tiÕng thæi kh«ng ®Òu th× nghe th« r¸p.

- Thay ®æi t­ thÕ ng­êi bÖnh:

. Cho bÖnh nh©n n»m nghiªng tr¸i ®Ó nghe râ t¹p ©m ë mám tim do tæn th­¬ng van 2 l¸ nh­ rïng t©m tr­¬ng, thæi t©m thu.

. Ngåi dËy cói ng­êi ra tr­íc, thë ra råi nÝn thë ®Ó nghe râ tiÕng thæi t©m tr­¬ng ë hë van ®éng m¹ch chñ.

. §øng dËy ®Ó lµm gi¶m l­îng m¸u vÒ tim sÏ lµm mÊt tiÕng T₃ sinh lý.

. Gi¬ cao ch©n 45⁰ so víi mÆt gi­êng ®Ó lµm t¨ng l­îng m¸u vÒ tim ph¶i sÏ lµm râ c¸c tiÕng thæi cã nguån gèc ë tim ph¶i.

- Thay ®æi theo h« hÊp:

. HÝt s©u sÏ lµm t¨ng ¸p lùc ©m tÝnh ë lång ngùc vµ m¸u vÒ thÊt ph¶i nhiÒu h¬n dÉn ®Õn kÐo dµi thêi gian t©m thu thÊt ph¶i g©y tiÕng T₂ t¸ch ®«i. Khi thë ra hoÆc hÝt s©u nÝn thë (nghiÖm ph¸p Valsalva) lµm t¨ng ¸p lùc trong lång ngùc sÏ kh«ng thÊy tiÕng T₂ t¸ch ®«i n÷a.

. HÝt s©u lµm t¨ng l­îng m¸u vÒ tim ph¶i nªn c¸c tiÕng thæi ë tim ph¶i (hë van 3 l¸, hë van ®éng m¹ch chñ...) sÏ to lªn. DÊu hiÖu Rivero-Carvalho (+) lµ khi hÝt s©u tiÕng thæi t©m thu do van 3 l¸ sÏ to lªn.

- G¾ng søc: nÕu kh«ng cã chèng chØ ®Þnh th× g¾ng søc sÏ lµm t¨ng huyÕt ¸p vµ t¨ng cung l­îng tim tr¸i nªn c¸c tiÕng thæi cã nguån gèc tõ tim tr¸i sÏ t¨ng lªn vÒ c­êng ®é vµ ©m ®é (hë van 2 l¸, hë van ®éng m¹ch chñ, hÑp ®éng m¹ch chñ... ). Ngo¹i t©m thu c¬ n¨ng th­êng mÊt hoÆc gi¶m ®i sau g¾ng søc.

- Dïng thuèc: dïng thuèc lµm co m¹ch (nh­: phenylephrin, methoxamin) hoÆc thuèc lµm gi·n m¹ch nh­ nitrit amyl.

§èi víi c¸c tiÕng thæi trµo ng­îc (thæi t©m tr­¬ng ë hë van ®éng m¹ch chñ; thæi t©m thu ë hë van 2 l¸), thuèc co m¹ch lµm tiÕng thæi m¹nh lªn, thuèc gi·n m¹ch lµm tiÕng thæi yÕu ®i. Trong khi ®ã, c¸c tiÕng thæi tèng m¸u (thæi t©m thu do hÑp lç van ®éng m¹ch chñ) sÏ m¹nh lªn khi dïng thuèc gi·n m¹ch vµ nhá ®i khi dïng thuèc co m¹ch.

+ Thay ®æi c­êng ®é tiÕng tim:

- Mét sè tr­êng hîp tiÕng tim gi¶m c­êng ®é nh­: ng­êi bÐo, ngùc dµy, viªm c¬ tim, trµn dÞch mµng ngoµi tim...

- T₁ mê hoÆc mÊt: hë van 2 l¸ vµ 3 l¸, viªm c¬ tim, trµn dÞch mµng ngoµi tim...

- T₁ ®anh ë mám tim gÆp ë bÖnh nh©n bÞ hÑp lç van 2 l¸ do van x¬ cøng, thÊt tr¸i Ýt m¸u nªn bãp nhanh vµ m¹nh g©y ra van 2 l¸ ®ãng nhanh vµ m¹nh.

- T₂ ®anh vµ t¸ch ®«i ë van ®éng m¹ch chñ vµ phæi khi t¨ng huyÕt ¸p, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi; T₂ gi¶m c­êng ®é khi hë hoÆc hÑp lç van ®éng m¹ch chñ vµ phæi ...

+ TiÕng thæi ®­îc ph¸t ra khi dßng m¸u ®i tõ mét chç réng qua mét chç hÑp ®Õn chç réng, t¹o ra dßng xo¸y. Cã tiÕng thæi t©m thu (khi m¹ch nÈy) vµ thæi t©m tr­¬ng (khi m¹ch ch×m); tiÕng thæi chøc n¨ng, tiÕng thæi thùc thÓ.

- TiÕng thæi chøc n¨ng: van tim kh«ng bÞ tæn th­¬ng, th­êng do gi·n c¸c buång tim, gi¶m ®é nhít cña m¸u hoÆc thay ®æi l­u l­îng m¸u.

. Thæi t©m thu do hë van 3 l¸ c¬ n¨ng: th­êng gÆp ë ng­êi hÑp lç van 2 l¸ hoÆc bÖnh tim-phæi m·n tÝnh g©y gi·n thÊt ph¶i lµm gi·n vßng van 3 l¸. TiÕng thæi t©m thu nµy nghe thÊy ë mòi øc, nghiÖm ph¸p Rivero-Carvalho (+).

. Thæi t©m thu ë van ®éng m¹ch phæi do hÑp lç van ®éng m¹ch phæi c¬ n¨ng ë bÖnh nh©n th«ng liªn nhÜ. Do m¸u tõ nhÜ tr¸i sang nhÜ ph¶i lµm l­îng m¸u ë thÊt ph¶i t¨ng lªn g©y hÑp ®éng m¹ch phæi c¬ n¨ng.

. Thæi t©m thu ë æ van ®éng m¹ch chñ trong bÖnh hë van ®éng m¹ch chñ ®¬n thuÇn do l­îng m¸u qua van ®éng m¹ch chñ qu¸ lín g©y hÑp ®éng m¹ch chñ c¬ n¨ng cßn gäi lµ thæi t©m thu ®i kÌm

. Thæi t©m thu ë van ®éng m¹ch chñ vµ van 2 l¸ do thiÕu m¸u, m¸u lo·ng gi¶m ®é nhít, tèc ®é m¸u qua van nhanh vµ do gi·n thÊt tr¸i g©y hë van 2 l¸ c¬ n¨ng.

. Thæi t©m thu c¬ n¨ng cã thÓ nghe ®­îc ë æ van 2 l¸, æ van ®éng m¹ch chñ do viªm c¬ tim, t¨ng huyÕt ¸p, nhiÔm ®éc hocmon gi¸p tr¹ng...

. TiÕng thæi t©m tr­¬ng ë æ van ®éng m¹ch phæi do hë van ®éng m¹ch phæi c¬ n¨ng (tiÕng thæi Graham-Steel) khi hÑp lç van 2 l¸ lµm thÊt ph¶i gi·n ra g©y gi·n vßng van ®éng m¹ch phæi.

. TiÕng thæi t©m tr­¬ng ë mám tim (rïng Flint-Austin) gÆp ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ (do dßng m¸u tõ ®éng m¹ch chñ trë vÒ thÊt tr¸i lµm cho l¸ tr­íc ngoµi van 2 l¸ kh«ng më réng ®­îc g©y hÑp lç van 2 l¸ c¬ n¨ng, ®ång thêi dßng m¸u trµo ng­îc nµy hoµ trén cïng dßng m¸u tõ nhÜ tr¸i xuèng thÊt tr¸i g©y tiÕng rïng Flint-Austin).

. Rung t©m tr­¬ng ë mám trªn bÖnh nh©n u nhÇy nhÜ tr¸i cã ®Æc ®iÓm thay ®æi c­êng ®é theo t­ thÕ bÖnh nh©n do thay ®æi t­ thÕ lµm u nhÇy chÌn vµo vÞ trÝ lç van kh¸c nhau.

- TiÕng thæi thùc thÓ th­êng gÆp c¸c tiÕng sau:

. TiÕng thæi t©m thu ë mám tim do hë van 2 l¸: v× cã mét dßng m¸u phôt ng­îc tõ thÊt tr¸i lªn nhÜ tr¸i ë thêi kú t©m thu. TiÕng thæi cã ®Æc ®iÓm th« r¸p, nh­ phôt h¬i n­íc, lan ra n¸ch tr¸i (nÕu tæn th­¬ng l¸ van tr­íc ngoµi van 2 l¸), lan ra sau l­ng (nÕu tæn th­¬ng l¸ van sau trong). C­êng ®é tiÕng thæi th­êng m¹nh, hay cã rung miu t©m thu.

. TiÕng thæi t©m thu ë vïng van ®éng m¹ch chñ do hÑp lç van ®éng m¹ch chñ. TiÕng thæi cã ®Æc ®iÓm c­êng ®é m¹nh, lan lªn hè th­îng ®ßn vµ ®éng m¹ch c¶nh hai bªn, th­êng cã rung miu t©m thu.

. TiÕng thæi t©m thu ë vïng van ®éng m¹ch phæi do hÑp lç van ®éng m¹ch phæi (do dßng m¸u ®i qua chç hÑp), cã c­êng ®é kh¸ m¹nh.

. TiÕng thæi t©m thu ë liªn s­ên 3-4 c¹nh øc tr¸i do th«ng liªn thÊt (do m¸u tõ thÊt tr¸i qua lç th«ng sang thÊt ph¶i): c­êng ®é m¹nh, lan réng ra xung quanh theo h×nh nan hoa, th­êng lan qu¸ bê ph¶i x­¬ng øc.

. TiÕng rïng t©m tr­¬ng ë mám tim do hÑp lç van 2 l¸: m¸u tõ nhÜ tr¸i qua van 2 l¸ bÞ hÑp nªn xo¸y m¹nh, ®Ëp vµo c¸c cét d©y ch»ng. TiÕng rïng t©m tr­¬ng cã c­êng ®é m¹nh, cã thÓ cã rung miu, ©m s¾c nh­ vª dïi trèng, nghe râ h¬n ë t­ thÕ n»m nghiªng tr¸i.

. Thæi t©m tr­¬ng ë vïng van ®éng m¹ch chñ vµ liªn s­ên III c¹nh øc tr¸i do hë van ®éng m¹ch chñ: m¸u tõ ®éng m¹ch chñ trµo vÒ thÊt tr¸i. TiÕng thæi cã ®Æc ®iÓm: nhÑ nhµng, ªm dÞu, nghe xa x¨m; lan xuèng mòi øc hoÆc mám tim, nghe râ h¬n ë t­ thÕ ngåi cói m×nh ra tr­íc.

. Thæi t©m tr­¬ng ë vïng van ®éng m¹ch phæi do hë van ®éng m¹ch phæi: m¸u tõ ®éng m¹ch phæi trµo vÒ thÊt ph¶i ë thêi kú t©m tr­¬ng. TiÕng thæi nµy nghe nhÑ nhµng, ªm dÞu.

. TiÕng thæi liªn tôc ë bÖnh nh©n tån t¹i èng ®éng m¹ch: do dßng m¸u ch¶y xo¸y tõ ®éng m¹ch chñ sang ®éng m¹ch phæi qua èng ®éng m¹ch c¶ thêi kú t©m thu vµ t©m tr­¬ng; tiÕng thæi m¹nh, nghe râ nhÊt ë liªn s­ên 2-3 vµ d­íi x­¬ng ®ßn tr¸i, th­êng cã rung miu t©m thu hoÆc rung miu liªn tôc, m¹nh lªn ë thêi kú t©m thu.

L­u ý: c¸c tiÕng thæi trªn cã thÓ thay ®æi hoÆc mÊt ®i khi cã c¸c bÖnh van tim phèi hîp vµ thay ®æi theo giai ®o¹n bÖnh...

+ Mét sè tiÕng bÊt th­êng kh¸c:

- TiÕng cä mµng ngoµi tim: do l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng cña mµng ngoµi tim kh«ng cßn nh½n do bÞ viªm nªn khi cä vµo nhau trong khi tim ho¹t ®éng ®· t¹o ra tiÕng cä sét so¹t, th« r¸p nh­ x¸t hai miÕng lôa vµo nhau. TiÕng cä nµy kh«ng liªn quan ®Õn tiÕng T₁, T₂, kh«ng mÊt ®i khi nÝn thë (lµ ®Æc ®iÓm ®Ó ph©n biÖt víi tiÕng cä mµng phæi), Ýt lan vµ th­êng nghe thÊy ë vïng tr­íc tim. TiÕng cä mµng ngoµi tim ®· gi¶m nhiÒu khi bÖnh tho¸i lui nhanh hoÆc do hót bít dÞch ë ng­êi trµn dÞch mµng ngoµi tim nÆng.

- TiÕng clic ®Çu t©m thu (do phôt m¸u) do thµnh ®éng m¹ch chñ hoÆc ®éng m¹ch phæi c¨ng gi·n ®ét ngét khi m¸u ®­îc bãp lªn ®éng m¹ch ®Çu kú t©m thu hoÆc do van ®éng m¹ch chñ, van ®éng m¹ch phæi bÞ x¬ dµy vµ hÑp (clic më van ®éng m¹ch chñ, ®éng m¹ch phæi). TiÕng clic phôt tõ tim tr¸i nghe râ ë ®¸y vµ mám tim, kh«ng thay ®æi theo h« hÊp. TiÕng clic phôt tõ tim ph¶i nghe râ ë æ van ®éng m¹ch phæi, yÕu hoÆc mÊt ®i khi hÝt vµo.

C¸c tiÕng clic ®Çu kú t©m thu th­êng do t¨ng cung l­îng hoÆc t¨ng ¸p lùc cña thÊt tr¸i (c­êng gi¸p, t¨ng huyÕt ¸p, Fallot 4, hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, hë van ®éng m¹ch chñ, van ®éng m¹ch chñ nh©n t¹o...), t¨ng cung l­îng hoÆc t¨ng ¸p lùc cña thÊt ph¶i (t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, hÑp ®éng m¹ch phæi...).

. TiÕng clic gi÷a vµ cuèi t©m thu (kh«ng do phôt m¸u): nh­ ë sa van 2 l¸. TiÕng nµy m¹nh, kh« gän, sau ®ã th­êng cã tiÕng thæi t©m thu cña hë van 2 l¸. Do trong thêi kú t©m thu, vµo kho¶ng gi÷a t©m thu, ¸p lùc thÊt tr¸i lªn cao, l¸ van 2 l¸ bÞ sa bËt vµo nhÜ tr¸i v× d©y ch»ng cña van dµi h¬n b×nh th­êng.

- Cl¾c më van nhÜ-thÊt: gÆp ë hÑp lç van 2 l¸ (nghe thÊy ë mám tim) hoÆc hÑp lç van 3 l¸ (nghe thÊy ë van 3 l¸). Do c¸c van nµy bÞ hÑp, x¬ dÝnh nh­ng ch­a cøng ®ê. TiÕng nµy th­êng xuÊt hiÖn sau tiÕng T₂ tõ 0,07 - 0,11sec, nghe ®anh gän. TiÕng cl¾c më van 2 l¸ kh«ng thay ®æi theo h« hÊp, trong khi ®ã cl¾c më van 3 l¸ m¹nh lªn khi hÝt s©u.

- TiÕng ®¹i b¸c: ë bÖnh nh©n bÞ blèc nhÜ-thÊt cÊp 3, xen lÉn tiÕng T₁ b×nh th­êng, ®«i lóc cã tiÕng T₁ rÊt m¹nh, gän, gäi lµ tiÕng ®¹i b¸c. §ã lµ do nh¸t bãp cña thÊt tr¸i ®óng vµo lóc van 2 l¸ võa më ®Ó m¸u tõ nhÜ xuèng thÊt ®­îc tèi ®a (nh¸t b¾t ®­îc thÊt, lóc nµy kho¶ng PR th­êng ë giíi h¹n b×nh th­êng).

- TiÕng do van nh©n t¹o: tïy theo tõng lo¹i van. Van bi Starr cã ©m s¾c ®anh, gän, cã cl¾c më ®anh, gän.

Bao gåm ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch, nh×n, b¾t m¹ch vµ nghe däc c¸c ®éng m¹ch.

§o huyÕt ¸p ®éng m¹ch lµ mét thao t¸c rÊt cÇn thiÕt, kh«ng thÓ thiÕu ®­îc khi kh¸m bÖnh nh©n c¶ néi vµ ngo¹i khoa. Th«ng th­êng, ng­êi ta ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch b»ng huyÕt ¸p kÕ thñy ng©n (chÝnh x¸c nhÊt) hoÆc huyÕt ¸p kÕ ®ång hå. Trong nh÷ng tr­êng hîp ®Ó chÈn ®o¸n c¸c c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t, ®Ó ®¸nh gi¸ biÕn ®éng huyÕt ¸p trong 24 giê hoÆc nghi ngê t¨ng huyÕt ¸p “¸o choµng tr¾ng” th× cã thÓ ®o huyÕt ¸p b»ng m¸y ®o tù ®éng ®eo theo ng­êi ®Ó ®o vµ theo dâi huyÕt ¸p trong c¶ ngµy. §o huyÕt ¸p b»ng huyÕt ¸p kÕ thñy ng©n hoÆc huyÕt ¸p kÕ ®ång hå cÇn chó ý:

- HuyÕt ¸p kÕ th­êng ph¶i ®­îc chuÈn ho¸ theo huyÕt kÕ thñy ng©n. B¨ng cuèn (chøa h¬i) cã bÒ réng kho¶ng 0,4 - 0,5 chu vi ®o¹n chi ®­îc ®o huyÕt ¸p. Khi chiÒu réng b¨ng cuèn nhá qu¸, con sè huyÕt ¸p ®o ®­îc sÏ cao h¬n thùc tÕ. Ng­îc l¹i, khi b¨ng cuèn cã chiÒu réng qu¸ lín th× con sè huyÕt ¸p ®o ®­îc sÏ thÊp h¬n thùc tÕ.

- §o huyÕt ¸p khi bÖnh nh©n ®· ®­îc nghØ ng¬i, tho¶i m¸i t­ t­ëng.

- §o huyÕt ¸p chi trªn th× bÖnh nh©n n»m hoÆc ngåi, tay ®Ó ngang møc tim. QuÊn bao h¬i võa khÝt c¸nh tay, víi bê d­íi bao h¬i c¸ch nÕp gÊp khuûu tay ®Ëp. B¬m nhanh cho ¸p lùc trong b¨ng quÊn cao h¬n huyÕt ¸p t©m thu dù ®o¸n kho¶ng 30 mmHg (th­êng sau khi mÊt m¹ch quay phÝa d­íi b¨ng quÊn 30 mmHg), råi th¶ dÇn bao h¬i cho ¸p lùc gi¶m dÇn xuèng víi lóc m¹ch quay b¾t ®Çu ®Ëp vµ nghe thÊy tiÕng ®Ëp ®Çu tiªn (pha ®Çu cña Korotkoff t­¬ng ®­¬ng víi huyÕt ¸p t©m thu). HuyÕt ¸p t©m tr­¬ng t­¬ng øng víi lóc mÊt tiÕng ®Ëp (pha 5 cña Korotkoff).

- §o huyÕt ¸p chi d­íi: th­êng ®o ë t­ thÕ bÖnh nh©n n»m sÊp, b¨ng quÊn còng ph¶i ®¹t 0,4 - 0,5 chu vi vïng khoeo ch©n bÖnh nh©n. Loa èng nghe ®Æt ë khoeo ch©n, trªn chç ®éng m¹ch khoeo ®Ëp, phÝa d­íi b¨ng quÊn. C¸c thao t¸c còng t­¬ng tù ®o huyÕt ¸p chi trªn.

B×nh th­êng, huyÕt ¸p t©m thu ë kheo ch©n th­êng cao h¬n ë khuûu tay kho¶ng 10 - 20 mmHg, cßn huyÕt ¸p t©m tr­¬ng th× t­¬ng ®­¬ng. Trong hë van ®éng m¹ch chñ, huyÕt ¸p t©m thu ë khoeo ch©n th­êng cao h¬n nhiÒu so víi ë khuûu tay. Ng­îc l¹i, trong hÑp eo ®éng m¹ch chñ hoÆc hÑp ®éng m¹ch chñ bông, huyÕt ¸p chi trªn (ë khuûu) cao h¬n h¼n huyÕt ¸p chi d­íi (ë khoeo).

§«i khi cã hiÖn t­îng kho¶ng trèng huyÕt ¸p (lç thñng huyÕt ¸p) hay gÆp ë ng­êi hÑp ®éng m¹ch chñ, v÷a x¬ ®éng m¹ch, t¨ng huyÕt ¸p. Sau khi nghe ®­îc vµi tiÕng ®Ëp ®Çu tiªn lµ mét kho¶ng yªn lÆng, råi l¹i nghe ®­îc tiÕng ®Ëp tiÕp. NÕu kh«ng b¬m ¸p lùc b¨ng quÊn lªn ®ñ cao th× cã thÓ ta nhÇm huyÕt ¸p t©m thu thÊp h¬n thùc tÕ (v× ¸p lùc bao quÊn ch­a v­ît qua kho¶ng trèng huyÕt ¸p). NÕu kh«ng nghe cÈn thËn cho ®Õn khi x¶ bao quÊn cho hÕt ¸p lùc th× cã thÓ nhÇm huyÕt ¸p t©m tr­¬ng cao h¬n thùc tÕ.

- Nh×n da vïng c¸c ®éng m¹ch chi phèi: cã thÓ thÊy da nhît nh¹t, loÐt, pháng n­íc, rông l«ng; ®Æc biÖt ë c¸c ngãn tay, ngãn ch©n th­êng gÆp ë viªm t¾c ®éng m¹ch nÆng.

- Nh×n däc c¸c ®éng m¹ch n«ng: cã thÓ thÊy c¸c ®éng m¹ch næi ngo»n ngoÌo, ®Ëp m¹ch hoÆc ph×nh gi·n ë c¸c bÖnh nh©n bÞ v÷a x¬ ®éng m¹ch, ph×nh ®éng m¹ch. ë ng­êi hë van ®éng m¹ch chñ nÆng cã thÓ thÊy ®éng m¹ch c¶nh nÈy m¹nh, xÑp nhanh (dÊu hiÖu Musset).

3.3. Sê vµ b¾t m¹ch:

+ Cã khi sê thÊy da l¹nh ë c¸c vïng ®éng m¹ch chi phèi bÞ viªm t¾c, th­êng lóc ®ã da vïng ®ã nhît nh¹t.

+ B¾t m¹ch: ph¶i b¾t ®èi xøng 2 bªn ®Ó so s¸nh. C¸c vÞ trÝ th­êng b¾t m¹ch lµ ®éng m¹ch th¸i d­¬ng, ®éng m¹ch d­íi hµm, ®éng m¹ch c¶nh, ®éng m¹ch c¸nh tay, ®éng m¹ch quay, ®éng m¹ch bÑn, ®éng m¹ch kheo, ®éng m¹ch chµy sau, ®éng m¹ch mu ch©n. §éng m¹ch chñ bông chØ kh¸m ®­îc ë bÖnh nh©n kh«ng bÐo l¾m, kh«ng bÞ tr­íng bông, kh«ng bÞ dÞch cæ tr­íng. C¸c chØ tiªu cÇn chó ý khi b¾t m¹ch lµ:

- §éng m¹ch to hay nhá.

- §é cøng cña ®éng m¹ch.

- Biªn ®é ®Ëp cu¶ ®éng m¹ch.

- TÇn sè ®Ëp cña ®éng m¹ch. NhÞp ®é ®Ëp cña ®éng m¹ch cã ®Òu kh«ng?

B×nh th­êng ®éng m¹ch mÒm m¹i, ®Ëp theo nhÞp tim, nhÞp ®Òu.

- M¹ch yÕu hoÆc mÊt m¹ch: cã thÓ do dÞ d¹ng bÈm sinh ®­êng ®i cña ®éng m¹ch (Ýt gÆp) hoÆc t¾c, hÑp phÝa trªn hay t¹i chç b¾t m¹ch. Nguyªn nh©n th­êng gÆp lµ do v÷a x¬ ®éng m¹ch, t¾c m¹ch (do côc m¸u ®«ng...), bÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch, bÖnh viªm toµn bé c¸c líp cña ®éng m¹ch (bÖnh Takayasu, th­êng chç hÑp t¾c ë gèc c¸c ®éng m¹ch n¬i xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chñ), hÑp eo ®éng m¹ch chñ...

- M¹ch nÈy m¹nh h¬n b×nh th­êng: th­êng ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ (m¹ch nÈy m¹nh, xÑp nhanh: m¹ch Corrigan), t¨ng huyÕt ¸p, c­êng gi¸p, ph×nh gi·n ®éng m¹ch...

- M¹ch kh«ng ®Òu: th­êng do lo¹n nhÞp ngo¹i t©m thu, rung nhÜ, blèc nhÜ-thÊt cÊp 2. Khi ®ã ng­êi thÇy thuèc võa ph¶i nghe tim, võa ph¶i b¾t m¹ch. Nh÷ng lóc cã tiÕng tim mµ kh«ng b¾t ®­îc m¹ch lµ do nh¸t bãp cña tim yÕu (th­êng do xung ®éng ®Õn sím qu¸, m¸u trong thÊt tr¸i kh«ng ®ñ ®Ó tim bãp më ®­îc van ®éng m¹ch chñ).

- M¹ch c¸ch: khi b¾t thÊy mét nhÞp ®éng m¹ch ®Ëp m¹nh xen kÏ mét nhÞp ®éng m¹ch ®Ëp yÕu, nghe tim thÊy c¸c tiÕng tim kh«ng kh¸c nhau. M¹ch c¸ch cã thÓ lµ do co bãp cña c¬ tim cø mét nh¸t cã nhiÒu nhãm c¬ tim tham gia xen kÏ mét nh¸t cã Ýt nhãm c¬ tham gia, th­êng gÆp ë bÖnh nh©n viªm c¬ tim, bÖnh c¬ tim.

- M¹ch nghÞch th­êng: m¹ch yÕu ®i khi hÝt vµo vµ râ lªn khi thë ra, nhÞp tim vÉn ®Òu. B×nh th­êng khi hÝt vµo, ¸p lùc trong lång ngùc ©m tÝnh nhiÒu h¬n nªn m¸u ®­îc hót tõ tÜnh m¹ch vÒ tim ph¶i nhiÒu h¬n, khi thë ra th× ng­îc l¹i. Khi hÝt vÒ tim tr¸i Ýt h¬n th× thë ra v× c¸c phÕ nang c¨ng gi·n Ðp vµo c¸c tÜnh m¹ch phæi. KÕt qu¶ lµ l­îng m¸u vÒ thÊt ph¶i t¨ng lªn khi hÝt vµo sÏ bï vµo l­îng m¸u vÒ tim tr¸i Ýt ®i lµm cho m¹ch ngo¹i vi yÕu ®i kh«ng ®¸ng kÓ. Khi bÖnh nh©n bÞ trµn dÞch mµng ngoµi tim hoÆc viªm mµng ngoµi tim co th¾t, ë th× hÝt vµo m¸u vÒ tim ph¶i kh«ng t¨ng lªn lµm cho hiÖn t­îng m¹ch yÕu ®i râ rÖt khi hÝt vµo.

- Rung miu: khi b¾t m¹ch, ta cã thÓ thÊy rung miu t©m thu hoÆc rung miu liªn tôc. Nguyªn nh©n: do hÑp ®éng m¹ch, th«ng ®éng-tÜnh m¹ch lµm m¸u ®i qua mét chç hÑp (do hÑp) hoÆc tõ n¬i ¸p lùc cao sang n¬i ¸p lùc thÊp (tõ ®éng m¹ch sang tÜnh m¹ch) t¹o ra rung miu.

3.4. Nghe:

Khi kh¸m ®éng m¹ch ta ph¶i nghe däc ®­êng ®i c¸c ®éng m¹ch. Cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu (do hÑp, ph×nh ®éng m¹ch), tiÕng thæi liªn tôc (th«ng ®éng-tÜnh m¹ch, cßn tån t¹i èng ®éng m¹ch) hoÆc tiÕng thæi kÐp ë ®éng m¹ch ®ïi trong hë van ®éng m¹ch chñ nÆng (tiÕng thæi Durozier).

Bao gåm: nh×n, sê vµ lµm mét sè nghiÖm ph¸p ®Æc biÖt.

- Cã thÓ thÊy da vïng viªm t¾c tÜnh m¹ch s­ng, ®á, hay gÆp ë chi d­íi.

- Cã thÓ nh×n thÊy c¸c tÜnh m¹ch n«ng gi·n, næi trªn mÆt da: th­êng hay ë ng­êi giµ bÞ suy gi·n tÜnh m¹ch, viªm t¾c tÜnh m¹ch hoÆc t¾c tÜnh m¹ch ®¬n thuÇn (do côc m¸u ®«ng, u chÌn Ðp, x¬ gan, ng­êi n»m l©u, chöa ®Î, suy tim ph¶i...).

- Cã thÓ cã vì tÜnh m¹ch g©y vïng tÝm bÇm, loÐt da do gi·n tÜnh m¹ch (hay ë m¾t c¸ trong).

- Vïng viªm t¾c tÜnh m¹ch da nãng, Ên thÊy lâm (phï).

- Sê thÊy c¸c tÜnh m¹ch bÞ gi·n to, næi côc.

- Sê, vuèt nhÑ ë chi d­íi th× bÖnh nh©n t¨ng c¶m gi¸c ®au.

- Bãp nhÑ vïng c¬ dÐp thÊy ®au (dÊu hiÖu Homans).

- NghiÖm ph¸p Schwartz: mét bµn tay ®Æt phÝa d­íi cña chi chÆn kh«ng cho m¸u tÜnh m¹ch vÒ tim ph¶i, mét bµn tay kh¸c ®Æt phÝa trªn vµ Ðp m¹nh ®ét ngét lªn bã tÜnh m¹ch gi·n: nÕu bã tÜnh m¹ch gi·n c¨ng h¬n lµ biÓu hiÖn cña suy, hë c¸c van tÜnh m¹ch g©y gi·n tÜnh m¹ch.

- NghiÖm ph¸p Trendelenburg: bÖnh nh©n n»m ngöa gi¬ cao ch©n, t¹o gãc gi÷a ®ïi vµ th©n ng­êi 90⁰. Sau ®ã dïng 1 d©y cao su máng garo tÜnh m¹ch ë gèc chi ®ang gi¬ cao, råi cho bÖnh nh©n ®øng dËy vµ th¸o garo, theo dâi thêi gian ®Çy m¸u tÜnh m¹ch. B×nh th­êng thêi gian nµy lµ 30 gi©y. Khi suy hÖ thèng van tÜnh m¹ch th× tèc ®é ®Çy m¸u nhanh h¬n (<15 gi©y).

- Thö nghiÖm Mahorner-Ochsner: cho bÖnh nh©n n»m gi¬ ch©n cao, dïng d©y cao su máng garo tÜnh m¹ch ë 4 vÞ trÝ: gèc chi, 1/3 gi÷a ®ïi, 1/3 d­íi ®ïi vµ ngay d­íi khíp gèi. Cho bÖnh nh©n ®øng dËy råi th¸o dÇn garo tõ d­íi lªn, quan s¸t tèc ®é ®Çy m¸u tÜnh m¹ch. B×nh th­êng tèc ®é ®Çy m¸u tÜnh m¹ch gi÷a 2 d©y cao su ®Çu vµ cuèi lµ 30 gi©y, nÕu thêi gian ng¾n h¬n chøng tá cã suy hÖ van tÜnh m¹ch.

- Thö nghiÖm Perthes: bÖnh nh©n ®øng vµ buéc garo tÜnh m¹ch n«ng d­íi khíp gèi hoÆc kÒ trªn khíp gèi. Lóc nµy, dßng m¸u tÜnh m¹ch sÏ chuyÓn vÒ hÖ tÜnh m¹ch s©u. Cho bÖnh nh©n ®i bé nhanh t¹i chç, c¸c c¬ co bãp sÏ ®Èy m¸u tÜnh m¹ch s©u vÒ tim vµ dån m¸u tõ hÖ tÜnh m¹ch n«ng vÒ tÜnh m¹ch s©u. NÕu con ®­êng nµy bÞ nghÏn t¾c th× tÜnh m¹ch n«ng c¨ng phång, d­íi chç th¾t garo tÝm t¸i vµ ®au.

- Thö nghiÖm Linton: bÖnh nh©n ®øng, garo tÜnh m¹ch n«ng ë trªn gèi, theo dâi tÜnh m¹ch n«ng ë c¼ng ch©n. NÕu hÖ tÜnh m¹ch n«ng kh«ng c¨ng phång th× chøng tá m¸u ®­îc l­u chuyÓn vÒ hÖ tÜnh m¹ch s©u, nÕu hÖ tÜnh m¹ch n«ng c¨ng phång tøc lµ cã t¾c nghÏn hÖ tÜnh m¹ch s©u hoÆc mÊt l­u th«ng gi÷a hÖ tÜnh m¹ch n«ng vµ s©u.

Nãi chung, kh¸m ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch cßn cÇn ph¶i cã c¸c xÐt nghiÖm nh­ siªu ©m 2 b×nh diÖn, siªu ©m Doppler, chôp c¶n quang hoÆc X quang th«ng th­êng hoÆc chôp c¾t líp vi tÝnh... ®Ó chÈn ®o¸n ®­îc chÝnh x¸c.


T©m thanh c¬ ®éng ®å

1. Kh¸i niÖm.

T©m thanh c¬ ®éng ®å lµ ph­¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u, ®Ó x¸c ®Þnh thêi ®iÓm, thêi kho¶ng xuÊt hiÖn c¸c tiÕng tim, tiÕng thæi t¹i tim, ghi h×nh ¶nh c¸c sãng, c¸c dao ®éng cña ®éng m¹ch c¶nh, tÜnh m¹ch chñ, mám tim trong qu¸ tr×nh co bãp.

Th«ng th­êng, ph­¬ng ph¸p nµy bao gåm: t©m thanh ®å, mám tim ®å, ®éng m¹ch c¶nh ®å, tÜnh m¹ch c¶nh ®å.

2. T©m thanh ®å.

2.1. Nguyªn lý:

Dïng mét microphone, mét m¸y t¨ng ©m, mét m¸y ghi sãng ©m ®Ó ghi l¹i, phãng ®¹i c¸c tiÕng tim, c¸c t¹p ©m cña tim trong qu¸ tr×nh co bãp (b×nh th­êng tai ta kh«ng nghe ®­îc hÕt c¸c tiÕng nµy).

- TiÕng T₁: râ nhÊt ë mám tim, kÐo dµi kho¶ng 0,12 - 0,14sec, xuÊt hiÖn gän sau khi b¾t ®Çu cã QRS kho¶ng 0,02sec; T₁ lµ tiÕng ®ãng cña van 2 l¸ vµ van 3 l¸.

- TiÕng T₂: râ ë nÒn tim, kÐo dµi 0,10secxuÊt hiÖn ngay sau khi hÕt sãng T, lµ tiÕng ®ãng cña van ®éng m¹ch chñ vµ ®éng m¹ch phæi. Gåm 2 thµnh phÇn: tiÕng tr­íc lµ ®ãng ®éng m¹ch chñ, sau 0,02 - 0,03 sec lµ ®ãng van ®éng m¹ch phæi, tiÕng sau nhá h¬n tiÕng tr­íc.

- TiÕng T₃: râ ë vïng sau x­¬ng øc, kÐo dµi 0,12 - 0,14sec sau T₂  0,12sec sau khi b¾t ®Çu cã tiÕng T₂, gåm 3 - 4 xung ®éng, t­¬ng øng víi thêi gian ®Çy m¸u nhanh do thÊt tr¸i d·n m¹nh vµ nhanh ®Ëp vµo thµnh ngùc.

- TiÕng T₄: do nhÜ thu tèng nèt 1/10 l­îng m¸u xuèng thÊt. Cã 2 lo¹i sãng: lo¹i tÇn sè thÊp, xuÊt hiÖn 0,07 - 0,14sec sau sãng P; lo¹i cã tÇn sè cao, xuÊt hiÖn 0,20 - 0,24secsau sãng P t­¬ng øng víi thÊt gi·n thø ph¸t vµ thêi kú nhÜ thu.

- TiÕng thæi t©m thu: xuÊt ph¸t sau tiÕng T₁ vµ kÕt thóc tr­íc tiÕng T_2­ cã d¹ng h×nh ch÷ nhËt, tiÕng thæi nhá h¬n ë cuèi th× t©m thu ®iÓn h×nh trong hë van 2 l¸.

- TiÕng thæi t©m tr­¬ng: xuÊt ph¸t sau T_2­ vµ kÕt thóc tr­íc T₁, d¹ng h×nh ch÷ nhËt, c­êng ®é nhá dÇn ë cuèi th× t©m tr­¬ng. §iÓn h×nh gÆp trong hë van ®éng m¹ch chñ.

- TiÕng rïng t©m tr­¬ng: xuÊt ph¸t sau T_2­ vµ kÕt thóc tr­íc T₁, c­êng ®é gi¶m dÇn ë cuèi t©m tr­¬ng. Nh­ng cã khi c­êng ®é ®ét ngét m¹nh lªn tr­íc khi kÕt thóc gäi lµ tiÕng thæi tiÒn t©m thu.

- Ngoµi ra cßn ghi ®­îc tiÕng ngùa phi, tiÕng cl¾c më 2 l¸, cl¾c më 2 l¸ (opening snap) xuÊt hiÖn sau T₂ tõ 0,04 - 0,10sec; tiÕng click tèng m¸u...

H×nh 2. T©m thanh ®å vµ mám tim ®å H×nh 3. C¸c thêi kho¶ng t©m thu cña thÊt tr¸i

- X¸c ®Þnh chÝnh x¸c thêi ®iÓm xuÊt hiÖn vµ thêi gian kÐo dµi cña c¸c tiÕng thæi.

- Cho biÕt h×nh th¸i tiÕng thæi: tiÕng thæi h×nh ch÷ nhËt kiÓu phôt m¸u, tiÕng thæi h×nh thoi kiÓu tèng m¸u ®i.

3. Mám tim ®å.

3.1. Nguyªn lý:

Mám tim ®å ghi l¹i chuyÓn ®éng cña mám tim khi ®Æt ®Çu dß ë kho¶ng liªn s­ên n¬i cã tiÕng ®Ëp râ nhÊt.

§o¹n AC lµ pha co ®ång thÓ tÝch, B t­¬ng øng víi ®ãng van 2 l¸, C chØ c­êng ®é phãng m¸u qua ®éng m¹ch chñ (van ®éng m¹ch chñ më: OS), O lµ më van 2 l¸.

Thêi kú ®Çy m¸u chia lµm 3 giai ®o¹n: ®Çy nhanh vµ bÞ ®éng; ®Çy chËm vµ bÞ ®éng vµ ®Çy nhanh chñ ®éng liªn quan víi co c¬ nhÜ, sãng F ®ång thêi víi tiÕng thø 3 mám tim ®å rÊt cã lîi trong viÖc ®¸nh gi¸ bÖnh van 2 l¸ (hë-hÑp lç van 2 l¸).

4. §éng m¹ch c¶nh ®å.

- Lµ ®­êng cong b¾t ®Çu tõ A kho¶ng 0,02-0,03sec sau khi van ®éng m¹ch chñ më (OS) AB lµ thêi gian lªn: 0,06-0,12sec.

C lµ hâm catacrote, t­¬ng øng van ®éng m¹ch chñ ®ãng (FS), dïng lµm n¬i ®Ó nhËn tiÕng A₂ trªn t©m thanh ®å (A₂ ë tr­íc ®ã 0,02-0,03sec).

AC lµ thêi gian thÊt tr¸i tèng m¸u: ta th­êng dïng thêi gian nµy ®Ó ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng tèng m¸u cña thÊt tr¸i b»ng so s¸nh víi chu kú tr­íc.

- §éng m¹ch c¶nh ®å rÊt cã Ých trong chÈn ®o¸n bÖnh van ®éng m¹ch chñ (nhÊt lµ bÖnh hÑp lç van ®éng m¹ch chñ) vµ trong bÖnh c¬ tim t¾c nghÏn. Thêi gian nöa lªn kÐo dµi trong bÖnh hÑp lç van ®éng m¹ch chñ nh­ng b×nh th­êng hoÆc gÇn b×nh th­êng trong bÖnh c¬ tim t¾c nghÏn.

H×nh 4. T©m thanh c¬ ®éng ®å H×nh 5. T©m thanh c¬ ®éng ®å

cña hë van ®éng m¹ch chñ. cña bÖnh c¬ tim ph× ®¹i.

5. TÜnh m¹ch c¶nh ®å.

§­êng biÓu diÔn tÜnh m¹ch c¶nh ®å kh¸ phøc t¹p.

ë nhÞp xoang nã gåm:

- a: t­¬ng øng víi co nhÜ ph¶i.

- c: t­¬ng øng víi thêi gian tèng m¸u qua ®éng m¹ch c¶nh ®Ëp sang hoÆc do van 3 l¸ ®ãng phång lªn phÝa trªn nhÜ ph¶i.

- x: ®ång thêi víi thÊt ph¶i thu vµ kÐo thÊp sµn nhÜ-thÊt bªn ph¶i sa xuèng.

- v: më van 3 l¸.

- y: kÕt thóc giai ®o¹n ®Çy thÊt nhanh bÞ ®éng cña thÊt ph¶i.

TÜnh m¹ch c¶nh ®å cã ý nghÜa trong chÈn ®o¸n bÖnh van 3 l¸, hë hÑp lç van 3 l¸, hoÆc trong bÖnh viªm mµng ngoµi tim co th¾t.

H×nh 6. T©m thanh c¬ ®éng ®å H×nh 7. TÜnh m¹ch c¶nh ®å

cña hë van 2 l¸ b×nh th­êng.