Chóng t i trn träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc
§D: ®Çu dß TN: thµnh ngùc TTTP: thµnh tríc, thÊt ph¶i
tải về 2.16 Mb.
|
| §D: ®Çu dß TN: thµnh ngùc TTTP: thµnh tríc, thÊt ph¶i
TSTT: thÊt ph¶i VLT: v¸ch liªn thÊt TT: thÊt tr¸i TSTT: thµnh sau thÊt tr¸i LT: l¸ tríc van 2 l¸ LS: l¸ sau van 2 l¸ §MC: ®éng m¹ch chñ NT: nhÜ tr¸i MNT: mµng ngoµi tim 2.2. C¸c mÆt c¾t qua tim trªn siªu ©m tim 2 b×nh diÖn: §Çu dß cã thÓ ®Æt ë liªn sên 3-4 c¹nh bê tr¸i x¬ng øc hoÆc mám tim, díi bê sên gÇn mòi øc, hâm trªn øc... Tïy theo ®é chÕch cña ®Çu dß mµ h×nh ¶nh c¸c mÆt c¾t qua tim kh¸c nhau. Cã 3 mÆt ph¼ng chñ yÕu lµ: mÆt ph¼ng trôc dµi, mÆt ph¼ng trôc ng¾n vµ mÆt ph¼ng qua 4 buång tim. MÆt ph¼ng trôc dµi lµ mÆt ph¼ng song song víi trôc dµi cña tim vµ c¾t líp tim vu«ng gãc víi mÆt lng vµ mÆt bông. MÆt ph¼ng trôc ng¾n lµ mÆt ph¼ng còng c¾t líp tim vu«ng gãc víi mÆt lng vµ mÆt bông, nhng vu«ng gãc víi trôc dµi cña tim. MÆt ph¼ng qua 4 buång tim lµ mÆt ph¼ng c¾t líp tim gÇn song song víi mÆt lng vµ mÆt bông. Tõ mÆt ph¼ng 4 buång tim, ta xoay nhÑ ®Çu dß theo chiÒu kim ®ång hå sÏ ®îc mÆt c¾t qua “5 buång tim”, nÕu xoay nhÑ ®Çu dß tõ mÆt c¾t 4 buång tim theo chiÒu ngîc kim ®ång hå sÏ ®îc mÆt c¾t 2 buång tim. 3. H×nh ¶nh siªu ©m cña c¸c van tim, buång tim. 3.1. C¸c van tim: 3.1.1. Van 2 l¸: §Ó quan s¸t van 2 l¸ trªn siªu ©m tim, ngêi ta thêng xem ë c¸c mÆt c¾t c¹nh øc trôc dµi, c¹nh øc trôc ng¾n, 4 buång tim vµ 2 buång tim. + Van 2 l¸ bao gåm 2 l¸ van lµ l¸ tríc (lín h¬n) vµ l¸ sau (nhá h¬n). PhÝa mÐp van ®îc gi÷ bëi c¸c tæ chøc díi van gåm 2 c¬ nhó (tríc bªn vµ sau gi÷a) cïng c¸c d©y ch»ng. + Trªn siªu ©m TM: van 2 l¸ ®ãng më ®Òu ®Æn. Trong thêi kú t©m tr¬ng, 2 l¸ van di ®éng vÒ 2 phÝa ngîc chiÒu nhau: víi l¸ tríc cã d¹ng ch÷ M, l¸ sau cã d¹ng ch÷ W. Trong thêi kú t©m thu, 2 l¸ van ®ãng kÝn l¹i t¹o thµnh mét ®êng th¼ng dèc dÇn lªn (®o¹n CD). H×nh 12. H×nh ¶nh siªu ©m kiÓu TM cña van 2 l¸. 1. Van 2 l¸ b×nh thêng. 2. HÑp lç van 2 l¸. §é dèc t©m tr¬ng (dèc EF) cña van 2 l¸ b×nh thêng lµ 100,54 23,76 mm/s. Biªn ®é di ®éng cña l¸ tríc van 2 l¸ (DE) b×nh thêng tõ 20,18 2,52mm. - Khi bÖnh lý, h×nh ¶nh van 2 l¸ cã mét sè thay ®æi trªn siªu ©m TM nh sau: . L¸ tríc vµ l¸ sau dµy, vËn ®éng song song khi bÞ hÑp lç van 2 l¸. . MÊt sãng A ë bÖnh nh©n cã rung nhÜ. . §o¹n CD lâm xuèng ë cuèi th× t©m thu khi cã sa van 2 l¸. . Dèc t©m tr¬ng (EF) gi¶m ë ngêi bÞ hÑp lç van 2 l¸, ngêi cao tuæi... . Biªn ®é sãng E vµ sãng A gi¶m ë c¸c bÖnh nh©n suy tim nÆng, chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i bÞ rèi lo¹n (hay cã ë bÖnh nh©n bÖnh c¬ tim thÓ gi·n). + Trªn siªu ©m 2D: 2 l¸ van vµ d©y ch»ng thanh m¶nh, vËn ®éng më ®ãng ®Òu ®Æn trong chu chuyÓn tim (më vµo thêi kú t©m tr¬ng, ®ãng vµo thêi kú t©m thu). Trªn mÆt c¾t trôc ng¾n qua van 2 l¸ vïng lç van gióp ®¸nh gi¸ ®îc t×nh tr¹ng, h×nh th¸i van vµ mÐp van, ®o diÖn tÝch lç van 2 l¸ khi van bÞ hÑp vµ x¸c ®Þnh ®îc vÞ trÝ hë van 2 l¸ trªn siªu ©m mµu Doppler. - Mét sè h×nh ¶nh bÊt thêng cã thÓ thÊy trªn siªu ©m 2 b×nh diÖn: . L¸ tríc van 2 l¸ vËn ®éng h×nh cong vßm khi hÑp lç van 2 l¸. . Van 2 l¸ (l¸ tríc hoÆc l¸ sau) sa vµo nhÜ tr¸i ë th× t©m thu trªn bÖnh nh©n bÞ sa van 2 l¸. . Van 2 l¸ vµ tæ chøc díi van dµy, x¬, v«i ho¸ ë ngêi hÑp van 2 l¸, v÷a x¬ ®éng m¹ch. . Cã côc sïi ë van 2 l¸ ë bÖnh nh©n viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn. . R¸ch van; ®øt d©y ch»ng, cét c¬. + Trªn siªu ©m Doppler: ë mÆt c¾t 4 buång tim, ®Æt cöa sæ Doppler xung t¹i vÞ trÝ ®Çu ngän van 2 l¸ (trong kú t©m tr¬ng), sÏ thÊy ®îc dßng ch¶y tõ nhÜ tr¸i xuèng thÊt tr¸i gåm 2 thµnh phÇn: dßng ®æ ®Çy nhanh tõ nhÜ tr¸i xuèng thÊt tr¸i (sãng E) vµ dßng do nhÜ tr¸i co bãp (sãng A). ë siªu ©m Doppler mµu kh«ng thÊy dßng phôt ngîc tõ thÊt tr¸i lªn nhÜ tr¸i ë th× t©m thu. Dßng m¸u tõ nhÜ tr¸i xuèng thÊt tr¸i kh«ng xo¸y m¹nh, kh«ng cã mµu kh¶m. - Mét sè h×nh ¶nh bÖnh lý cã thÓ gÆp trªn siªu ©m Doppler: . BiÕn ®æi h×nh th¸i dßng vµo thÊt tr¸i ë ngêi suy chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i, hÑp lç van 2 l¸... . Dßng m¸u qua van 2 l¸ cã mµu kh¶m, xo¸y, tèc ®é cao do hÑp lç van 2 l¸ vµ cã thÓ dïng ph¬ng ph¸p thêi gian gi¶m nöa ¸p lùc ®Ó íc lîng diÖn tÝch van 2 l¸. . Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh hë van 2 l¸ trªn siªu ©m mµu hoÆc Doppler thêng.
- Trªn siªu ©m, ®éng m¹ch chñ vµ van ®éng m¹ch chñ ®îc th¨m dß chñ yÕu ë c¸c mÆt c¾t c¹nh øc trôc dµi, c¹nh øc trôc ng¾n mÆt c¾t qua 5 buång tim tõ mám. - Van ®éng m¹ch chñ bao gåm 3 l¸ van h×nh tæ chim: l¸ van ®éng m¹ch vµnh ph¶i, l¸ van ®éng m¹ch vµnh tr¸i vµ l¸ van kh«ng vµnh (do t¬ng øng víi chç xuÊt ph¸t cña c¸c ®éng m¹ch vµnh tr¸i vµ ph¶i). B×nh thêng, c¸c l¸ van nµy thanh m¶nh, ®ãng më nhÞp nhµng theo chu chuyÓn tim (më khi thêi kú t©m thu, ®ãng ë thêi kú t©m tr¬ng). - Trªn siªu ©m kiÓu TM: thµnh tríc vµ thµnh sau ®éng m¹ch chñ ®îc thÊy lµ 2 ®êng song song víi nhau, di ®éng ra tríc trong thêi kú t©m thu vµ di ®éng ra sau trong thêi kú t©m tr¬ng. §êng kÝnh ngang gèc ®éng m¹ch chñ b×nh thêng lµ 27,97 2,84mm. Trªn siªu ©m TM, chïm tia siªu ©m chØ c¾t qua ®îc 2 l¸ van ®éng m¹ch chñ lµ l¸ van vµnh ph¶i (phÝa trªn) vµ l¸ kh«ng vµnh (phÝa díi). Trong thêi kú t©m tr¬ng, c¸c l¸ van cña ®éng m¹ch chñ ®ãng l¹i t¹o ra mét ®êng th¼ng; trong thêi kú t©m thu chóng më ra s¸t thµnh ®éng m¹ch chñ, cã d¹ng h×nh hép. Tû lÖ ®êng kÝnh cña nhÜ tr¸i so víi ®éng m¹ch chñ ë phÇn gèc kho¶ng b»ng 1. - Siªu ©m 2D: ë mÆt c¾t däc tõ c¹nh øc tr¸i, ta thÊy l¸ van ®éng m¹ch vµnh ph¶i vµ l¸ kh«ng vµnh cña ®éng m¹ch chñ ¸p s¸t nhau thµnh mét ®êng th¼ng ë chÝnh gi÷a lßng ®éng m¹ch chñ ë thêi kú t©m tr¬ng. ë mÆt c¾t nµy, ta nh×n ®îc xoang Valsalva, ®¸nh gi¸ ®îc sù liªn tôc cña v¸ch liªn thÊt víi ®éng m¹ch chñ thµnh tríc còng nh sù liªn tôc cña thµnh sau ®éng m¹ch chñ víi l¸ tríc cña van 2 l¸. ë mÆt c¾t ngang tõ c¹nh øc tr¸i qua vÞ trÝ ®éng m¹ch chñ, ta thÊy ®îc 3 l¸ van cña ®éng m¹ch chñ, cã thÓ ®o ®îc diÖn tÝch cña van më ra trong thêi kú t©m thu. §Æt ®Çu dß ë hâm øc thÊy ®îc h×nh ¶nh toµn bé quai ®éng m¹ch chñ, nhÊt lµ ë trÎ em th× h×nh ¶nh cµng dÔ t×m h¬n. - Siªu ©m Doppler: dßng ch¶y qua van ®éng m¹ch chñ ®îc kh¶o s¸t ë mÆt c¾t 5 buång tim hoÆc mÆt c¾t trôc däc tim tõ mám. Trªn Doppler xung, phæ dßng ch¶y qua van ®éng m¹ch chñ cã h×nh parabol, ®Ønh quay xuèng díi ®êng Q. + Mét sè biÓu hiÖn bÖnh lý cña van ®éng m¹ch chñ vµ gèc ®éng m¹ch chñ: . Van ®éng m¹ch chñ dµy gÆp trong bÖnh lý van ®éng m¹ch do thÊp, v÷a x¬ ®éng m¹ch. . Biªn ®é më van ®éng m¹ch chñ kÐm ë hÑp lç van ®éng m¹ch chñ. . Van ®éng m¹ch chñ dÞ d¹ng 2 l¸ van hay 1 l¸ van gÆp trong bÖnh van ®éng m¹ch chñ bÈm sinh. . Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh hë van ®éng m¹ch chñ trªn siªu ©m Doppler mµu, siªu ©m Doppler thêng (dßng hë phôt tõ ®éng m¹ch chñ vÒ thÊt tr¸i trong kú t©m tr¬ng). . Gèc ®éng m¹ch chñ to ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p, héi chøng Marfan... 3.1.3. Van 3 l¸: Van 3 l¸ gåm 3 l¸ van: l¸ v¸ch b¸m vµo vßng van phÝa v¸ch liªn thÊt, 2 l¸ thµnh b¸m vµo phÝa thµnh thÊt ph¶i, c¸c d©y ch»ng cét c¬ ®Ó gi÷ van. H×nh ¶nh siªu ©m cña van 3 l¸ còng t¬ng tù van 2 l¸. Thêng ta chØ thÊy ®îc mét phÇn l¸ van tríc cña van 3 l¸. Qua phæ hë van 3 l¸ cã thÓ íc lîng ®îc ¸p lùc t©m thu ®éng m¹ch phæi. Kho¶ng 30 - 40% ngêi b×nh thêng cã hë van 3 l¸.
Gièng nh van ®éng m¹ch chñ, van ®éng m¹ch phæi lµ van tæ chim cã 3 l¸: mét l¸ tríc vµ 2 l¸ van sau (sau ph¶i, sau tr¸i). Quan s¸t ®éng m¹ch phæi thêng xem ë mÆt c¾t trôc ng¾n c¹nh øc tr¸i vµ díi mòi øc trôc ng¾n. H×nh ¶nh ho¹t ®éng cña van ®éng m¹ch phæi t¬ng tù van ®éng m¹ch chñ, nhng kho¶ng 30 - 40% ngêi b×nh thêng cã hë van ®éng m¹ch phæi sinh lý thÊy trªn Doppler. - Trªn siªu ©m kiÓu TM, ngêi ta hay quan t©m ®Õn biªn ®é sãng “a” vµ dèc t©m tr¬ng EF cña van ®éng m¹ch phæi ®Ó ®¸nh gi¸ ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. - Qua phæ hë van ®éng m¹ch phæi cã thÓ íc lîng ®îc ¸p lùc t©m tr¬ng cña ®éng m¹ch phæi vµ ¸p lùc trung b×nh cña ®éng m¹ch phæi. - Qua thêi gian t¨ng tèc cña dßng ra thÊt ph¶i t¹i van ®éng m¹ch phæi cã thÓ íc lîng ®îc ¸p lùc ®éng m¹ch phæi trung b×nh.
. Hë van møc ®é nÆng. . Van ®éng m¹ch phæi dµy, hÑp...
Th¨m dß nhÜ tr¸i thêng ®îc kh¶o s¸t qua mÆt c¾t: c¹nh øc tr¸i trôc däc, trôc ngang mÆt c¾t 4 buång tim tõ mám. - KiÓu TM: ë mÆt c¾t däc ®Çu dß ë c¹nh øc tr¸i, ta thÊy nhÜ tr¸i ë phÝa sau ®éng m¹ch chñ. §êng kÝnh nhÜ tr¸i b×nh thêng 31,30 4,07mm. - Siªu ©m 2D: thÊy ®îc nhÜ tr¸i ë c¸c mÆt c¾t däc, ngang vµ mÆt c¾t tõ mám tim. B×nh thêng, kÝch thíc nhÜ tr¸i siªu ©m 2D theo trôc dµi lµ 38,3 5,8mm, theo trôc ng¾n 24,4 5,5mm. DiÖn tÝch nhÜ tr¸i xÊp xØ 15cm2. Cã thÓ thÊy ®îc h×nh ¶nh c¸c tÜnh m¹ch phæi ®æ vµo nhÜ tr¸i tõ mÆt c¾t 4 buång tõ mám. * BÊt thêng ë nhÜ tr¸i cã thÓ gÆp: . NhÜ tr¸i gi·n to ë ngêi hÑp vµ hë van 2 l¸, c¸c bÖnh lý suy tim tr¸i. . Cã côc m¸u ®«ng hoÆc m¸u quÈn trong nhÜ tr¸i vµ tiÓu nhÜ ë ngêi hÑp lç van 2 l¸.
3.2.2.1. H×nh th¸i thÊt tr¸i: Thêng ®îc th¨m dß ë c¸c mÆt c¾t c¹nh øc tr¸i trôc däc vµ ng¾n, 4 buång tim tõ mám, 2 buång tim tõ mám vµ díi mòi øc. + Siªu ©m TM: mÆt c¾t c¹nh øc tr¸i trôc dµi hoÆc ng¾n lµ vÞ trÝ hay ®îc dïng ®Ó ®o ®¹c c¸c kÝch thíc cña thÊt tr¸i. C¸c kÝch thíc t©m tr¬ng ®îc ®o ë vÞ trÝ t¬ng øng víi khëi ®Çu sãng R trªn ®iÖn tim. C¸c kÝch thíc t©m thu cña thÊt tr¸i ®îc ®o ë vÞ trÝ v¸ch liªn thÊt khi ®¹t ®é dµy tèi ®a. Thµnh sau thÊt tr¸i di ®éng ra tríc trong thêi kú t©m thu vµ di ®éng ra phÝa sau ë thêi kú t©m tr¬ng. B×nh thêng, chiÒu dµy thµnh sau thÊt tr¸i cuèi t©m tr¬ng lµ 7,14 1,8mm, cuèi t©m thu lµ 11,74 1,56mm. V¸ch liªn thÊt di ®éng ra sau ë thêi kú t©m thu vµ di ®éng ra tríc ë thêi kú t©m tr¬ng. B×nh thêng, v¸ch liªn thÊt dµy 7,7 1,3mm cuèi thêi kú t©m tr¬ng vµ 10,4 1,8mm ë cuèi thêi kú t©m thu. - Khèi lîng c¬ thÊt tr¸i (KLCTT): ®îc tÝnh theo c«ng thøc cña Devereux: KLCTT = 1,04 [(Dd + VLTd + TSTTd)3 - Dd3] - 13,6 TrÞ sè b×nh thêng lµ 139,64 34,24 g víi c¶ 2 giíi. - ChØ sè khèi lîng c¬ thÊt tr¸i (CSKLCTT) chÝnh x¸c h¬n v× ®îc tÝnh theo vãc d¸ng tõng ngêi. KLCTT CSKLCTT = ------------ Sc¬ thÓ Trong ®ã Sc¬ thÓ lµ diÖn tÝch da cña c¬ thÓ TrÞ sè b×nh thêng: nam 100,77 19,96g/m2 n÷ 86,34 16,87g/m2 Theo nghiªn cøu cña Framingham, thÊt tr¸i ®îc coi lµ ph× ®¹i nÕu CSKLCTT vît qu¸ 131 g/m2 víi nam hoÆc qu¸ 100g/m2 víi n÷. - ThÓ tÝch thÊt tr¸i (V) thêng ®îc tÝnh theo c«ng thøc Teicholz: 7 d3 V = ----------- 2,4 + d Trong ®ã d lµ ®êng kÝnh buång thÊt tr¸i cuèi th× t©m tr¬ng (Dd, Ds). Tõ ®ã tÝnh ®îc: . ThÓ tÝch cuèi t©m tr¬ng thÊt tr¸i (Vd): b×nh thêng lµ 101,1 17,2ml. . ThÓ tÝch cuèi t©m thu thÊt tr¸i (Vs): b×nh thêng lµ 37,1 8,8ml. - ChØ sè thÓ tÝch thÊt tr¸i (CSTTTT) lµ chØ sè ®¸nh gi¸ thÓ tÝch buång thÊt tr¸i theo diÖn tÝch bÒ mÆt c¬ thÓ. TrÞ sè nµy b×nh thêng lµ 62,81 10,54ml/m2. ThÊt tr¸i ®îc coi lµ gi·n khi CSTTTT > 90ml/m2. - ThÓ tÝch thÊt tr¸i trªn siªu ©m 2D: hiÖn nay ngêi ta hay dïng ph¬ng ph¸p Simpson ®Ó ®¸nh gi¸.
- V¸ch liªn thÊt, thµnh sau thÊt tr¸i: . Dµy h¬n b×nh thêng ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i, nhiÔm bét c¬ tim... . Máng h¬n b×nh thêng ë bÖnh nh©n sau nhåi m¸u c¬ tim, bÖnh sarcoidosis... . Rèi lo¹n vËn ®éng thµnh tim: t¨ng ®éng ë bÖnh nh©n tim t¨ng ®éng, thiÕu m¸u, cêng gi¸p...; gi¶m hay mÊt vËn ®éng khi thiÕu m¸u c¬ tim, nhåi m¸u c¬ tim, ph×nh thÊt, bÖnh c¬ tim gi·n, nhiÔm bét c¬ tim, viªm c¬ tim ... - §êng kÝnh thÊt tr¸i: . T¨ng khi suy tim, bÖnh c¬ tim thÓ gi·n, viªm c¬ tim, hë van ®éng m¹ch chñ, hë van 2 l¸... . Gi¶m khi th«ng liªn nhÜ, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i giai ®o¹n ®Çu, nhiÔm bét c¬ tim... 3.2.2.2. Chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i: §¸nh gi¸ chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i dùa vµo chøc n¨ng co bãp cña tim vµ mét sè chØ sè chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i. + Chøc n¨ng co bãp cña tim: - Trªn siªu ©m 2D ®¸nh gi¸ ®îc vËn ®éng thµnh thÊt tr¸i trong chu chuyÓn tim. Ph¶i ®¸nh gi¸ toµn bé c¸c vïng cña tim trªn c¸c mÆt c¾t kh¸c nhau: Theo trôc dµi c¹nh øc tr¸i: xem vËn ®éng cña v¸ch liªn thÊt, thµnh sau thÊt tr¸i. Theo trôc ng¾n c¹nh øc tr¸i: xem vËn ®éng cña thµnh tríc, bªn, sau, sau díi vµ v¸ch. MÆt c¾t 4 buång tim: xem vËn ®éng v¸ch liªn thÊt, thµnh bªn, mám; mÆt c¾t 2 buång tim tõ mám: xem thµnh sau díi, thµnh tríc thÊt tr¸i. - Trªn siªu ©m TM còng cho thÊy nh÷ng chØ sè ®¸nh gi¸ vËn ®éng thµnh tim nh ®é dµy lªn cña c¬ tim trong kú t©m thu (b×nh thêng 3,5mm), biªn ®é di ®éng cña thµnh tim (b×nh thêng víi v¸ch liªn thÊt lµ 7 1,9mm, TSTT lµ 10 1,7mm). + C¸c chØ sè chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i thêng dïng: - ChØ sè co ng¾n sîi c¬ (%D). Dd - Ds %D = ---------- 100% Dd Trong ®ã: Dd lµ ®êng kÝnh cuèi t©m tr¬ng. Ds lµ ®êng kÝnh cuèi t©m thu. TrÞ sè nµy b×nh thêng lµ 34,7 6,3%. Chøc n¨ng t©m thu gi¶m khi %D < 25%. Chøc n¨ng t©m thu t¨ng (tim t¨ng ®éng) khi %D > 45% (hë van tim, cêng gi¸p, thiÕu m¸u...). - Ph©n xuÊt tèng m¸u (EF). Vd - Vs
EF = ---------- 100 (%) Vd Trong ®ã: Vd lµ thÓ tÝch thÊt tr¸i cuèi t©m tr¬ng. Vs lµ thÓ tÝch thÊt tr¸i cuèi t©m thu. TrÞ sè nµy b×nh thêng lµ 63,2 7,3%. Chøc n¨ng t©m thu gi¶m khi EF < 50% ë c¸c bÖnh nh©n suy tim, viªm c¬ tim, sau nhåi m¸u c¬ tim... - Cung lîng tim (Q) vµ chØ sè tim (Qi). Q = (Vd -Vs) tÇn sè tim/phót. Qi = Q/Sc¬ thÓ Trong ®ã: Sc¬ thÓ lµ diÖn tÝch da c¬ thÓ. TrÞ sè b×nh thêng: Q = 4 - 5 l/phót Qi = 3 - 3,5 l/phót/m2 Q vµ Qi gi¶m khi suy tim, bÖnh c¬ tim. Q vµ Qi t¨ng khi cêng gi¸p, thiÕu m¸u, thiÕu vitaminB1... - C¸c chØ sè dßng ch¶y qua ®éng m¹ch chñ lµ c¸c chØ sè gi¸n tiÕp ph¶n ¸nh chøc n¨ng thÊt tr¸i nh: thêi gian tiÒn tèng m¸u (b×nh thêng 75,5 13,3ms), thêi gian tèng m¸u (b×nh thêng 303,3 26,5ms), ph©n sè huyÕt ®éng (b»ng tØ lÖ thêi gian tiÒn tèng m¸u/thêi gian tèng m¸u, b×nh thêng lµ 0,25 0,05), cung lîng tim tÝnh qua phæ Doppler dßng ch¶y qua van ®éng m¹ch chñ. 3.2.2.3. Chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i: + Trªn siªu ©m TM: ®¸nh gi¸ chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i dùa vµo dèc sím t©m tr¬ng EF. B×nh thêng dèc nµy lµ 100,5 23,8 mm/s, khi suy chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i vµ ë ngêi cã tuæi th× EF gi¶m. + Trªn siªu ©m Doppler: ®¸nh gi¸ chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i dùa vµo c¸c chØ sè dßng ch¶y qua van 2 l¸ tõ nhÜ tr¸i xuèng thÊt tr¸i trong thêi k× t©m tr¬ng. §©y lµ ph¬ng ph¸p thêng ®îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i. C¸c chØ sè ®ã bao gåm: - VËn tèc dßng ®Çu t©m tr¬ng (VE): b×nh thêng 77,74 16,95 cm/s. - VËn tèc dßng ®æ ®Çy cuèi t©m tr¬ng (VA): b×nh thêng 62,02 14,68 cm/s. - Tû lÖ E/A: b×nh thêng 435,67 140,9 cm/s. - Thêi gian gi¶m tèc sãng E: b×nh thêng 187,33 42,8ms. - Thêi gian sãng A: b×nh thêng 124,25 23,5ms. - Thêi gian gi·n ®ång thÓ tÝch: b×nh thêng 79,41 15,78ms. - Dßng ch¶y tõ tÜnh m¹ch phæi vµo nhÜ tr¸i còng lµ mét chØ sè quan träng trong ®¸nh gi¸ chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i. Dùa vµo: . VËn tèc t©m thu (S). . VËn tèc t©m tr¬ng (D). . VËn tèc dßng ch¶y ngîc khi nhÜ bãp (AR). . Thêi gian dßng AR. 3.2.3. NhÜ ph¶i: - Kh«ng quan s¸t ®îc trªn siªu ©m kiÓu TM. - Thêng quan s¸t ®îc trªn siªu ©m 2D qua mÆt c¾t 4 buång tim, mÆt c¾t ngang qua gèc ®éng m¹ch chñ. NhÜ ph¶i gi·n to khi bÖnh c¬ tim thÓ gi·n, th«ng liªn nhÜ, suy tim ph¶i, bÖnh Ebstein... 3.2.4. ThÊt ph¶i: Thêng quan s¸t ë mÆt c¾t trôc dµi hay trôc ng¾n qua gèc ®éng m¹ch chñ vµ mÆt c¾t 4 buång tim. B×nh thêng, ®êng kÝnh thÊt ph¶i cuèi t©m tr¬ng lµ 16 4mm; bÒ dµy thµnh thÊt ph¶i tù do kho¶ng 3mm. Ngoµi h×nh th¸i, kÝch thíc thÊt ph¶i th× chøc n¨ng thÊt ph¶i cßn ®îc ®¸nh gi¸ qua d¹ng di ®éng cña v¸ch liªn thÊt, c¸c dÊu hiÖu cña t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi (xem qua h×nh ¶nh siªu ©m TM cña van ®éng m¹ch phæi, íc lîng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi th«ng qua phæ hë van 3 l¸, phæ hë van ®éng m¹ch phæi hoÆc thêi gian t¨ng tèc cña dßng ra thÊt ph¶i). Khi t¨ng g¸nh thÓ tÝch, thÊt ph¶i gi·n ra vµ l©u dµi v¸ch liªn thÊt thêng vËn ®éng nghÞch thêng: trong thêi gian t©m thu, v¸ch liªn thÊt kh«ng di ®éng vÒ thÊt tr¸i n÷a mµ di ®éng vÒ thÊt ph¶i. - ¸p lùc ®éng m¹ch phæi t©m thu = 4 V2hë 3 l¸ + ¸p lùc nhÜ ph¶i. Vhë 3 l¸ lµ vËn tèc tèi ®a cña dßng hë 3 l¸. ¸p lùc nhÜ ph¶i: b×nh thêng lµ 5 mmHg, khi suy tim nhÑ lµ 10 mmHg, khi suy tim nÆng lµ 15 mmHg. - ¸p lùc ®éng m¹ch phæi t©m tr¬ng = 4V2cuèi t©m tr¬ng + 10. V2cuèi t©m tr¬ng lµ vËn tèc cuèi t©m tr¬ng cña phæ dßng hë van ®éng m¹ch phæi. B×nh thêng, ¸p lùc ®éng m¹ch phæi t©m tr¬ng lµ 13,3 1,3mmHg. - ¸p lùc ®éng m¹ch phæi trung b×nh = 4V2®Çu t©m tr¬ng + 10. V2®Çu t©m tr¬ng lµ vËn tèc ®Çu t©m tr¬ng cña phæ dßng hë van ®éng m¹ch phæi. B×nh thêng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi trung b×nh lµ 18,8 4 mmHg.
- ThÊt ph¶i gi·n to ë bÖnh nh©n suy tim ph¶i, th«ng liªn nhÜ, bÖnh c¬ tim gi·n... - ThÊt ph¶i nhá trong bÖnh Ebstein. - T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi ë bÖnh nh©n cã bÖnh tim-phæi m·n tÝnh, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t, suy tim tr¸i nÆng, hë van 3 l¸, th«ng liªn nhÜ... Th«ng tim 1. §Þnh nghÜa. Th«ng tim lµ ph¬ng ph¸p dïng c¸c lo¹i èng th«ng hay ®iÖn cùc luån qua m¹ch m¸u ngo¹i vi vµo buång tim vµ m¹ch m¸u lín ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c bÖnh vÒ tim vµ m¹ch m¸u. 2. ChØ ®Þnh th«ng tim. - C¸c bÖnh van tim, tim bÈm sinh cÇn x¸c chÈn vµ ®Ó xÐt phÉu thuËt t¸ch van, thay van, söa ch÷a tæn th¬ng hay tËt bÈm sinh. - BÖnh ®éng m¹ch vµnh: chôp c¶n quang ®éng m¹ch vµnh ®Ó ®¸nh gi¸ tæn th¬ng gióp cho chØ ®Þnh t¹o h×nh ®éng m¹ch vµnh, phÉu thuËt b¾c cÇu nèi... - C¸c bÖnh m¹ch m¸u: chôp c¶n quang ®éng m¹ch ®Ó ®¸nh gi¸ tæn th¬ng. - Th¨m dß chÈn ®o¸n ®iÖn sinh lý trong c¸c trêng hîp rèi lo¹n nhÞp ®Ó cã híng ®iÒu trÞ b»ng dïng n¨ng lîng sãng cã tÇn sè radio, m¸y t¹o nhÞp tim... - Th«ng tim ®Ó nong c¸c van, c¸c ®éng m¹ch bÞ hÑp; bÞt c¸c lç th«ng liªn nhÜ, liªn thÊt, èng ®éng m¹ch, g©y nhåi m¸u c¬ tim ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh c¬ tim ph× ®¹i... - §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ nong ®éng m¹ch, sau phÉu thuËt tim vµ m¹ch m¸u, b»ng èng Swan-Ganz ®Ó ®o ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, ®¸nh gi¸ theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ.
§êng vµo lµ mét tÜnh m¹ch ngo¹i biªn ®Ó ®a catheter vµo tim ph¶i. Ngêi ta hay ®i tõ tÜnh m¹ch ®ïi, tÜnh m¹ch c¶nh. Sau khi chäc kim vµo tÜnh m¹ch, ®a catheter vµo nhÜ ph¶i råi thÊt ph¶i, ®éng m¹ch phæi. èng th«ng thêng lµm b»ng chÊt dÎo, cã c¶n quang, ®Çu uèn cong nhÑ, cì 7-8. 3.2. Th«ng tim tr¸i: ¸p dông ph¬ng ph¸p Seldinger: chäc kim qua da vµo ®éng m¹ch ®ïi (hoÆc khuûu tay, ®éng m¹ch quay) sau ®ã ®a èng th«ng ngîc dßng lªn ®éng m¹ch chñ bông, ngùc, quai ®éng m¹ch chñ, qua van ®éng m¹ch chñ vµo thÊt tr¸i ®Ó chôp buång thÊt tr¸i vµ ®o ¸p lùc buång tim. 4. §o vµ ghi ¸p lùc c¸c buång tim khi th«ng tim. èng th«ng tim ®îc kÕt nèi víi mét bé phËn nhËn c¶m ¸p lùc vµ ghi l¹i ®êng cong ¸p lùc trªn mét b¨ng giÊy vÒ ¸p lùc cña c¸c buång tim. 4.1. H×nh ¶nh ®êng cong ¸p lùc buång tim b×nh thêng: H×nh 13. §êng cong ¸p lùc cña c¸c buång tim ph¶i vµ tr¸i. 1. Giai ®o¹n co ®ång thÓ tÝch. 2. Pha tèng m¸u nhanh. 3. Pha tèng m¸u chËm 4. TiÒn t©m tr¬ng. 5. Gi·n ®ång thÓ tÝch. 6. Pha ®æ ®Çy nhanh. 7. Pha ®æ ®Çy chËm. 8. NhÜ thu. 9. Cuèi t©m tr¬ng.
+ NhÜ ph¶i 7 mmHg. + NhÜ tr¸i 12 - 14 mmHg + ThÊt ph¶i: - T©m thu 110 - 140 mmHg. - Cuèi t©m tr¬ng 12 - 14 mmHg. + §éng m¹ch phæi: - T©m thu 25 mmHg. - Trung b×nh 20 mmHg. + §éng m¹ch chñ: - T©m thu 110 - 140 mmHg. - Trung b×nh 90 - 110 mmHg. 4.3. Thay ®æi ¸p lùc vµ ®êng cong ¸p lùc trong mét sè bÖnh lý tim m¹ch: + Suy tim ph¶i: - ¸p lùc cuèi t©m tr¬ng thÊt ph¶i t¨ng lªn 10 mmHg. - ¸p lùc t©m thu thÊt ph¶i vµ ¸p lùc trung b×nh nhÜ ph¶i t¨ng. + Suy tim tr¸i: ¸p lùc cuèi t©m tr¬ng thÊt tr¸i t¨ng 15 mmHg; ¸p lùc t©m thu thÊt tr¸i vµ ¸p lùc trung b×nh nhÜ tr¸i t¨ng. + HÑp lç van 2 l¸: t¨ng ¸p lùc trung b×nh nhÜ tr¸i, mao qu¶n phæi ®éng m¹ch phæi vµ thÊt ph¶i. + Hë van ®éng m¹ch chñ: t¨ng ¸p lùc cuèi t©m tr¬ng thÊt tr¸i, t¨ng ¸p lùc nhÜ tr¸i vµ ¸p lùc mao m¹ch phæi bÝt, t¨ng ¸p lùc t©m thu ®éng m¹ch chñ; gi¶m ¸p lùc t©m tr¬ng ®éng m¹ch chñ. + HÑp lç van ®éng m¹ch chñ: ¸p lùc thÊt tr¸i t¨ng, ¸p lùc ®éng m¹ch chñ b×nh thêng hoÆc gi¶m. + HÑp lç van ®éng m¹ch phæi: t¨ng ¸p lùc thÊt ph¶i, ¸p lùc ®éng m¹ch phæi b×nh thêng hoÆc gi¶m. + Tø chøng Fallot: ¸p lùc thÊt ph¶i cao vµ b»ng ¸p lùc thÊt tr¸i, ¸p lùc ®éng m¹ch phæi gi¶m. 5. ChÈn ®o¸n bÖnh th«ng qua chØ sè «xy m¸u. Qua èng th«ng t¹i c¸c vÞ trÝ kh¸c nhau, lÊy m¸u ®o lîng «xy m¸u ®Ó tÝnh lu lîng tim vµ chÈn ®o¸n c¸c luång th«ng. B¶ng 6. Nång ®é «xy trong m¸u ë c¸c buång tim ë ngêi b×nh thêng;
+ TÝnh chØ sè lu lîng tim vµ c¸c chØ sè kh¸c: - Lu lîng tim (Q) tÝnh theo ph¬ng ph¸p Fick: ThÓ tÝch «xy (V) tiªu thô trong 1 phót 100 Q (ml/phót) = ------------------------------------------------------------- «xy (V%) m¸u ®éng m¹ch - «xy (V%) m¸u tÜnh m¹ch. Q lµ lu lîng tim; thÓ tÝch «xy (V) ®o b»ng h« hÊp kÕ. V% m¸u ®éng m¹ch ®o ë ®éng m¹ch ®ïi, V% m¸u tÜnh m¹ch ®o ë ®éng m¹ch phæi. TrÞ sè b×nh thêng cña lu lîng tim lµ 4 - 7 lÝt/phót. - ChØ sè tim (I): Q I = ----------- Sc¬ thÓ Trong®ã: Sc¬ thÓ lµ diÖn tÝch da c¬ thÓ. TrÞ sè b×nh thêng I = 3 - 3,6 lÝt/phót/m2 - Søc c¶n (R) m¹ch m¸u hÖ thèng vµ m¹ch m¸u phæi: P R dyne/gi©y/cm-5 = ---- 80 Q Trong ®ã P: ®é chªnh ¸p tÝnh b»ng mmHg. Q: lu lîng tim (lÝt/phót). R: søc c¶n. . Søc c¶n tiÓu ®éng m¹ch phæi (Rt®mp). P ®éng m¹ch phæi R t®mp = ------------------------ 80 Q tiÓu tuÇn hoµn Trong ®ã: P lµ ¸p lùc, tÝnh b»ng mmHg. Q lµ lu lîng tim (lÝt/phót). TrÞ sè b×nh thêng lµ 67 23 dyne/gi©y/cm-5. . Søc c¶n ®¹i tuÇn hoµn. P trung b×nh ®éng m¹ch chñ - P trung b×nh nhÜ ph¶i R ®¹i tuÇn hoµn = ---------------------------------------------------------------- Q ®¹i tuÇn hoµn Trong ®ã: P lµ ¸p lùc, tÝnh b»ng mm Hg. Q lµ lu lîng tim (lÝt/phót). B×nh thêng lµ 1130 170 dyne/gi©y/cm-5 + ChÈn ®o¸n c¸c luång th«ng b»ng lîng «xy m¸u: - Khi lÊy m¸u ë nhÜ ph¶i thÊy lîng «xy t¨ng 1,5 - 2V% hoÆc ®é b·o hoµ «xy t¨ng 9% so víi tÜnh m¹ch chñ díi lµ cã th«ng liªn nhÜ. - Khi lÊy m¸u ë thÊt ph¶i thÊy lîng «xy t¨ng 1V% hoÆc ®é b·o hoµ «xy t¨ng trªn 5% so víi tÜnh m¹ch chñ trªn lµ cã th«ng liªn thÊt. - Khi lîng «xy ë ®éng m¹ch phæi t¨ng 0,5 - 1V% hoÆc ®é b·o hoµ «xy trªn 4% so víi thÊt ph¶i lµ cã dß phÕ-chñ hoÆc cßn èng ®éng m¹ch (èng Botal). - ë c¸c bÖnh nh©n bÖnh tim bÈm sinh cã tÝm hoÆc shunt tr¸i-ph¶i ®· ®¶o shunt th× ®é b·o hoµ «xy ë m¸u ngo¹i vi gi¶m nhiÒu so víi chØ sè b×nh thêng.
§a vµo m¸u mét chÊt níc hoÆc khÝ, nã sÏ tr«i theo dßng m¸u vµ bÞ hoµ lo·ng dÇn, ta cã mét bé phËn tiÕp nhËn vµ ph¸t hiÖn chÊt ®ã khi ®i ngang qua. Ta cã ®îc ®êng cong pha lo·ng lµ sù biÕn thiªn chÊt chØ thÞ pha lo·ng theo thêi gian, qua ®ã ta tÝnh ®îc lu lîng tim, c¸c luång th«ng trong tim vµ m¹ch m¸u. 6.2. C¸c chÊt chØ thÞ hay dïng: - ChÊt mµu: xanh methylen. - KhÝ: nit¬ oxÝt. - §ång vÞ phãng x¹. - Acide ascorbic. - NhiÖt.
6.3. øng dông: + TÝnh lu lîng tim: dïng c«ng thøc Stewart-Hamilton ph¬ng ph¸p pha lo·ng mµu: I 60 Q = ---------- Ct Trong ®ã: Q: lu lîng tim (ml/gi©y). I : lîng chÊt mµu pha lo·ng (gam). C: lµ ®Ëm ®é trung b×nh chÊt mµu ë ®iÓm nhËn. t: thêi gian tiÕp nhËn chÊt mµu. HoÆc dïng ph¬ng ph¸p pha lo·ng nhiÖt: ®Ó dung dÞch NaCl 0,9% hoÆc glucose 5% ë nhiÖt ®é 0 - 40C råi b¬m qua èng th«ng Swan-Ganz, cã g¾n bé phËn nhËn nhiÖt ë cuèi. B¬m ë nhÜ ph¶i, nhËn nhiÖt ë ®éng m¹ch phæi. M¸y tÝnh sÏ tÝnh ra cung lîng tim. + ChÈn ®o¸n luång th«ng bÊt thêng trong tim vµ m¹ch m¸u: Tïy vµo vÞ trÝ nghe cã luång th«ng ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm b¬m chÊt chØ thÞ vµ ®iÓm ®ãn ®o nång ®é pha lo·ng. Qua ®êng cong pha lo·ng ta cã thÓ x¸c ®Þnh cã luång th«ng ph¶i-tr¸i hay tr¸i-ph¶i hay kh«ng. 7. Chôp buång tim, m¹ch m¸u lín cã c¶n quang. Chôp buång thÊt c¶n quang ®Ó ®¸nh gi¸ vËn ®éng thµnh tim vµ ph¸t hiÖn c¸c dßng hë van, luång th«ng trong tim. VÝ dô: - Chôp luång thÊt tr¸i cã thÓ ®¸nh gi¸ vËn ®éng thµnh thÊt tr¸i, ph¸t hiÖn vµ chÈn ®o¸n møc ®é hë van 2 l¸, th«ng liªn thÊt. - Chôp quai ®éng m¹ch chñ cã thÓ ph¸t hiÖn vµ chÈn ®o¸n møc ®é hë van ®éng m¹ch chñ. Soi mao m¹ch 1. §¹i c¬ng. Kh¸i niÖm vi tuÇn hoµn lµ tuÇn hoµn cña m¸u ë tiÓu ®éng m¹ch-mao m¹ch-tiÓu tÜnh m¹ch. B×nh thêng, tuÇn hoµn mao m¹ch chiÕm 5% thÓ tÝch m¸u toµn thÓ nhng sù thay ®æi thÓ tÝch tuÇn hoµn mao m¹ch lµ rÊt lín, nã phô thuéc vµo t×nh tr¹ng chuyÓn ho¸, ho¹t ®éng cña c¸c hormon, ¸p lùc ®éng m¹ch, th©n nhiÖt... Soi mao m¹ch thêng thùc hiÖn ë da quanh mãng tay hoÆc nÒn mãng tay ®Ó ®¸nh gi¸ tuÇn hoµn mao m¹ch. §©y lµ mét ph¬ng ph¸p kh«ng x©m nhËp, kh«ng g©y chÊn th¬ng, mao m¹ch kh«ng bÞ biÕn ®æi nh trªn tiªu b¶n.
- KÝnh hiÓn vi quang häc cã ®é phãng ®¹i 50 - 200 lÇn. Soi mao m¹ch quanh mãng thêng dïng vËt kÝnh cã ®é phãng ®¹i 100 lÇn, soi mao m¹ch da ë n¬i kh¸c dïng vËt kÝnh phãng ®¹i 50 lÇn. - Nguån ¸nh s¸ng l¹nh ®Ó tr¸nh ph¶n øng co hay gi·n m¹ch do nhiÖt. - DÇu nhên ®Ó tiÕp xóc gi÷a vËt kÝnh vµ bÒ mÆt da khi soi mao m¹ch. 3. ChØ ®Þnh. - C¸c bÖnh nh©n cã rèi lo¹n vËn m¹ch. - C¸c bÖnh cña tæ chøc liªn kÕt. - Nghiªn cøu sinh lý tuÇn hoµn mao m¹ch. 4. KÕt qu¶ soi mao m¹ch. 4.1. Mao m¹ch b×nh thêng: H×nh 14. H×nh ¶nh 1 cung mao ®éng m¹ch b×nh thêng. a. Nh¸nh ®i vµo. b. Nh¸nh ®i ra. c. §¸m rèi mao tÜnh m¹ch. S¬ ®å 7. Bè trÝ c¸c cung mao ®éng m¹ch theo løa tuæi S¬ ®å 8. Chôp mét vi trêng b×nh thêng cña soi mao m¹ch quanh mãng tay B×nh thêng, nh¸nh ®i vÒ cña ®éng m¹ch cã chiÒu réng 7m, nh¸nh ®i ra 11 m. Mét cÆp ch¹y song song cña nh¸nh ®i ra vµ vÒ cã chiÒu réng kho¶ng 10-16 m. Mµu s¾c: mµu hång møc ®é ®Ëm nh¹t phô thuéc vµo tèc ®é dßng m¸u. 4.2. BiÕn ®æi trªn soi mao m¹ch ë mét sè bÖnh lý: - Héi chøng Raynaud ë c¸c bÖnh collagen: mao m¹ch cã d¹ng khæng lå hoÆc to ra ë 90% bÖnh nh©n x¬ cøng bÞ héi chøng Crest. - TÝm ®Çu chi: mao m¹ch chØ gi·n ë mao tÜnh m¹ch, cét mao m¹ch mµu tÝm, tèc ®é tuÇn hoµn chËm. - BÖnh x¬ cøng b×: soi mao m¹ch thÊy xuÊt huyÕt, phï quanh mao m¹ch, gi·n mao m¹ch. - NhiÔm ®éc chlorua polyvinyle: mao m¹ch ph× ®¹i, gi·n mao m¹ch vµ xuÊt huyÕt.
Chôp ®éng m¹ch vµnh lµ ph¬ng ph¸p th¨m dß ch¶y m¸u nh»m ®a thuèc c¶n quang vµo ®éng m¹ch vµnh ®Ó chÈn ®o¸n mét sè bÖnh lý cña ®éng m¹ch vµnh gióp cho ngêi thÇy thuèc cã ph¬ng ¸n ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n. N¨m 1929, Werner Fossman lµ ngêi ®Çu tiªn chôp ®éng m¹ch vµnh nhng kh«ng ®¹t kÕt qu¶ mong muèn. Bodener (1945) chôp ®îc ®éng m¹ch vµnh khi b¬m thuèc c¶n quang vµo gèc ®éng m¹ch chñ. §Õn thËp kû 50 cu¶ thÕ kû XX, Seldinger ®· chôp ®îc ®éng m¹ch vµnh b»ng èng th«ng. N¨m 1959 Bellman chÕ ra catheter chuyªn dïng cho chôp ®éng m¹ch vµnh.
- BÖnh nh©n bÞ bÖnh ®éng m¹ch vµnh. . §au ngùc æn ®Þnh. . §au ngùc kh«ng æn ®Þnh. . Nhåi m¸u c¬ tim cò hoÆc cÊp tÝnh. . ThiÕu m¸u c¬ tim thÇm lÆng. . Nghi ngê co th¾t ®éng m¹ch vµnh. - C¸c bÖnh nh©n cã bÖnh van tim hoÆc suy tim cha râ nguyªn nh©n. - §au ngùc cha râ nguyªn nh©n. - §¸nh gi¸ kÕt qu¶ nong, t¹o h×nh ®éng m¹ch vµnh hoÆc kÕt qu¶ phÉu thuËt ®éng m¹ch vµnh tim. 3. Kü thuËt chôp ®éng m¹ch vµnh. Chôp chän läc ®éng m¹ch vµnh cã 2 ph¬ng ph¸p chÝnh: 3.1. Ph¬ng ph¸p Judkin: dïng kü thuËt Seldinger. Thêng ®i tõ ®éng m¹ch ®ïi, díi cung ®ïi kho¶ng 2cm. èng th«ng ®ïi dµi 100cm, ®êng kÝnh èng th«ng 5-8 ®¬n vÞ French. ThÇy thuèc quan s¸t ®Ó chØnh èng th«ng ®i vµo ®éng m¹ch vµnh tr¸i, råi ®éng m¹ch vµnh ph¶i vµ b¬m thuèc c¶n quang ®Ó chôp ®éng m¹ch vµnh (cã quay video ®Ó xem l¹i sau khi chôp). Sau ®ã ®a èng th«ng vµo thÊt tr¸i ®Ó chôp vµ quay video thÊt tr¸i víi thuèc c¶n quang. §©y lµ kü thuËt thêng ®îc dïng trªn l©m sµng, dÔ lµm, Ýt cã biÕn chøng t¾c m¹ch. Tuy nhiªn, kü thuËt nµy cã 2 nhîc ®iÓm lµ kh«ng lµm ®îc nÕu ®éng m¹ch ®ïi, ®éng m¹ch chËu vµ ®éng m¹ch chñ bÞ v÷a x¬ hayngo»n ngoÌo vµ do ph¶i dïng nhiÒu catheter (1 catheter cho ®éng m¹ch vµnh tr¸i, 1 catheter cho ®éng m¹ch vµnh ph¶i vµ 1 catheter cho chôp buång thÊt) nªn dÔ g©y th¬ng tæn ®éng m¹ch.
Thêng dïng catheter 100cm, 7 - 8 ®¬n vÞ French. N¬i chäc kim lµ ë ®éng m¹ch c¸nh tay hoÆc ®éng m¹ch quay råi chØnh catheter lªn ®éng m¹ch vµnh ph¶i, ®éng m¹ch vµnh tr¸i vµ vµo thÊt tr¸i. Ph¬ng ph¸p nµy khã lµm h¬n ph¬ng ph¸p Judkin nhng ®îc dïng khi ®éng m¹ch ®ïi, ®éng m¹ch chËu, ®éng m¹ch chñ bông bÞ v÷a x¬. ChØ cÇn dïng mét catheter nªn rÎ tiÒn h¬n, Ýt bÞ tæn th¬ng ®éng m¹ch h¬n. 4. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ chôp ®éng m¹ch vµnh. 4.1. §éng m¹ch vµnh b×nh thêng: B×nh thêng, ®éng m¹ch vµnh gåm cã ®éng m¹ch vµnh tr¸i vµ ®éng m¹ch vµnh ph¶i. C¸c ®éng m¹ch vµnh mÒm m¹i, kh«ng bÞ hÑp t¾c. ¶nh 2. §éng m¹ch vµnh tr¸i ¶nh 3. §éng m¹ch vµnh ph¶i
- V÷a x¬ ®éng m¹ch vµnh: ngêi ta chia møc ®é hÑp ®éng m¹ch vµnh ra 8 ®é: . §é 0: kh«ng cã tæn th¬ng. . §é 1: HÑp Ýt h¬n 25% ®êng kÝnh ®éng m¹ch. . §é 2: HÑp Ýt h¬n 25-50% ®êng kÝnh ®éng m¹ch. . §é 3: HÑp Ýt h¬n 50-70% ®êng kÝnh ®éng m¹ch. . §é 4: HÑp Ýt h¬n 70-90% ®êng kÝnh ®éng m¹ch. . §é 5: HÑp Ýt h¬n 90-99% ®êng kÝnh ®éng m¹ch. . §é 6: t¾c toµn bé ®éng m¹ch vµnh nhng cã tuÇn hoµn bµng hÖ phong phó. . §é 7: t¾c toµn bé ®éng m¹ch vµnh nhng cã tuÇn hoµn bµng hÖ nghÌo nµn. . §é 8: t¾c toµn bé ®éng m¹ch vµnh nhng kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ. - Ph×nh gi·n ®éng m¹ch vµnh (hay ë bÖnh Kawasaki). - Co th¾t ®éng m¹ch vµnh: ®éng m¹ch vµnh kh«ng bÞ hÑp nhng bÞ co th¾t m¹nh khi ®a catheter vµo lç ®éng m¹ch vµnh hoÆc khi tiªm acetylcholin (hay ergotamin). Lóc nµy ph¶i tiªm nitroglycerin vµo ®éng m¹ch vµnh ®Ó ®éng m¹ch vµnh gi·n trë l¹i. - CÇu ®éng m¹ch vµnh: ®éng m¹ch vµnh b×nh thêng ®i trªn bÒ mÆt ngo¹i t©m m¹c, khi ®éng m¹ch vµnh ®i vµo trong c¬ tim lµm ®éng m¹ch vµnh bÞ hÑp l¹i khi t©m thu vµ l¹i b×nh thêng khi t©m tr¬ng th× gäi lµ cÇu ®éng m¹ch vµnh. - T¾c ®éng m¹ch vµnh do côc m¸u ®«ng.
- Tö vong, rung thÊt, blèc nhÜ-thÊt c¸c møc ®é kh¸c nhau. - Nhåi m¸u c¬ tim. - Sèc, cêng phã giao c¶m, co th¾t ®éng m¹ch vµnh. - T¾c, ph×nh vì ®éng m¹ch ngo¹i vi. - Ph¶n øng, dÞ øng thuèc c¶n quang. - NhiÔm khuÈn. M¸u tô.
Chôp x¹ h×nh h¹t nh©n tim lµ ph¬ng ph¸p ®a vµo c¬ thÓ bÖnh nh©n mét lîng chÊt phãng x¹ thÝch hîp ®Ó ®¸nh gi¸ tíi m¸u c¬ tim, chøc n¨ng thÊt, vËn ®éng thµnh tim. Chôp x¹ h×nh h¹t nh©n tim ®îc chØ ®Þnh réng r·i v× bÖnh nh©n dÔ chÞu ®ùng khi thùc hiÖn kü thuËt, kh«ng khã lµm, trang thiÕt bÞ kh«ng qu¸ ®¾t tiÒn, bÖnh nh©n chÞu lîng tia x¹ Ýt h¬n so víi X quang mµ l¹i cho kÕt qu¶ ®¸ng tin cËy.
- BÖnh ®éng m¹ch vµnh. - BÖnh van tim. - BÖnh tim bÈm sinh. - BÖnh c¬ tim. - C¸c rèi lo¹n tim m¹ch kh¸c. 3. Nguyªn lý chôp x¹ h×nh h¹t nh©n tim. 3.1. H×nh ¶nh tíi m¸u c¬ tim: §Ó ®¸nh gi¸ h×nh ¶nh tíi m¸u c¬ tim, ngêi ta thêng dïng thallium 201 (201Tl). §©y lµ mét cation phãng x¹ cã ®Æc tÝnh gièng kali. Sau khi tiªm tÜnh m¹ch, 201Tl nhanh chãng t¸ch khái dßng m¸u ®i vµo néi bµo, kho¶ng 4% lîng 201Tl ®îc t¹m thêi hÊp thô vµo tÕ bµo c¬ tim, chÝnh sù tÝch lòy nµy t¹o ra h×nh ¶nh næi bËt cña tim trªn nÒn phæi bao quanh. ë giai ®o¹n ph©n bè ban ®Çu cña 201Tl, sÏ kh«ng cã sù kh¸c nhau gi÷a c¬ tim vµ c¸c tæ chøc kh¸c nh m¹ch m¸u, c¬ v©n, gan, thËn... ë giai ®o¹n nµy, mËt ®é 201Tl ë vïng c¬ tim cßn sèng sÏ thay ®æi vµ ph¶n ¸nh dßng m¸u ph©n bè ë khu vùc ®ã. ChÝnh v× vËy, khi tiªm 201Tl vµo bÖnh nh©n ®ang lµm nghiÖm ph¸p g¾ng søc sÏ thÊy sù thiÕu hôt sù ph©n bè 201Tl ë vïng c¬ tim ®· chÕt (vÝ dô: nhåi m¸u c¬ tim, sÑo c¬ tim) vµ ë c¸c vïng c¬ tim cßn sèng sÏ thÊy gi¶m dßng m¸u tíi ®ã (nh ë c¸c vïng thiÕu m¸u c¬ tim do hÑp ®éng m¹ch vµnh møc ®é nÆng). Sau nhiÒu giê nghØ ng¬i, sù ph©n bè 201Tl sÏ thay ®æi. NÕu vïng thiÕu hôt ph©n bè 201Tl g©y nªn bëi vïng sÑo hoÆc c¬ tim ho¹i tö th× h×nh ¶nh x¹ h×nh kh«ng thay ®æi. NÕu ®ã chØ lµ vïng thiÕu m¸u th× sÏ kh«ng cßn h×nh ¶nh trèng 201Tl hoÆc kÝch thíc vïng thiÕu hôt 201Tl sÏ gi¶m ®i. §©y lµ nguyªn lý ®Ó ®¸nh gi¸ kü thuËt chôp x¹ h×nh h¹t nh©n c¬ tim b»ng 201Tl khi g¾ng søc. NghiÖm ph¸p g¾ng søc thêng lµm lµ ch¹y trªn th¶m l¨n theo qui íc cña Bruce hoÆc c¸c ph¬ng ph¸p g¾ng søc t¬ng tù cã theo dâi bÖnh nh©n liªn tôc. NÕu kh«ng xuÊt hiÖn chèng chØ ®Þnh th× sù g¾ng søc ®îc lµm ®Õn 85% qui ®Þnh g¾ng søc tèi ®a theo tuæi, lîng thallous chloride Tl 201 lµ 2 - 3,5mCi ®îc tiªm tÜnh m¹ch khi bÖnh nh©n ®ang ë thêi ®iÓm g¾ng søc tèi ®a vµ tiÕp tôc vËn ®éng ë møc ®ã thªm 30 - 60 gi©y ®Ó cho phÐp ph©n bè chÊt phãng x¹ díi t¸c dông cña dßng m¸u trong khi g¾ng søc. NghiÖm ph¸p g¾ng søc cã thÓ thay thÕ b»ng sö dông chÊt gi·n ®éng m¹ch vµnh lµ dipyridamole. ChÊt nµy lµm t¨ng dßng m¸u ë ®éng m¹ch vµnh b×nh thêng nhng kh«ng lµm t¨ng dßng m¸u ë sau chç ®éng m¹ch vµnh bÞ hÑp. KÕt qu¶ lµ t¨ng hÊp thô 201Tl ë vïng c¬ tim b×nh thêng, lµm gi¶m t¬ng ®èi lîng x¹ ë vïng c¬ tim tíi m¸u sau ®éng m¹ch vµnh hÑp t¬ng tù khi lµm nghiÖm ph¸p g¾ng søc. H×nh ¶nh thu ®îc ë phót thø 3 - 5 sau khi tiªm tÜnh m¹ch dipyridamole 0,56mg/kg/201Tl cã ®é nh¹y t¬ng tù nghiÖm ph¸p g¾ng søc trong chÈn ®o¸n bÖnh ®éng m¹ch vµnh. Tiªm tÜnh m¹ch dipyridamole thêng ®îc dïng ë Hoa Kú. Dïng dipyridamole ®êng uèng còng ®îc nhng do hÊp thu thuèc nµy rÊt kh¸c nhau tïy theo c¸ thÓ nªn Ýt ®îc dïng h¬n. HiÖn tîng thiÕu m¸u c¬ tim g©y ra bëi dypyridamole cã thÓ kh¾c phôc b»ng tiªm aminophylin tÜnh m¹ch. Kü thuËt chôp ¶nh c¾t líp hµng lo¹t ®Ó xem sù ph©n bè 201Tl, ë c¬ tim ®îc thùc hiÖn theo nguyªn lý ph¸t x¹ ph«ton (SPECT). So víi chôp ®éng m¹ch vµnh, ®é nh¹y cña chôp x¹ h×nh tim lµ 80-85% vµ ®é ®Æc hiÖu lµ h¬n 90%. X¹ h×nh g¾ng søc víi 201Tl cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu cao h¬n so víi ®iÖn tim g¾ng søc trong chÈn ®o¸n bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim. Khi kÕt hîp c¶ x¹ h×nh vµ ®iÖn tim g¾ng søc th× ®é nh¹y trong chÈn ®o¸n bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim sÏ t¨ng lªn > 90%. ChÝnh v× vËy, chôp x¹ h×nh c¬ tim b»ng 201Tl ®îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ bíc ®Çu cho c¸c bÖnh nh©n ®au ngùc (nhÊt lµ c¸c bÖnh nh©n ®au ngùc cha râ nguyªn nh©n) ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é ¶nh hëng cña hÑp ®éng m¹ch vµnh, theo dâi kÕt qu¶ cña phÉu thuËt b¾c cÇu nèi, nong ®éng m¹ch qua da, hoÆc sau dïng thuèc tan côc m¸u ®«ng. X¹ h×nh tim cßn gióp tiªn lîng sau nhåi m¸u c¬ tim cÊp v× ph¬ng ph¸p nµy kh«ng chØ cho biÕt ®é réng cña vïng nhåi m¸u c¬ tim cÊp mµ cßn cho biÕt vïng sÑo do nhåi m¸u c¬ tim cò. X¹ h×nh dïng 201Tl ®Æc biÖt cã lîi ë bÖnh nh©n ®ang dïng digitalis, ngêi cã blèc nh¸nh hoÆc ë phô n÷-®ã lµ nh÷ng ®èi tîng kh«ng dïng ®îc ph¬ng ph¸p ph©n tÝch ®o¹n ST b»ng ®iÖn tim g¾ng søc. Dipyridamole dïng trong x¹ h×nh tim rÊt tèt khi bÖnh nh©n kh«ng thÓ g¾ng søc ®îc nh ë ngêi bÐo ph×, viªm khíp, ngêi tuæi cao. H×nh ¶nh x¹ h×nh c¾t líp cho phÐp ®¸nh gi¸ kh¸ tèt kÝch thíc vµ vÞ trÝ kh«ng cã x¹ cña c¬ tim. SPECT lµm t¨ng ®é nh¹y cña ph¬ng ph¸p trong chÈn ®o¸n thiÕu m¸u c¬ tim lªn 90%. Nã cßn ®¸nh gi¸ ®îc c¸c vïng c¬ tim bÞ nhåi m¸u, c¬ tim cßn sèng nªn rÊt cã gi¸ trÞ trong x¸c ®Þnh tiªn lîng cho bÖnh nh©n. Khi chôp x¹ h×nh c¬ tim b»ng 201Tl kh«ng cho ¶nh râ rµng th× cã thÓ dïng c¸c hîp chÊt cña technetium99m (99mTc). Ngêi ta thêng dïng mét chÊt gièng nitrile vµ mét nhãm chÊt gäi lµ BATO (Boronic acid adducto of technetium oxine). Kh¸c víi dïng 201Tl, khi dïng technetium 99m, ngêi ta kh«ng biÕt ®îc t¸i tíi m¸u c¬ tim. H×nh ¶nh thiÕu m¸u trªn x¹ h×nh c¬ tim víi 99mTc dùa vµo sù ph©n bè chÊt phãng x¹ trªn mÆt c¾t vïng c¬ tim bÞ tæn th¬ng. Tc99m pyrophosphat tËp trung nhiÒu ë nh÷ng vïng thiÕu m¸u do sù tæn th¬ng tÕ bµo vµ vi tuÇn hoµn ë vïng nµy. H×nh ¶nh nµy xuÊt hiÖn sau khi nhåi m¸u c¬ tim cÊp 12 - 24h vµ tån t¹i ®Õn hÕt 1 tuÇn. NÕu bÖnh nh©n cßn tiÕp tôc bÞ ho¹i tö c¬ tim sau nhåi m¸u c¬ tim hoÆc ë nhiÒu bÖnh nh©n xuÊt hiÖn ph×nh tim sÏ thÊy h×nh ¶nh trªn tån t¹i l©u h¬n. Nãi chung, x¹ h×nh víi 99mTc pyrophosphat ®Ó ®¸nh gi¸ h×nh ¶nh nhåi m¸u c¬ tim Ýt ®îc sö dông h¬n so víi 201Tl nhng nã l¹i hiÖu qu¶ trong ®¸nh gi¸ nhåi m¸u c¬ tim cÊp kh«ng ®iÓn h×nh vµ ®Ó ®¸nh gi¸ nhåi m¸u c¬ tim trong vµ sau phÉu thuËt b¾c cÇu nèi ®éng m¹ch vµnh hoÆc c¸c lo¹i phÉu thuËt tim kh¸c.
§Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thÊt tr¸i vµ thÊt ph¶i, cã 3 ph¬ng ph¸p: - §¸nh gi¸ nh¸t bãp (bcat to beat evaluation). - Ghi h×nh ¶nh cã kÌm theo ghi ECG theo thêi gian (ECG synchronized imaging studies). - Ph©n tÝch theo cöa ®Çu dß kh«ng h×nh ¶nh (nonimaging gate probe studies). Cã nhiÒu chØ sè vÒ chøc n¨ng thÊt ®îc ®¸nh gi¸ (nh ph©n sè tèng m¸u (EF), tØ lÖ tèng m¸u vµ ®Çy m¸u, thÓ tÝch thÊt tr¸i) vµ c¸c chØ sè liªn quan ®Õn qu¸ t¶i vÒ thÓ tÝch (nh tØ lÖ thÓ tÝch tèng m¸u thÊt tr¸i chia cho thÊt ph¶i). X¹ h×nh c¬ tim còng rÊt cã gi¸ trÞ trong ph¸t hiÖn ph×nh thÊt tr¸i. §é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu ®¸nh gi¸ ph×nh tim ë thµnh tríc vµ tríc mám lµ > 90%. V× ph¬ng ph¸p x¹ h×nh c¬ tim khi nghØ kh«ng cã h¹i nªn ®îc sö dông réng r·i ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thÊt tr¸i vµ thÊt ph¶i ë nhiÒu bÖnh kh¸c nhau nh: bÖnh van tim, theo dâi c¸c bÖnh nh©n dïng c¸c thuèc ®éc víi tim (nh doxorobicin) bÖnh ®éng m¹ch vµnh hoÆc nhåi m¸u c¬ tim; ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña nong ®éng m¹ch vµnh, phÉu thuËt b¾c cÇu nèi vµ liÖu ph¸p lµm tan côc m¸u ®«ng ë ®éng m¹ch vµnh... 3.3. ë c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh van tim: KÕt hîp c¶ x¹ h×nh khi nghØ vµ g¾ng søc ®îc dïng cho hÇu hÕt c¸c trêng hîp cã t¨ng thÓ tÝch thÊt tr¸i. ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ, gi¶m EF lóc nghØ vµ sù bÊt thêng hoÆc kh«ng t¨ng EF khi g¾ng søc lµ triÖu chøng suy gi¶m chøc n¨ng tim vµ lµ mét chØ ®Þnh cho phÉu thuËt thay van. H×nh ¶nh x¹ h×nh tim cßn gióp cho ta tÝnh ®îc ph©n sè hë cña c¸c van. B×nh thêng, thÓ tÝch nh¸t bãp ë c¶ 2 thÊt lµ b»ng nhau, ë bÖnh nh©n cã hë van ë thÊt tr¸i th× thÓ tÝch nh¸t bãp thÊt tr¸i cao h¬n thÊt ph¶i b»ng mét lîng cña dßng hë. NÕu thÊt ph¶i b×nh thêng, ph©n sè hë cña van ë thÊt tr¸i cã thÓ tÝnh ®îc tØ sè thÓ tÝch nh¸t bãp thÊt tr¸i/thÊt ph¶i. 3.4. §¸nh gi¸ kÝch thíc cña c¸c shunt trong tim: TÝnh ®îc kÝch thíc cña c¸c shunt trong tim nhê tØ sè thÓ tÝch nh¸t bãp gi÷a thÊt tr¸i vµ thÊt ph¶i. Ngoµi ra, mét sè c¸c chÊt phãng x¹ kh¸c cßn ®îc dïng trong x¹ h×nh tim nh gallium citrat (Ga 67), Fluorine 18 (F18)... nhng cÇn ph¶i cã nh÷ng camera ®Æc chñng nªn nh÷ng chÊt phãng x¹ nµy cßn Ýt ®îc sö dông trªn l©m sµng.
V× dßng m¸u thêng kh«ng cã tÝn hiÖu, c¸c côc t¾c trong lßng m¹ch (u hoÆc m¸u ®«ng) sÏ ®îc ph¸t hiÖn vµ quan s¸t rÊt râ. Sö dông kü thuËt céng hëng tõ ®Æc biÖt th× dßng m¸u cã thÓ cã tÝn hiÖu d¬ng tÝnh, cho phÐp thÊy ®îc h×nh ¶nh ®éng m¹ch trªn MRI vµ quan s¸t ®îc nh÷ng bÊt thêng cña dßng m¸u (nh trong hë van th× cã thÓ ph¸t hiÖn vµ ®Þnh lîng ®îc ®é hë van). HiÖn t¹i, sö dông MRI trong l©m sµng tim cßn h¹n chÕ, nhng ph¬ng ph¸p nµy cho kÕt qu¶ rÊt tèt trong chÈn ®o¸n vµ theo dâi bÖnh lý cña c¸c m¹ch m¸u lín, nhÊt lµ ph×nh m¹ch, lãc t¸ch thµnh ®éng m¹ch, hÑp t¾c m¹ch. §iÒu h¹n chÕ lín nhÊt cña MRI lµ trang bÞ m¸y mãc qu¸ ®¾t tiÒn, ph¶i kÕt hîp theo dâi ®iÖn t©m ®å víi thêi gian l©u mµ kÕt qu¶ l¹i kh«ng râ rµng nh chôp cinª m¹ch m¸u vµ chôp c¾t líp vi tÝnh. Mét sè bÖnh nh©n kh«ng chÞu ®îc xÐt nghiÖm nµy do lo sî. Do tõ tÝnh lín nªn cã thÓ nguy hiÓm cho mét sè bÖnh nh©n nh ngêi cã cÊy m¸y t¹o nhÞp, ®· ®îc ®Æt stent... Héi chøng suy tim 1. §Þnh nghÜa. Suy tim lµ mét héi chøng bÖnh lý khi tim kh«ng b¬m ®ñ sè lîng m¸u cÇn thiÕt theo nhu cÇu chuyÓn ho¸ cña c¬ thÓ. Th«ng thêng (nhng kh«ng ph¶i lµ b¾t buéc), suy tim lµ do rèi lo¹n co bãp cña c¬ tim. Tuy nhiªn, ë mét sè bÖnh nh©n suy tim kh«ng cã rèi lo¹n chøc n¨ng c¬ tim (thêng do t¨ng ®ét ngét thÓ tÝch hoÆc rèi lo¹n ®æ ®Çy thÊt). CÇn ph¶i ph©n biÖt suy tim víi suy tuÇn hoµn: suy tuÇn hoµn lµ t×nh tr¹ng cã bÊt thêng ë mét vµi thµnh phÇn cña hÖ tuÇn hoµn nh tim, thÓ tÝch m¸u, nång ®é hemoglobin «xy ho¸ trong m¸u ®éng m¹ch hoÆc giêng m¹ch m¸u kh«ng ®¸p øng ®ñ cho cung lîng tim. §Çu tiªn, suy gi¶m chøc n¨ng tim chØ biÓu hiÖn khi g¾ng søc, sau ®ã khi suy tim nÆng dÇn th× c¸c biÓu hiÖn ø trÖ cã c¶ khi nghØ ng¬i. 2. Sinh lý bÖnh cña suy tim. Trong khi nghØ ng¬i vµ khi g¾ng søc, qu¶ tim co bãp ®Ó tèng m¸u vµo hÖ thèng ®éng m¹ch. Sù ph©n phèi m¸u trong c¬ thÓ ®Ó cung cÊp «xy cho tæ chøc ®îc ®iÒu hoµ bëi c¸c yÕu tè thÇn kinh-thÓ dÞch vµ c¸c yÕu tè trong tim. C¸c yÕu tè lµm ¶nh hëng ®Õn søc co bãp cña tim lµ tiÒn g¸nh, t×nh tr¹ng co bãp, hËu g¸nh, nhÞp co bãp vµ ®é lín cña tæ chøc c¬ tim bÞ tæn th¬ng. Tim cã mét kh¶ n¨ng dù tr÷ rÊt lín th«ng qua c¬ chÕ thay ®æi nhÞp tim, thay ®æi thÓ tÝch t©m thu vµ t©m tr¬ng, thÓ tÝch nh¸t bãp vµ kh¶ n¨ng trao ®æi «xy cña tæ chøc. ë ngêi b×nh thêng, khi g¾ng søc tèi ®a th× cung lîng tim cã thÓ t¨ng tõ 6 lÝt/phót lªn ®Õn trªn 25 lÝt/phót, sù tiªu thô «xy cã thÓ t¨ng tõ 250 - 1500 ml/phót hoÆc h¬n. NhÞp tim cã thÓ t¨ng tõ 70 chu kú/phót ®Õn 180 chu kú/phót. Khi nghØ ng¬i, m¸u ®éng m¹ch chøa 18 ml «xy/dl, m¸u ®éng m¹ch phæi vµ tÜnh m¹ch chøa 14ml «xy/dl. Sù chªnh lÖch «xy cña ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch kho¶ng 4 0,4 ml/dl. Khi g¾ng søc nhiÒu, do kh¶ n¨ng lÊy «xy cña tæ chøc t¨ng lªn nªn chªnh lÖch nång ®é «xy gi÷a ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch cã thÓ lªn ®Õn 12 - 14 ml/dl. Khi suy tim sÏ cã biÓu hiÖn triÖu chøng ë nhiÒu c¬ quan kh¸c nhau. NhÞp tim thêng nhanh ®Ó bï trõ l¹i viÖc cung lîng tim kh«ng ®ñ cho nhu cÇu chuyÓn ho¸ cña c¬ thÓ. Suy tim tr¸i lµm phï vµ t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch phæi g©y khã thë, thë nhanh. T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch phæi g©y tho¸t dÞch qua c¸c mao m¹ch vµo c¸c kho¶ng gian bµo vµ phÕ nang. Thêng g©y trµn dÞch mµng phæi ph¶i tríc, sau ®ã trµn dÞch mµng phæi 2 bªn. Suy tim lµm gi¶m dßng m¸u tíi thËn vµ lµm gi¶m møc läc cÇu thËn. Tuy nhiªn l¹i lµm t¨ng t¸i hÊp thu Na+ ë èng thËn. Gi¶m dßng m¸u tíi thËn lµm t¨ng tiÕt renin tõ c¬ quan cËn tiÓu cÇu thËn lµm t¨ng chuyÓn angiotensin I thµnh angiotensin II. Angiotensin II g©y co m¹ch vµ kÝch thÝch tiÕt aldosteron t¹i tuyÕn thîng thËn. NÕu lîng huyÕt t¬ng gi¶m th× ADH sÏ t¨ng lªn trong m¸u. TÊt c¶ c¸c biÕn ®æi vÒ néi tiÕt vµ thay ®æi chøc n¨ng thËn trªn sÏ dÉn ®Õn lîng níc trong c¬ thÓ t¨ng lªn. ChÝnh v× vËy lµm t¨ng thÓ tÝch m¸u trong thÊt, t¨ng søc c¨ng thµnh tim vµ lµm t¨ng c¸c triÖu chøng l©m sµng cña suy tim. Khi suy tim, dßng m¸u ®Õn l¸ch gi¶m, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa, m¸u kh«ng ®îc hót vÒ tim thÝch ®¸ng lµm cho gan to. ë bÖnh nh©n suy tim ph¶i thêng cã rèi lo¹n chøc n¨ng gan do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch chñ díi, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa vµ thêng cã t¨ng bilirulin m¸u, t¨ng thêi gian prothrombin, t¨ng c¸c men huû ho¹i tÕ bµo gan. Gan gi¶m kh¶ n¨ng hñy aldosteron còng gãp phÇn lµm ø níc trong c¬ thÓ. Suy tim g©y t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch m·n tÝnh còng liªn quan ®Õn héi chøng mÊt protein trong ruét mµ biÓu hiÖn b»ng gi¶m albumin m¸u, nhåi m¸u ruét, ch¶y m¸u ®êng tiªu ho¸, rèi lo¹n hÊp thu. §«i khi cã ho¹i tö ®Çu chi mµ kh«ng cã t¾c m¹ch lín ë bÖnh nh©n cã suy tim mµ cung lîng tim rÊt thÊp. Suy tim còng g©y kÝch thÝch vËt v· hoÆc gi¶m kh¶ n¨ng ho¹t ®éng trÝ ãc do gi¶m dßng m¸u ®Õn n·o. Suy tim g©y gi¶m kh¶ n¨ng ho¹t ®éng cña c¬ g©y mÖt nhanh khi ho¹t ®éng c¬ b¾p. 3. Ph©n lo¹i suy tim. Cã nhiÒu c¸ch ph©n lo¹i suy tim: + Dùa vµo thêi gian tiÕn triÓn suy tim: suy tim cÊp tÝnh vµ suy tim m·n tÝnh. Suy tim tr¸i cÊp tÝnh thêng do c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t, sau nhåi m¸u c¬ tim diÖn réng... Suy tim ph¶i cÊp tÝnh thêng x¶y ra sau nhåi m¸u phæi. Suy tim m·n tÝnh thêng lµ hËu qu¶ cña nhiÒu bÖnh, cña nhiÒu bÖnh lý tim m¹ch hoÆc c¸c bÖnh liªn quan ®Õn tim m¹ch kh¸c nhau. + Dùa vµo t¨ng tiÒn g¸nh hay do t¨ng hËu g¸nh. + Dùa vµo gi¶i phÉu: suy tim tr¸i, suy tim ph¶i vµ suy tim toµn bé. §©y lµ c¸ch ph©n lo¹i hay ®îc sö dông trªn thùc tÕ l©m sµng.
+ Do t¨ng g¸nh t©m thu thÊt ph¶i: - HÑp van 2 l¸. - T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t. - T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi thø ph¸t do c¸c bÖnh lý cña c¬ quan h« hÊp, c¬, x¬ng, lång ngùc, thÇn kinh (nh bÖnh phæi t¾c nghÏn m·n tÝnh, hen phÕ qu¶n, khÝ phÕ thòng, viªm phÕ qu¶n m·n, gi·n phÕ qu¶n, x¬ phæi, dµy dÝnh mµng phæi, gï vÑo cét sèng, x¬ cøng b× da, nhîc c¬, bÐo bÖu...). + HÑp lç van ®éng m¹ch phæi, hÑp phÔu ®éng m¹ch phæi, héi chøng Eisenmenger. - Suy tim tr¸i nÆng vµ kÐo dµi. - Rèi lo¹n nhÞp tim. + Do t¨ng g¸nh t©m tr¬ng thÊt ph¶i: - Hë van 3 l¸. - Hë van ®éng m¹ch phæi. - Th«ng ®éng-tÜnh m¹ch. - Th«ng liªn nhÜ. - Th«ng liªn thÊt. + C¸c nguyªn nh©n kh¸c: - BÖnh c¬ tim thÓ gi·n. - BÖnh gi·n buång thÊt ph¶i bÈm sinh. - Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i, thiÕu m¸u c¬ tim thÊt ph¶i, thiÕu m¸u c¬ tim côc bé. Ngoµi ra, cã mét sè bÖnh lý g©y h¹n chÕ gi·n thÊt ph¶i (kh«ng g©y tæn th¬ng thùc thÓ tÕ bµo c¬ tim) nh viªm mµng ngoµi tim co th¾t, trµn dÞch mµng ngoµi tim co th¾t, trµn dÞch mµng ngoµi tim (g©y Ðp tim) còng t¹o ra c¸c triÖu chøng ø m¸u ngo¹i vi nh trong suy tim ph¶i.
+ TriÖu chøng c¬ n¨ng: - §au tøc vïng gan: lóc ®Çu bÖnh nh©n thÊy ®au tøc vïng gan khi g¾ng søc, sau nÆng dÇn c¶m thÊy c¶ khi nghØ ng¬i. §au tøc ©m Ø nµy do gan to lµm c¨ng gi·n bao Glisson. §au tøc vïng gan gi¶m ®i khi nghØ ng¬i vµ sau khi dïng thuèc ®iÒu trÞ suy tim, ®Æc biÖt lµ lîi tiÓu. - Khã thë ë møc ®é võa ph¶i, thêng kh«ng cã c¬n khã thë kÞch ph¸t. + TriÖu chøng thùc thÓ: - TriÖu chøng t¹i tim: . Cã thÓ nghe thÊy c¸c tiÕng tim bÖnh lý cña bÖnh g©y nªn suy tim ph¶i. . Nghe cã thÓ thÊy ngùa phi thÊt ph¶i ë mòi øc. . NhÞp tim thêng nhanh. . TiÕng thæi t©m thu ë mòi øc do hë van 3 l¸ c¬ n¨ng (v× thÊt ph¶i gi·n to lµm gi·n vßng van 3 l¸). TiÕng thæi nµy m¹nh lªn khi thë hÝt vµo s©u gäi lµ dÊu hiÖu Rivero- Carvalho d¬ng tÝnh. . TiÕng T2 ®anh, t¸ch ®«i ë æ van ®éng m¹ch phæi do t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi (tiÕng thæi Graham-Steel) do gi·n thÊt ph¶i lµm vßng van ®éng m¹ch phæi gi·n to g©y hë van ®éng m¹ch phæi c¬ n¨ng. . Cã thÓ nh×n vµ sê thÊy tim ®Ëp ë mòi øc do thÊt ph¶i to (dÊu hiÖu Harzer d¬ng tÝnh). - C¸c triÖu chøng kh¸c. . Gan to: lµ triÖu chøng quan träng, xuÊt hiÖn kh¸ sím. Gan to, mËt ®é mÒm, mÆt nh½n, tøc khi sê n¾n. Ph¶n håi gan-tÜnh m¹ch cæ d¬ng tÝnh (Ên vµo vïng gan sÏ thÊy tÜnh m¹ch cæ næi to h¬n) chøng tá gan ø huyÕt. Gan to lªn hoÆc nhá l¹i theo diÔn biÕn vµ møc ®é suy tim (gan ®µn xÕp), gan thêng nhá l¹i khi dïng thuèc lîi tiÓu, thuèc cêng tim. Gan cã thÓ ®Ëp theo nhÞp tim ë bÖnh nh©n cã hë van 3 l¸ nÆng. Khi gan bÞ ø m¸u l©u ngµy sÏ bÞ x¬ gan-tim, lóc nµy gan sê thÊy mËt ®é ch¾c, kh«ng co nhá ®îc n÷a vµ ph¶n håi gan-tÜnh m¹ch cæ ©m tÝnh. . TÜnh m¹ch cæ næi to khi bÖnh nh©n ë t thÕ nöa n»m, nöa ngåi. TÜnh m¹ch cæ cã thÓ ®Ëp theo nhÞp tim khi hë van 3 l¸ nÆng. . Phï: xuÊt hiÖn muén h¬n, sau khi cã gan to. Phï thêng ë ch©n tríc, sau ®ã phï lªn toµn th©n, trµn dÞch ®a mµng (mµng bông, mµng tim, mµng phæi... trµn dÞch do suy tim lµ dÞch thÊm). BÖnh nh©n thêng tiÓu Ýt. . TÝm: tÝm do ø m¸u ë ngo¹i vi (m«i, lìi, d¸i tai, ®Çu chi...). Khi cã tÝm lµ hemoglobin khö trong m¸u 5g/100ml. + C¸c triÖu chøng cËn l©m sµng: - X quang tim-phæi: . Trªn phim chôp tim-phæi th¼ng: H×nh ¶nh thÊt ph¶i to: mám tim hÕch lªn trªn c¬ hoµnh (tim h×nh mòi hia) vµ cung díi ph¶i to, cã thÓ thÊy cung ®éng m¹ch phæi vång cao. Phæi mê do ø huyÕt hoÆc s¸ng (khi hÑp ®éng m¹ch phæi, tø chøng Fallot g©y suy tim ph¶i). . Trªn phim chôp tim-phæi nghiªng: mÊt kho¶ng s¸ng tríc tim (sau øc) do thÊt ph¶i to. - §iÖn t©m ®å: . NhÞp tim nhanh, nhÞp xoang hoÆc cã rung nhÜ, rèi lo¹n nhÞp kh¸c. . Dµy thÊt ph¶i (trôc ph¶i, R cao ë V1vµ V2, R/S 1 ë V1vµ V2 , thêi gian xuÊt hiÖn nh¸nh néi ®iÖn ë V1vµ V2 0,035 gi©y, S s©u ë V5vµ V6, RV1 + SV5 11mm). - Siªu ©m tim: . Gi·n buång thÊt ph¶i. . Gi·n nhÜ ph¶i. . Thµnh thÊt ph¶i dµy. . Cã thÓ cã biÓu hiÖn t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi: di ®éng nghÞch thêng v¸ch liªn thÊt, h×nh ¶nh thÊt tr¸i h×nh ch÷ D ë trôc c¾t ngang tim, íc lîng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi qua siªu ©m Doppler phæ hë van 3 l¸ thÊy t¨ng. . Hë van 3 l¸, hë van ®éng m¹ch phæi (c¬ n¨ng). + Th«ng tim: . ¸p lùc tÜnh m¹ch ngo¹i vi t¨ng (b×nh thêng < 12 cmH2O). . ¸p lùc cuèi t©m tr¬ng thÊt ph¶i t¨ng(b×nh thêng < 5mmHg). . ¸p lùc ®éng m¹ch phæi thêng t¨ng nhng cã thÓ gi¶m (ë bÖnh nh©n hÑp ®éng m¹ch phæi, tø chøng Fallot). . Cung lîng tim vµ chØ sè tim gi¶m.
+ Do t¨ng g¸nh thÊt tr¸i: - T¨ng g¸nh t©m thu: t¨ng huyÕt ¸p, hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, hÑp eo ®éng m¹ch chñ. - T¨ng g¸nh t©m tr¬ng: hë van ®éng m¹ch chñ, hë van 2 l¸, th«ng ®éng-tÜnh m¹ch, tån t¹i èng ®éng m¹ch (èng Botal), th«ng liªn thÊt... + Tæn th¬ng c¬ tim: - BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé, nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh. - BÖnh c¬ tim gi·n, bÖnh c¬ tim h¹n chÕ, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. - Viªm c¬ tim (do thÊp, do nhiÔm ®éc, nhiÔm khuÈn, do x¹...). 4.2.2. TriÖu chøng: TriÖu chøng cña suy tim tr¸i chñ yÕu biÓu hiÖn vÒ phæi do thÊt tr¸i suy g©y ø m¸u giËt lïi ë vßng tiÓu tuÇn hoµn. + TriÖu chøng c¬ n¨ng: - Khã thë: khã thë lóc ®Çu xuÊt hiÖn khi g¾ng søc, sau t¨ng dÇn vµ khi suy tim nÆng th× biÓu hiÖn khã thë thêng xuyªn. Khã thë thêng gi¶m khi nghØ ng¬i, khi ®îc dïng thuèc cêng tim, lîi tiÓu vµ gi·n m¹ch. Khi suy tim nÆng, bÖnh nh©n bÞ khã thë t¨ng lªn khi n»m (do m¸u ø vÒ tiÓu tuÇn hoµn t¨ng lªn) nªn bÖnh nh©n ph¶i ngåi hoÆc n»m t thÕ Fowler. §«i khi cã khã thë kÞch ph¸t do phï phæi cÊp hoÆc c¬n hen tim. BÖnh nh©n rÊt khã thë, thë nhanh, n«ng, vËt v·, ngét ng¹t. NhÞp tim nhanh, m«i, da vµ niªm m¹c nhît nh¹t hoÆc tÝm. Nghe phæi cã ran phÕ qu¶n nÕu lµ c¬n hen tim, cã nhiÒu rªn Èm ë hai ®¸y phæi d©ng nhanh lªn kh¾p 2 phæi nh níc thñy triÒu d©ng ë bÖnh nh©n bÞ phï phæi cÊp (bÖnh nh©n nµy thêng ho nhiÒu vµ kh¹c ra ®êm bät mµu hång). - Ho, ®«i khi cã ho ra m¸u t¬i. + TriÖu chøng thùc thÓ: - TriÖu chøng t¹i tim: . DiÖn tim to vÒ bªn tr¸i (mám tim thêng xuèng thÊp vµ sang tr¸i). . NhÞp tim nhanh. . TiÕng tim nhá hoÆc ngùa phi thÊt tr¸i. . Thæi t©m thu ë mám tim do hë van 2 l¸ c¬ n¨ng. - TriÖu chøng kh¸c: . HuyÕt ¸p thÊp hoÆc “kÑt” (huyÕt ¸p t©m thu h¹, huyÕt ¸p t©m tr¬ng b×nh thêng hoÆc t¨ng). . Nghe thÊy rªn næ, rªn Èm ë 2 phÕ trêng. . Cã thÓ cã trµn dÞch mµng phæi. + TriÖu chøng cËn l©m sµng: - X quang tim-phæi: . ThÊt tr¸i to: trªn phim X quang tim-phæi nghiªng thÊy kho¶ng s¸ng sau tim gi¶m hoÆc mÊt, chÌn Ðp thùc qu¶n (khi uèng baryt) ë 1/3 díi. . Cung ®éng m¹ch phæi vång, c¸c nh¸nh ®éng m¹ch phæi gi·n. H×nh ¶nh ø m¸u ë phæi: rèn phæi ®Ëm, cã c¸c ®êng Kerley B (®êng dµi 1-2 cm, vu«ng gãc víi b×a phæi, thêng ë ®¸y phæi: biÓu hiÖn phï tæ chøc kÏ ë phæi). Cã thÓ cã h×nh ¶nh trµn dÞch mµng phæi. - §iÖn t©m ®å: dµy thÊt tr¸i: . Trôc tr¸i. . R cao 25 mm ë V5. . S s©u ë V2 12mm. . RV5 + SV2 35mm. Thêi gian xuÊt hiÖn nh¸nh néi ®iÖn muén ë V5 vµ V6. - Siªu ©m tim: . Gi·n thÊt tr¸i. . Hë van 2 l¸ c¬ n¨ng. . Ph× ®¹i thµnh thÊt tr¸i (> 10mm). . EF% vµ FS% gi¶m; Mvcf gi¶m, cung lîng tim gi¶m. . Cã thÓ thÊy c¸c d¹ng suy chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i th«ng qua phæ Doppler dßng vµo thÊt tr¸i qua van 2 l¸ (trªn Doppler xung). - Th«ng tim: . Cung lîng tim gi¶m (< 4,0 lÝt/phót). . ChØ sè tim gi¶m (< 2,5 lÝt/ phót/m2). . ¸p lùc mao m¹ch phæi t¨ng.
+ Suy tim tr¸i nÆng g©y suy tim toµn bé. + KÕt hîp nguyªn nh©n g©y suy tim tr¸i vµ suy tim ph¶i. + Viªm c¬ tim toµn bé. + BÖnh c¬ tim thÓ gi·n. + BÖnh g©y suy tim cung lîng cao (nh: cêng gi¸p, thiÕu m¸u nÆng, thiÕu vitamin B1...). 4.3.2. TriÖu chøng: Lµ sù kÕt hîp c¶ c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng, thùc thÓ, cËn l©m sµng cña suy tim tr¸i vµ suy tim ph¶i: + C¬ n¨ng: bÖnh nh©n khã thë nhiÒu, thêng xuyªn. + Phï to toµn th©n vµ phï thanh m¹c. + Phæi ø huyÕt: cã nhiÒu ran Èm, ran næ. + Gan to, xung huyÕt, cã thÓ cã x¬ gan-tim; tÜnh m¹ch cæ næi to. + HuyÕt ¸p t©m thu gi¶m, huyÕt ¸p t©m tr¬ng t¨ng. + M¹ch vµ nhÞp tim nhanh. + ¸p lùc tÜnh m¹ch ngo¹i vi t¨ng cao. + X quang tim-phæi: tim to toµn bé, ø huyÕt tiÓu tuÇn hoµn . + Siªu ©m: thÊt tr¸i vµ thÊt ph¶i ®Òu ph× ®¹i, gi·n réng; gi¶m chøc n¨ng t©m thu, t©m tr¬ng c¶ hai thÊt, cung lîng tim gi¶m, hë van 2 l¸, hë van 3 l¸, hë van ®éng m¹ch phæi (c¬ n¨ng). + §iÖn tim: dµy 2 thÊt. Tãm l¹i: Suy tim lµ mét héi chøng bÖnh lý do nhiÒu nguyªn nh©n g©y nªn, cã biÓu hiÖn l©m sµng phong phó. Ngêi thÇy thuèc ph¶i x¸c ®Þnh sù cã mÆt hay kh«ng cña héi chøng nµy ®Ó cã biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÞp thêi. Каталог: dspace -> bitstream -> DNTU 123456789 DNTU 123456789 -> 1. Absolutely. 用于答话）是这样;当然是;正是如此;绝对如此。 bitstream -> THÔng 3 LÁ LÂM ĐỒNG bitstream -> CHƯƠng I: giới thiệu môn học và HẠch toán thu nhập quốc dân kinh tế vĩ mô là gì? bitstream -> Bài 1: XÁC ĐỊnh hàm lưỢng oxy hòa tan (DO) bitstream -> NHẬp môn những nguyên lý CƠ BẢn của chủ nghĩa mác-lênin I. Khái lưỢc về chủ nghĩa mác-lênin bitstream -> Tên đề tài: Xây dựng bộ đề thi trắc nghiệm bitstream -> HỌc phầN: VẬt lý ĐẠi cưƠng dành cho sinh viên bậc cao đẲng khối ngành kỹ thuậT DNTU 123456789 -> M· sè: 60. 22. 80 Ngêi híng dÉn khoa häc: pgs. Ts nguyễn Quang Hưng tải về 2.16 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|