Chóng t i trn träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc

Quª qu¸n: huyÖn Th¹ch ThÊt, tØnh Hµ T©y.

NghÒ nghiÖp: c«ng nh©n quèc phßng (b¶o qu¶n m¸y).

1. Hái bÖnh.

1.1. Lý do vµo viÖn: khã thë khi ®i l¹i, ngÊt, phï hai chi d­íi.

1.2. Qu¸ tr×nh bÖnh (bÖnh sö):

- Tõ n¨m 15 tuæi ®· võa häc võa lµm cïng gia ®×nh tham gia c«ng viÖc n«ng nghiÖp.

- N¨m 17 tuæi, sau viªm häng 15 ngµy th× bÞ ®au 2 khíp gèi, 2 khíp cæ ch©n (s­ng, nãng, ®á, ®au) kh«ng ®i l¹i ®­îc. Mçi khíp ®au 3-5 ngµy th× di chuyÓn ®Õn khíp kh¸c, sau 20 ngµy c¸c khíp hÕt ®au, ®i l¹i ®­îc b×nh th­êng.

- Khi viªm khíp kÌm theo sèt 38-39^oC.

- §au ngùc tr¸i ©m Ø c¶ ngµy vµ ®ªm.

- §i l¹i g©y khã thë, c¶ khi thë ra vµ thë vµo.

- Phï 2 chi d­íi, Ên lâm, phï t¨ng lªn vÒ chiÒu.

- Cã lÇn lªn thang g¸c bÞ lÞm, kh«ng biÕt sù viÖc xung quanh, 1-2 phót sau l¹i tØnh, ng­êi mÖt, n»m nghØ 3-4 giê l¹i dËy ®i l¹i ®­îc b×nh th­êng.

- Kh«ng bÞ bÖnh g× kÌm theo.

- Y tÕ ®Þa ph­¬ng (bÖnh x¸ x·) ®· cho dïng thuèc aspirin 0,5  4 viªn/ngµy (uèng lóc no), penicilline 2.000.000 ®¬n vÞ tiªm b¾p/ngµy (cã thö ph¶n øng tr­íc tiªm). Sau khi dïng thuèc, c¸c khíp cã gi¶m ®au.

- HiÖn t¹i: th­êng xuyªn ®au ngùc tr¸i ©m Ø, khã thë khi ®i l¹i, cã lóc ho ra ®êm lÉn tia m¸u, gièng nh­ nh÷ng ®o¹n sîi chØ ®á, khi g¾ng søc nhÑ lµ bÞ ngÊt, kh«ng sèt, c¸c khíp kh«ng ®au, cßn phï nhÑ hai chi d­íi vµ ®au tøc m·n s­ên ph¶i.

1.3. TiÒn sö:

B¶n th©n: tõ nhá kh«ng bÞ bÖnh g×.

Gia ®×nh: chÞ g¸i bÞ bÖnh thÊp tim: hÑp lç van 2 l¸, hë van ®éng m¹ch chñ.

2. Kh¸m bÖnh:

2.1. Toµn th©n: cao 1,65m, nÆng 50 kg, nhiÖt ®é 36,5^oC.

Da, niªm m¹c: kh«ng ban, kh«ng vµng da, kh«ng cã xuÊt huyÕt d­íi da, niªm m¹c m«i vµ kÕt m¹c m¾t tÝm nhÑ. Kh«ng cã ngãn tay vµ ngãn ch©n dïi trèng.

Phï 2 chi d­íi: Ên lâm mÆt tr­íc 2 x­¬ng chµy, da mµu tÝm nhÑ.

HÖ thèng h¹ch b¹ch huyÕt b×nh th­êng.

- NhÞp kh«ng ®Òu 120ck/phót, m¹ch 90 ck/phót.

- HuyÕt ¸p 90/60 mmHg.

- TÜnh m¹ch cæ 2 bªn næi c¨ng phång.

- Mám tim ®Ëp ë liªn s­ên 4 trªn ®­êng gi÷a ®ßn tr¸i, tim ®Ëp m¹nh ë vïng th­îng vÞ, sê mám tim cã rung m­u t©m tr­¬ng.

- DiÖn ®ôc tim: cung d­íi ph¶i c¸ch ®­êng c¹nh øc ph¶i 4cm, cung d­íi tr¸i b×nh th­êng.

- Nghe t¹i mám tim: T1 ®anh, cl¾c më van 2 l¸, rïng t©m tr­¬ng 4/6 lan ra n¸ch. Liªn s­ên 2 c¹nh øc tr¸i: T2 ®anh vµ t¸ch ®«i.

Liªn s­ên 2 c¹nh øc ph¶i: T1 vµ T2 b×nh th­êng.

Mòi øc nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu 3/6, hÝt s©u nÝn thë th× c­êng ®é tiÕng thæi t©m thu t¨ng [nghiÖm ph¸p Rivero Carvalho (+)].

2.3. H« hÊp:

- Khi thë thÊy rót lâm nhÑ ë 2 hè th­îng ®ßn vµ c¸c c¬ gian s­ên, tÇn sè 28ck/phót.

- Rung thanh phæi 2 bªn b×nh th­êng vµ ®Òu nhau.

- Gâ kh«ng thÊy vïng ®ôc hoÆc vang bÖnh lý.

- Nghe: 2 nÒn phæi cã rªn næ.

2.4. HÖ tiªu ho¸:

- Bông tham gia nhÞp thë ®Òu, kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ.

- Sê: kh«ng cã u, kh«ng cã ®iÓm ®au khu tró trªn thµnh bông. Gan bê d­íi 4cm trªn ®­êng gi÷a ®ßn ph¶i, bê trªn ë liªn s­ên IV trªn ®­êng gi÷a ®ßn ph¶i. Bê d­íi gan tï, mÒm, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch c¶nh (+).

- L¸ch: b×nh th­êng.

- Gâ: kh«ng thÊy ®ôc vïng thÊp (kh«ng cã cæ ch­íng).

2.5. ThËn-tiÕt niÖu-sinh dôc:

- Nh×n hai hè th¾t l­ng b×nh th­êng.

- Sê: kh«ng thÊy thËn to, Ên ®iÓm s­ên th¾t l­ng, ®iÓm niÖu qu¶n (trªn, gi÷a) kh«ng ®au, rung thËn 2 bªn (-).

- Nghe: ®éng m¹ch thËn 2 bªn nghe kh«ng thÊy t¹p ©m bÖnh lý.

- HÖ sinh dôc: b×nh th­êng.

2.6. C¬-x­¬ng-khíp:

Kh«ng thÊy teo c¬ biÕn d¹ng khíp, c¸c khíp kh«ng s­ng (kÓ c¶ 2 gèi vµ 2 cæ ch©n).

Cö ®éng c¸c khíp b×nh th­êng.

2.7. T©m-thÇn kinh:

ThÇn kinh trung ­¬ng, thÇn kinh ngo¹i vi, hÖ néi tiÕt (tuyÕn gi¸p, tuyÕn vó, tuyÕn sinh dôc) ®Òu b×nh th­êng.

Tai-mòi-häng; m¾t; r¨ng, da liÔu... ch­a thÊy biÓu hiÖn bÖnh lý.

- HC: 5  10¹²/l; Hb: 120g/l; BC: 7  10⁹/l; ASLO (-); VSS: 15/20; urª: 6mmol/l; glucose:5 mmol/l; creatinin: 70 mol/l; xÐt nghiÖm n­íc tiÓu b×nh th­êng.

- §iÖn tim ®å: ph× ®¹i thÊt ph¶i, rung nhÜ nhanh.

- X quang tim phæi:

. Phim th¼ng: cung d­íi ph¶i d·n, rèn phæi ®Ëm, bê tr¸i cã 4 cung.

. Phim nghiªng tr¸i: 1/3 gi÷a nhÜ tr¸i chÌn, ®Èy thùc qu¶n; mÊt kho¶ng s¸ng tr­íc tim.

- Siªu ©m tim:

. TM: v«i ho¸ l¸ tr­íc van 2 l¸, van 2 l¸ chuyÓn ®éng song song, dèc EF: 15mm/gi©y, t¨ng kÝch th­íc nhÜ tr¸i, thÊt ph¶i, v¸ch liªn thÊt chuyÓn ®éng ®¶o ng­îc.

. 2D: nhÜ tr¸i d·n to (60mm), diÖn tÝch lç van 2 l¸: 0,8cm², v«i ho¸ l¸ van tr­íc, l¸ van tr­íc chuyÓn ®éng vÒ phÝa v¸ch liªn thÊt ë th× t©m tr­¬ng.

. Doppler mµu: chªnh lÖch ¸p lùc nhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i (trªn vµ d­íi van 2 l¸) cuèi th× t©m tr­¬ng 18mmHg.

Ng­êi bÖnh lµ nam giíi 21 tuæi, c«ng nh©n quèc phßng, cã nh÷ng triÖu chøng vµ héi chøng sau:

- N¨m 17 tuæi bÞ viªm ®a khíp cÊp tÝnh (2 gèi, 2 cæ ch©n).

- HÑp lç van 2 l¸: ®au ngùc, ngÊt lÞm, ho ra tia m¸u lÉn ®êm.

. Mám tim: rung m­u t©m tr­¬ng, T₁ ®anh, clack më van 2 l¸, rïng t©m tr­¬ng 4/6 lan ra n¸ch.

. Liªn s­ên II c¹nh øc tr¸i: T₂ ®anh, t¸ch ®«i.

. X quang: d·n nhÜ ph¶i, thÊt ph¶i, nhÜ tr¸i d·n, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi.

. §iÖn tim ®å: ph× ®¹i thÊt ph¶i.

. Siªu ©m tim: d·n nhÜ tr¸i, v«i ho¸ l¸ tr­íc van 2 l¸, 2 van chuyÓn ®éng song song dèc EF: 15mm/gi©y, diÖn tÝch lç van 0,8cm², t¨ng chªnh lÖch ¸p lùc trªn vµ d­íi van.

- Rung nhÜ nhanh: tÇn sè nhÞp tim 120ck/1’, tÇn sè m¹ch 90 ck/phót kh«ng ®Òu.

§iÖn tim: rung nhÜ nhanh.

- Suy tim: khã thë khi ®i l¹i, rªn næ ë 2 nÒn phæi, gan to 4cm d­íi bê s­ên trªn ®­êng gi÷a ®ßn ph¶i, tÜnh m¹ch cæ næi vµ ph¶n håi gan tÜnh m¹ch c¶nh (+), phï 2 chi d­íi.

Mòi øc: thæi t©m thu 3/6, nghiÖm ph¸p Rivero Carvalho (+).
3.2. ChÈn ®o¸n:

- ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: HÑp lç van 2 l¸ møc ®é rÊt nÆng do thÊp tim, thÊp tim kh«ng ho¹t ®éng, rung nhÜ nhanh, suy tim ®é III (suy tim ph¶i chiÕm ­u thÕ).

- ChÕ ®é ¨n uèng: gi¶m l­îng n­íc (< 2 lÝt/ngµy), gi¶m muèi (< 4gram/ngµy).

- Kh«ng lao ®éng g¾ng søc.

- Phßng thÊp cÊp II ®Õn n¨m 40 tuæi (cã thÓ phßng thÊp dµi h¬n).

- §iÒu trÞ n©ng bËc suy tim ®é III lªn ®é II.

- §iÒu trÞ chuyÓn rung nhÜ vÒ nhÞp xoang kÕt hîp dù phßng t¾c m¹ch.

- ChØ dÞnh nong van 2 l¸ b»ng ph­¬ng ph¸p Enoue hoÆc nong van (kÝn, më).

- §¬n thuèc ®iÒu trÞ néi khoa tr­íc nong van 2 l¸:

. Benzathyl penicilline 2.400.000 ®¬n vÞ/lä, tiªm b¾p c¬, thö ph¶n øng tr­íc tiªm; mçi th¸ng tiªm 1 lÇn cho ®Õn khi 40 tuæi.

. Digoxin 1/4mg  1v/ngµy, mçi th¸ng 10 ngµy, t¹m ngõng thuèc khi nhÞp tim  60ck/phót.

. Nitromint 2,6mg  1v/ngµy uèng hµng ngµy.

. Hypothiazid 25mg  1v/ngµy uèng s¸ng, tuÇn chØ uèng 3 ngµy.

. Kaleoride 0,6  2v/ngµy chia 2 lÇn, cïng víi hypothiazid.

. Propafenon (rhythmonorm) 0,15  4v/ngµy chia 2 lÇn  10 ngµy.

(NÕu ®· chuyÓn vÒ nhÞp xoang (bÊt kÓ ngµy thø mÊy) th× chuyÓn sang 1v/ngµy ®Ó duy tr× nhÞp xoang, nÕu t¸i ph¸t rung nhÜ th× ngõng thuèc).

Trong nh÷ng tr­êng hîp rung nhÜ ®­îc ®iÒu trÞ b»ng ph­¬ng ph¸p sèc ®iÖn, sau khi vÒ nhÞp xoang vÉn ph¶i duy tr× b»ng propafenon 0,15  1-2v/ngµy ®Ó duy tr× nhÞp xoang, khi t¸i ph¸t rung nhÜ th× ngõng thuèc vµ chuyÓn sang c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c.

- Sintrom (warfarin) 4mg  1/4 viªn/ngµy, uèng kÐo dµi nÕu cã triÖu chøng xuÊt huyÕt, hoÆc khi xÐt nghiÖm cã tû lÖ prothrombin  30% th× t¹m ngõng thuèc sau ®ã uèng l¹i.
Ngµy 10 th¸ng 03 n¨m 2004

Ng­êi lµm bÖnh ¸n

Sèt lµ mét triÖu chøng th­êng gÆp cña nhiÒu bÖnh lý toµn th©n g©y nªn rèi lo¹n ®iÒu hßa th©n nhiÖt, lµm ph¸ vì sù c©n b»ng gi÷a sinh nhiÖt vµ th¶i nhiÖt cña c¬ thÓ. Trong nhiÒu bÖnh lý, ®Æc biÖt lµ c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn, triÖu chøng sèt th­êng xuÊt hiÖn rÊt sím. V× vËy, sèt cßn ®­îc coi lµ triÖu chøng nh¹y bÐn vµ ®¸ng tin cËy.

ë ®iÒu kiÖn sinh lý b×nh th­êng, khi nghØ ng¬i t¹i gi­êng th× nhiÖt ®é c¬ thÓ ®o ë miÖng lµ < 99⁰F (hay < 37,2⁰C). NhiÖt ®é ë hËu m«n cao h¬n nhiÖt ®é ë miÖng 0,5 ®Õn 1⁰F (kho¶ng 0,2-0,3⁰C). Trong thùc tÕ, ng­êi ta th­êng ®o nhiÖt ®é c¬ thÓ ë n¸ch. NhiÖt ®é ë n¸ch (ngoµi da) sÏ thÊp h¬n nhiÖt ®é ë miÖng vµ hËu m«n. ChÝnh v× vËy, khi ®o nhiÖt ®é ë n¸ch mµ >37⁰C th× coi ®ã lµ dÊu hiÖu kh«ng b×nh th­êng. Tuy vËy, quan niÖm khi nhiÖt ®é t¨ng tíi bao nhiªu ®é th× gäi lµ sèt còng cã nhiÒu ý kiÕn kh¸c nhau. Mét sè t¸c gi¶ cho r»ng khi nhiÖt ®é ph¶i t¨ng tíi mét møc nµo ®ã th× míi coi lµ sèt, cßn trªn møc b×nh th­êng tíi nhiÖt ®é ®ã th× coi lµ t¨ng nhiÖt ®é. Quan ®iÓm nµy nh»m ph©n biÖt gi÷a t¨ng nhiÖt ®é do t¸c ®éng cña c¸c yÕu tè g©y sèt ngo¹i lai vµ nh÷ng rèi lo¹n ®iÒu hoµ nhiÖt th«ng th­êng cña c¬ thÓ mµ kh«ng cã t¸c ®éng cña c¸c yÕu tè g©y sèt ngo¹i lai. Harrison khi viÕt vÒ sèt kÐo dµi còng lÊy møc nhiÖt ®é t¨ng  101⁰F (tøc  38,3⁰C) kÐo dµi trong 2-3 tuÇn trë lªn. Trong cuèn “Néi khoa c¬ së” tËp 1 ®­îc xuÊt b¶n n¨m 2003 cña Tr­êng §¹i häc Y khoa Hµ Néi (trang 29) còng cã viÕt “sèt lµ hiÖn t­îng t¨ng th©n nhiÖt qu¸ 38,8⁰C (®o ë miÖng) hoÆc 38,2⁰C (®o ë trùc trµng).”

Mét sè t¸c gi¶ kh¸c l¹i coi khi nhiÖt ®é c¬ thÓ t¨ng trªn møc b×nh th­êng th× ®Òu gäi lµ sèt. Tïy møc ®é sèt mµ chia ra: sèt nhÑ, sèt võa vµ sèt cao.

Trong thùc tÕ l©m sµng, khã cã thÓ ph©n biÖt trong mäi tr­êng hîp lµ sèt do c¸c yÕu tè g©y sèt ngo¹i lai hay néi lai vµ c¸c rèi lo¹n ®iÒu hoµ nhiÖt th«ng th­êng sinh lý. Do vËy, quan ®iÓm t¨ng nhiÖt ®é vµ sèt còng cÇn ph¶i thèng nhÊt l¹i. Thùc tÕ ®Þnh nghÜa vÒ sèt lµ mét quy ­íc ch­a ®­îc thèng nhÊt.

Nªn quan niÖm thÕ nµo lµ sèt? Quan ®iÓm cña chóng t«i cho r»ng khi nhiÖt ®é c¬ thÓ t¨ng trªn møc b×nh th­êng th× gäi lµ sèt. Trong thùc tÕ l©m sµng Ýt khi ta lÊy nhiÖt ®é ë miÖng hoÆc hËu m«n mÆc dï biÕt nhiÖt ®é ë ®ã lµ ph¶n ¸nh chÝnh x¸c nhiÖt ®é c¬ thÓ. NhiÖt ®é ë n¸ch nÕu lÊy ®óng vÞ trÝ (®Çu nhiÖt kÕ vµo tËn cïng cña hâm n¸ch) vµ ®ñ thêi gian (> 5 phót) còng ph¶n ¸nh ®­îc nhiÖt ®é c¬ thÓ. NhiÖt ®é ë n¸ch thÊp h¬n nhiÖt ®é ë miÖng kho¶ng 0,2- 0,3⁰C. Do vËy, nÕu lÊy nhiÖt ®é ë n¸ch mµ > 37⁰C th× coi ®ã lµ kh«ng b×nh th­êng hay gäi lµ sèt. Chóng t«i xin nh¾c l¹i ®©y chØ lµ quy ­íc t­¬ng ®èi mµ kh«ng hoµn toµn cã sù thèng nhÊt.

NhiÖt ®é cña c¬ thÓ trong mét ngµy còng cã sù thay ®æi theo “nhÞp sinh häc”. NhiÖt ®é cã chiÒu h­íng t¨ng dÇn tõ s¸ng ®Õn ®Ønh ®iÓm vµo kho¶ng tõ 6 - 10 giê tèi, sau ®ã l¹i h¹ dÇn tíi møc thÊp nhÊt vµo kho¶ng 2 - 4 giê s¸ng. Còng chÝnh v× lý do ®ã mµ trong hÇu hÕt c¸c bÖnh, sèt th­êng cao h¬n vÒ buæi chiÒu vµ tèi vµ gi¶m sèt vÒ s¸ng.

C¬ chÕ ®iÒu hoµ nhiÖt cña c¬ thÓ ng­êi:

ë c¬ thÓ ng­êi còng nh­ ë c¸c loµi ®éng vËt m¸u nãng kh¸c, th©n nhiÖt lu«n ®­îc duy tr× ë møc h»ng ®Þnh hoÆc dao ®éng trong mét giíi h¹n hîp lý do cã sù c©n b»ng gi÷a hiÖn t­îng "sinh nhiÖt" vµ "th¶i nhiÖt".

+ Sinh nhiÖt: NhiÖt l­îng ®­îc sinh ra trong c¬ thÓ ng­êi lµ do qu¸ tr×nh “®èt ch¸y” carbonhydrat, acid bÐo vµ acid amin mµ chñ yÕu lµ trong qu¸ tr×nh co c¬ vµ t¸c ®éng cña hormon th«ng qua men ATP-aza (Adenosin triphosphataza). Sinh nhiÖt do c¬ b¾p cã tÇm quan träng ®Æc biÖt v× nã cã thÓ thay ®æi tïy theo nhu cÇu vµ cã thÓ do chØ huy cña vá n·o (h÷u ý) hoÆc do thÇn kinh tù ®éng.

+ Th¶i nhiÖt: Th¶i nhiÖt cña c¬ thÓ ra m«i tr­êng xung quanh chñ yÕu b»ng c¸c con ®­êng ®èi l­u, bøc x¹ vµ bèc h¬i qua bÒ mÆt da. Chi phèi c¸c qu¸ tr×nh nµy lµ do tuÇn hoµn ®­a m¸u ®Õn bÒ mÆt cña c¬ thÓ nhiÒu hay Ýt vµ bµi tiÕt må h«i d­íi t¸c ®éng cña thÇn kinh giao c¶m. Ngoµi con ®­êng trªn, c¬ thÓ cßn th¶i nhiÖt qua h« hÊp, mÊt nhiÖt qua c¸c chÊt th¶i (ph©n, n­íc tiÓu...).

+ Trung t©m ®iÒu hoµ nhiÖt: Duy tr× sù c©n b»ng gi÷a sinh nhiÖt vµ th¶i nhiÖt ®­îc ®Æt d­íi sù ®iÒu hµnh cña trung t©m ®iÒu hoµ nhiÖt. Trung t©m ®iÒu hoµ nhiÖt n»m ë d­íi ®åi thÞ cña n·o. NÕu tæn th­¬ng trung t©m ®iÒu hoµ nhiÖt th× c¬ thÓ ng­êi sÏ mÊt kh¶ n¨ng duy tr× th©n nhiÖt æn ®Þnh vµ lóc ®ã nhiÖt ®é cña c¬ thÓ sÏ biÕn ®æi theo nhiÖt ®é cña m«i tr­êng xung quanh gäi lµ hiÖn t­îng “biÕn nhiÖt”.

2. C¬ chÕ bÖnh sinh cña sèt.

Sèt lµ mét ph¶n øng cña c¬ thÓ tr­íc nhiÒu t¸c nh©n: vi khuÈn vµ ®éc tè cña chóng, nÊm, ricketsia, ký sinh trïng, mét sè chÊt ho¸ häc vµ thuèc men, hormon, c¸c kh¸ng nguyªn cña c¬ thÓ v.v... Nh÷ng t¸c nh©n g©y sèt trªn gäi lµ chÊt sinh nhiÖt (CSN) ngo¹i sinh. C¸c chÊt sinh nhiÖt ngo¹i sinh t¸c ®éng th«ng qua chÊt trung gian gäi lµ chÊt sinh nhiÖt néi sinh. Interleukin-1 ®­îc coi lµ cytokin ®¶m nhiÖm chøc n¨ng nµy. Interleukin-1 do c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n vµ ®¹i thùc bµo s¶n xuÊt ra, b¶n chÊt lµ mét peptid cã vai trß ®¸p øng sím hay “®¸p øng cña giai ®o¹n cÊp tÝnh”. Ho¹t ®éng cña interleukin-1 ®­îc thùc hiÖn khi chóng t¸c ®éng lªn c¸c n¬ron c¶m øng nhiÖt ë vïng tr­íc thÞ gi¸c cña vïng d­íi ®åi thÞ. Interleukin-1 kÝch thÝch qu¸ tr×nh tæng hîp prostaglandin nhãm E tõ acid arachidonic. Prostaglandin E mµ ®Æc biÖt lµ PG-E1 sÏ kÝch thÝch qu¸ tr×nh tæng hîp adenyl monophosphat vßng (AMP vßng) ®Ó ho¹t ho¸ qu¸ tr×nh sinh nhiÖt. Thùc chÊt cña qu¸ tr×nh sinh nhiÖt lµ mét d·y ph¶n øng thÇn kinh-ho¸ häc phøc t¹p ch­a hoµn toµn s¸ng tá. Nh×n chung nh÷ng nguyªn nh©n lµm t¨ng s¶n xuÊt chÊt sinh nhiÖt néi sinh Interleukin-1 hoÆc t¨ng s¶n xuÊt prostaglandin E ®Òu lµm t¨ng qu¸ tr×nh sinh nhiÖt vµ ng­îc l¹i (aspirin vµ c¸c dÉn xuÊt cña nã cã t¸c dông h¹ sèt th«ng qua c¬ chÕ øc chÕ men cyclo-oxygenaza vµ do ®ã ng¨n c¶n tæng hîp prostaglandin E1, E2. Glucocorticoid h¹ nhiÖt th«ng qua c¬ chÕ øc chÕ s¶n xuÊt ra interleukin-1 v.v..).

B¶n th©n quan niÖm thÕ nµo lµ sèt còng ch­a thËt dÔ thèng nhÊt, do vËy viÖc ph©n lo¹i sèt còng l¹i lµ mét quy ­íc t­¬ng ®èi. XuÊt ph¸t tõ môc tiªu t×m ra c¸c ®Æc ®iÓm cña sèt cho c¸c lo¹i bÖnh lý kh¸c nhau mµ ng­êi ta cã thÓ ph©n chia ra c¸c lo¹i sau:

C¸c nhµ l©m sµng th­êng chia sèt ra 3 møc ®é: nhÑ, võa vµ sèt cao.

- Sèt nhÑ: khi nhiÖt ®é c¬ thÓ lÊy ë n¸ch trªn møc b×nh th­êng (> 37⁰C) ®Õn 38⁰C. Sèt nhÑ th­êng t­¬ng øng víi nh÷ng nhiÔm khuÈn møc ®é nhÑ hoÆc nh÷ng bÖnh cã l­îng t¸c nh©n g©y sèt Ýt. Tuy vËy ë mét sè tr­êng hîp do ph¶n øng cña c¬ thÓ kh«ng m¹nh hoÆc do søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ ng­êi bÖnh suy gi¶m th× mÆc dï nhiÔm khuÈn nÆng mµ chØ sèt nhÑ.

- Sèt võa: khi nhiÖt ®é c¬ thÓ > 38⁰C ®Õn 39⁰C. Sèt võa th­êng t­¬ng øng víi nh÷ng nhiÔm khuÈn møc ®é trung b×nh hoÆc c¸c bÖnh kh¸c cã l­îng t¸c nh©n g©y sèt kh«ng cao. Ngoµi ra sèt võa còng th­êng gÆp ë nh÷ng bÖnh diÔn biÕn m·n tÝnh vµ nh÷ng bÖnh kh«ng do nhiÔm khuÈn.

- Sèt cao: khi nhiÖt ®é ë møc > 39⁰C. Sèt cao th­êng gÆp ë nh÷ng bÖnh diÔn biÕn cÊp tÝnh, nh÷ng bÖnh nhiÔm khuÈn nÆng, nhiÔm khuÈn toµn th©n (nhiÔm khuÈn huyÕt) hoÆc nh÷ng tæn th­¬ng trung khu ®iÒu hoµ nhiÖt. ë nh÷ng bÖnh g©y tæn th­¬ng trung khu ®iÒu hoµ nhiÖt, sèt cã thÓ tíi 41⁰C vµ kh«ng chÞu t¸c ®éng cña c¸c thuèc h¹ sèt.

3.2. Ph©n lo¹i theo thêi gian sèt:

Ng­êi ta th­êng chó ý ®Õn sèt ng¾n vµ sèt dµi bëi chóng th­êng ®Æc tr­ng cho mét sè bÖnh kh¸c nhau.

+ Sèt ng¾n: lµ khi thêi gian cã sèt kh«ng v­ît qu¸ 1 tuÇn ( 7 ngµy). Sèt ng¾n th­êng gÆp trong c¸c bÖnh do virus g©y ra. §a sè c¸c bÖnh do virus g©y ra, thêi gian sèt chØ tõ 2-7 ngµy. Do vËy, thêi gian 7 ngµy ®­îc coi nh­ lµ “mèc” ®Ó ph©n biÖt sèt do nhiÔm virus vµ do nhiÔm khuÈn. Ngoµi ra, sèt ng¾n cßn gÆp trong c¸c ph¶n øng cña c¬ thÓ víi c¸c dÞ nguyªn.

+ Sèt dµi: lµ khi thêi gian sèt kÐo dµi > 2 tuÇn hoÆc ch¾c ch¾n h¬n lµ  3 tuÇn. Sèt kÐo dµi th­êng gÆp trong c¸c bÖnh m·n tÝnh, bÖnh ¸c tÝnh (ung th­) hoÆc nh÷ng bÖnh do nhiÔm khuÈn nÆng, toµn th©n, nhiÔm khuÈn mñ s©u...

Mét kh¸i niÖm n÷a còng th­êng ®­îc nh¾c tíi trong nhiÒu y v¨n ®ã lµ "sèt kÐo dµi kh«ng râ nguyªn nh©n" (SKDKRNN). Kh¸i niÖm nµy ®Ó chØ nh÷ng tr­êng hîp sèt kÐo dµi mµ trong vßng 1 tuÇn víi sù tÝch cùc t×m kiÕm cña b¸c sü vµ sù gióp ®ì cña c¸c xÐt nghiÖm th­êng quy vÉn kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc nguyªn nh©n.

3.3. Ph©n lo¹i kiÓu sèt:

+ Sèt giao ®éng: lµ khi nhiÖt ®é trong ngµy (lÊy nhiÖt ®é hµng giê) dao ®éng > 1⁰C. Sèt dao ®éng th­êng gÆp ë ®a sè c¸c tr­êng hîp bÖnh lý kÓ c¶ nhiÔm khuÈn vµ kh«ng nhiÔm khuÈn. Bëi v× theo quy luËt sinh lý, nhiÖt ®é vÒ buæi chiÒu vµ ®ªm th­êng cao h¬n buæi s¸ng. §Æc biÖt lµ c¸c nhiÔm khuÈn g©y æ mñ s©u hay gÆp sèt dao ®éng râ, cã khi chªnh lÖch nhiÖt ®é trong ngµy tíi 2 - 3⁰C.

+ Sèt liªn tôc: lµ khi nhiÖt ®é trong ngµy giao ®éng Ýt ( 1⁰C, cã t¸c gi¶ lÊy tiªu chuÈn  0,5⁰C).

Kh¸i niÖm "sèt cao liªn tôc" hay cßn gäi lµ sèt h×nh cao nguyªn ®Ó chØ nh÷ng tr­êng hîp nhiÖt ®é t¨ng ®Õn møc cao (> 39⁰C) vµ dao ®éng  0,5⁰C.

+ Sèt thµnh c¬n: khi trong ngµy cã nh÷ng c¬n sèt râ rÖt (kÓ c¶ c¶m gi¸c cña bÖnh nh©n vµ lÊy nhiÖt ®é chøng minh) xen kÏ víi nh÷ng thêi gian hoµn toµn kh«ng sèt. Trong ngµy cã thÓ cã 1 hoÆc nhiÒu c¬n sèt.

+ Sèt cã chu kú: c¬n sèt trong ngµy x¶y ra cïng mét thêi gian vµ kiÓu sèt t­¬ng tù. Chu kú cã thÓ x¶y ra hµng ngµy hoÆc c¸ch ngµy (c¸ch nhËt) hoÆc c¸ch 2 ngµy. KiÓu sèt nµy gÆp trong sèt rÐt t¸i ph¸t.

"Sèt håi quy" còng cã thÓ coi lµ sèt cã chu kú nh­ng tõng ®ît sèt kÐo dµi nhiÒu ngµy xen kÏ nh÷ng ®ît nghØ nhiÒu ngµy kh«ng sèt.

+ KiÓu khëi ph¸t sèt: Trong l©m sµng, kiÓu ph¸t sèt ®­îc c¸c thÇy thuèc rÊt chó ý bëi lÏ nã cã thÓ lµ ®Þnh h­íng cho chÈn ®o¸n nguyªn nh©n. Ng­êi ta th­êng chia kiÓu khëi ph¸t sèt ra: ®ét ngét, t­¬ng ®èi ®ét ngét vµ tõ tõ.

- Sèt ®ét ngét: lµ khi nhiÖt ®é ë bÖnh nh©n t¨ng lªn rÊt nhanh, ®¹t tíi ®Ønh cao trong vßng 1 ngµy, ®óng h¬n lµ trong vßng 12 giê. Sèt ®ét ngét gÇn ®ång nghÜa víi sèt cÊp tÝnh.

- Sèt t­¬ng ®èi ®ét ngét: khi nhiÖt ®é cña bÖnh nh©n ®¹t tíi ®Ønh cao tõ 1- 2 ngµy.

- Sèt tõ tõ: khi nhiÖt ®é ë bÖnh nh©n t¨ng dÇn chËm vµ sau  3 ngµy míi ®¹t tíi ®Ønh cao.
4. Mét sè triÖu chøng ®i kÌm víi sèt.

+ RÐt run: th­êng gÆp ë nhiÒu tr­êng hîp c¬n sèt x¶y ra ®ét ngét. BÖnh nh©n c¶m thÊy rÊt l¹nh ®ßi ®¾p nhiÒu ch¨n. Quan s¸t thÊy bÖnh nh©n run toµn th©n, hµm r¨ng ®¸nh vµo nhau lËp cËp mÆc dï ®o nhiÖt ®é lóc ®ã thÊy bÖnh nh©n sèt cao (th­êng lµ ®Ønh cao cña c¬n sèt). C¬n rÐt run ®iÓn h×nh gÆp ë c¸c bÖnh nh©n sèt rÐt, nhiÔm khuÈn mñ huyÕt, nhiÔm khuÈn ®­êng mËt, nhiÔm khuÈn ®­êng tiÕt niÖu v.v...

+ Herpes: lµ nh÷ng ®¸m môn rép ë mÐp vµ th­êng xuÊt hiÖn ë nh÷ng tr­êng hîp nhiÔm khuÈn nÆng cã sèt cao. Herpes th­êng xuÊt hiÖn vµo nh÷ng giai ®o¹n sèt cao nhÊt. Ng­êi ta cho r»ng, mét sè nhiÔm khuÈn nÆng cã thÓ kÝch ho¹t virus herpes tiÒm tµng trë nªn ho¹t ®éng. Herpes hay gÆp trong c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn do phÕ cÇu, liªn cÇu, mµng n·o cÇu, ký sinh trïng sèt rÐt, ricketsia...

+ Co giËt: ngoµi c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn n·o, mµng n·o cã thÓ g©y co giËt, cïng víi sèt cao, co giËt cßn cã thÓ xuÊt hiÖn trong nh÷ng bÖnh lý kh¸c nhau cã sèt cao ë trÎ em. TrÎ cµng nhá tuæi khi cã sèt cao kh¶ n¨ng co giËt cµng dÔ x¶y ra, lý do lµ hÖ thÇn kinh ch­a ph¸t triÓn hoµn chØnh. Co giËt kh«ng ph¶n ¸nh tæn th­¬ng ë n·o nh­ng lµ mét triÖu chøng b¸o ®éng ë trÎ nhá sèt cao cÇn ®­îc cÊp cøu kÞp thêi b»ng c¸c thuèc h¹ sèt vµ an thÇn.

Cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y sèt, cã thÓ tæng hîp vµo 3 nguyªn nh©n chñ yÕu g©y nªn c¸c tr¹ng th¸i bÖnh lý lµ: c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn, c¸c bÖnh kh«ng ph¶i nhiÔm khuÈn vµ rèi lo¹n ®iÒu hoµ th©n nhiÖt.

§a sè c¸c bÖnh sèt lµ nh÷ng bÖnh nhiÔm khuÈn. ChÝnh v× vËy, tr­íc mét bÖnh nh©n cã sèt, ®Çu tiªn ng­êi thÇy thuèc ph¶i nghÜ tíi bÖnh nhiÔm khuÈn. Tuy vËy, c¸c nhiÔm khuÈn kh¸c nhau còng cã nh÷ng ®Æc ®iÓm sèt kh¸c nhau mµ dùa vµo c¸c ®Æc ®iÓm ®ã mµ thÇy thuèc l©m sµng cã thÓ chÈn ®o¸n ®­îc c¨n nguyªn.

+ NhiÔm virus: ®a sè c¸c bÖnh do virus g©y ra ®Òu cã sèt ®ét ngét hoÆc t­¬ng ®èi ®ét ngét vµ thêi gian sèt th­êng chØ kÐo dµi 2-7 ngµy hoÆc tíi 10 ngµy. Sèt do virus cßn gäi lµ sèt cÊp tÝnh hay sèt ng¾n ngµy (®Ó ph©n biÖt víi sèt kÐo dµi). Tuy vËy còng cã mét sè virus g©y sèt kÐo dµi nh­: Epstein-Barr, virus hîp bµo, Coxackie nhãm B, virus sèt chim, vÑt... nh­ng nh×n chung ®©y lµ nh÷ng bÖnh Ýt phæ biÕn.

+ NhiÔm vi khuÈn: cã rÊt nhiÒu vi khuÈn g©y bÖnh, do vËy bÖnh do vi khuÈn g©y ra còng lµ bÖnh th­êng gÆp. Sèt do nhiÔm c¸c vi khuÈn rÊt ®a d¹ng vµ kh«ng cã mét ®Æc ®iÓm chung nhÊt. Tuy nhiªn, c¨n cø vµo c¬ quan tæn th­¬ng vµ tÝnh chÊt cña sèt còng cã thÓ chÈn ®o¸n ®­îc c¨n nguyªn g©y bÖnh. VÝ dô nh­ mét bÖnh nh©n cã ho, tøc ngùc, kh¹c ®êm mµu socola vµ cã sèt cÊp tÝnh kÌm nh÷ng c¬n rÐt run th× c¨n nguyªn sÏ lµ phÕ cÇu khuÈn; mét bÖnh nh©n cã sèt cao t¨ng dÇn h×nh cao nguyªn vµ cã tæn th­¬ng ®­êng tiªu ho¸ (®i ngoµi ph©n láng mµu n©u) th× nghÜ ngay c¨n nguyªn lµ do trùc khuÈn th­¬ng hµn. BÖnh nh©n sèt kÌm theo môn mñ lín (viªm nang l«ng s©u) ngoµi da lµ do c¨n nguyªn tô cÇu vµng v.v..

NhiÔm khuÈn khu tró ë s©u g©y c¸c æ ¸p xe (trong æ bông, trong gan, n·o, l¸ch, thËn, tö cung v.v...) sÏ cã sèt kÐo dµi vµ cã nh÷ng c¬n rÐt run.

NhiÔm khuÈn huyÕt (sepsis) sÏ cã biÓu hiÖn sèt cao dao ®éng, cã nh÷ng c¬n rÐt run, kÐo dµi nhiÒu ngµy vµ th­êng cã biÓu hiÖn thiÕu m¸u râ.

+ NhiÔm ký sinh trïng: ®a sè c¸c bÖnh do ký sinh trïng g©y ra ®Òu sèt nhÑ vµ sèt võa, Ýt khi cã sèt cao, trõ mét sè ®¬n bµo nh­ sèt rÐt do Plasmodium, bÖnh do Leishmania. Sèt do ký sinh trïng sèt rÐt Plasmodium cã ®Æc ®iÓm rÊt riªng ®ã lµ: sèt cao ®ét ngét, thµnh c¬n (rÐt, nãng, v· må h«i), cã chu kú (hµng ngµy, c¸ch nhËt hoÆc c¸ch 2 ngµy tïy tõng lo¹i Plasmodium), th­êng t¸i ph¸t. Leishmania g©y sèt kÐo dµi, kÌm theo lµ héi chøng gan, l¸ch to vµ thiÕu m¸u. Víi amÝp (Entamoeba histolytica) nÕu g©y bÖnh ®­êng ruét (lþ amÝp) chØ g©y nªn sèt nhÑ, nh­ng nÕu g©y ¸p xe ë gan, n·o... th× cã thÓ g©y sèt cao, rÐt run vµ kÐo dµi. Ngoµi ra, bÖnh do Toxoplasma vµ Trypanosoma còng g©y sèt cao kÐo dµi nh­ng ch­a t×m thÊy bÖnh nµy ë n­íc ta.

+ NhiÔm rickettsia: C¸c rickettsia g©y ra nh÷ng bÖnh th­êng cã æ bÖnh thiªn nhiªn vµ lµ nhãm bÖnh tõ ®éng vËt l©y sang ng­êi. Sèt trong c¸c bÖnh do ricketsia g©y nªn cã ®Æc ®iÓm chung lµ dao ®éng, cã chu kú, kÐo dµi vµ t¸i ph¸t. VÝ dô vÒ mét sè bÖnh do ricketsia:

- Sèt mß (sèt do Êu trïng mß Scrub týphus): bÖnh do Ricketsia Tsutsugamushi g©y nªn ®­îc truyÒn qua vËt chñ trung gian lµ Êu trïng mß. Sèt mß lµ nh÷ng bÖnh gÆp ë nh÷ng vïng ®åi nói vµ trung du n­íc ta, mét sè n¬i cã æ bÖnh thiªn nhiªn. Sèt trong bÖnh sèt mß cã ®Æc ®iÓm lµ khëi ph¸t t­¬ng ®èi ®ét ngét, sèt nãng lµ chñ yÕu, sèt t¨ng dÇn vµ kÐo dµi, ®a sè c¸c tr­êng hîp bÖnh cã sèt theo kiÓu h×nh cao nguyªn kÐo dµi 2-3 tuÇn hoÆc h¬n. BÖnh th­êng t¸i ph¸t sau khi ®· chÊm døt sèt ®ît ®Çu 5-10 ngµy, kÓ c¶ khi ®· ®­îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu b»ng chlorocid.

- Sèt ph¸t ban thµnh dÞch (Epidemic týphus fever): cßn gäi lµ sèt ph¸t ban chÊy rËn do Rickettsia prowazeki g©y nªn. TriÖu chøng sèt cña bÖnh th­êng x¶y ra ®ét ngét, sèt cao cã rÐt run kÐo dµi 2 tuÇn hoÆc h¬n. Sau khi hÕt sèt mét thêi gian dµi, mÆc dï ®· hÕt chÊy rËn nh­ng ë mét sè bÖnh nh©n vÉn cã sèt t¸i ph¸t (t¸i ph¸t xa).

- Sèt Q (Q Fever): bÖnh do Rickettsia burneti g©y nªn. BÖnh th­êng biÓu hiÖn b»ng sèt cao ®ét ngét vµ kÐo dµi kho¶ng 2 tuÇn sau ®ã gi¶m dÇn. Cã thÓ t¸i ph¸t 2-3 lÇn nh­ng nh÷ng lÇn sau ng¾n h¬n. Mét sè tr­êng hîp kÐo dµi thµnh m·n tÝnh (viªm mµng trong tim m·n tÝnh, viªm n·o, viªm gan m·n tÝnh).

5.2. C¸c bÖnh kh«ng nhiÔm khuÈn cã sèt:

Cã rÊt nhiÒu bÖnh lý kh«ng ph¶i nhiÔm khuÈn cã triÖu chøng sèt. Cã thÓ kÓ ®Õn nh÷ng nhãm bÖnh th­êng gÆp sau:

- C¸c bÖnh cña hÖ thèng t¹o m¸u: c¸c bÖnh Leucose, Hodgkin, u lympho kh«ng ph¶i Hodgkin, t¨ng tæ chøc bµo ¸c tÝnh lµ nh÷ng bÖnh th­êng xuyªn cã sèt. §«i khi triÖu chøng sèt xuÊt hiÖn sím nhÊt khi ch­a cã biÓu hiÖn g× kh¸c, nh­ng th«ng th­êng sèt xuÊt hiÖn vµo giai ®o¹n muén h¬n khi ®· cã mét sè triÖu chøng kÌm theo.

Trong bÖnh nh­îc tñy, suy tñy, sèt xuÊt hiÖn muén vµ lµ hËu qu¶ cña gi¶m b¹ch cÇu h¹t dÉn ®Õn nhiÔm khuÈn.

Nh×n chung, sèt trong c¸c bÖnh lý cña hÖ thèng t¹o m¸u th­êng kÐo dµi vµ rÊt ®a d¹ng, kh«ng mang ®Æc ®iÓm riªng nªn khã chÈn ®o¸n nÕu chØ dùa vµo chóng.

- C¸c bÖnh m« liªn kÕt: c¸c bÖnh luput ban ®á hÖ thèng, viªm khíp d¹ng thÊp, viªm ®éng m¹ch, viªm t¾c tÜnh m¹ch, viªm nót quanh ®éng m¹ch, viªm ®éng m¹ch tÕ bµo khæng lå ®Òu cã thÓ cã sèt. C¸c bÖnh m« liªn kÕt th­êng g©y sèt cao kÐo dµi vµ chñ yÕu lµ sèt nãng.

C¸c bÖnh lý u, ®Æc biÖt lµ u ¸c tÝnh còng lµ nguyªn nh©n g©y sèt kÐo dµi. Tuy vËy, sèt trong bÖnh lý u th­êng lµ muén vµ ®a sè c¸c tr­êng hîp sèt xuÊt hiÖn khi ®· ph¸t hiÖn ra khèi u tr­íc ®ã.

- Mét sè bÖnh lý cã sèt kh¸c: NhiÒu bÖnh lý kh¸c còng cã sèt nh­: t¾c m¹ch phæi r¶i r¸c, sèt do tan m¸u bëi c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau, sèt do ph¶n øng víi thuèc v.v...

- Tróng nãng: gÆp ë nh÷ng ng­êi lao ®éng g¾ng søc trong m«i tr­êng nãng mµ ®é Èm l¹i cao. Tróng nãng cßn gäi lµ ®ét qôy do nãng th­êng gÆp ë nh÷ng vËn ®éng viªn, ng­êi ch¬i thÓ thao vµ nh÷ng t©n binh khi ph¶i luyÖn tËp d­íi n¾ng nãng. Tróng nãng g©y sèt rÊt cao tíi 41-42⁰C, bÖnh nh©n mÊt ý thøc vµ huyÕt ¸p th­êng h¹.

- C¸c bÖnh lý g©y tæn th­¬ng trung khu ®iÒu hoµ nhiÖt: tai biÕn m¹ch m¸u n·o, u n·o, c¸c bÖnh tho¸i ho¸ n·o... ®Òu cã thÓ g©y t×nh tr¹ng sèt rÊt cao vµ ®Æc biÖt lµ c¸c thuèc h¹ nhiÖt ®Òu kh«ng cã t¸c dông gi¶m sèt.

- C­êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p còng cã thÓ g©y sèt do sinh nhiÖt qu¸ møc. Tuy vËy sèt th­êng ë møc nhÑ vµ võa.

- Sèt do nguyªn nh©n t©m lý: th­êng gÆp ë phô n÷ trÎ víi biÓu hiÖn sèt nhÑ kÐo dµi hay kÌm theo mÊt ngñ. Kh¸m kh«ng thÊy mét b»ng chøng nµo cña bÖnh thùc thÓ.

6. Kh¸m bÖnh nh©n sèt.

Cã rÊt nhiÒu bÖnh cã sèt. Môc tiªu cña thÇy thuèc l©m sµng khi kh¸m bÖnh lµ x¸c ®Þnh ®­îc c¨n nguyªn, tõ ®ã mµ cã h­íng ®iÒu trÞ thÝch hîp. Víi môc tiªu trªn, nh÷ng c«ng viÖc chÝnh ph¶i lµm lµ: ®o nhiÖt ®é, khai th¸c nh÷ng ®Æc ®iÓm cña sèt, kh¸m ph¸t hiÖn nh÷ng triÖu chøng rèi lo¹n chøc n¨ng vµ tæn th­¬ng thùc thÓ kÌm theo sèt, chØ ®Þnh xÐt nghiÖm cÇn thiÕt b­íc ®Çu.

§o nhiÖt ®é b»ng nhiÖt kÕ lµ ®Ó kh¼ng ®Þnh bÖnh nh©n cã sèt hay kh«ng? Sèt ë møc ®é nµo? Kh«ng nªn dùa vµo lêi khai cña bÖnh nh©n hoÆc chØ sê trªn da bÖnh nh©n ®Ó ®o¸n biÕt. NhiÖt kÕ cÇn ®Æt ®óng vÞ trÝ vµ ®ñ thêi gian. Trong mét sè tr­êng hîp, nÕu nghi ngê th× thÇy thuèc ph¶i ngåi theo dâi bÖnh nh©n trong suèt thêi gian ®o nhiÖt ®é, bëi v× ng­êi bÖnh cã thÓ dïng thñ thuËt lµm t¨ng nhiÖt ®é ë nhiÖt kÕ lªn mét c¸ch gi¶ t¹o.

- Sèt cã thÓ ®ét ngét mµ kh«ng cã triÖu chøng ®i tr­íc (tiÒn triÖu) hoÆc cã mét vµi triÖu chøng nhÑ nh­: nhøc ®Çu, khã chÞu... xuÊt hiÖn tr­íc khi sèt 1-2 giê. Sèt ®ét ngét th­êng gÆp trong c¸c bÖnh do virus, bÖnh sèt rÐt vµ mét sè tr­êng hîp nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh.

- Sèt tõ tõ th­êng cã mét sè triÖu chøng ®i tr­íc nh­: ®au ®Çu, mÖt mái, ®au khíp, ch¸n ¨n vµ rèi lo¹n tiªu ho¸ v.v... C¸c dÊu hiÖu tiÒn triÖu cã thÓ kÐo dµi nhiÒu giê thËm chÝ nhiÒu ngµy tr­íc khi sèt. Sèt tõ tõ th­êng gÆp trong bÖnh lao, th­¬ng hµn, sèt mß....

6.2.2. TÝnh chÊt sèt:

- Sèt nãng ®¬n thuÇn: gÆp trong bÖnh sèt mß, th­¬ng hµn, bÖnh luput ban ®á hÖ thèng...

- Sèt cã kÌm rÐt: sèt cã kÌm theo gai rÐt (rÐt Ýt) gÆp ë ®a sè c¸c bÖnh. Sèt kÌm theo c¬n rÐt run lµm bÖnh nh©n ph¶i ®¾p nhiÒu ch¨n nh­ trong bÖnh sèt rÐt, nhiÔm khuÈn huyÕt, nhiÔm khuÈn ®­êng mËt vµ ®­êng tiÕt niÖu.

6.2.3. DiÔn biÕn cña sèt:

- Sèt liªn tôc hoÆc sèt kiÓu h×nh cao nguyªn hay gÆp trong bÖnh th­¬ng hµn, sèt mß vµ mét sè tr­êng hîp sèt rÐt tiªn ph¸t.

- Sèt dao ®éng hoÆc sèt nhiÒu c¬n trong ngµy th­êng gÆp trong nhiÔm khuÈn huyÕt, viªm ®­êng mËt, viªm bÓ thËn, c¸c æ mñ s©u vµ c¸c tr­êng hîp sèt rÐt nÆng ®e do¹ vµo ¸c tÝnh.

- Sèt t¸i ph¸t gÆp trong mét sè bÖnh nhiÔm khuÈn nh­: Leptospirosis, th­¬ng hµn, sèt mß, Leishmaniasis, sèt rÐt.

- Sèt cã chu kú: chu kú hµng ngµy gÆp trong bÖnh sèt rÐt do Plasmodium falciparum, chu kú c¸ch nhËt do P. vivax, c¸ch 2 ngµy do P. malariae.

6.2.4. Thêi gian sèt:

+ Sèt ng¾n: ph¶i nghÜ ®Õn nguyªn nh©n nhiÔm khuÈn lµ chñ yÕu, mÆc dï nguyªn nh©n kh«ng ph¶i nhiÔm khuÈn còng cã nh­ng rÊt Ýt (sèt do dÞ øng thuèc, bÖnh Gót, nghÏn t¾c m¹ch).

+ Sèt dµi: cã nhiÒu bÖnh g©y sèt kÐo dµi, do vËy ph¶i khai th¸c thªm nh÷ng triÖu chøng kÌm theo sèt cña tõng bÖnh. Cã thÓ kÓ ®Õn mét sè c¨n nguyªn g©y sèt kÐo dµi sau:

- C¸c bÖnh nhiÔm khuÈn: bÖnh lao, bÖnh nhiÔm khuÈn huyÕt, bÖnh do Listeria, Brucella, Leishmania, c¸c nhiÔm khuÈn mñ g©y ¸p xe vïng æ bông vµ vïng thËn, viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn, Leptospirosis, sèt mß, th­¬ng hµn, sèt rÐt, t¨ng b¹ch cÇu ®¬n nh©n nhiÔm khuÈn...

- C¸c bÖnh u, ®Æc biÖt lµ u ¸c tÝnh

- C¸c bÖnh cña hÖ thèng t¹o m¸u: Leucose, Hodgkin, u lympho ¸c tÝnh kh«ng ph¶i Hodgkin, suy tñy, bÖnh h¹ch b¹ch huyÕt miÔn dÞch vµ u h¹ch b¹ch huyÕt...

- C¸c bÖnh cña m« liªn kÕt: bÖnh thÊp, luput ban ®á hÖ thèng, c¸c bÖnh viªm m¹ch m¸u (viªm ®éng m¹ch tÕ bµo khæng lå, viªm m¹ch m¸u qu¸ mÉn, viªm nót quanh ®éng m¹ch, viªm toµn bé ®éng m¹ch chñ...).

Ngoµi ra, cßn mét sè nguyªn nh©n kh¸c còng g©y nªn sèt kÐo dµi nh­: sèt do nguyªn nh©n t©m lý, rèi lo¹n ®iÒu hoµ nhiÖt, rèi lo¹n néi tiÕt (viªm tuyÕn gi¸p).

Sèt chØ lµ mét triÖu chøng vµ nhiÒu khi l¹i lµ triÖu chøng phô cña nhiÒu bÖnh. Do vËy, khi th¨m kh¸m mét bÖnh nh©n sèt ph¶i tû mû vµ toµn diÖn ®Ó t×m ra nh÷ng triÖu chøng “®Æc tr­ng” cña tõng bÖnh, ®ã lµ nh÷ng triÖu chøng rèi lo¹n chøc n¨ng vµ nh÷ng triÖu chøng tæn th­¬ng thùc thÓ.

- Tr¹ng th¸i t©m thÇn kinh: BÖnh nh©n cã thÓ cã nh÷ng biÓu hiÖn nh­ nhøc ®Çu, chãng mÆt, hoa m¾t, mÊt ngñ... ë nh÷ng tr­êng hîp nhiÔm trïng-nhiÔm ®éc nÆng, cã thÓ cã nh÷ng biÓu hiÖn nh­ mª s¶ng, tay b¾t chuån chuån hoÆc h«n mª. Mét sè tr­êng hîp kh¸c l¹i cã nh÷ng triÖu chøng kÝch thÝch, co giËt...

- T×nh tr¹ng h« hÊp: th«ng th­êng sèt ®i ®«i víi t¨ng nhÞp thë (sèt t¨ng 1^OC th× nhÞp thë trong mét phót t¨ng lªn 2-3 lÇn). NÕu cã c¶n trë h« hÊp th× bÖnh nh©n sÏ biÓu hiÖn khã thë ph¶i r­ín ng­êi lªn, rót lâm hè trªn ®ßn, c¸nh mòi phËp phång ë trÎ em, m«i tÝm t¸i do thiÕu «xy. ë nhiÒu bÖnh cã thÓ cã ho ra ®êm hoÆc kh¸i huyÕt...

- T×nh tr¹ng tim m¹ch: sèt ®i ®«i víi nhÞp tim nhanh, th­êng th× t¨ng 1⁰C th× nhÞp tim sÏ t¨ng lªn 10-15 ck/phót (trõ mét sè bÖnh nhÞp tim t¨ng rÊt Ýt kh«ng t­¬ng øng víi t¨ng nhiÖt ®é gäi lµ t×nh tr¹ng m¹ch-nhiÖt ph©n ly nh­ trong bÖnh th­¬ng hµn, sèt mß). Nh÷ng biÓu hiÖn nÆng hoÆc biÕn chøng cña c¸c bÖnh th­êng kÌm theo víi m¹ch nhanh vµ huyÕt ¸p tôt.

- T×nh tr¹ng tiªu ho¸: rèi lo¹n chøc n¨ng c¸c hÖ thèng tiªu ho¸ th­êng biÓu hiÖn b»ng c¸c triÖu chøng nh­ n«n, ®i Øa láng, ®i kiÕt lþ hoÆc t¸o bãn. Mét sè bÖnh lý hoÆc biÕn chøng cña bÖnh g©y xuÊt huyÕt èng tiªu ho¸ cã thÓ ®i ngoµi ra m¸u hoÆc n«n ra m¸u. Mµu s¾c vµ t×nh tr¹ng cña m¸u còng cã thÓ gîi ý vÞ trÝ xuÊt huyÕt hoÆc c¨n nguyªn bÖnh.

- T×nh tr¹ng tiÕt niÖu: sèt th­êng kÌm theo víi ®i tiÓu Ýt. Sè l­îng vµ mµu s¾c n­íc tiÓu nhiÒu khi còng gîi ý vÒ c¨n nguyªn bÖnh. MÆt kh¸c, sè l­îng n­íc tiÓu Ýt (thiÓu niÖu) hoÆc kh«ng cã n­íc tiÓu (v« niÖu) lµ triÖu chøng nÆng cña bÖnh. Mét sè bÖnh lý cã thÓ g©y nªn ®¸i buèt, ®¸i d¾t, hoÆc ®¸i ng¾t ngõng.

Ph¶i kiÓm tra kü c¸c tæn th­¬ng ë da, niªm m¹c, mãng tay, mãng ch©n. Sê n¾n hÖ thèng h¹ch lympho ngo¹i vi xem cã s­ng to lªn kh«ng. Nghe kü tim, phæi ®Ó ph¸t hiÖn nh÷ng t¹p ©m bÖnh lý. Sê gan, sê l¸ch theo t­ thÕ th¼ng vµ nghiªng ®Ó xem kÝch th­íc cã to lªn kh«ng. Chó ý kiÓm tra kü xem cã khèi u nµo trong æ bông kh«ng. Th¨m kh¸m trùc trµng vµ c¸c bé phËn trong tiÓu khung cña phô n÷ ®Ó cã thÓ ph¸t hiÖn khèi u hoÆc ¸p xe. KiÓm tra tinh hoµn ë nam giíi ®Ó ph¸t hiÖn u hoÆc nang.

Tãm l¹i: tr­íc mét bÖnh nh©n sèt, nhÊt lµ sèt kh«ng râ nguyªn nh©n th× kh¸m bÖnh ph¶i rÊt tû mû tÊt c¶ c¸c c¬ quan bé phËn, kh«ng ®­îc bá sãt phÇn nµo.

6.4. ChØ ®Þnh mét sè xÐt nghiÖm ban ®Çu:

Nh÷ng xÐt nghiÖm ban ®Çu cÇn lµm lµ nh÷ng xÐt nghiÖm cã tÝnh ®Þnh h­íng ®Ó t×m nguyªn nh©n. Tïy theo nh÷ng triÖu chøng rèi lo¹n chøc n¨ng vµ c¸c triÖu chøng thùc thÓ kh¸m ®­îc mµ chØ ®Þnh xÐt nghiÖm ban ®Çu. Mét sè xÐt nghiÖm th­êng quy hay lµm lµ:

- C«ng thøc m¸u vµ tèc ®é m¸u l¾ng: sè l­îng hång cÇu, b¹ch cÇu, c«ng thøc b¹ch cÇu vµ tèc ®é m¸u l¾ng th­êng lµ nh÷ng chØ tiªu ®Þnh h­íng quan träng ®Çu tiªn, nhÊt lµ trong c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn. XÐt nghiÖm nµy hÇu nh­ bao giê còng ph¶i lµm ë nh÷ng bÖnh nh©n cã sèt.

- ChiÕu hoÆc chôp tim-phæi th¼ng vµ nghiªng ®Ó ph¸t hiÖn nh÷ng h×nh ¶nh tæn th­¬ng mµ nhiÒu khi kh¸m l©m sµng kh«ng ph¸t hiÖn ®­îc. MÆt kh¸c, tæn th­¬ng ë phæi còng hay gÆp ë nhiÒu bÖnh lý kh¸c nhau, do vËy h×nh ¶nh X quang sÏ lµ gîi ý ®Ó chÈn ®o¸n c¨n nguyªn.

- XÐt nghiÖm vi sinh vËt vµ miÔn dÞch: khi nghÜ ®Õn mét bÖnh nhiÔm khuÈn th× cã thÓ lµm mét sè xÐt nghiÖm ®¬n gi¶n ban ®Çu ®Ó t×m mÇm bÖnh nh­: lÊy m¸u t×m ký sinh trïng sèt rÐt, cÊy m¸u khi bÖnh nh©n sèt cao; cÊy ph©n khi cã rèi lo¹n tiªu ho¸, cÊy ®êm khi cã ho v.v... lµm tiªu b¶n m¸u, ph©n, n­íc tiÓu, ®êm, nhuém vµ soi kÝnh hiÓn vi còng cã thÓ t×m thÊy mét sè vi khuÈn.

Trong mét sè bÖnh nhiÔm khuÈn cã thÓ lµm mét sè xÐt nghiÖm huyÕt thanh (xÐt nghiÖm theo nguyªn lý miÔn dÞch häc) ®Ó t×m c¸c dÊu Ên (markers) cña mÇm bÖnh nh­: th­¬ng hµn, ph¶n øng Martin-Pettit ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh do Leptospira, ph¶n øng Weil-Felix ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh do Rickettsia tsutsugamushi...vµ nhiÒu xÐt nghiÖm t×m kh¸ng nguyªn vµ kh¸ng thÓ cña c¸c mÇm bÖnh kh¸c.

- XÐt nghiÖm n­íc tiÓu: t×m protein vµ tÕ bµo trong n­íc tiÓu ®«i khi còng cho h­íng ®i tíi x¸c ®Þnh c¨n nguyªn.

Sau khi ®· cã kÕt qu¶ kh¸m l©m sµng vµ dùa trªn nh÷ng kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ban ®Çu ®Ó ®Þnh h­íng chÈn ®o¸n, tõ ®ã cã nh÷ng chØ ®Þnh xÐt nghiÖm chuyªn s©u vµ th¨m dß b»ng c¸c xÐt nghiÖm kü thuËt cao.

Sèt nhÑ vµ võa th­êng kh«ng g©y t¸c h¹i, b¶n th©n ng­êi bÖnh còng kh«ng c¶m thÊy khã chÞu nhiÒu. Do vËy, th«ng th­êng kh«ng nªn sö dông thuèc h¹ sèt ë nh÷ng bÖnh nh©n cã sèt  39⁰C. MÆt kh¸c, sèt l¹i lµ ph¶n øng cña c¬ thÓ víi c¸c t¸c nh©n g©y bÖnh do ®ã nã l¹i lµ cã lîi cho c¬ chÕ phßng vÖ cña vËt chñ. Còng cÇn ph¶i nhÊn m¹nh r»ng, dùa trªn ®Æc ®iÓm cña sèt c¸c thÇy thuèc l©m sµng cã thÓ chÈn ®o¸n ®­îc c¨n nguyªn. Cho nªn dïng thuèc h¹ sèt sÏ lµm mÊt diÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh vµ dÉn ®Õn khã chÈn ®o¸n.

Tuy vËy, trong mét sè tr­êng hîp, sèt cao sÏ g©y rèi lo¹n c¸c chøc n¨ng cña nhiÒu c¬ quan, khi ®ã l¹i cÇn ph¶i dïng c¸c biÖn ph¸p ®Ó h¹ sèt. §Æc biÖt lµ trong nh÷ng tr­êng hîp sèt cao dÉn ®Õn nh÷ng rèi lo¹n quan träng, ®e do¹ chøc n¨ng sèng nh­: tróng nãng, sèt cao kÌm theo co giËt (phÇn lín ë trÎ em), sèt cao sau c¸c phÉu thuËt lín, sèt cao dÉn tíi h«n mª hoÆc sèc v.v... Trong nh÷ng tr­êng hîp trªn h¹ sèt ph¶i ®­îc coi lµ biÖn ph¸p cÊp cøu hµng ®Çu vµ ®ßi hái rÊt khÈn tr­¬ng.

Cã rÊt nhiÒu biÖn ph¸p h¹ sèt ®· ®­îc ¸p dông réng r·i tïy theo tõng ng­êi bÖnh vµ lo¹i bÖnh. Nh×n chung bÖnh nh©n sèt cao cÇn ®­îc n»m ë buång bÖnh tho¸ng m¸t. CÇn níi réng quÇn ¸o ®Ó tho¸t nhiÖt vµ sö dông c¸c biÖn ph¸p h¹ nhiÖt sau:

- BiÖn ph¸p h¹ nhiÖt vËt lý: dïng kh¨n tÈm n­íc m¸t ®Ó ®¾p lªn tr¸n, da. Ch­êm ®¸ vµo n¸ch, bÑn... ®«i khi ph¶i ng©m c¶ ng­êi bÖnh vµo bÓ n­íc m¸t. Dïng c¸c tÊm h¹ nhiÖt hoÆc ®èi víi trÎ em cã thÓ cã nh÷ng lång h¹ nhiÖt. Cã thÓ xoa cån trªn da bÖnh nh©n ®Ó t¨ng bay h¬i còng lµm h¹ nhiÖt.

- BiÖn ph¸p dïng thuèc: c¸c thuèc aspirin vµ acetaminophen cïng hµng chôc dÉn xuÊt cña chóng th­êng ®­îc dïng ®Ó h¹ th©n nhiÖt. C¸c thuèc an thÇn còng ®­îc sö dông, ®Æc biÖt lµ víi trÎ em, ngoµi t¸c dông h¹ sèt cßn ®Ò phßng co giËt. Glucocorticoid còng cã t¸c dông h¹ nhiÖt nh­ng Ýt ®­îc sö dông v× cã nhiÒu t¸c dông phô.

Trong tr­êng hîp bÖnh nh©n rÐt run qu¸ nhiÒu cã thÓ tiªm canxi clorit vµo tÜnh m¹ch.

Tãm l¹i: Sèt lµ mét triÖu chøng mang tÝnh kh¸ch quan cña nhiÒu bÖnh lý vµ chÞu ¶nh h­ëng cña nhiÒu yÕu tè ë trong c¬ thÓ vµ ngoµi m«i tr­êng. C¬ chÕ cña sèt rÊt phøc t¹p trong ®ã gi÷ vÞ trÝ quan träng lµ thÇn kinh-thÓ dÞch. Sèt còng lµ ph¶n øng cña c¬ thÓ cã t¸c dông b¶o vÖ. Dùa vµo nh÷ng ®Æc ®iÓm cña sèt cã thÓ h­íng tíi chÈn ®o¸n bÖnh (c¨n nguyªn). Nh­ng sèt cao sÏ g©y nhiÒu rèi lo¹n vµ biÕn chøng phøc t¹p, do ®ã trong ®iÒu trÞ cÇn ph¶i h¹ sèt kÞp thêi khi cÇn thiÕt. Tuy vËy, cÇn ph¶i nhÊn m¹nh lµ mét sè “kh¸i niÖm” vÒ sèt (ngay c¶ ®Þnh nghÜa thÕ nµo lµ sèt) còng cÇn ph¶i ®­îc bµn b¹c ®Ó ®i ®Õn thèng nhÊt chung.

ThËn lµ c¬ quan chñ yÕu ®iÒu tiÕt khèi l­îng n­íc vµ ®iÖn gi¶i cña c¬ thÓ, dï ®­a mét l­îng dÞch vµ l­îng ®iÖn gi¶i lín ®Õn ®©u th× thËn vÉn cã kh¶ n¨ng ®iÒu hoµ ®Ó duy tr× khèi l­îng dÞch cña c¬ thÓ vµ nång ®é ®iÖn gi¶i m¸u æn ®Þnh th«ng qua qu¸ tr×nh läc cña cÇu thËn, t¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt cña hÖ thèng èng thËn. NhiÒu hormon vµ c¸c yÕu tè kh¸c tham gia vµo qu¸ tr×nh ®iÒu hoµ chuyÓn ho¸ muèi n­íc.

+ T¨ng hÊp thu muèi vµ n­íc ë èng thËn:

- ADH lµ mét hormon hËu yªn tham gia vµo qu¸ tr×nh hÊp thu n­íc ë èng l­în xa vµ èng gãp. ADH ho¹t ho¸ adenylate cyclase kÝch thÝch gen tæng hîp vµ ho¹t ho¸ men hyaluronidase, men cã t¸c dông ph¸ hñy sù trïng hîp cña axit hyaluronic lµm t¨ng qu¸ tr×nh hÊp thu n­íc ë èng l­în xa vµ èng gãp. ADH ®­îc gi¶i phãng khi t¨ng natri m¸u, t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu.

- Aldosteron vµ glucocorticoid cã t¸c dông t¨ng hÊp thu natri vµ ®µo th¶i kali ë èng l­în xa vµ èng gãp.

+ T¨ng ®µo th¶i n­íc vµ muèi ë èng thËn:

- PGE₂, pgi₂ cã t¸c dông t¨ng ®µo th¶i n­íc muèi ë èng l­în xa, èng gãp vµ quai Henle.

- ANP cã t¸c dông øc chÕ hÊp thu muèi vµ n­íc ë èng l­în xa, èng gãp.

Sù ho¹t ®éng cña hai hÖ thèng hÊp thu vµ th¶i trõ rÊt hµi hoµ b¶o ®¶m c©n b»ng n­íc vµ ®iÖn gi¶i m¸u. ë ng­êi b×nh th­êng, l­îng n­íc ra vµ l­îng n­íc vµo hµng ngµy lu«n c©n b»ng nhau.

B¶ng 1. C©n b»ng khèi l­îng n­íc vµo-ra hµng ngµy.

L­îng n­íc vµo		L­îng n­íc ra
Thµnh phÇn	Khèi l­îng (ml)	Thµnh phÇn	Khèi l­îng (ml)
N­íc uèng	1200	N­íc tiÓu	1400
Thøc ¨n	1000	H¬i thë	500
N­íc néi sinh	300	Må h«i	500
		Ph©n	100
Tæng céng	2500	Tæng céng	2500

+ MÊt n­íc ngoµi thËn:

- N«n möa, ®i láng.

- ø dÞch trong æ bông do viªm phóc m¹c, do t¾c ruét.

- MÊt n­íc qua ®­êng thë (sèt cao, t¨ng th«ng khÝ).

- Ra må h«i nhiÒu do say nãng, say n¾ng.

+ MÊt n­íc qua thËn:

- BÖnh lý èng kÏ thËn.

- Do thuèc lîi tiÓu.

- Do t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu (t¨ng glucose m¸u).

- Do thiÕu hôt glucocorticoid (bÖnh Addison), thiÕu hôt aldosteron.

HiÖn nay ng­êi ta cã xu h­íng ph©n lo¹i mÊt n­íc ngo¹i bµo theo ¸p lùc thÈm thÊu. Cã hai lo¹i mÊt n­íc chñ yÕu: mÊt n­íc ®¼ng tr­¬ng vµ mÊt n­íc nh­îc tr­¬ng.

+ MÊt n­íc ®¼ng tr­¬ng:

L­îng dÞch bÞ mÊt lµ dÞch ®¼ng tr­¬ng tøc lµ cã ¸p lùc thÈm thÊu vµ nång ®é natri b»ng ¸p lùc thÈm thÊu vµ nång ®é natri huyÕt thanh nªn kh«ng cã sù thay ®æi ¸p lùc thÈm thÊu vµ nång ®é natri m¸u. MÊt n­íc ®¼ng tr­¬ng gÆp trong nh÷ng tr­êng hîp: ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸, kh¸i huyÕt, xuÊt huyÕt néi t¹ng, ch¶y m¸u do chÊn th­¬ng.

+ MÊt n­íc nh­îc tr­¬ng, g©y ­u tr­¬ng dÞch ngo¹i bµo:

L­îng dÞch bÞ mÊt nh­îc tr­¬ng tøc lµ cã ¸p lùc thÈm thÊu vµ nång ®é natri thÊp h¬n huyÕt t­¬ng. MÊt n­íc nh­îc tr­¬ng th­êng gÆp trong bÖnh lý tiªu ho¸: n«n möa, ®i láng, do hót dÞch d¹ dµy, viªm phóc m¹c, t¾c ruét; mÊt n­íc qua da do say n¾ng, mÊt n­íc qua ®­êng h« hÊp. DÞch mÊt qua ®­êng tiªu ho¸, ®­êng h« hÊp, qua da ®Òu cã hµm l­îng natri thÊp (30mEq - 60mEq/l). MÊt n­íc nh­îc tr­¬ng sÏ lµm t¨ng natri m¸u vµ t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu m¸u.

TriÖu chøng cña mÊt n­íc ngo¹i bµo nh­îc tr­¬ng phô thuéc vµo khèi l­îng dÞch ®· mÊt vµ ¸p lùc thÈm thÊu cña huyÕt t­¬ng. BiÓu hiÖn l©m sµng:

- Ch¸n ¨n, buån n«n, n«n, thê ¬, yÕu mÖt ®i l¹i kh«ng v÷ng lo¹ng cho¹ng vµ ngÊt xØu, kh¸t n­íc.

- Gi¶m c©n nÆng vµ dùa vµo c©n nÆng ®Ó ®¸nh gi¸ l­îng dÞch ®· mÊt.

- Da kh« nh¨n nheo, m¾t tròng.

- NhÞp tim nhanh, huyÕt ¸p gi¶m vµ nÆng h¬n n÷a sÏ xuÊt hiÖn bÖnh c¶nh sèc: m¹ch nhanh nhá khã b¾t, HA t©m thu < 80 mmHg.

- ThiÓu niÖu, khèi l­îng n­íc tiÓu d­íi 500 ml/ngµy. MÊt n­íc kÐo dµi dÉn ®Õn suy thËn cÊp tÝnh tr­íc thËn: thiÓu niÖu, urª m¸u, creatinin m¸u t¨ng.

CÇn xÐt nghiÖm natri m¸u, natri niÖu, hematocrit, protein m¸u. Tuy nhiªn kh«ng thÓ dùa vµo nh÷ng xÐt nghiÖm nµy ®Ó ®¸nh gi¸ khèi l­îng dÞch ®· mÊt.

B¶ng 2. C¸c chØ sè ®¸nh gi¸ møc ®é mÊt n­íc ngo¹i bµo

ChØ tiªu theo dâi	Protein g/l	Na+ mmol/l	Hb g/l	Hematocrit g/l	Sè l­îng hång cÇu
Giíi h¹n b×nh th­êng	65 - 82	135 - 152	125	0,36 – 0,48	3,8 – 5,0
MÊt n­íc, dÞch ngo¹i bµo ®¼ng tr­¬ng	T¨ng	B×nh th­êng	T¨ng	T¨ng	T¨ng
MÊt n­íc, dÞch ngo¹i ­u tr­¬ng	T¨ng	T¨ng	T¨ng	T¨ng	T¨ng
MÊt n­íc, dÞch ngo¹i bµo nh­îc tr­¬ng	T¨ng	Gi¶m	T¨ng	T¨ng	T¨ng

1.1.3. §iÒu trÞ:

+ Bï l­îng dÞch ®· mÊt b»ng c¸c dung dÞch sau:

- Dung dÞch glucose ®¼ng tr­¬ng 5%.

- Dung dÞch Ringer lactat.

- Dung dÞch mÆn ®¼ng tr­¬ng 0,9%.

- Dung dÞch nabica 1,25%.

Khi cã dÊu hiÖu tôt huyÕt ¸p ph¶i truyÒn dÞch tèc ®é nhanh cho ®Õn khi hÕt rèi lo¹n huyÕt ®éng, huyÕt ¸p æn ®Þnh. L­îng dÞch cÇn bï (LDCB) ®­îc tÝnh theo c«ng thøc:


(Hematocrit hiÖn cã – Hematocrit b×nh th­êng)

LDCB = × 0,2 träng l­îng c¬ thÓ

Hematocrit b×nh th­êng





(Na⁺ hiÖn cã – 140)

HoÆc LDCB = × Khèi l­îng n­íc cña c¬ thÓ.

140




1. 2. ø n­íc ngo¹i bµo.

+ Hai dÊu hiÖu ®Æc tr­ng cho ø dÞch ngo¹i bµo:

- T¨ng c©n nÆng.

- Phï nÒ, phï xuÊt hiÖn khi l­îng n­íc ø l¹i trong c¬ thÓ trªn 3 lÝt.

- C¨n nguyªn cña ø dÞch ngo¹i bµo:

- TruyÒn nhiÒu dÞch do nhu cÇu nu«i d­ìng vµ nhu cÇu ®iÒu trÞ, nÕu kh«ng ®­îc kiÓm so¸t dÉn ®Õn t×nh tr¹ng thõa n­íc, ®Æc biÖt thõa n­íc trong suy thËn cÊp. BÖnh nh©n thiÓu niÖu, nh­ng do nhu cÇu nu«i d­ìng, nhu cÇu ®iÒu trÞ gi¶m urª m¸u, gi¶m kali m¸u, chèng nhiÔm toan, nÕu kh«ng cã ®iÒu kiÖn ch¹y thËn nh©n t¹o b¾t buéc ph¶i truyÒn dÞch, nguy c¬ ø n­íc sÏ x¶y ra, hËu qu¶ suy tim phï phæi.

- Suy tim:

Suy tim g©y t¨ng ¸p lùc thñy tÜnh ë hÖ thèng tÜnh m¹ch, ø dÞch ë kho¶ng gian bµo. MÆt kh¸c, l­u l­îmg tuÇn hoµn gi¶m do suy tim, l­îng m¸u ®Õn thËn gi¶m, møc läc cÇu thËn gi¶m, c­êng aldosteron thø ph¸t, t¨ng tiÕt ADH.

ø n­íc ngo¹i bµo lµ triÖu chøng l©m sµng ®Æc tr­ng cña héi chøng thËn h­. BiÓu hiÖn l©m sµng cña héi chøng thËn h­: phï to toµn th©n, cæ tr­íng, trµn dÞch mµng phæi, trµn dÞch mµng tinh hoµn, t¨ng c©n nhiÒu 5-10 kg.

- X¬ gan:

Phï hai ch©n do gi¶m albumin m¸u, t¨ng aldosteron do gi¶m tho¸i ho¸ ë gan, cæ tr­íng do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa.

T¨ng khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo do suy tim, do x¬ gan vµ do bÖnh lý cÇu thËn kÌm theo gi¶m ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng, gi¶m natri m¸u.

2. Gi¶m natri m¸u.

Natri m¸u cã vai trß quan träng trong ®iÒu hoµ khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo vµ ¸p lùc thÈm thÊu cña dÞch ngo¹i bµo. Trong ®iÒu kiÖn b×nh th­êng, nång ®é natri m¸u trung b×nh lµ 140 mmol/l (135 - 145 mmol/l), ¸p lùc thÈm thÊu m¸u lµ 290 mOsm/1kg H₂O. Khi nång ®é natri m¸u t¨ng b¾t buéc khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo t¨ng ®Ó duy tr× ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng æn ®Þnh. Ng­îc l¹i, khi nång ®é natri m¸u gi¶m, khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo gi¶m. ChÝnh v× vËy, khi ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng gi¶m natri m¸u ph¶i dùa trªn ¸p lùc thÈm thÊu (ALTT) cña huyÕt t­¬ng. C«ng thøc tÝnh ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng nh­ sau:

Dùa vµo ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng, ng­êi ta chia 3 lo¹i gi¶m natri m¸u chñ yÕu:

Mét sè chÊt cã t¸c dông lµm t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu cña huyÕt t­¬ng nh­ glucose, manitol. T¨ng glucose m¸u th­êng xuyªn do ®¸i ®­êng týp 1 vµ ®¸i ®­êng týp 2 lµ nguyªn nh©n lµm gi¶m natri m¸u th­êng gÆp. Glucose huyÕt t­¬ng t¨ng thªm 100 mg% sÏ lµm gi¶m 1,6 mEq natri. Khi t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu ngo¹i bµo, n­íc tõ néi bµo khuÕch t¸n vµo kho¶ng kÏ, pha lo·ng nång ®é natri huyÕt t­¬ng dÉn ®Õn gi¶m natri huyÕt t­¬ng.

2.1.2. Gi¶m natri huyÕt t­¬ng víi ¸p lùc thÈm thÊu b×nh th­êng:

- T¨ng protein m¸u.

- T¨ng lipid m¸u.

Protein m¸u vµ lipid m¸u lµ nh÷ng chÊt kh«ng chøa natri. B×nh th­êng lipid huyÕt t­¬ng toµn phÇn lµ 7g%, protein huyÕt t­¬ng trung b×nh lµ 70g/l. Khi nång ®é cña protein > 10g/l vµ lipid > 8g/l sÏ lµm thµnh phÇn kh«ng chøa natri vµ n­íc dÉn ®Õn gi¶m khèi l­îng natri m¸u cña c¬ thÓ nh­ng nång ®é natri vµ ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng kh«ng gi¶m. Nh÷ng tr­êng hîp gi¶m natri m¸u do t¨ng nång ®é protein m¸u vµ lipid m¸u ng­êi ta gäi lµ gi¶m natri m¸u gi¶ t¹o.

2.2. Gi¶m natri m¸u nh­îc tr­¬ng.

Gi¶m natri m¸u nh­îc tr­¬ng hay cßn gäi gi¶m natri m¸u víi ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng thÊp h¬n b×nh th­êng. DÞch ngo¹i bµo nh­îc tr­¬ng do natri huyÕt t­¬ng gi¶m. Mét khèi l­îng n­íc cña dÞch kÏ sÏ khuÕch t¸n vµo tÕ bµo, lµm ø n­íc trong tÕ bµo vµ phï nÒ tÕ bµo. TÕ bµo r¬i vµo tr¹ng th¸i ngé ®éc n­íc lµm rèi lo¹n chøc n¨ng vµ tæn th­¬ng tÕ bµo, ®Æc biÖt lµ tÕ bµo thÇn kinh trung ­¬ng. T×nh tr¹ng phï nÒ n·o g©y tæn th­¬ng tÕ bµo thÇn kinh trung ­¬ng kh«ng håi phôc.

HÇu hÕt c¸c tr­êng hîp gi¶m natri m¸u ®Òu kh«ng xuÊt hiÖn triÖu chøng l©m sµng, trõ tr­êng hîp natri m¸u gi¶m d­íi 120 mEq/l. NÕu gi¶m natri nhanh dï nång ®é natri huyÕt t­¬ng > 120 mEq/l vÉn xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng tæn th­¬ng thÇn kinh trung ­¬ng víi triÖu chøng:

- §au ®Çu.

- Buån n«n, n«n.

- C¶m gi¸c mÖt mái khã chÞu, kÝch thÝch vËt v·.

- §i dÇn vµo tr¹ng th¸i li b×, ló lÉn, söng sê.

- Chuét rót .

- Rèi lo¹n t©m thÇn.

- Co giËt, h«n mª.

Tæn th­¬ng thÇn kinh vÜnh viÔn nÕu h¹ natri m¸u kÐo dµi. V× vËy, t×nh tr¹ng h¹ natri m¸u lµ mét cÊp cøu néi khoa. CÇn ®iÒu chØnh natri m¸u nh­ng ph¶i thËn träng, t¨ng natri m¸u qu¸ nhanh sÏ g©y tho¸i ho¸ myelin ë vïng cÇu n·o dÉn ®Õn tæn th­¬ng thÇn kinh vÜnh viÔn kh«ng håi phôc. C¶ hai t×nh huèng gi¶m natri m¸u vµ ®iÒu trÞ lµm t¨ng nhanh natri m¸u ®Òu g©y tæn th­¬ng tÕ bµo thÇn kinh. Tèc ®é t¨ng natri m¸u trong ®iÒu trÞ nªn ë møc 2,5 mEq/l/giê hoÆc 20 mEq/l/ngµy.

* Gi¶m natri m¸u kÕt hîp ø dÞch ngo¹i bµo:

- Gi¶m natri m¸u kÕt hîp víi ø dÞch ngo¹i bµo, natri niÖu >20 mmol/l th­êng gÆp trong suy thËn cÊp tÝnh.

- Gi¶m natri m¸u kÕt hîp víi ø dÞch ngo¹i bµo, natri niÖu < 20mmol/l th­êng gÆp trong c¸c bÖnh sau:

. Phï do suy tim.

. Phï do x¬ gan cæ tr­íng.

. Phï do héi chøng thËn h­.

* Gi¶m natri m¸u nh­îc tr­¬ng kÕt hîp víi mÊt dÞch ngo¹i bµo:

- MÊt natri vµ mÊt n­íc do nguyªn nh©n ngoµi thËn: n«n, Øa ch¶y, dÉn l­u dÞch ruét, dÞch mËt. Natri niÖu < 20 mmol/l.

- MÊt n­íc do thËn:

. Do thuèc lîi tiÓu.

. BÖnh thËn mÊt muèi.

. NhiÔm toan èng thËn týp I vµ nhiÔm toan èng thËn týp 2 (nhiÔm toan èng l­în xa vµ nhiÔm toan èng l­în gÇn).

. Suy tuyÕn th­îng thËn (Addison).

. MÊt natri do thËn, natri niÖu >20mmol/l

* Gi¶m natri m¸u nh­îc tr­¬ng víi khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo b×nh th­êng:

+ Héi chøng t¨ng tiÕt ADH kh«ng phï hîp (SIADH: syndrome of inappropriate ADH):

- TriÖu chøng cña SIADH:

T¨ng tiÕt ADH cña thïy sau tuyÕn yªn. ADH ®­îc t¨ng tiÕt khi t¨ng natri m¸u vµ t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng vµ gi¶m tiÕt khi natri m¸u gi¶m, ¸p lùc thÈm thÊu gi¶m. Trong nh÷ng tr­êng hîp t¨ng tiÕt ADH kh«ng phô thuéc vµo ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng vµ nång ®é natri m¸u ng­êi ta gäi lµ t¨ng tiÕt ADH kh«ng phï hîp. Do t¨ng ADH dÉn ®Õn t¨ng hÊp thu n­íc ë èng l­în xa vµ èng gãp, pha lo·ng nång ®é natri huyÕt t­¬ng g©y nªn hËu qu¶:

. Gi¶m natri m¸u, gi¶m ¸p lùc thÈm thÊu m¸u.

. T¨ng ¸p lùc thÈm thÊu niÖu.

. T¨ng natri niÖu > 20 mEq/l.

. ThÓ tÝch dÞch ngo¹i bµo b×nh th­êng.

Gi¶m natri m¸u vµ gi¶m ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t­¬ng g©y rèi lo¹n dÞch trong tÕ bµo, dÞch ngo¹i bµo sÏ khuÕch t¸n qua mµng vµo néi bµo g©y ø n­íc néi bµo, rèi lo¹n chøc n¨ng tÕ bµo, ®Æc biÖt nÕu lµ tÕ bµo thÇn kinh trung ­¬ng sÏ xuÊt hiÖn triÖu chøng phï nÒ n·o: vËt v·, buån n«n, n«n, li b×, ló lÉn, co giËt, h«n mª.

- Nguyªn nh©n cña SIADH:

. U tuyÕn yªn vµ u vïng d­íi ®åi t¨ng tiÕt ADH.

. Héi chøng cËn u: c¸c u ¸c tÝnh ë phæi, ë n·o.

- §iÒu trÞ SIADH:

. H¹n chÕ uèng n­íc.

. Demeclocylin: 300-600 mg/ngµy

+ Suy tuyÕn gi¸p tr¹ng:

BiÓu hiÖn cña suy tuyÕn gi¸p tr¹ng lµ tr¹ng th¸i sa sót tr× trÖ, mÊt kh¶ n¨ng tËp trung, t¨ng c©n, huyÕt ¸p gi¶m, m¹ch chËm, T₃ vµ T₄ gi¶m, TSH t¨ng. Suy tuyÕn gi¸p tr¹ng cã thÓ g©y gi¶m natri m¸u nh­îc tr­¬ng. Gi¶m natri m¸u sÏ kÝch thÝch vïng tuyÕn yªn vµ d­íi ®åi t¨ng tiÕt ADH, l­u l­îng tuÇn hoµn thËn gi¶m, møc läc cÇu thËn gi¶m.

§iÒu trÞ: thyroxin, h¹n chÕ n­íc uèng.

+ Gi¶m natri m¸u nh­îc tr­¬ng do thuèc:

Mét sè thuèc cã t¸c dông kÝch thÝch t¨ng tiÕt ADH, hoÆc lµm t¨ng t¸c dông ngo¹i biªn cña ADH, hoÆc c¶ 2 c¬ chÕ: võa t¸c dông kÝch thÝch vïng d­íi ®åi tiÕt ADH võa t¨ng t¸c dông ngo¹i vi cña ADH trªn èng l­în xa vµ èng gãp. Nh÷ng thuèc th­êng gÆp lµ:

- Cyclophosphamid: thuèc ®éc tÕ bµo nhãm alkyl.

- Antitreptyline.

- Carbamazepine.

- Clofibrate.

- Morphin.

- Vincristine.

+ Tr¹ng th¸i t©m-thÇn kinh:

- Rèi lo¹n t©m thÇn: kh¸t, uèng nhiÒu.

- Tæn th­¬ng trung khu kh¸t.

- Tr¹ng th¸i trÇm c¶m, buån n«n, n«n, sang chÊn t©m thÇn, xóc c¶m. Nh÷ng tr¹ng th¸i nµy cã thÓ g©y t¨ng tiÕt ADH.

+ Gi¶m tiÕt ACTH: h¹ natri m¸u do thiÕu glucocorticoid. B¶n th©n glucocorticoid cã kh¶ n¨ng øc chÕ t¸c dông cña ADH trªn èng thËn.

§iÒu trÞ: Bæ sung l­îng natri thiÕu theo c«ng thøc sau:


Khèi l­îng natri cÇn bæ sung = (Na⁺ b×nh th­êng (140 mmo/l) – (Na⁺ hiÖn cã)  0,2  TLCT


3. T¨ng natri m¸u.

§­îc gäi lµ t¨ng natri m¸u khi natri huyÕt t­¬ng v­ît qu¸ 145 mmol/l. TÊt c¶ c¸c tr­êng hîp t¨ng natri m¸u ®Òu kÌm theo t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu cña huyÕt t­¬ng. Sù t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu sÏ kÝch thÝch thïy sau cña tuyÕn yªn tiÕt ADH. ADH cã t¸c dông t¨ng hÊp thu n­íc ë èng l­în xa vµ èng gãp ®Ó b×nh æn l¹i ¸p lùc thÈm thÊu ®­a nång ®é natri m¸u vÒ giíi h¹n b×nh th­êng (135 - 145 mmol/l). Sù t¨ng hÊp thu n­íc sÏ lµm gi¶m l­îng n­íc tiÓu, t¨ng ®é thÈm thÊu cña n­íc tiÓu.

3.1. TriÖu chøng cña t¨ng natri m¸u.

- Kh¸t nhiÒu.

- Run tay, rung ch©n.

- Tr¹ng th¸i kÝch thÝch vËt v·, khã chÞu, thao cuång.

- ThÊt ®iÒu vËn ®éng, mÊt th¨ng b»ng, mÊt phèi hîp ®éng t¸c, ý thøc lÉn lén, ló lÉn, co giËt vµ h«n mª.

- T¨ng natri m¸u nguy c¬ ch¶y m¸u mµng n·o vµ xuÊt huyÕt n·o.

- Nguy c¬ tö vong cao khi natri m¸u > 180 mmol/l (hoÆc >180 mEq/l).

C¸c triÖu chøng trªn xuÊt hiÖn khi t¨ng natri m¸u. Sù t¨ng natri m¸u, t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu sÏ lµm n­íc tõ tÕ bµo khuÕch t¸n ra dÞch kÏ, g©y mÊt n­íc tÕ bµo. T¨ng natri m¸u m·n tÝnh, tÕ bµo thÇn kinh sÏ ®iÒu chØnh l¹i ¸p lùc thÈm thÊu. T¨ng ¸p lùc thÈm thÊu néi bµo ®­îc gäi lµ tÝch lòy thÈm thÊu tù ph¸t, b¾t ®Çu tõ lóc 4 giê sau khi t¨ng natri m¸u vµ duy tr× 4 -7 ngµy. ViÖc t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu trong tÕ bµo thÇn kinh nh»m ng¨n c¶n t×nh tr¹ng mÊt n­íc do n­íc di chuyÓn tõ tÕ bµo vµo kho¶ng kÏ. §iÒu nµy cÇn chó ý khi ®iÒu trÞ gi¶m natri m¸u, ph¶i lµm gi¶m natri m¸u tõ tõ.

- TruyÒn nhiÒu dung dÞch mÆn ­u tr­¬ng hoÆc dung dÞch natri bicarbonat.

- C­êng aldosteron tiªn ph¸t (héi chøng Conn): t¨ng huyÕt ¸p, uèng nhiÒu, ®¸i nhiÒu, tetani, gi¶m K⁺, t¨ng natri m¸u.

- Héi chøng Cushing (u vá th­îng thËn tiÕt glucocorticoid) vµ bÖnh Cushing (u tuyÕn yªn tiÕt ACTH).

- §iÒu trÞ: lîi tiÓu th¶i muèi, truyÒn dung dÞch glucose 5%.


3.2.2. T¨ng natri m¸u kÕt hîp víi ø dÞch ngo¹i bµo:

- XuÊt hiÖn t¨ng natri m¸u khi mÊt dÞch nh­îc tr­¬ng, dÞch bÞ mÊt do ra må h«i, do ®i láng, n«n, mÊt dÞch qua h¬i thë, do viªm phóc m¹c, t¾c ruét ®Òu lµ dÞch cã ®é thÈm thÊu thÊp vµ nång ®é natri thÊp so víi natri huyÕt t­¬ng.

- Khèi l­îng dÞch ngo¹i bµo t¨ng do t¨ng natri m¸u kÕt hîp ø dÞch ngo¹i bµo, gi¶m khèi l­îng n­íc tiÓu < 500ml/ngµy, ®é thÈm thÊu niÖu t¨ng > 1000 mOsmol.

3. 2.3. T¨ng natri m¸u vµ mÊt dÞch ngo¹i bµo thø ph¸t:

+ §¸i th¸o nh¹t do hËu yªn:

§¸i th¸o nh¹t do c¨n nguyªn tæn th­¬ng n·o gäi lµ ®¸i th¸o nh¹t do thÇn kinh (NDI: neurogenic diabetes insipidus).

- Rèi lo¹n chøc n¨ng vïng d­íi ®åi.

- Do chÊn th­¬ng, do phÉu thuËt sä n·o.

- C¸c bÖnh u h¹t (granulomatous diseases).

- U tuyÕn yªn.

- Di c¨n ung th­ vµo n·o.

- Viªm n·o-mµng n·o.

- §¸i th¸o nh¹t do nguyªn nh©n thÇn kinh (NDI) cã thÓ do di truyÒn thÓ lÆn, do ®ét biÕn cña gen giíi tÝnh g©y thiÕu hôt gen chøa thô c¶m thÓ V₂.

+ §¸i th¸o nh¹t do thËn kh«ng phô thuéc ADH.

- Di chøng cuèi cïng cña mét tæn th­¬ng thùc thÓ ë thËn (x¬ ho¸ vïng nhó thËn, tæn th­¬ng èng l­în xa, tæn th­¬ng èng l­în gÇn).

- §¸i th¸o nh¹t do mÊt thô c¶m thÓ ADH ë èng thËn cßn gäi ®¸i th¸o nh¹t trung t©m (CDI: central diabetes inipidus). Ngoµi nh÷ng nguyªn nh©n tæn th­¬ng èng thËn do m¾c ph¶i, CDI cã thÓ do bÈm sinh.

§iÒu trÞ: ®Ó ®­a nång ®é natri m¸u trë vÒ b×nh th­êng cÇn bæ sung b»ng truyÒn dung dÞch glucose 5% (hoÆc dung dÞch natriclorua 0,45%). L­îng n­íc cÇn bæ sung (LNBS) tÝnh theo c«ng thøc sau:

Nång ®é kali dÞch ngo¹i bµo vµ huyÕt t­¬ng lµ 3,5 - 5,5 mmol/l vµ nång ®é kali trong tÕ bµo lµ 150mmol/l; tû lÖ kali huyÕt t­¬ng/kali néi bµo lµ:1/38. Sè l­îng kali trong c¬ thÓ 2500 - 4500 mmol, ®¹i bé ph©n kali n»m trong tÕ bµo, kali ngo¹i bµo < 2%. Kali ®­îc trao ®æi qua mµng nhê men Na⁺- K⁺- ATPase. Men nµy cã t¸c dông nh­ mét c¸i “b¬m”, cø “b¬m” ®­a 2 ion kali vµo néi bµo th× ®Èy 3 ion natri ra ngoµi tÕ bµo. “B¬m” gióp cho qu¸ tr×nh c©n b»ng thÈm thÊu trong vµ ngoµi tÕ bµo, qu¸ tr×nh vËn chuyÓn vËt chÊt qua mµng, khö cùc mµng tÕ bµo. Nhu cÇu kali hµng ngµy lµ 1 - 1,5 mmol/l. ThËn lµ c¬ quan ®µo th¶i kali: 90% kali ®­îc ®µo th¶i qua thËn, 10% kali ®­îc ®µo th¶i qua ph©n vµ qua da. Nång ®é kali m¸u liªn quan ®Õn nhiÒu yÕu tè nh­: kiÒm-toan cña m¸u, ®é thÈm thÊu dÞch ngo¹i bµo, thiÕu insulin. Gi¶m nång ®é kali m¸u kh«ng ph¶n ¶nh thùc chÊt cña gi¶m kali trong toµn bé c¬ thÓ. Víi nång ®é kali m¸u b×nh th­êng, l­îng kali m¸u cã thÓ gi¶m 200 mmol. Khi kali m¸u gi¶m 0,1 mmol/l th× sè l­îng kali trong c¬ thÓ thiÕu hôt kho¶ng 350 mmol, gi¶m 0,2 mmol /l th× l­îng kali thiÕu hôt toµn bé c¬ thÓ 1000 mmol.

Gi¶m kali m¸u khi kali m¸u < 3,5 mmol/l. Kali gi¶m d­íi 2,5mmol/l sÏ xuÊt hiÖn triÖu chøng gi¶m kali m¸u. NÕu gi¶m kali nhanh mÆc dï nång ®é kali m¸u cao h¬n 2,5mmol/l vÉn xuÊt hiÖn triÖu chøng gi¶m kali m¸u.

TriÖu chøng chñ yÕu:

- C¶m gi¸c khã chÞu, bøt døt trong ng­êi.

- MÖt mái, yÕu c¬, mái c¬ b¾p, gi¶m ph¶n x¹ g©n x­¬ng, rèi lo¹n c¶m gi¸c, dÞ c¶m: tª b×, kiÕn bß, chuét rót.

- Héi chøng c¨ng cøng c¬ gièng nh­ c¬n tetani nh­ng co cøng lµ chñ yÕu, kh«ng co giËt, ®i l¹i khã vµ c¶m gi¸c ®au c¸c c¬ kh«ng ®i ®­îc, ®au khi sê n¾n.

- LiÖt ruét: bông ch­íng, mÊt hoÆc gi¶m nhu ®éng ruét vµ cã thÓ t¾c ruét.

- Rèi lo¹n tuÇn hoµn: h¹ huyÕt ¸p t­ thÕ ®øng hoÆc tr¹ng th¸i t¨ng huyÕt ¸p kh«ng æn ®Þnh, ngo¹i t©m thu thÊt, nhÞp nhanh thÊt, nhÞp xo¾n ®Ønh, rung thÊt vµ ngõng tim ë thêi kú t©m thu.

- Trªn ®iÖn tim: dÊu hiÖu gi¶m kali m¸u víi sù xuÊt hiÖn sãng U lµm cho kho¶ng QT dµi h¬n b×nh th­êng, T dÑt, ST chªnh xuèng vµ t¨ng nguy c¬ ngõng tim.

- Lµm t¨ng c¸c dÊu hiÖu tæn th­¬ng thÇn kinh trung ­¬ng trong bÖnh lý gan mËt.

- Gi¶m kali m¸u kÐo dµi th­êng g©y tæn th­¬ng tÕ bµo èng thËn, bät ho¸ tÕ bµo èng thËn, teo cÇu thËn, dÇn dÇn x¬ ho¸ èng thËn, x¬ ho¸ cÇu thËn.

4.1.2. Nguyªn nh©n gi¶m kali m¸u:

+ Do t¨ng vËn chuyÓn kali qua mµng vµo trong tÕ bµo:

- NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸.

- Dïng insulin liÒu cao.

- T¨ng glucose cÊp tÝnh.

- Sö dông c¸c thuèc øc chÕ ₂ adrenergic.

- Lo¹n thÇn do r­îu.

- LiÖt c¬ chu kú.

+ Gi¶m kali m¸u, pH m¸u b×nh th­êng:

- Lîi tiÓu thÈm thÊu.

- Øa ch¶y kÐo dµi.

- B¹ch cÇu tuû cÊp.

- Gi¶m Mg⁺⁺ m¸u.

- ChÕ ®é ¨n thiÕu kali.

+ Gi¶m kali kÌm nhiÔm toan chuyÓn ho¸:

- Tæn th­¬ng èng l­în gÇn: nhiÔm toan èng thËn týp I vµ týp II, héi chøng Fanconi.

- NhiÔm ceton m¸u (h«n mª do ®¸i th¸o ®­êng).

- Dïng thuèc nhuËn trµng polystyrene (kayexalate).

- DÉn l­u mËt, dÉn l­u dÞch ruét.

- T¨ng tiÕt aldosteron.

- L¹m dông corticoid.

- Héi chøng Lidde.

- Lîi tiÓu.

- Héi chøng Bartter (t¨ng renin do t¨ng s¶n tÕ bµo c¹nh cÇu thËn).

§iÒu trÞ: bæ sung kali b»ng ®­êng uèng hoÆc b»ng ®­êng tÜnh m¹ch vµ ch÷a c¨n nguyªn.

Bæ sung l­îng kali theo c«ng thøc sau:

L­îng kali bæ sung = [ Nång ®é kali b×nh th­êng - Nång ®é kali hiÖn cã]  0,4  TLCT (kg).

Nång ®é kali m¸u b×nh th­êng lµ 3,5 - 5,0 mmol/l, khi v­ît qu¸ 6,5 mmol/l sÏ xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng cña t¨ng kali m¸u. Nh÷ng triÖu chøng chñ yÕu cña t¨ng kali m¸u lµ:

+ TriÖu chøng thÇn kinh c¬: mái c¬, yÕu c¬, ®i l¹i khã, rèi lo¹n c¶m gi¸c, mÊt ph¶n x¹, liÖt c¬ xu h­íng t¨ng dÇn: b¾t ®Çu liÖt 2 ch©n, lan dÇn lªn vµ xuÊt hiÖn liÖt c¬ h« hÊp biÓu hiÖn: khã thë vµ t×nh tr¹ng suy h« hÊp, tÝm t¸i.

+ Rèi lo¹n nhÞp tim :

- NhÞp tim chËm.

- Rung thÊt,

- NhÞp tù thÊt.

- V« t©m thu, ngõng tim ë thêi kú t©m tr­¬ng.

T¨ng kali m¸u lµ nguyªn nh©n ®ét tö chñ yÕu ë bÖnh nh©n suy thËn m·n tÝnh mÊt bï vµ suy thËn cÊp tÝnh.

- §iÖn tim: sãng T cao nhän, ST chªnh xuèng, blèc nhÜ-thÊt víi QRS gi·n réng vµ cuèi cïng lµ mét sãng hai pha d¹ng h×nh sin biÓu hiÖn cña QRS gi·n réng víi sãng T tr¸i chiÒu víi QRS b¸o hiÖu s¾p ngõng tim. Sù thay ®æi trªn ®iÖn t©m ®å cµng trÇm träng khi phèi hîp víi gi¶m natri m¸u, gi¶m canxi m¸u, t¨ng magie vµ nhiÔm toan.

* Suy thËn cÊp tÝnh giai ®o¹n v« niÖu, suy thËn m·n mÊt bï.

* Gi¶m ®µo th¶i qua thËn:

+ Gi¶m kh¶ n¨ng hÊp thu natri cña èng thËn:

- Gi¶m aldosteron tiªn ph¸t:

. Suy chøc n¨ng tuyÕn th­îng thËn tiªn ph¸t.

. Do thiÕu hôt men: 21-hydroxylase, 3-hydroxysteroid dehydrogenase, corticosteron methyl oxidase lµ nh÷ng men tham gia tæng hîp aldosteron.

- Gi¶m aldosteron thø ph¸t do: heparin, c¸c thuèc øc chÕ men chuyÓn, c¸c thuèc non-steroid.

- NhiÔm toan èng thËn týp IV.

- Thuèc lîi tiÓu gi÷ kali m¸u.

* Ph©n bè l¹i kali:

- Trong tr­êng hîp nhiÔm toan chuyÓn ho¸, th­êng gÆp trong suy thËn m·n giai ®o¹n mÊt bï; giai ®oan v« niÖu vµ thiÓu niÖu cña suy thËn cÊp tÝnh sÏ lµm hiÖn t­îng kali tõ néi bµo khuÕch t¸n ra ngo¹i bµo dÉn ®Õn t¨ng kali m¸u.

- Gi¶m tiÕt insulin: insulin lµm t¨ng vËn chuyÓn kali vµo néi bµo, khi thiÕu insulin sÏ lµm t¨ng kali m¸u.

* Do t¨ng cung cÊp:

- TruyÒn kali tÜnh m¹ch.

- Dïng penicilline liÒu cao kÐo dµi (1 triÖu ®¬n vÞ penicilline chøa 1,7 mmol kali).

- Tan m¸u nÆng.

- PhÉu thuËt lín.

- Báng nÆng.

- Canxi gluconate 10%  20 ml tiªm tÜnh m¹ch.

- Bicarbonat 8,4%  20 ml tiªm tÜnh m¹ch.

- Glucose 50% + 10 ®¬n vÞ insulin tÜnh m¹ch.

- Polystyren sulfat 60g/ngµy chia lµm 2-3 lÇn uèng, kÕt hîp uèng 200 ml dung dÞch sorbitol 20% hoÆc thôt hËu m«n.

5. Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ canxi.

Sè l­îng canxi trong c¬ thÓ lµ 1 - 2g, trong ®ã > 98% trong tæ chøc x­¬ng, sè cßn l¹i chñ yÕu ë ngo¹i bµo, 46% canxi liªn kÕt víi protein m¸u, chñ yÕu lµ albumin (80%). Tû lÖ % canxi g¾n víi protein = 0,8  albumin (g/l) + 0,2 globulin (g/l) + 3. 44% canxi ë d¹ng tù do. Nång ®é canxi m¸u toµn phÇn lµ 2,2 - 2,6 mmol/l (8,8-10,4 mg%), nång ®é canxi ion ho¸ lµ 1,3 mmol/l (4,8mg%). Nång ®é canxi ngo¹i bµo cao gÊp 10.000 lÇn canxi néi bµo.

Gi¶m canxi m¸u khi nång ®é canxi ion ho¸ < 0,9 mmol/l hoÆc canxi toµn phÇn < 1,9 mmol /l. Khi gi¶m canxi sÏ cã c¸c triÖu chøng:

- Rèi lo¹n thÞ gi¸c: ¶o ¶nh, nh×n ®«i, tr¹ng th¸i kÝch thÝch, sî sÖt.

- Co cøng c¸c ngãn tay, bµn tay ®ì ®Î, dÊu hiÖu Chvostek (+), dÊu hiÖu Trousseau (+), khi nh÷ng dÊu hiÖu nµy xuÊt hiÖn b¸o hiÖu khëi ®Çu cña c¬n tetani.

- Co giËt xuÊt hiÖn ®ét ngét cã thÓ kh«ng cã dÊu hiÖu b¸o tr­íc, nhiÒu tr­êng hîp co giËt c¾n ph¶i l­ìi. C¬n giËt diÔn ra nhanh chãng, sau c¬n tØnh hoµn toµn.

- Co th¾t c¬ tr¬n g©y ®au bông, buån n«n

- Gi¶m canxi m¸u m·n tÝnh dÉn ®Õn th­a x­¬ng, nhuyÔn x­¬ng, g·y x­¬ng tù ph¸t.

5.1.2. Nguyªn nh©n gi¶m canxi m¸u:

+ Suy chøc n¨ng cËn gi¸p:

- Suy tuyÕn cËn gi¸p tr¹ng m¾c ph¶i: do phÉu thuËt c¾t bá tuyÕn gi¸p tr¹ng.

- Suy chøc n¨ng tuyÕn gi¸p bÈm sinh.

+ Bªnh lý thËn:

- Suy thËn m·n tÝnh.

- NhiÔm toan èng thËn týp I, nhiÔm toan èng thËn týp II vµ héi chøng Fanconi.

- Héi chøng thËn h­: mÊt canxi liªn kÕt víi protein.

+ ThiÕu hôt vitamin D.

- BÖnh lý x­¬ng phô thuéc vitamin D týp I: 1,25 (HO) ₂ vitamin D huyÕt t­¬ng thÊp , 25 hydroxy vitamin D b×nh th­êng, ®iÒu trÞ ®¸p øng víi rocaltrol.

- BÖnh lý x­¬ng phô thuéc vitamin D týp II: 1,25 (HO)₂ vitamin D huyÕt t­¬ng t¨ng, gi¶m canxi, phosphat, c­êng cËn gi¸p thø ph¸t. §iÒu trÞ kh¸ng víi rocaltrol.

+ TruyÒn c¸c dung dÞch kiÒm (bicarbonat), truyÒn citrat.