Chóng t i trn träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc



tải về 2.16 Mb.
trang1/18
Chuyển đổi dữ liệu24.09.2017
Kích2.16 Mb.
#33344
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18




giíi thiÖu
Häc viÖn Qu©n y ®­îc giao nhiÖm vô ®µo t¹o c¸c bËc trung häc, ®¹i häc vµ sau ®¹i häc, trong ®ã träng t©m cña nhµ tr­êng lµ ®µo t¹o bËc ®¹i häc. TriÖu chøng häc l©m sµng lµ kiÕn thøc c¬ së y häc rÊt quan träng trong qu¸ tr×nh ®µo t¹o b¸c sü, lµ “nÒn mãng” cho qu¸ tr×nh häc c¸c m«n l©m sµng còng nh­ lµm viÖc sau nµy.

S¸u bé m«n néi: Tiªu ho¸ (AM1); Tim-ThËn-Khíp-Néi tiÕt-ChuyÓn ho¸ (AM2); Lao vµ bÖnh phæi (AM3); ThÇn kinh (AM4); TruyÒn nhiÔm (AM5); BÖnh m¸u vµ c¬ quan t¹o m¸u (AM7) cïng viÕt quyÓn s¸ch “Néi khoa c¬ së” lµ gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y cña nhµ tr­êng.

Häc viÖn Qu©n y ®¸nh gi¸ cao sù cè g¾ng, tÝch cùc, kh¾c phôc khã kh¨n cña c¸c t¸c gi¶ lµ nh÷ng thÇy gi¸o, c« gi¸o ®· tham gia viÕt quyÓn s¸ch nµy.

Chóng t«i tr©n träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc.


Hµ Néi- Ngµy 10 th¸ng 3 n¨m 2004

Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y


ThiÕu t­íng, GS.TS. Ph¹m Gia Kh¸nh



Lêi më ®Çu
S¸ch “Néi khoa c¬ së” do tËp thÓ gi¸o viªn cña 6 bé m«n néi cña Häc viÖn Qu©n y tham gia viÕt. §©y lµ gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y bËc ®¹i häc, thÓ hiÖn nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vµ cËp nhËt vÒ triÖu chøng häc, héi chøng l©m sµng. Néi dung ®­îc tr×nh bµy trong 9 ch­¬ng, chia lµm 2 tËp:

TËp 1: TriÖu chøng häc ®¹i c­¬ng vÒ Tim, thËn, khíp, néi tiÕt, chuyÓn ho¸.

TËp 2: TriÖu chøng häc c¬ quan h« hÊp, tiªu ho¸, m¸u vµ c¬ quan t¹o m¸u, thÇn kinh.

Trong mçi ch­¬ng ®Òu ®­îc tr×nh bµy vÒ: ph­¬ng ph¸p kh¸m bÖnh, triÖu chøng c¬ n¨ng, triÖu chøng thùc thÓ, c¸c ph­¬ng ph¸p xÐt nghiÖm vµ mét sè héi chøng th­êng gÆp trong l©m sµng.

MÆc dï ®· cã nhiÒu cè g¾ng, nh­ng kh«ng thÓ tr¸nh ®­îc thiÕu sãt, chóng t«i mong nhËn ®­îc nh÷ng ý kiÕn ®ãng gãp cña ®éc gi¶ ®Ó s¸ch ®­îc hoµn chØnh h¬n trong lÇn t¸i b¶n sau.

Chóng t«i c¶m ¬n ban Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y, BÖnh viÖn 103, Phßng Khoa häc-C«ng nghÖ-M«i tr­êng, Phßng Th«ng tin Khoa häc C«ng nghÖ M«i tr­êng, X­ëng in vµ c¸c c¬ quan ®· tËn t×nh chØ ®¹o, gióp ®ì c¸c t¸c gi¶ ®Ó quyÓn s¸ch nµy kÞp thêi ®Õn víi b¹n ®äc.


Hµ Néi, Ngµy 10 th¸ng 3 n¨m 2004

Chñ biªn

GS. TS. NguyÔn Phó Kh¸ng

Ch­¬ng 1

§¹i c­¬ng vÒ néi khoa c¬ së

Nh÷ng nguyªn lý thùc hµnh y häc néi khoa

(Principles of the practice of internal medicine)
Trong thùc hµnh y häc néi khoa ph¶i tu©n theo nh÷ng nguyªn lý nhÊt ®Þnh, cã nh÷ng nguyªn lý kh«ng thay ®æi, nh­ng còng cã nh÷ng nguyªn lý cã thay ®æi hoÆc cÇn bæ sung ®Ó phï hîp víi t×nh h×nh ph¸t triÓn míi mµ yªu cÇu ng­êi thÇy thuèc ph¶i biÕt ®Ó kh«ng ngõng n©ng cao chÊt l­îng nghÒ nghiÖp cña m×nh.

1. Ng­êi thÇy thuèc cÇn cã nh÷ng g×?

Khi thùc hµnh y häc néi khoa, ng­êi thÇy thuèc cÇn kÕt hîp chÆt chÏ ba lÜnh vùc:

. Khoa häc y.

. NghÖ thuËt y khoa.

. Y ®øc (®¹o ®øc nghÒ y).

+ Khoa häc y: lµ yªu cÇu ng­êi thÇy thuèc cã nh÷ng hiÓu biÕt vÒ bÖnh tËt; thÓ hiÖn sau khi kh¸m bÖnh ®­a ra ®­îc nh÷ng xÐt nghiÖm ®óng ®¾n, hiÖn ®¹i theo sù ph¸t triÓn cña khoa häc; cuèi cïng tæng hîp l¹i, lùa chän nh÷ng triÖu chøng, héi chøng, xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ nhÊt, ®Ó ®­a ra chÈn ®o¸n chÝnh x¸c, tõ ®ã quyÕt ®Þnh ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ.

+ NghÖ thuËt y khoa: lµ tr×nh ®é vµ ph­¬ng ph¸p kÕt hîp gi÷a kiÕn thøc y häc víi trùc gi¸c vµ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm thu ®­îc; cÇn bá qua triÖu chøng vµ xÐt nghiÖm nµo? Lùa chän nh÷ng g×? §­a ra ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã g©y ra t¸c h¹i h¬n chÝnh c¨n bÖnh g©y ra hay kh«ng?

+ Y ®øc: ®iÒu cÊm kþ nhÊt trong thùc hµnh y khoa còng lµ ®iÒu ®¸ng sî nhÊt cña ng­êi bÖnh ®èi víi thÇy thuèc lµ thiÕu kiÕn thøc, thiÕu thiÖn c¶m, thiÕu tr¸ch nhiÖm, khi ch÷a bÖnh cã sai lÇm ®Ó bÖnh nÆng lªn, g©y di chøng hoÆc tö vong. Do vËy, yªu cÇu ng­êi thÇy thuèc ph¶i mang hÕt t©m huyÕt ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®óng ®¹t hiÖu qu¶ cao. Thùc ra, y ®øc cßn bao gåm nhiÒu néi dung vÒ kinh tÕ, x· héi kh¸c n¶y sinh trong qu¸ tr×nh lµm viÖc, ®ßi hái ng­êi thÇy thuèc “øng xö” vµ “gi¶i quyÕt” mét c¸ch cã lý cã t×nh, ®©y lµ nh÷ng vÊn ®Ò “linh ho¹t” vµ “tÕ nhÞ” trong thùc hµnh l©m sµng.

2. Mèi quan hÖ gi÷a ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc:

2.1. Ng­êi bÖnh:

- Ng­êi bÖnh bao gåm tÊt c¶ nh÷ng ng­êi ë c¸c tÇng líp x· héi (kÓ c¶ ®ång nghiÖp), thuéc c¶ 2 giíi vµ mäi løa tuæi kh¸c nhau. Mçi ng­êi bÖnh cÇn cã th¸i ®é ®èi xö thÝch hîp kh¸c nhau.

- Ng­êi bÖnh chñ ®éng ®Õn thÇy thuèc víi nh÷ng môc ®Ých riªng:

. Kh¸m vµ ch÷a bÖnh.

. §· biÕt bÖnh nh­ng ch­a tin t­ëng cÇn kh¸m vµ x¸c ®Þnh l¹i.

. Kh«ng bÞ bÖnh nh­ng tù nhËn bÞ mét bÖnh nµo ®ã víi nh÷ng lý do riªng (gia ®×nh, x· héi, c«ng viÖc, ¸m thÞ...).



2.2. ThÇy thuèc.

ThÇy thuèc lµ nh÷ng ng­êi trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp lµm c«ng t¸c dù phßng, ®iÒu trÞ, hoÆc nh÷ng ho¹t ®éng kh¸c trong lÜnh vùc y häc. Lùc l­îng “thÇy thuèc” ®ãng vai trß nßng cèt trong y häc lµ “b¸c sü”, “d­îc sü” vµ nh÷ng ng­êi céng t¸c: cö nh©n ®iÒu d­ìng, cao ®¼ng y-d­îc, y sü, d­îc sü, y t¸...

Mäi ng­êi bÖnh ®Õn kh¸m vµ ch÷a bÖnh, ng­êi thÇy thuèc ph¶i s½n sµng vµ cÇn cã nh÷ng trùc quan nghÒ nghiÖp ®Ó x¸c ®Þnh môc ®Ých, kh¸m, ch÷a bÖnh hîp lý ®èi víi tõng ng­êi bÖnh.

2.3. Quan hÖ gi÷a thÇy thuèc vµ ng­êi bÖnh nh­ thÕ nµo ?

§©y lµ mèi quan hÖ giao tiÕp lµnh m¹nh vµ trong s¸ng gi÷a ng­êi phôc vô vµ ng­êi ®­îc phôc vô. Thêi ®¹i ngµy nay kh«ng cßn mèi quan hÖ gi÷a mét ng­êi bÖnh víi mét thÇy thuèc, mµ lµ mèi quan hÖ gi÷a mét ng­êi bÖnh víi nhiÒu nh©n viªn y tÕ (hé lý, y t¸, kü thuËt viªn, vËt lý trÞ liÖu, sinh viªn y khoa, sü quan b¶o vÖ, thÇy thuèc ®iÒu trÞ, thÇy thuèc tham vÊn vµ nhiÒu thµnh phÇn kh¸c n÷a). V× vËy, ý kiÕn kh«ng thèng nhÊt th× ng­êi bÖnh sÏ nghe theo ai? NhËn xÐt ai ®óng, ai sai? BÖnh sÏ diÔn biÕn nh­ thÕ nµo? Ch÷a bÖnh ë ®©u ?...

§øng tr­íc ng­êi bÖnh, th¸i ®é cña thÇy thuèc kh«ng ph¶i lµ phª ph¸n mµ nhÑ nhµng, kiªn tr×, khuyªn gi¶i, t«n träng tù do c¸ nh©n, tù do t«n gi¸o cña hä, kh«ng ch÷a bÖnh theo c¸c ph­¬ng ph¸p mª tÝn dÞ ®oan cã h¹i.

Mét mèi quan hÖ kh¸c gi÷a thÇy thuèc vµ ng­êi bÖnh cÇn ®­îc ®Ò cËp tíi lµ trong nÒn kinh tÕ cña n­íc ta (kinh tÕ thÞ tr­êng cã ®Þnh h­íng x· héi chñ nghÜa), nh­ng quan hÖ gi÷a ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc kh«ng bao giê lÊy “tiÒn” lµ gèc cña mèi quan hÖ. Ng­êi thÇy thuèc cã tÊm lßng “cao c¶” bao giê còng ®­îc x· héi t«n träng, bÖnh nh©n quý mÕn, häc sinh theo häc, ®ång nghiÖp kh«ng xa l¸nh... H¶i Th­îng L·n ¤ng (Lª H÷u Tr¸c) vµ nhiÒu thÇy thuèc kh¸c ®­îc nhµ n­íc, ®ång nghiÖp t«n vinh lµ nh÷ng ng­êi nh­ thÕ.



3. Kü n¨ng l©m sµng.

3.1. PhÇn hái bÖnh.

- Ng­êi bÖnh lu«n cã t©m lý muèn gi·i bµy toµn bé t©m sù, c¶m xóc, triÖu chøng mµ m×nh c¶m thÊy.

- ThÇy thuèc ph¶i cã lßng kiªn nhÉn nghe ®Çy ®ñ, nÕu lÇn ®Çu ch­a ®ñ thêi gian th× thu xÕp nh÷ng lÇn tiÕp xóc sau nghe cho “hÕt chuyÖn”.

- Ng­êi bÖnh khi kÓ bÖnh còng cã nhiÒu lo¹i: tù kÓ ®­îc, hoÆc cÇn c©u hái h­íng dÉn cña thÇy thuèc, hoÆc kh«ng thÓ kÓ ®­îc mµ cÇn ng­êi nhµ kÕ bÖnh gióp. NÕu ng­êi thÇy thuèc kh«ng ®­îc nghe kÓ bÖnh th× thùc sù gÆp khã kh¨n khi kh¸m bÖnh tiÕp sau.

- Nghe kÓ bÖnh gióp ng­êi thÇy thuèc ®Þnh h­íng trong kh¸m thùc thÓ.

3.2. Kh¸m thùc thÓ.

- Sau khi hái bÖnh, ng­êi thÇy thuèc ®· ®Þnh h­íng ®Õn bÖnh cña mét c¬ quan nµo ®ã.

- Ng­êi thÇy thuèc giái nhÊt mµ chØ kh¸m mét c¬ quan th× vÉn bÞ sai lÇm, nªn ph¶i kh¸m toµn diÖn c¸c c¬ quan.

- TriÖu chøng thùc thÓ thay ®æi tõng ngµy nªn ph¶i kh¸m ®i kh¸m l¹i nhiÒu lÇn.

- KÕt hîp gi÷a phÇn hái bÖnh vµ phÇn kh¸m thùc thÓ, lóc ®ã thÇy thuèc ®­a ra nh÷ng xÐt nghiÖm cô thÓ.

3.3. XÐt nghiÖm.

- Khoa häc y ngµy cµng ph¸t triÓn th× sè l­îng c¸c xÐt nghiÖm cµng t¨ng, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm phôc vô chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ngµy cµng tin cËy h¬n. Nh­ng còng cÇn chó ý tr¸nh nhÇm lÉn do con ng­êi hoÆc dông cô g©y ra, nh÷ng thö nghiÖm g©y rñi ro vµ phÝ tæn cho ng­êi bÖnh do thÇy thuèc thùc hiÖn vµ chØ ®Þnh kh«ng ®óng th× cÇn xÐt nghiÖm l¹i.

V× cã nhiÒu lo¹i xÐt nghiÖm nªn ng­êi thÇy thuèc ph¶i c©n nh¾c vµ lùa chän kü l­ìng, chØ ®Þnh phï hîp víi tõng ng­êi bÖnh. ThÇy thuèc cµng chØ ®Þnh nhiÒu lo¹i (25 thËm chÝ 40 lo¹i xÐt nghiÖm) cµng chøng tá sù h¹n chÕ hiÓu biÕt l©m sµng cña ng­êi thÇy thuèc. Nh­ng cßn nguy h¹i h¬n, nÕu ng­êi thÇy thuèc kh«ng biÕt ph©n tÝch, nhËn ®Þnh, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®Ó phôc vô chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.

HiÖn nay ë n­íc ta, cã nhiÒu lo¹i h×nh dÞch vô y tÕ, nhiÒu tr­êng hîp ng­êi bÖnh ®Õn víi thÇy thuèc ®· cã s½n nhiÒu xÐt nghiÖm ë nh÷ng c¬ së y tÕ kh¸c nhau, ng­êi thÇy thuèc cÇn “kh¸m l©m sµng”, kÕt hîp xem xÐt nhËn ®Þnh kÕt qu¶ xÐt nghiÖm, nÕu chØ dùa vµo xÐt nghiÖm, kh«ng kh¸m bÖnh ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ th× sÏ gÆp sai lÇm tíi h¬n mét nöa tr­êng hîp.



3.4. Ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh míi.

Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, y häc ThÕ giíi ®· cã nhiÒu ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh míi, hiÖn ®¹i ®­îc øng dông nh­: siªu ©m, x¹ h×nh, chôp c¾t líp ®iÖn to¸n, céng h­ëng tõ... lµ nh÷ng ph­¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u, kh«ng g©y nguy h¹i cho ng­êi bÖnh, gióp Ých cho chÈn ®o¸n. Tuy vËy, c¸c ph­¬ng ph¸p nµy cã nh÷ng chØ ®Þnh riªng v× qu¸ ®¾t tiÒn, còng cã nhiÒu ng­êi bÖnh kh«ng cÇn ®Õn c¸c ph­¬ng ph¸p nµy còng ®· ®ñ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.



3.5. TiÕp tôc häc tËp.

Khoa häc y ®­îc ®Æt nÒn mãng tõ thêi Hypocrat (mét sè ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ cßn cã tõ thêi tr­íc n÷a) kho¶ng 600 n¨m tr­íc C«ng nguyªn. Cïng víi sù ph¸t triÓn nhanh cña khoa häc kü thuËt, ®Õn nay khèi l­îng kiÕn thøc y häc ®å sé ®ßi hái ng­êi thÇy thuèc nhiÒu hiÓu biÕt, míi cã Ých lîi cho ng­êi bÖnh. Do vËy, ng­êi thÇy thuèc ph¶i chÞu khã ®äc vµ häc, trao ®æi kinh nghiÖm víi ®ång nghiÖp.


3.6. Y häc trªn Internet.

Trªn m¹ng Internet (World wide web), nh÷ng kiÕn thøc lý thuyÕt vµ thùc hµnh ®­îc ®­a lªn m¹ng th­êng xuyªn. B¸c sü cã thÓ tra cøu tÊt c¶ nh÷ng g× m×nh muèn ®Ó cËp nhËt kiÕn thøc, tham kh¶o tµi liÖu, trao ®æi trùc tiÕp víi c¸c ®ång nghiÖp vµ chuyªn gia trªn kh¾p thÕ giíi. M¹ng Internet lµ mét cuéc c¸ch m¹ng th«ng tin ®èi víi thÇy thuèc vµ lµ søc m¹nh trong thùc hµnh y häc.



4. ChÈn ®o¸n bÖnh.

ChÈn ®o¸n l©m sµng ph¶i dùa vµo 2 ph­¬ng diÖn: logic vµ ph©n tÝch tæng hîp c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng, thùc thÓ, xÐt nghiÖm.

- ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n cña bÖnh (nh÷ng bÖnh kh«ng cã nguyªn nh©n th× chÈn ®o¸n yÕu tè nguy c¬) thùc sù cã ý nghÜa trong ®iÒu trÞ, nh­ng ®©y l¹i lµ khã kh¨n nhÊt trong l©m sµng.

- ChÈn ®o¸n møc ®é vµ giai ®o¹n bÖnh, gióp thÇy thuèc cã ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®óng ®¾n.

- ChÈn ®o¸n biÕn chøng cña bÖnh gióp cÊp cøu, ®iÒu trÞ vµ tiªn l­îng.

- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: nh÷ng tr­êng hîp khi kh¸m l©m sµng vµ xÐt nghiÖm mµ kh«ng ®ñ d÷ kiÖn chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n, cÇn ®Æt chÈn ®o¸n ph©n biÖt. Tõ ®ã, bæ sung c¸c d÷ liÖu cßn thiÕu, kiÓm tra l¹i kÕt qu¶ ®iÒu trÞ kú ®Çu ®Ó thay ®æi chÈn ®o¸n cho ®óng.

- ChÈn ®o¸n s¬ bé: ngay sau khi kh¸m bÖnh, ch­a ®ñ xÐt nghiÖm, thÇy thuèc ®· ph¶i ®­a ra chÈn ®o¸n s¬ bé ®Ó ®¸p øng yªu cÇu cÊp cøu, ®iÒu trÞ kÞp thêi.

- ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: ®©y lµ kh©u quan träng nhÊt v× ®· cã ®ñ chøng cø khoa häc, gióp thÇy thuèc ®­a ra ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®óng ®¾n nhÊt “bÖnh nµo-thuèc Êy”. NhiÒu tr­êng hîp ph¶i qua “héi chÈn” ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.

Ng­îc l¹i còng ph¶i thõa nhËn sù h¹n chÕ cña y häc l©m sµng lµ vÉn cßn sè Ýt tr­êng hîp kh«ng “chÈn ®o¸n” ®­îc, mµ ph¶i dùa vµo kÕt qu¶ m« bÖnh häc, ®«i khi ngay c¶ m« bÖnh häc còng kh«ng “chÈn ®o¸n” ®­îc, nhÊt lµ nh÷ng bÖnh hiÕm gÆp. Ng­êi thÇy thuèc cÇn biÕt ®iÒu nµy ®Ó kh«ng ngõng phÊn ®Êu, n©ng cao tr×nh ®é nghÒ nghiÖp cña m×nh.

- Nh÷ng ai cÇn biÕt chÈn ®o¸n: tÊt c¶ nh©n viªn y tÕ trùc tiÕp ®iÒu trÞ, ng­êi bÖnh vµ gia ®×nh ®Òu ®­îc biÕt chÈn ®o¸n nh­ng ph¹m vi, thêi ®iÓm, tõng lo¹i bÖnh cã kh¸c nhau.



5. Ch¨m sãc ng­êi bÖnh.

Ngay sau khi vµo viÖn, ng­êi bÖnh ®· suy nghÜ ®Õn viÖc ¨n, ë, ch÷a bÖnh ra sao ?



5.1. LiÖu ph¸p dïng thuèc:

§Ó ®iÒu trÞ bÖnh cã nhiÒu lo¹i thuèc, trong ®ã cã nhiÒu thuèc míi. NhiÖm vô cña thÇy thuèc lµ lùa chän thuèc thÝch hîp vµ cã hiÖu qu¶ cao ®èi víi tõng ng­êi bÖnh, kh«ng ®­îc biÕn ng­êi bÖnh thµnh ng­êi thö nghiÖm (trõ nh÷ng tr­êng hîp t×nh nguyÖn), chØ kª nh÷ng lo¹i thuèc khi ®· biÕt râ t¸c dông vµ biÕt nh÷ng t¸c dông kh«ng mong muèn.



5.2. Nh÷ng bÖnh do thÇy thuèc g©y ra.

Mçi ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ, mçi mét lo¹i thuèc ®Òu cã 2 mÆt: t¸c dông tèt vµ mÆt tr¸i ng­îc (t¸c dông xÊu thËm chÝ g©y tö vong).

VÝ dô:

- Uèng aspirin cã thÓ g©y tö vong do xuÊt huyÕt d¹ dµy-t¸ trµng.



- Chäc dÞch khoang mµng ngoµi tim cã thÓ g©y tö vong do chäc vµo c¬ tim hoÆc sèc phÕ vÞ.

- TruyÒn m¸u cã thÓ tö vong khi nhÇm nhãm m¸u...

V× vËy, mÆc dï thÇy thuèc ©n cÇn gi¶i thÝch, ng­êi bÖnh vÉn chê ®îi kÕt qu¶ cuèi cïng cña thñ thuËt vµ hiÖu qu¶ cña thuèc, nhÊt lµ nh÷ng thuèc míi.

5.3. Gi¶i thÝch cña thÇy thuèc.

Khi tiÕn hµnh nh÷ng thö nghiÖm, nhÊt lµ nh÷ng thö nghiÖm ch¶y m¸u, cã nh÷ng biÕn chøng (vÝ dô: soi phÕ qu¶n, soi ®¹i-trùc trµng, chôp ®éng m¹ch vµnh...), thÇy thuèc ph¶i gi¶i thÝch tr­íc cho ng­êi bÖnh ®Ó ®¹t ®­îc sù ®ång thuËn. Ng­êi bÖnh sÏ yªn t©m vµ tin t­ëng h¬n khi ký vµo v¨n b¶n “®ång ý” tiÕn hµnh thö nghiÖm.



5.4. Tr¸ch nhiÖm.

Sau khi tèt nghiÖp ®µo t¹o, c¸c thÇy thuèc ®­îc cÊp b»ng hµnh nghÒ, trong qu¸ tr×nh lµm viÖc sÏ ph©n ho¸ tr¸ch nhiÖm vµ hµnh ®éng cña hä (cã ng­êi chñ yÕu lµ lµm “tiÒn” thËm chÝ ph¹m ph¸p, cã ng­êi lµm viÖc v× môc ®Ých nh©n ®¹o...), tr×nh ®é chuyªn m«n sÏ gi¶m vµ l¹c hËu theo thêi gian, nªn kh«ng thÓ ®¶m nhËn ®­îc c«ng viÖc. V× vËy ng­êi thÇy thuèc ph¶i cã nh÷ng biÖn ph¸p kh¾c phôc nh­: tù häc cËp nhËt kiÕn thøc, gi¸o dôc c­ìng b¸ch, kiÓm tra bÖnh ¸n, thi cÊp l¹i b»ng hoÆc chøng chØ, ®µo t¹o l¹i hoÆc n©ng cao (th­êng sau lµm viÖc 5 n¨m b¾t buéc ph¶i ®µo t¹o l¹i).



5.5. Chi phÝ cho ch¨m sãc y tÕ:

HiÖn nay, ë c¸c bÖnh viÖn cña n­íc ta chi phÝ y tÕ cã nh÷ng c¸ch thøc nh­: nhµ n­íc, b¶o hiÓm, bÖnh nh©n tù thanh to¸n, hoÆc kÕt hîp c¸c c¸ch thøc trªn.

- Nhµ n­íc tËp trung chi phÝ vµo dù phßng bÖnh v× ®¹t hiÖu qu¶ cao trong céng ®ång, phôc vô ®­îc nhiÒu ng­êi.

- T¹i c¸c bÖnh viÖn: ng­êi bÖnh lu«n tin cËy vµo thÇy thuèc vÒ chi phÝ xÐt nghiÖm, thuèc vµ c¸c kho¶n chi phÝ kh¸c... Ng­êi thÇy thuèc ph¶i t×m hiÓu hoµn c¶nh tõng ng­êi bÖnh sao cho chi phÝ hîp lý; tr¸nh nh÷ng tr­êng hîp chi phÝ ®iÒu trÞ v­ît qu¸ kh¶ n¨ng cña ng­êi bÖnh, nªn ng­êi bÖnh ph¶i xin ra viÖn, hoÆc t×m c¬ së, t×m ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ Ýt tèn kÐm h¬n...



5.6. Ng­êi giµ.

Nhê kinh tÕ, x· héi vµ khoa häc y ph¸t triÓn, nªn tuæi thä trung b×nh ngµy cµng ®­îc n©ng cao. Khi tuæi cao, ng­êi giµ th­êng bÞ nh÷ng bÖnh nÆng, hiÓm nghÌo, mét ng­êi cã nhiÒu bÖnh kh¸c nhau, ®¸p øng ®iÒu trÞ còng kÐm vµ chËm h¬n so víi tuæi trÎ, nu«i d­ìng còng khã kh¨n h¬n. Trong cuéc sèng cña ng­êi giµ cã nhiÒu h¹n chÕ: m¾t kÐm, gi¶m thÝnh lùc, rèi lo¹n tiÓu tiÖn do u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, tay ch©n run, g·y x­¬ng (cét sèng, cæ x­¬ng ®ïi, vì x­¬ng chËu...) do ng·; t×nh h×nh kinh tÕ vµ sù quan t©m cña ng­êi th©n còng kh¸c nhau.

V× vËy, hÇu hÕt c¸c c¬ së ®iÒu trÞ cã nhiÒu ng­êi bÖnh tuæi  60, ®ßi hái ch¨m sãc ®iÒu trÞ tËn t×nh, cô thÓ, thÝch hîp víi tõng ng­êi bÖnh giµ.

5.7. Giíi nam, n÷.

Ng­êi bÖnh lµ nam hay lµ n÷ ®Òu cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng. Nam giíi m¹nh d¹n vµ dÔ dµng hîp t¸c h¬n, hä tù lùc phôc vô m×nh nÕu ®iÒu kiÖn søc khoÎ cho phÐp.

Ng­êi bÖnh lµ n÷ giíi: khi giao tiÕp, kh¸m bÖnh, ®iÒu trÞ cÇn nhÑ nhµng, tÕ nhÞ vµ kÝn ®¸o h¬n. §Õn tuæi tiÒn m·n kinh vµ m·n kinh do sù thay ®æi nång ®é hormon sinh dôc n÷ trong m¸u, ®· t¸c ®éng ®Õn chøc n¨ng nhiÒu c¬ quan trong c¬ thÓ, nªn thÇy thuèc ph¶i chó ý ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.

Tû lÖ bÖnh ë c¸c giíi cã kh¸c nhau. Mét sè bÖnh gÆp ë n÷ giíi nhiÒu h¬n nam giíi (vÝ dô: luput ban ®á hÖ thèng, viªm khíp d¹ng thÊp...) hoÆc cã nh÷ng bÖnh ë n÷ giíi th× nÆng h¬n nam giíi (vÝ dô: t¨ng huyÕt ¸p, nhåi m¸u c¬ tim...). Ng­îc l¹i, cã nh÷ng bÖnh gÆp chñ yÕu ë nam giíi nh­ viªm cét sèng dÝnh khíp, Gót...

Ng­êi thÇy thuèc ph¶i biÕt râ nh÷ng ®Æc ®iÓm giíi tÝnh vµ bÖnh tËt ®Ó ®­a ra nh÷ng quyÕt ®Þnh ®óng ®¾n.

5.8. Nghiªn cøu vµ gi¶ng d¹y:

Tõ “B¸c sü - doctor” cã nguån gèc tõ ch÷ La Tinh lµ “gi¶ng gi¶i - docere”. V× vËy, ng­êi thÇy thuèc ph¶i gi¶ng gi¶i kü l­ìng cho ng­êi bÖnh, cho sinh viªn y khoa vµ ®ång nghiÖp; sù gi¶ng gi¶i vµ trao ®æi kinh nghiÖm, trao ®æi kiÕn thøc chiÕm vai trß v« cïng quan träng v× kh¶ n¨ng thùc hµnh y häc cña mçi ng­êi phô thuéc vµo tæng sè nh÷ng hiÓu biÕt y häc cña ng­êi ®ã.

Kh¶ n¨ng thùc hµnh y häc sÏ t¸c ®éng ng­îc l¹i nh÷ng ph¸t minh khoa häc th«ng qua: quan s¸t l©m sµng, ph©n tÝch, tiÕp nhËn th«ng tin míi... ®ã chÝnh lµ qu¸ tr×nh nghiªn cøu. V× vËy, ng­êi thÇy thuèc cÇn vËn ®éng ®Ó ng­êi bÖnh tù nguyÖn tham gia nghiªn cøu. Nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu thu ®­îc kh«ng nh÷ng tr¸nh ®­îc thiÕu sãt mµ cßn n©ng cao chÊt l­îng chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, gióp cho khoa häc y ph¸t triÓn: chuyªn s©u, ®a d¹ng, kh«ng ngõng...

5.9. Kh«ng ch÷a ®­îc (incurabilÝty) vµ chÕt (death).

Ng­êi bÖnh thùc sù bÊt h¹nh khi bÖnh kh«ng ch÷a ®­îc, ph¶i chê ®îi c¸i chÕt ®Õn dÇn, ng­êi thÇy thuèc cÇn ph¶i nãi râ nh÷ng g× víi ng­êi bÖnh vµ gia ®×nh hä, ph¶i lµm g× ®Ó tiÕp tôc duy tr× cuéc sèng? X¸c ®Þnh sù chÕt nh­ thÕ nµo?

Ng­êi thÇy thuèc gi¶i thÝch cho ng­êi bÖnh vµ gia ®×nh r»ng: viÖc chèng ®ì víi bÖnh tËt hoµn toµn phô thuéc vµo kh¶ n¨ng cña tõng ng­êi theo thêi gian, tïy tõng ng­êi mµ th«ng b¸o bÖnh t×nh ë chõng mùc nµo ®ã ®Ó t¹o sù ®ång c¶m vµ hîp t¸c cøu ch÷a ®Õn cïng, còng cã nh÷ng tr­êng hîp mang l¹i kÕt qu¶ bÊt ngê ngoµi dù ®o¸n.

Mét trong nh÷ng nhiÖm vô ®ßi hái thÇy thuèc kh«ng ®­îc nhÇm lÉn lµ x¸c ®Þnh ng­êi bÖnh ®· chÕt hay cßn sèng, theo ®Þnh nghÜa cña “Uû ban nghiªn cøu vÊn ®Ò ®¹o ®øc trong y häc - Committee for the study of ethical problems in medicine” th× chÕt lµ:

1. Ngõng vµ kh«ng phôc håi chøc n¨ng tuÇn hoµn vµ h« hÊp.

2. Ngõng vµ kh«ng phôc håi chøc n¨ng cña n·o; ®iÖn n·o lµ ®­êng ®¼ng ®iÖn.



5.10. Ra y lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu, ngõng ®iÒu trÞ.

Nh÷ng ng­êi bÖnh ®· chÕt (theo ®Þnh nghÜa trªn) th× viÖc ra y lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu lµ ®­¬ng nhiªn.

Nh­ng víi nh÷ng ng­êi bÖnh “chÕt n·o”, nhê h« hÊp viÖn trî nªn tim vÉn ®Ëp, sù sèng vÉn diÔn ra. §èi víi nh÷ng n­íc cã luËt ph¸p cho phÐp th× “chÕt n·o” lµ giai ®o¹n “hiÕn” phñ t¹ng ghÐp. N­íc ta ch­a cã luËt qui ®Þnh nµy v× vËy muèn ra y lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu ph¶i hÕt søc thËn träng.

ThÕ nµo lµ “chÕt n·o - Brain death”? Theo tiªu chuÈn cña Héi ®ång Harvard nh­ sau: “Ng­êi bÖnh mÊt toµn bé ®¸p øng víi c¸c lo¹i kÝch thÝch bao gåm: mÊt toµn bé ph¶n x¹ hÖ n·o (ph¶n øng cña ®ång tö, chuyÓn ®éng nh·n cÇu, chíp m¾t, co c¬, thë...) vµ ®iÖn n·o ®¼ng ®iÖn; xuÊt hiÖn rèi lo¹n chuyÓn ho¸, nhiÔm ®éc, rèi lo¹n chøc n¨ng tuÇn hoµn-h« hÊp...”. H­íng dÉn øng dông tiªu chuÈn “chÕt n·o” ®Ó ra y lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu nh­ sau:

1. ChÈn ®o¸n “chÕt n·o” ph¶i dùa vµo tiªu chuÈn ®· nªu trªn, nh­ng ph¶i ®­îc ®ång nghiÖp vµ b¸c sü kh¸c kh¸m l©m sµng vµ ghi ®iÖn n·o l¹i nhiÒu lÇn theo thêi gian vµ ®Òu c«ng nhËn.

2. §· ®­îc cÊp cøu tÝch cùc tèi ®a, ®· th«ng b¸o cho th©n nh©n, gia ®×nh t×nh tr¹ng “chÕt n·o” ®Ó gia ®×nh quyÕt ®Þnh.

3. ThÇy thuèc trùc tiÕp cÊp cøu vµ ®ång nghiÖp tham gia cÊp cøu ®Òu thèng nhÊt ngõng cÊp cøu.

4. Muèn lÊy t¹ng ghÐp ph¶i cã “di chóc” cña bÖnh nh©n hoÆc th©n nh©n gia ®×nh tù nguyÖn, cã ph¸p luËt b¶o vÖ vµ cho phÐp.

HiÖn nay, khi ra lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu ph¶i ®­îc sù thèng nhÊt cña nh÷ng thµnh phÇn sau ®©y:

- Gi¸m ®èc bÖnh viÖn hoÆc trùc gi¸m ®èc.

- Trùc chuyªn khoa cña bÖnh viÖn.

- Chñ nhiÖm khoa l©m sµng.

- B¸c sü trùc tiÕp tham gia håi søc cÊp cøu hoÆc b¸c sü trùc khoa l©m sµng.

- Th©n nh©n cña ng­êi bÖnh.

Cã nh­ vËy míi b¶o ®¶m nh÷ng quyÕt ®Þnh ®­îc ®­a ra lµ ®óng ®¾n khi ngõng håi søc cÊp cøu ë bÖnh nh©n “chÕt n·o”.

6. KÕt luËn.

Trong thùc hµnh y häc néi khoa ®ßi hái ng­êi thÇy thuèc cã kiÕn thøc y häc s©u réng, cã kh¶ n¨ng thùc hµnh thµnh th¹o. V× vËy, khi chóng t«i tr×nh bµy nh÷ng nguyªn lý, mÆc dï ®· kÕt hîp tµi liÖu tham kh¶o víi thùc tÕ nh­ng cã nhiÒu vÊn ®Ò ch­a tho¶ m·n hoÆc kh«ng thÓ viÕt hÕt ®­îc, mµ tõng b¸c sü ph¶i tÝch lòy bæ sung tõ kinh nghiÖm nghÒ nghiÖp cho m×nh.


Ph­¬ng ph¸p lµm bÖnh ¸n néi khoa
1. TÇm quan träng cña bÖnh ¸n néi khoa.

- Mçi mét ng­êi bÖnh khi vµo viÖn ®Òu cã 1 bÖnh ¸n.

- BÖnh ¸n lµ hå s¬ ghi chÐp ®Çy ®ñ t×nh tr¹ng vµ diÔn biÕn cña bÖnh theo thêi gian. Nh÷ng ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n, ch¨m sãc, ®iÒu trÞ vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ®Òu ®­îc ghi chÐp ®Çy ®ñ trong bÖnh ¸n.

- BÖnh ¸n lµ tµi liÖu c¨n cø ®Ó ®iÒu trÞ, huÊn luyÖn vµ nghiªn cøu khoa häc.

- BÖnh ¸n cã tÝnh ph¸p lý, ®­îc ph¸p luËt b¶o vÖ quyÒn lîi cña ng­êi bÖnh vµ x¸c ®Þnh tr¸ch nhiÖm cña nh©n viªn y tÕ.

- Nh÷ng tuyÕn y tÕ nµo khi ng­êi bÖnh vµo viÖn ph¶i cã bÖnh ¸n:

. D©n y: bÖnh viÖn huyÖn, tØnh, bÖnh viÖn trung ­¬ng.

. Qu©n y: bÖnh x¸ trung ®oµn, bÖnh x¸ s­ ®oµn, bÖnh viÖn qu©n ®oµn, bÖnh viÖn qu©n khu, bÖnh viÖn qu©n chñng, bÖnh viÖn khu vùc, bÖnh viÖn trung ­¬ng qu©n ®éi...

- Ng­êi bÖnh vµo bÖnh viÖn ®Ó ®iÒu trÞ th× mäi ho¹t ®éng chuyªn m«n tõ khi vµo viÖn ®Õn khi ra viÖn ®Òu ®­îc ghi chÐp ®Çy ®ñ, trung thùc vµo hå s¬ bÖnh ¸n. Nh÷ng thµnh c«ng hoÆc ch­a thµnh c«ng trong chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ ®Òu ®­îc xem xÐt ®¸nh gi¸ ghi chÐp trong bÖnh ¸n.

- Hµng ngµy nh©n viªn y tÕ ph¶i tiÕp xóc víi ng­êi bÖnh vµ hå s¬ bÖnh ¸n cña ng­êi bÖnh.

- BÖnh ¸n thÓ hiÖn ®¹o ®øc nghÒ nghiÖp, tr×nh ®é chuyªn m«n, tr×nh ®é qu¶n lý cña ng­êi thÇy thuèc.

- Trong qu¸ tr×nh ®µo t¹o vµ khi tèt nghiÖp b¸c sÜ, mét trong sè néi dung b¾t buéc ph¶i kiÓm tra lµ kh¶ n¨ng thùc hµnh: ph­¬ng ph¸p kh¸m bÖnh vµ lµm bÖnh ¸n.

- MÆc dï bÖnh ¸n cã nh÷ng néi dung chung, nh­ng mçi khoa l©m sµng cã nh÷ng yªu cÇu riªng ®Æc thï theo mçi chuyªn khoa.

Trong phÇn nµy chóng t«i chØ nªu ý nghÜa, vai trß quan träng vµ nh÷ng vÊn ®Ò chung cña mét bÖnh ¸n néi khoa.



2. ý nghÜa néi dung cña bÖnh ¸n néi khoa.

2.1. PhÇn th«ng tin c¸ nh©n:

Mçi th«ng tin vÒ c¸ nh©n ®Òu cã ý nghÜa nhÊt ®Þnh.

- Hä vµ tªn cña ng­êi bÖnh: cã mét sè bÖnh mang tÝnh gißng hä (vÝ dô: trong hä cã nhiÒu ng­êi bÞ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p).

- Tuæi: mçi løa tuæi hay gÆp nh÷ng bÖnh kh¸c nhau (vÝ dô: tho¸i ho¸ khíp hay gÆp ë ng­êi cao tuæi, thÊp tim hay gÆp ë tuæi thiÕu niªn).

- Giíi: cã nhiÒu bÖnh mang ®Æc ®iÓm vÒ giíi (vÝ dô: bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp hay gÆp ë n÷ giíi, bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp hay gÆp ë nam giíi).

- Quª qu¸n: liªn quan tíi dÞch tÔ c¸c bÖnh (c¸c tØnh Nam §Þnh, Th¸i B×nh, H¶i D­¬ng, H­ng Yªn... hay bÞ bÖnh giun chØ; c¸c tØnh miÒn nói: Lµo Cai, Cao B»ng, Th¸i Nguyªn... hay bÞ bÖnh b­íu tuyÕn gi¸p do thiÕu iod).

- NghÒ nghiÖp: cã liªn quan ®Õn bÖnh nghÒ nghiÖp (vÝ dô bÖnh rung xãc ë c«ng nh©n lµm nghÒ m¸y khoan tay; bÖnh bôi phæi hay gÆp ë c«ng nh©n khai th¸c than, khai th¸c ®¸...).

2.2. Hái bÖnh:

- Lý do vµo viÖn: ng­êi bÖnh sÏ kÓ lý do t¹i sao ph¶i vµo viÖn ®iÒu trÞ (nÕu ng­êi bÖnh kh«ng nãi ®­îc th× gia ®×nh vµ th©n nh©n kÓ gióp).

- DiÔn biÕn bÖnh (bÖnh sö): viÖc khai th¸c bÖnh sö mang tÝnh khoa häc vµ nghÖ thuËt. Gi÷a thÇy thuèc vµ ng­êi bÖnh cã sù hiÓu biÕt th«ng c¶m, tin t­ëng... míi khai th¸c ®­îc bÖnh sö. §©y lµ nh÷ng triÖu chøng c¬ n¨ng quan träng gãp phÇn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. Cuéc ®èi tho¹i gi÷a ng­êi bÖnh vµ thÊy thuèc lµ rÊt phong phó vµ ®a d¹ng, nh­ng cuèi cïng ph¶i ®¹t ®­îc nh÷ng néi dung chñ yÕu sau ®©y:

. Nh÷ng c©u hái t×m hiÓu yÕu tè nguy c¬ g©y bÖnh.

. Nh÷ng c©u hái t×m hiÓu nguyªn nh©n g©y bÖnh.

. Nh÷ng c©u hái t×m hiÓu tõng triÖu chøng vÒ c­êng ®é, tÝnh chÊt, møc ®é, diÔn biÕn theo thêi gian...

. Nh÷ng bÖnh kÕt hîp kh¸c.

. T¸c dông cña c¸c biÖn ph¸p ®· ®iÒu trÞ nh­ thÕ nµo ?

. T×nh tr¹ng hiÖn t¹i ra sao ?

- TiÒn sö (nh÷ng bÖnh ®· bÞ tõ tr­íc).

. B¶n th©n vµ gia ®×nh:

. BÖnh x· héi (lËu, giang mai, HIV...).

. BÖnh truyÒn nhiÔm kh¸c (viªm gan B, lao...).

. DÞ øng (nh÷ng dÞ nguyªn lµ g× ?).

. BÖnh di truyÒn.

2.3. Kh¸m bÖnh.

- Toµn th©n: chiÒu cao, c©n nÆng, da, niªm m¹c, h¹ch b¹ch huyÕt, nhiÖt ®é c¬ thÓ ...

- Sau ®ã kh¸m tõng c¬ quan theo thø tù: nh×n, sê, gâ, nghe. C¬ quan nµo bÞ bÖnh vµ c¬ quan nµo quyÕt ®Þnh sù sèng th× kh¸m tr­íc, bao gåm:

. HÖ tuÇn hoµn.

. H« hÊp.

. Tiªu ho¸.

. ThËn-tiÕt niÖu-sinh dôc.

. C¬-x­¬ng-khíp.

. T©m-thÇn kinh.

. Tai-mòi-häng.

. M¾t.

. R¨ng-miÖng.



. Nh÷ng xÐt nghiÖm ®· cã.

2.4. PhÇn kÕt luËn.

+ Tãm t¾t: sau khi hái bÖnh, kh¸m bÖnh vµ dùa vµo c¸c xÐt nghiÖm ®· cã, chóng ta ®· ®Þnh h­íng ng­êi bÖnh bÞ bÖnh g× ? H·y s¾p xÕp l¹i triÖu chøng, héi chøng theo: triÖu chøng c¬ n¨ng, triÖu chøng thùc thÓ, xÐt nghiÖm.

+ ChÈn ®o¸n:

- ChÈn ®o¸n s¬ bé.

- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.

- ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.

+ Thø tù ®Æt chÈn ®o¸n nh­ sau:

- ChÈn ®o¸n bÖnh.

- ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n g©y bÖnh.

- ChÈn ®o¸n c¸ch diÔn biÕn l©m sµng (cÊp tÝnh, m·n tÝnh).

- ChÈn ®o¸n møc ®é bÖnh (vÝ dô: T¨ng huyÕt ¸p ®é 1, 2...).

- ChÈn ®o¸n giai ®o¹n bÖnh (vÝ dô: Suy thËn giai ®o¹n 1 ®Õn 4...).

- ChÈn ®o¸n biÕn chøng do bÖnh g©y ra.

- ChÈn ®o¸n tiªn l­îng bÖnh.

- ChÈn ®o¸n nh÷ng bÖnh kh¸c kÕt hîp.

+ Bæ sung kh¸m vµ xÐt nghiÖm.

+ Môc tiªu, ph­¬ng h­íng ®iÒu trÞ vµ ®iÒu trÞ, dù phßng dùa vµo ph­¬ng tiÖn, thuèc vµ tr×nh ®é, kh¶ n¨ng chuyªn m«n hiÖn cã ®èi víi tõng tr­êng hîp bÖnh cô thÓ.



tải về 2.16 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương