Chóng t i trn träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc

Héi chøng thËn to

B×nh th­êng, mçi ng­êi cã 2 thËn h×nh h¹t ®Ëu n»m sau phóc m¹c, däc 2 bªn cét sèng tõ ®èt sèng ngùc 10 ®Õn ®èt sèng l­ng 3, thËn ph¶i thÊp h¬n thËn tr¸i.

Träng l­îng mçi thËn cña ng­êi ViÖt Nam tõ 130 - 140 gram. KÝch th­íc thËn: dµi 9 - 12cm, réng 4 - 6cm, dµy 3 - 4cm.

Trong l©m sµng khi kÝch th­íc thËn vµ/hoÆc träng l­îng v­ît qu¸ giíi h¹n b×nh th­êng ®­îc gäi lµ thËn to.

Cã nhiÒu nguyªn nh©n g©y thËn to nh­: ø mñ, ø n­íc thËn, ung th­ thËn, thËn ®a nang...

ChÈn ®o¸n thËn to dùa vµo th¨m kh¸m l©m sµng (lµ nh×n, sê, gâ...) vµ cËn l©m sµng (nh­ X quang, siªu ©m...). Tïy tõng nguyªn nh©n g©y thËn to mµ cã thªm c¸c biÓu hiÖn ®Æc tr­ng cña nguyªn nh©n ®ã.

+ Ng­êi bÖnh cã thÓ ®au ©m Ø kÐo dµi nhiÒu th¸ng, nhiÒu n¨m, kÌm c¶m gi¸c tøc nÆng vïng sau m·n s­ên ë c¶ 2 bªn hoÆc mét bªn. TriÖu chøng nµy cã thÓ m¬ hå khã nhËn thÊy, nh­ng còng cã thÓ biÓu hiÖn cÊp tÝnh, phô thuéc vµo nguyªn nh©n g©y thËn to vµ c¸c triÖu chøng kh¸c nh­: ®¸i m¸u, ®¸i mñ.

+ Kh¸m l©m sµng:

- Nh×n vïng m·n s­ên hoÆc vïng hè thËn t­¬ng øng phÝa sau cã thÓ thÊy næi vång, dµy lªn h¬n b×nh th­êng ë hai bªn hoÆc mét bªn thËn.

- Sê vµo vïng m·n s­ên 2 bªn nÕu cã thËn to sÏ thÊy c¶m gi¸c khèi ch¾c d­íi tay. DÊu hiÖu ch¹m thËn d­¬ng tÝnh, bËp bÒnh thËn d­¬ng tÝnh.

. DÊu hiÖu ch¹m thËn: bÖnh nh©n n»m t­ thÕ ngöa, 2 gèi gÊp thë ®Òu. Bµn tay ®Æt lªn trªn vïng m¹n s­ên t­¬ng øng víi vÞ trÝ cña thËn, Ên xuèng theo nhÞp thë tõ trªn xuèng, h­íng tõ ngoµi vµo råi tõ trong ra nhiÒu lÇn. Bµn tay kia ®Æt phÝa sau vïng hè th¾t l­ng, nÕu cã c¶m gi¸c ch¹m vµo mét khèi ®Æc ®­îc gäi lµ ch¹m thËn hay ch¹m th¾t l­ng d­¬ng tÝnh. DÊu hiÖu ch¹m thËn (+) lµ biÓu hiÖn thËn to, nh­ng còng cã thÓ mét khèi u kh¸c n»m sau phóc m¹c mµ kh«ng ph¶i thËn. Bªn ph¶i nÕu gan to, bªn tr¸i nÕu l¸ch to hoÆc mét khèi u kh¸c trong æ bông th× ch¹m thËn (-), nÕu gan l¸ch to th× gâ ®ôc ë vÞ trÝ t­¬ng øng trªn thµnh bông vµ dÊu hiÖu bËp bÒnh thËn (-).

. DÊu hiÖu bËp bÒnh thËn: t­ thÕ bÖnh nh©n nh­ lµm dÊu hiÖu ch¹m thËn. Bµn tay ®Ó trªn thµnh bông vïng m·n s­ên t­¬ng øng víi vÞ trÝ cña thËn Ên xuèng nhÑ råi ®Ó yªn, bµn tay kia ®Æt phÝa d­íi t­¬ng øng, dïng c¸c ngãn tay ®Èy hÊt lªn råi ®Ó yªn, dïng c¸c ngãn tay cña bµn tay trªn Ên xuèng. §éng t¸c lµm nh­ vËy cÇn røt kho¸t, nhiÒu lÇn.

Khi bµn tay trªn vµ bµn tay d­íi cã c¶m gi¸c ch¹m ph¶i mét khèi trßn, ch¾c, di ®éng bËp bÒnh, ®­îc gäi lµ dÊu hiÖu bËp bÒnh thËn (+). DÊu hiÖu nµy rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n thËn to.

- CËn l©m sµng:

§Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh thËn to cÇn ph¶i lµm thªm c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng: siªu ©m thËn, chôp thËn b¬m h¬i sau phóc m¹c, chôp thËn cã tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch, chôp thËn cã b¬m thuèc c¶n quang ng­îc dßng, chôp CT scanner, chôp MRI...

Nh÷ng nguyªn nh©n th­êng gÆp g©y thËn to trong l©m sµng lµ ø mñ thËn, ø n­íc thËn, ung th­ thËn vµ thËn ®a nang. Mçi lo¹i ®Òu cã triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng ®Æc tr­ng.

2.1. ThËn to do ø mñ:

Lµ mét t×nh tr¹ng bÖnh nÆng, do ø ®äng mñ t¹i thËn dÉn ®Õn sù ph¸ hñy nhu m« thËn vµ tæ chøc xung quanh thËn lµm thËn mÊt chøc n¨ng. TriÖu chøng cña thËn to do ø mñ ®­îc thÓ hiÖn:

+ L©m sµng:

- BiÓu hiÖn t×nh tr¹ng cÊp tÝnh, diÔn biÕn nhanh do t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn: bÖnh nh©n sèt 39-40^oC, rÐt run, m¹ch nhanh, l­ìi bÈn, t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc-nhiÔm trïng.

- BÖnh nh©n ®au tøc nÆng vïng m¹ng s­ên vµ/hoÆc hè th¾t l­ng mét hoÆc c¶ hai bªn, ®au ©m Ø kÐo dµi, cã khi suèt ngµy v× c¸c ®­êng bµi tiÕt cña thËn bÞ gi·n c¨ng do ø n­íc tiÓu chuyÓn sang ø mñ.

- N­íc tiÓu mµu ®ôc do cã lÉn mñ, ®«i khi ®¸i m¸u toµn b·i.

- Kh¸m: thËn to mÒm, di ®éng, ®au khi kh¸m, dÊu hiÖu ch¹m thËn râ. Tuy nhiªn, nhiÒu tr­êng hîp thËn ø mñ l¹i viªm dÝnh víi tæ chøc xung quanh nªn khi kh¸m thÊy thËn to nh­ng kh«ng di ®éng, dÊu hiÖu ch¹m thËn kh«ng râ nªn ph¶i nhê ph­¬ng ph¸p cËn l©m sµng ®Ó x¸c ®Þnh.

+ CËn l©m sµng:

- XÐt nghiÖm m¸u:

. B¹ch cÇu t¨ng, cã khi tíi  30.000/mm³, trong ®ã b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh t¨ng (c«ng thøc b¹ch cÇu chuyÓn tr¸i), tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng.

. Hång cÇu thÊp nÕu cã suy thËn hoÆc bÖnh thËn m·n tÝnh l©u ngµy g©y thiÕu m¸u.

. Urª, creatinin m¸u t¨ng, møc läc cÇu thËn gi¶m nÕu cã suy thËn.

- XÐt nghiÖm n­íc tiÓu:

. Cã tÕ bµo mñ, b¹ch cÇu (cã thÓ cã hång cÇu vµ vi khuÈn) soi t­¬i khi sè l­îng vi khuÈn  10⁵/ml n­íc tiÓu lÊy gi÷a dßng ®óng ph­¬ng ph¸p lµ cã nhiÒu khuÈn niÖu; hoÆc lÊy n­íc tiÓu chäc hót trùc tiÕp tõ bµng quang nu«i cÊy vi khuÈn cã vi khuÈn g©y bÖnh mäc > 10³ vi khuÈn/ml.

- X quang hÖ tiÕt niÖu: bãng thËn to, cã thÓ cã h×nh ¶nh sái g©y t¾c ®­êng niÖu.

- X quang UIV:

. ThËn c©m ë 2/3 tr­êng hîp ø mñ, thËn cßn ho¹t ®éng nh­ng gi¶m chøc n¨ng, biÓu hiÖn: bµi tiÕt thuèc chËm, ®µi-bÓ thËn gi·n, nhu m« máng, bê thËn c¨ng phång, cã khi thÊy sái trong ®µi-bÓ thËn.

. H×nh ¶nh ho¹t ®éng thËn bªn lµnh. NÕu to ra lµ chøc n¨ng ho¹t ®éng thËn lµnh cßn tèt, bï trõ cho bªn bÞ bÖnh.

- X quang niÖu qu¶n ng­îc dßng: thÊy ®­îc vÞ trÝ t¾c bÓ thËn vµ nguyªn nh©n g©y t¾c ®­êng niÖu.

- X quang chôp bÓ thËn-niÖu qu¶n xu«i dßng: cho kÝch th­íc thËn to, h×nh ¶nh d·n ®µi bÓ thËn.

- Siªu ©m: rÊt quan träng, cho thÊy h×nh ¶nh gi¸n tiÕp cña thËn to lµ ®µi bÓ thËn gi·n, cã thÓ t×m ®­îc nguyªn nh©n, vÞ trÝ t¾c vµ ph¸t hiÖn tæn th­¬ng hoÆc dÞch ø ®äng ë tæ chøc quanh thËn.

Trªn ®©y lµ c¸c ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cña thËn to do ø mñ thËn. Trong l©m sµng cÇn ph©n biÖt víi thËn to do ø n­íc thËn: kh«ng cã biÓu hiÖn nhiÔm khuÈn. ThËn cã thÓ c¨ng to nh­ng kh«ng ®au, mÒm, kh«ng r¾n ch¾c. Chôp UIV thËn cã thÓ cßn chøc n¨ng vµ siªu ©m lµ dÞch ø ®äng trong kh«ng cã vËt c¶n ©m cña mñ thËn.

+ L©m sµng: Kh¸m: sê thÊy khèi u vïng m¹n s­ên víi ®Æc ®iÓm: r¾n ch¾c, bê ®Òu hoÆc gå ghÒ, di ®éng nhiÒu hay Ýt.

C¸c dÊu hiÖu ch¹m thËn vµ bËp bÒnh thËn (+) râ. Ngoµi ra cßn cã thÓ thÊy:

- Gi·n tÜnh m¹ch thõng tinh cïng bªn thËn bÞ bÖnh.

- Ch¶y m¸u sau phóc m¹c: bÖnh nh©n ®au gi÷ déi, sèt vµ c¸c triÖu chøng cña ch¶y m¸u trong khi khèi u vì ®ét ngét.

- Héi chøng cËn u (paraneoplasic syndrome): héi chøng cËn u ®­îc thÓ hiÖn trªn l©m sµng:

. Sèt 39 - 40^oC trong nhiÒu th¸ng do ho¹i tö trong thËn hoÆc c¸c chÊt sinh nhiÖt cña K thËn lµ nguyªn nh©n g©y sèt.

. §a hång cÇu: nguyªn nh©n do u phãng ra nhiÒu erythropoietin.

. Nång ®é canxi m¸u t¨ng do ung th­ tiÕt chÊt gièng hormon tuyÕn cËn gi¸p hoÆc di c¨n vµo trong x­¬ng g©y kÝch thÝch hñy cèt bµo lµm canxi t¨ng trong m¸u.

. T¨ng huyÕt ¸p do u tiÕt renin hay do u chÌn Ðp ®éng m¹ch thËn g©y thiÕu m¸u thËn lµm t¨ng tiÕt renin.

- Ung th­ di c¨n tíi c¸c c¬ quan kh¸c nh­: phæi, x­¬ng, gan...

- Ngoµi c¸c triÖu chøng trªn, ®¸i m¸u gÆp 80% víi c¸c ®Æc ®iÓm: ®¸i m¸u ®¹i thÓ, toµn b·i, kh«ng ®au, kh«ng sèt (nh÷ng khi ®¸i ra m¸u nhiÒu cã côc m¸u ®«ng g©y t¾c nghÏn ®­êng dÉn niÖu còng cã thÓ cã c¬n ®au quÆn thËn).

CÇn chó ý: ®¸i ra m¸u mét c¸ch bÊt ngê, bçng nhiªn dõng l¹i råi l¹i t¸i ph¸t kh«ng râ nguyªn nh©n lµ mét dÊu hiÖu l©m sµng cã gi¸ trÞ trong K thËn.

- §au vïng th¾t l­ng, ®au ©m Ø lan ra tr­íc hoÆc xuèng d­íi do u ph¸t triÓn to lµm c¨ng bao thËn, ®au tõng c¬n hay ®au quÆn thËn do m¸u di chuyÓn xuèng bµng quang.

+ CËn l©m sµng:

- Siªu ©m: cã h×nh ¶nh mét khèi u ®Æc, kh«ng ®ång nhÊt, bê kh«ng ®Òu.

- Chôp UIV: bãng thËn to h¬n b×nh th­êng, bê còng kh«ng ®Òu, cã h×nh ¶nh v«i ho¸. Mét sè tr­êng hîp thÊy mÊt bµi tiÕt vµ mét sè h×nh ¶nh kh¸c: chÌn Ðp ®Èy ®µi bÓ thËn.

- Chôp ®éng m¹ch thËn: thÊy mét khèi u t¨ng t­íi m¸u, h×nh ¶nh hçn lo¹n cña hÖ ®éng m¹ch hoÆc h×nh ¶nh co m¹ch do ho¹i tö, hoÆc 10% ung th­ thËn kh«ng ®­îc t­íi m¸u.

- Chôp c¾t líp ®iÖn to¸n thËn: thÊy mét khèi dµy, kh«ng ®ång nhÊt, tû träng ngang hoÆc kÐm nhu m« thËn, c¸c vïng ho¹i tö cµng gi¶m tû träng.

+ §Æc biÖt, trong l©m sµng th­êng gÆp lo¹i K nguyªn bµo thËn lµ lo¹i K nguyªn ph¸t, hay gÆp ë trÎ em ë ®é 3 - 4 tuæi, th­êng kÕt hîp dÞ d¹ng bÈm sinh vÒ tiÕt niÖu vµ mét sè c¬ quan kh¸c.

L©m sµng: khèi u ë bông ph¸t triÓn nhanh, lµm bông to nhanh, u th­êng trßn, r¾n, ch¾c, bê ®Òu, Ýt ®¸i ra m¸u mµ næi tréi lµ rèi lo¹n tiªu ho¸, toµn th©n gi¶m sót nhanh. BÖnh nh©n th­êng sèng ®­îc d­íi 10 tuæi.

2.3. ThËn to do thËn ®a nang:

+ L©m sµng:

- Qu¸ tr×nh diÔn biÕn kh¸ dµi v× c¸c nang thËt lóc ®Çu cßn nhá ®Òu th«ng víi èng thËn ®Ó thµnh nang lín. Th­êng gÆp ë tuæi thµnh niªn víi c¸c triÖu chøng ®a d¹ng:

. §au l­ng võa hay ®au d÷ déi lan vÒ tr­íc lªn ngùc do nang chÌn Ðp.

. §¸i ra m¸u lµ nguyªn nh©n ®­a bÖnh nh©n ®i kh¸m (®¸i ra m¸u lµ do vì nang hay sái thËn).

. T¨ng huyÕt ¸p do c¸c ®éng m¹ch trong thËn bÞ chÌn Ðp.

. NhiÔm khuÈn niÖu.

- Cã thÓ thÊy 30% trong thËn ®a nang cã nang gan, cßn cã thÓ gÆp nang ë buång trøng vµ ë phæi.

- Ngoµi ra cßn thÊy c¸c biÓu hiÖn kÕt hîp nh­: hë van ®éng m¹ch chñ, hë van 3 l¸, tai biÕn m¹ch m¸u n·o do ph×nh ®éng m¹ch n·o (gÆp 10% trong bÖnh nh©n thËn ®a nang).

- ThËn ®a nang cßn kÌm sái urat (12%).

- Khi ®· suy thËn th× cã c¸c triÖu chøng cña suy thËn (tïy giai ®o¹n suy thËn).

+ CËn l©m sµng:

- Hång cÇu cã thÓ t¨ng do nang thËn tiÕt erythropoietin.

- HoÆc hång cÇu, huyÕt s¾c tè gi¶m khi cã suy thËn; hoÆc ®¸i ra m¸u, møc ®é phô thuéc vµo giai ®o¹n suy thËn vµ møc ®é ®¸i ra m¸u.

- Urª, creatinin t¨ng khi cã suy thËn.

- C¸c men SGOT, SGPT cã thÓ t¨ng vµ/hoÆc cã suy chøc n¨ng gan khi cã gan ®a nang.

- Chôp thËn víi thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch cho phÐp chÈn ®o¸n ®óng 80% thËn ®a nang: hai thËn to h¬n b×nh th­êng, c¸c ®µi thËn cã h×nh kÐo dµi, ®æi h­íng, bÞ chÌn Ðp t¹o ra nhiÒu h×nh kh¸c nhau.

- Chôp ®éng m¹ch thËn cã h×nh ¶nh kho¶ng v« m¹ch ë c¸c chç cã nang.

- Chôp c¾t líp ®iÖn to¸n ®Ó ph¸t hiÖn sái kh«ng c¶n quang, chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh víi K thËn vµ ®ång thêi ph¸t hiÖn tæn th­¬ng gan, tôy, phæi, l¸ch, buång trøng...

- X quang b¬m khÝ sau phóc m¹c + chôp UIV thÊy cã h×nh thËn to chÌn ®Èy ®µi bÓ thËn lµm m¶nh c¸c ®µi bÓ thËn.

- Siªu ©m: kÝch th­íc thËn to, ®­êng viÒn kh«ng ®Òu, giíi h¹n tñy vá mÊt, toµn bé thËn thÊy rÊt nhiÒu nang, cã thÓ thÊy nang ë gan, ë tôy.
héi chøng suy thËn cÊp tÝnh
1. §Þnh nghÜa.

Suy thËn cÊp tÝnh lµ t×nh tr¹ng suy sôp chøc n¨ng thËn mét c¸ch nhanh chãng vµ nhÊt thêi. ThËn mÊt kh¶ n¨ng ®µo th¶i c¸c chÊt cÆn b·, mÊt kh¶ n¨ng ®iÒu hoµ néi m«i, dÉn ®Õn rèi lo¹n chuyÓn ho¸ n­íc vµ ®iÖn gi¶i, rèi lo¹n th¨ng b»ng kiÒm-toan. BiÓu hiÖn l©m sµng chñ yÕu cña suy thËn cÊp lµ thiÓu niÖu, v« niÖu vµ c¸c triÖu chøng cña héi chøng t¨ng urª m¸u. BÖnh diÔn biÕn cÊp tÝnh vµ rÊt trÇm träng, bÖnh nh©n cã thÓ tö vong do nhiÔm toan chuyÓn ho¸, ngõng tim ®ét ngét do t¨ng kali m¸u, do phï phæi cÊp tÝnh vµ nhiÔm khuÈn. NÕu ®iÒu trÞ kÞp thêi, ®óng ph­¬ng ph¸p th× bÖnh nh©n cã thÓ håi phôc hoµn toµn.

Suy thËn cÊp lµ mét cÊp cøu néi khoa. HiÖn nay, tuy cã nhiÒu biÖn ph¸p tiªn tiÕn trong ®iÒu trÞ suy thËn cÊp, nh­ng tû lÖ tö vong vÉn cßn cao.

2. Nguyªn nh©n cña suy thËn cÊp.

2.1. Nguyªn nh©n suy thËn tr­íc thËn: gi¶m l­u l­îng tuÇn hoµn t¹i thËn do tôt huyÕt ¸p, gi¶m l­u l­îng tuÇn hoµn do mÊt n­íc, suy tim.

2.2. Nguyªn nh©n suy thËn cÊp t¹i thËn: ho¹i tö èng thËn do thiÕu m¸u, ho¹i tö èng thËn do nhiÔm ®éc, viªm èng kÏ thËn cÊp tÝnh.

2.3. Nguyªn nh©n sau thËn: do chÌn Ðp hÖ thèng dÉn niÖu.

3. BÖnh sinh cña suy thËn cÊp.

3.1. BÖnh sinh cña suy thËn cÊp nguyªn nh©n tr­íc thËn:

TÊt c¶ c¸c nguyªn nh©n g©y suy thËn cÊp tr­íc thËn lµ do gi¶m l­u l­îng tuÇn hoµn qu¸ møc, thËn mÊt kh¶ n¨ng tù ®iÒu chØnh ¸p lùc läc ®Ó duy tr× chøc n¨ng läc cña cÇu thËn.Trong tr­êng hîp l­u l­îng tuÇn hoµn gi¶m, huyÕt ¸p tèi ®a gi¶m sÏ kÝch thÝch bé phËn nhËn c¶m ¸p lùc vïng xoang ®éng m¹ch c¶nh, kÝch thÝch sù ho¹t ®éng thÇn kinh giao c¶m, ho¹t ho¸ hÖ thèng RAA (renin angiotensninogene aldosteron) t¨ng tiÕt epinephrin, angiotensine II, AVP (arginine vasopressine), co th¾t m¹ch m¸u ngo¹i vi ®Ó dån m¸u cho c¬ quan quan träng nh­ n·o, tim vµ lµm t¨ng l­îng m¸u ®Õn thËn.

T¹i thËn, khi huyÕt ¸p gi¶m sÏ dÉn ®Õn gi¶m l­îng m¸u ®Õn thËn. Trong tr­êng hîp l­u l­îng m¸u ®Õn thËn gi¶m, thËn cã nh÷ng c¬ chÕ tù ®iÒu chØnh vi tuÇn hoµn t¹i thËn nh»m duy tr× ¸p lùc läc æn ®Þnh ®¶m b¶o cho chøc n¨ng läc cña cÇu thËn. Ph¶n øng cña thËn tr­íc t×nh tr¹ng gi¶m l­îng m¸u: thËn t¨ng c­êng tæng hîp prostaglandin I₂ (PGI₂) vµ prostaglandin E₂ (PGE₂), t¨ng tÝnh nhËy c¶m cña tÕ bµo cña quai Henle ®èi víi ANP (atrial natriuretic peptide) nh»m môc ®Ých gi·n ®éng m¹ch ®Õn, gi·n c¸c mao m¹ch cÇu thËn lµm t¨ng l­u l­îng tuÇn hoµn, t¨ng diÖn tÝch läc cña cÇu thËn, gi¶m t¸i hÊp thu n­íc vµ muèi ë èng thËn ®Ó duy tr× mét l­îng n­íc tiÓu nhÊt ®Þnh, ®¶m b¶o kh¶ n¨ng ®µo th¶i c¸c chÊt cÆn b· ra khái c¬ thÓ. MÆt kh¸c, thËn s¶n xuÊt angiotensin II vµ thromboxan A2 tæ chøc lµm co ®éng m¹ch ®i, lµm t¨ng ¸p lùc cuén m¹ch cÇu thËn. KÕt qu¶ cña sù ®iÒu chØnh vi tuÇn hoµn t¹i thËn nh»m gi÷ cho møc läc cÇu thËn ë giíi h¹n b×nh th­êng nhê vµo sù t¨ng dßng m¸u ®Õn thËn, t¨ng ¸p lùc läc vµ t¨ng diÖn tÝch läc. §©y lµ c¬ chÕ tù ®iÒu hoµ hÕt søc quan träng. Khi l­u l­îng tuÇn hoµn gi¶m trÇm träng, huyÕt ¸p gi¶m d­íi 60 mmHg, kh¶ n¨ng ®iÒu chØnh vi tuÇn hoµn cña thËn mÊt hiÖu lùc th× chøc n¨ng läc cña cÇu thËn gi¶m hoÆc mÊt hoµn toµn, biÓu hiÖn l©m sµng lµ thiÓu niÖu, v« niÖu, t¨ng urª m¸u vµ creatinin m¸u. NÕu ®iÒu trÞ kÞp thêi, bæ sung l­îng dÞch ®· mÊt, ®­a huyÕt ¸p trë vÒ giíi h¹n b×nh th­êng th× n­íc tiÓu trong ngµy t¨ng dÇn, urª vµ creatini m¸u gi¶m..

S¬ ®å 12. BÖnh sinh cña suy thËn cÊp tr­íc thËn

Suy thËn cÊp do thiÕu m¸u chiÕm tû lÖ 60%.

Nh÷ng tr­êng hîp suy thËn cÊp t¹i thËn, nÕu kh«ng ®iÒu trÞ kÞp thêi, v« niÖu vµ thiÓu niÖu kÐo dµi 72h, tõ suy thËn chøc n¨ng sÏ trë thµnh suy thËn cÊp thùc thÓ. T×nh tr¹ng thiÕu m¸u kÐo dµi dÉn ®Õn hËu qu¶ ho¹i tö èng thËn cÊp tÝnh. C¬ chÕ suy thËn cÊp t¹i thËn lµ:

* Rèi lo¹n huyÕt ®éng:

L­u l­îng tuÇn hoµn cña c¬ thÓ gi¶m, huyÕt ¸p gi¶m < 60mmHg, c¬ thÓ mÊt kh¶ n¨ng ®iÒu chØnh vi tuÇn hoµn ®Ó duy tr× chøc n¨ng thËn. T×nh tr¹ng thiÕu m¸u kh«ng håi phôc dÉn ®Õn tæn th­¬ng tÕ bµo néi m« m¹ch m¸u thËn. TÕ bµo néi m« m¹ch m¸u thËn sÏ t¨ng c­êng sinh tæng hîp vµ gi¶i phãng endothelin, gi¶m tæng hîp NO (nitric oxide) g©y co th¾t m¹ch m¸u trong thËn vµ co th¾t tÕ bµo gian m¹ch kÐo dµi. T×nh tr¹ng t¸i ph©n phèi m¸u g©y thiÕu m¸u, thiÕu «xy ë vïng d­íi vá vµ vïng tñy ngoµi g©y tæn th­¬ng tÕ bµo ®o¹n th¼ng cña èng l­în gÇn (pars resta) vµ nh¸nh lín cña quai Henle vïng tñy mTAL (medullary thick ascending limb).

Sù co th¾t m¹ch m¸u vïng tñy chñ yÕu do vai trß cña endothelin. Trªn thùc nghiÖm-ng­êi ta dïng kh¸ng thÓ kh¸ng endothelin cho nh÷ng tr­êng hîp suy thËn cÊp do thiÕu m¸u, th× t×nh tr¹ng thiÕu m¸u vïng tñy ®­îc c¶i thiÖn hoµn toµn. Tæn th­¬ng tÕ bµo èng thËn chñ yÕu lµ do thiÕu «xy, ¸p lùc «xy ë vïng tñy thËn th­êng xuyªn gi¶m kÓ c¶ khi l­u l­îng m¸u vïng tñy håi phôc hoµn toµn. Ng­êi ta gi¶ thiÕt trong suy thËn cÊp do thiÕu m¸u, c¸c shunt nèi gi÷a m¹ch m¸u vïng tñy ngoµi víi vïng vá vµ vïng tñy trong t¨ng c­êng ho¹t ®éng lµm gi¶m ph©n ¸p «xy ë vïng tñy ngoµi.

Sù rèi lo¹n hÊp thu n­íc vµ muèi ë èng l­în gÇn lµm xuÊt hiÖn ph¶n x¹ khø håi èng-cÇu thËn (tubuloglomerular feedback) th«ng qua hÖ thèng macula densa g©y co th¾t ®éng m¹ch ®Õn cña cÇu thËn vµ lµm tæn th­¬ng thËn do thiÕu m¸u.

S¬ ®å 13. BÖnh sinh thiÕu «xy vïng tñy vµ ho¹i tö tÕ bµo ë ®o¹n th¼ng

* T¾c nghÏn èng thËn :

T¾c nghÏn èng thËn lµ mét trong nh÷ng c¬ chÕ bÖnh sinh chñ yÕu cña suy thËn cÊp tÝnh. Sù t¾c èng thËn lµm mÊt kh¶ n¨ng l­u th«ng dÞch trong èng thËn, lµm t¨ng ¸p lùc trong èng thËn dÉn ®Õn triÖt tiªu ¸p lùc läc, chøc n¨ng thËn suy gi¶m nhanh chãng. Nguyªn nh©n cña t¾c èng thËn chñ yÕu do ho¹i tö tÕ bµo èng thËn:

+ Sù thiÕu hôt ATP:

- Do thiÕu «xy, qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ t¹o n¨ng l­îng bÞ h¹n chÕ.

- Tho¸i biÕn ATP kh«ng håi phôc (ATP-ADP-AMP-adenosine), tÝch tô nhiÒu hypoxanthin, ho¹t ho¸ men xanthinoxidase.

+ ø n­íc néi bµo:

ATP lõ nguån n¨ng l­îng cung cÊp cho “b¬m Na⁺-K⁺”, b¬m nµy cã t¸c dông ®­a 3Na⁺ ra ngoµi tÕ bµo vµ ®­a 2K⁺ vµo trong tÕ bµo khi ph©n hñy mét ph©n tö ATP. Khi ATP gi¶m, øc chÕ ho¹t ®éng cña Na⁺- K⁺-ATP ase, g©y ø Na⁺ dÉn ®Õn ø n­íc néi bµo lµm tÕ bµo biÓu m« èng thËn sÏ tr­¬ng to c¶n trë l­u th«ng cña èng thËn vµ chÌn Ðp vïng tñy ngoµi g©y thiÕu m¸u. Sù ø muèi vµ n­íc néi bµo lµm rèi lo¹n vËn chuyÓn c¸c chÊt qua mµng, t¨ng vËn chuyÓn canxi vµo néi bµo, ø trÖ c¸c chÊt cÆn b· trong tÕ bµo.

+ T¨ng canxi tù do trong tÕ bµo:

B×nh th­êng, nång ®é Ca⁺⁺ ngo¹i bµo cao gÊp 10 ngµn lÇn so víi nång ®é Ca⁺⁺ néi bµo (nång ®é Ca⁺⁺ néi bµo b»ng 100 nmol). Khi ATP gi¶m g©y ø Na⁺ néi bµo, sù vËn chuyÓn Na⁺ ra khái néi bµo thùchiÖn trªn kªnh Na⁺/Ca⁺⁺ dÉn ®Õn t¨ng vËn chuyÓn canxi vµo néi bµo, mÆt kh¸c thiÕu ATP g©y t¨ng huy ®éng Ca⁺⁺ tõ l­íi néi bµo vµo t­¬ng bµo, khi nång ®é canxi néi bµo > 500 nmol/l sÏ g©y nhiÔm ®éc, t¸c dông chñ yÕu cña t¨ng canxi néi bµo lµ:

S¬ ®å 14. Vai trß cña t¨ng canxi m¸u trong tæn th­¬ng tÕ bµo èng thËn

S¬ ®å 15: BÖnh sinh cña tæn th­¬ng vµ chÕt tÕ bµo trong suy thËn cÊp tÝnh