Chóng t i trn träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc

Rèi lo¹n tiÓu tiÖn

+ §Þnh nghÜa: §¸i buèt lµ ®au buèt tr­íc, trong hoÆc sau khi ®¸i, ®au cã c¶m gi¸c nãng r¸t th­êng t¨ng dÇn lªn vÒ sau ®¸i, lµm cho bÖnh nh©n rÊt khã chÞu, trÎ em cã thÓ kªu khãc, th­êng kÌm theo ®¸i d¾t.

+ Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh: b×nh th­êng khi bµng quang cã kho¶ng 300ml n­íc tiÓu t¨ng míi cã ph¶n x¹ kÝch thÝch bµng quang co bãp ®ång thêi c¬ th¾t bµng quang còng ®­îc më vµ n­íc tiÓu tèng ra ngoµi.

§¸i buèt, ®¸i d¾t lµ do bµng quang bÞ kÝch thÝch bëi yÕu tè viªm hoÆc yÕu tè ngo¹i lai hoÆc do ng­ìng kÝch thÝch h¹ thÊp. §¸i buèt, ®¸i d¾t th­êng gÆp trong c¸c bÖnh:

- Viªm bµng quang cÊp tÝnh.

- Sái bµng quang, nhÊt lµ khi gÆp sái ®· lät vµo niÖu ®¹o.

- Viªm tiÒn liÖt tuyÕn, viªm niÖu ®¹o, viªm quanh hËu m«n, viªm bé phËn sinh dôc n÷ (nh­ tö cung).

- U bµng quang, u tiÒn liÖt tuyÕn, nhÊt lµ khi cã nhiÔm khuÈn kÌm theo.

+ §Þnh nghÜa: BÖnh nh©n kh«ng cã ®au nãng buèt tr­íc, trong vµ sau khi ®¸i, mçi lÇn ®¸i ®Òu cã n­íc tiÓu, nh­ng sè l­îng Ýt cã thÓ 30ml hoÆc 70ml vµ ®¸i nhiÒu lÇn trong ngµy (cã thÓ 20-30 lÇn).

+ Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ:

- Do bµng quang gi¶m dung tÝch hoÆc gi¶m ng­ìng kÝch thÝch ph¶n x¹ ®¸i; th­êng gÆp trong c¸c bÖnh: lao bµng quang m·n tÝnh g©y x¬ vµ teo bµng quang; u, ung th­ bµng quang chiÕm chç thÓ tÝch chøa cña bµng quang, khèi u ngoµi chÌn lÊn vµo bµng quang.

- Do rèi lo¹n thÇn kinh chøc n¨ng, thÇn kinh chi phèi bµng quang lµm ng­ìng kÝch thÝch co bãp bµng quang vµ më cæ bµng quang sím h¬n b×nh th­êng; th­êng gÆp ë ng­êi bÞ chÊn th­¬ng thËn hoÆc bÞ bÖnh tñy sèng.

3. §¸i kh«ng tù chñ.

+ §Þnh nghÜa: lµ tr¹ng th¸i ng­êi bÖnh kh«ng chñ ®éng ®iÒu khiÓn ®­îc c¸c lÇn ®¸i trong ngµy, n­íc tiÓu tù rØ ra th­êng xuyªn hoÆc tõng lóc, cã nhËn biÕt hoÆc kh«ng nhËn biÕt ®­îc.

Cã 3 lo¹n ®¸i kh«ng tù chñ:

- §¸i kh«ng tù chñ hoµn toµn: n­íc tiÓu th­êng xuyªn rØ ra, kh«ng cã ph¶n x¹ mãt ®i ®¸i.

- §¸i kh«ng tù chñ kh«ng hoµn toµn: bÖnh nh©n vÉn cßn ph¶n x¹ mãt ®i ®¸i nh­ng ch­a kÞp ®¸i mµ n­íc tiÓu cø rØ ra quÇn kh«ng tù chñ, kh«ng nhÞn ®­îc hoÆc ®¸i song vÉn cã n­íc tiÓu rØ ra vµi giät.

- BÖnh nh©n kh«ng c¶m nhËn ®­îc: khi thÊy quÇn lãt ­ít míi biÕt lµ cã n­íc tiÓu ch¶y ra v× song song víi ®¸i rØ ra kh«ng tù chñ, ng­êi bÖnh vÉn ®iÒu khiÓn c¸c lÇn ®¸i trong ngµy. Lo¹i nµy th­êng gÆp ë n÷ cã niÖu qu¶n l¹c chç c¾m vµo ©m ®¹o mét bªn.

+ C¬ chÕ bÖnh sinh:

- B×nh th­êng n­íc tiÓu tõ thËn xuèng bµng quang ®­îc tÝch tr÷ kho¶ng 300 ml sÏ ®¹t ng­ìng kÝch thÝch, lóc ®ã c¬ thµnh bµng quang co th¾t, c¬ th¾t cæ bµng quang më ra vµ ho¹t ®éng ®¸i ®­îc thùc hiÖn.

- §iÒu khiÓn qu¸ tr×nh nµy diÔn ra phøc t¹p cã sù tham gia cña hÖ thÇn kinh trung ­¬ng, h¹ kh©u n·o, hÖ thèng ngo¹i th¸p, cÇu n·o nh­ng träng t©m lµ cung ph¶n x¹ ®i ®¸i l¹i n»m ë tñy sèng ngang S₂, S₃, S₄.

- Do vËy c¬ chÕ ®¸i kh«ng tù chñ cã thÓ lµ:

. C¬ chÕ thÇn kinh: tæn th­¬ng ë vá n·o, ë n·o ë tñy sèng.

. Cæ thµnh bµng quang mÊt tÝnh ®µn håi.

. Cæ thµnh bµng quang vµ c¬ th¾t bµng quang niÖu ®¹o bÞ suy yÕu.

. MÊt c©n b»ng gi÷a kh¶ n¨ng chøa cña bµng quang, hÖ thèng c¬ th¾t cæ b»ng quang vµ niÖu ®¹o.

. DÞ d¹ng ®­êng tiÕt niÖu.

+ C¸c nguyªn nh©n g©y ®¸i kh«ng tù chñ:

- Nguyªn nh©n thÇn kinh: chÊn th­¬ng cét sèng, tai biÕn m¹ch m¸u n·o, tæn th­¬ng thÇn kinh trong ®¸i th¸o ®­êng, bÖnh Parkinson.

- Nguyªn nh©n ngoµi c¬ th¾t: rß niÖu ®¹o vµo ©m ®¹o; rß bµng quang vµo ©m ®¹o; niÖu qu¶n dÞ d¹ng c¾m vµo ©m ®¹o n÷.

- Nguyªn nh©n kh«ng ph¶i thÇn kinh:

. §¸i kh«ng tù chñ do c¬ häc: tiªn ph¸t hoÆc thø ph¸t do sù trµo ng­îc n­íc tiÓu trong bÝ ®¸i cña nam giíi, c¬ bãp bµng quang kh«ng æn ®Þnh ®¸i song rØ ra vµi giät gÆp u tiÒn liÖt tuyÕn.

. §¸i kh«ng tù chñ do kÝch thÝch do bµng quang qu¸ nhËy c¶m; gÆp trong viªm bµng quang, viªm lao vµ u bµng quang.

. Do dïng thuèc: an thÇn, thuèc ngñ qu¸ nhiÒu.

TriÖu chøng c¬ n¨ng bÖnh khíp thu ®­îc nhê hái bÖnh nh©n mét c¸ch tØ mØ tr­íc khi tiÕn hµnh kh¸m ®Ó ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng thùc thÓ. Khi ®iÒu kiÖn cho phÐp, viÖc hái bÖnh cÇn cëi më, kh«ng cã sù c¸ch biÖt gi÷a bÖnh nh©n vµ thÇy thuèc. NÕu bÖnh nh©n ®au hoÆc khã kh¨n khi ®i l¹i, ngåi, ®øng...cã thÓ cho bÖnh nh©n ngåi nghØ hoÆc tù t¹o t­ thÕ tho¶i m¸i nhÊt. Khi chó ý ®Õn bÖnh nh©n ngay tõ ®Çu cã thÓ t¹o ®­îc mèi quan hÖ th©n thiÖn gi÷a bÖnh nh©n vµ thÇy thuèc. Tr¸nh cho bÖnh nh©n nh÷ng ®iÒu sî h·i vµ lµm cho bÖnh nh©n tin t­ëng ë thÇy thuèc. Khi hái bÖnh nªn më ®Çu b»ng c©u hái më nh­: “v× sao anh (chÞ) ph¶i ®i kh¸m bÖnh”, c©u hái kiÓu nh­ vËy sÏ gióp bÖnh nh©n kÓ nh÷ng triÖu chøng chÝnh. L¾ng nghe lêi kÓ chÝnh x¸c cña bÖnh nh©n vµ nh÷ng tõ m« t¶ c¸c triÖu chøng còng nh­ thu nhËn bÊt kú th«ng tin nµo tõ bÖnh nh©n lµ rÊt quan träng. ThÇy thuèc còng biÕt c¸ch h¹n chÕ nh÷ng t×nh tr¹ng kÓ dµi dßng. NÕu bÖnh nh©n miÔn c­ìng tr¶ lêi c¸c th«ng tin hoÆc khã m« t¶ c¸c triÖu chøng, thÇy thuèc cÇn ®Æt c¸c c©u hái cô thÓ h¬n. Khi bÖnh nh©n lµ trÎ em th× cÇn hái c¶ trÎ, bè mÑ hoÆc nh÷ng ng­êi tr«ng trÎ vÒ nh÷ng triÖu chøng chÝnh mµ trÎ th­êng hay kªu vµ nh÷ng triÖu chøng kh¸m xÐt tr­íc ®©y.

Hái toµn diÖn lµ rÊt cÇn thiÕt ®Ó thu thËp nh÷ng th«ng tin vÒ nh÷ng triÖu chøng chÝnh cña bÖnh nh©n. §¸nh gi¸ tû mØ c¸c ®Æc ®iÓm cña triÖu chøng cã ý nghÜa quan träng gîi ý chÈn ®o¸n, bao gåm:

- VÞ trÝ, tÝnh chÊt, møc ®é, diÔn biÕn, c¸c yÕu tè lµm t¨ng lªn hoÆc gi¶m ®i cña c¸c triÖu chøng, mèi liªn quan víi c¸c triÖu chøng kh¸c.

- §au th­êng lµ triÖu chøng hay gÆp nhÊt ë bÖnh nh©n bÞ bÖnh khíp vµ lµ lý do buéc bÖnh nh©n ph¶i ®i kh¸m bÖnh. X¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ ®au t¹i khíp hay c¹nh khíp. §au s©u hoÆc rÊt khã chØ chÝnh x¸c mét ®iÓm ®au th­êng lµ ®au t¹i khíp; ng­îc l¹i, ®au n«ng vµ hoÆc cã thÓ dÔ dµng chØ râ ®iÓm ®au däc theo g©n hoÆc d©y ch»ng th­êng lµ tæn th­¬ng c¹nh khíp. TÝnh chÊt hay møc ®é ®au do bÖnh nh©n kÓ khi so s¸nh víi c¸c kiÓu ®au kh¸c, nguån gèc cña ®au th­êng ®­îc x¸c ®Þnh nhê c¶m gi¸c cña bÖnh nh©n: ®au c¬ th­êng ®­îc m« t¶ ®au c¨ng cøng, ng­îc l¹i ®au do thÇn kinh th­êng ®­îc m« t¶ ®au nh­ kim ch©m hoÆc ®au nh­ ®iÖn giËt.

- Møc ®é ®au ®«i khi khã x¸c ®Þnh v× c¸c bÖnh nh©n cã ng­ìng ®au kh¸c nhau. Mét sè bÖnh nh©n v× lÝ do muèn ®­îc quan t©m nhiÒu h¬n cã thÓ c­êng ®iÖu møc ®é ®au. TrÎ em cã thÓ ®¸nh gi¸ møc ®é ®au b»ng c¸ch h×nh t­îng ho¸ b»ng c¸c h×nh vÏ t­¬ng øng víi c¸c møc ®é ®au ®Ó trÎ nhËn xÐt qua ®ã cã thÓ nhËn biÕt møc ®é ®au cña trÎ.

- DiÔn biÕn cña ®au: bao gåm thêi ®iÓm khëi ph¸t, c¸ch khëi ph¸t (tõ tõ hay ®ét ngét), thêi gian ®au, sù tiÕn triÓn cña ®au cã ý nghÜa quan träng cho chÈn ®o¸n. VÝ dô: ®au cã thÓ cÊp tÝnh (thêi gian < 6 tuÇn) trong c¸c bÖnh nh­ Gót, viªm khíp nhiÔm khuÈn ®au m·n tÝnh (thêi gian kÐo dµi > 6 tuÇn) trong c¸c bÖnh tho¸i ho¸ khíp, viªm khíp d¹ng thÊp. §au khíp cã thÓ tõng ®ît (nh­ trong bÖnh Gót), ®au t¨ng dÇn, di chuyÓn (viªm khíp d¹ng thÊp). §au khíp di chuyÓn lµ t×nh tr¹ng xuÊt hiÖn ®au ë mét khíp míi trong khi c¸c khíp ®au tr­íc ®ã cã thÓ cßn ®au hoÆc hÕt ®au. §au khíp di chuyÓn nhanh (< 1 tuÇn) gÆp trong viªm khíp do thÊp tim, do virus hoÆc do lËu cÇu. §au khíp di chuyÓn chËm (< 3 th¸ng) gÆp trong viªm khíp d¹ng thÊp, ®au t¨ng vÒ ®ªm vµ s¸ng sím th­êng ®au do viªm, ®au t¨ng vÒ ®ªm vµ s¸ng sím ë trÎ em cã thÓ lµ ®au do ®ang tuæi ph¸t triÓn, viªm x­¬ng, u x­¬ng.

- C¸c yÕu tè lµm t¨ng hoÆc gi¶m c¶m gi¸c ®au nh­: khi nghØ ng¬i hay ho¹t ®éng, khi nãng hay l¹nh còng cÇn khai th¸c kü. §au xuÊt hiÖn trong nh÷ng ®iÒu kiÖn ®ã cã thÓ lµ gîi ý ®Ó t×m nguyªn nh©n nh­: ®au cã liªn quan ®Õn viÖc lËp ®i lËp l¹i mét ®éng t¸c cö ®éng trong c«ng viÖc gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ ®au cæ tay, ®au c¬-x­¬ng ë trÎ em chØ xuÊt hiÖn ë nhµ tr­êng cã thÓ do nh÷ng ho¹t ®éng qu¸ møc cña trÎ. C¸c triÖu chøng liªn quan nh­ sót c©n, c¨ng th¼ng tinh thÇn cã thÓ gióp x¸c ®Þnh b¶n chÊt cña qu¸ tr×nh bÖnh.

- S­ng khíp: lµ mét trong nh÷ng triÖu chøng hay gÆp trong c¸c bÖnh khíp. S­ng khíp võa cã thÓ lµ triÖu chøng chñ quan cña bÖnh nh©n (nh­ bÖnh nh©n tù nhËn thÊy) võa lµ triÖu chøng kh¸ch quan. Còng nh­ triÖu chøng ®au, s­ng khíp cÇn ®­îc hái kü vÒ vÞ trÝ, c¸ch khëi ph¸t, c¸c yÕu tè lµm t¨ng hoÆc gi¶m s­ng khíp. X¸c ®Þnh vÞ trÝ s­ng liªn quan ®Õn c¸c cÊu tróc riªng biÖt cña khíp nh­ d¹ng tói hay c¶ mét vïng réng. S­ng khíp cã thÓ do viªm bao ho¹t dÞch hoÆc phÇn mÒm c¹nh khíp hoÆc do trµn dÞch trong æ khíp, s­ng khíp trong c¸c bÖnh viªm khíp m¹n tÝnh do t¨ng sinh mµng ho¹t dÞch, x¬ ho¸ c¸c tæ chøc c¹nh khíp cã thÓ dÉn ®Õn sù biÕn d¹ng cña khíp. VÞ trÝ c¸c khíp s­ng cã ý nghÜa quan träng trong viÖc x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n, vÝ dô viªm khíp d¹ng thÊp s­ng c¸c khíp nhá, nhiÒu khíp cã tÝnh chÊt ®èi xøng ë bµn ngãn tay vµ bµn ngãn ch©n, cã thÓ kÌm theo teo c¬ vµ biÕn d¹ng khíp; trong viªm khíp v¶y nÕn th­êng s­ng ë c¸c khíp ®èt xa cña ngãn tay; trong bÖnh Gót th­êng s­ng ë khíp ®èt bµn ngãn c¸i cña bµn ch©n mét hoÆc hai bªn. S­ng khíp còng cã thÓ lµ bÖnh cña tæ chøc c¹nh khíp nh­ viªm g©n, viªm bao c©n mµ kh«ng cã biÓu hiÖn tæn th­¬ng ë khíp. C¸ch khëi ph¸t cña s­ng khíp còng gîi ý t×m nguyªn nh©n nh­ s­ng khíp sau chÊn th­¬ng. C¸c yÕu tè lµm t¨ng hay gi¶m s­ng khíp cã thÓ liªn quan nh­ vËn ®éng, nghØ ng¬i, ®¸p øng víi thuèc ®iÒu trÞ...

- H¹n chÕ cö ®éng khíp lµ triÖu chøng th­êng ®­îc bÖnh nh©n m« t¶ nh÷ng khã kh¨n trong sinh ho¹t hµng ngµy. C¸c ®éng t¸c, lµm c¸c c«ng viÖc hµng ngµy cÇn ®­îc hái kü nh­: t¾m, ®i ngoµi, mÆc quÇn ¸o, ®i b»ng gãt. Thêi gian kÐo dµi vµ møc ®é h¹n chÕ cö ®éng khíp còng rÊt quan träng, bÖnh nh©n thÝch nghi víi tr¹ng th¸i ®ã nh­ thÕ nµo? C¸c dông cô cÇn thiÕt hç trî nh­ ghÕ ®Èu, n¹ng chèng, ng­êi d×u cã thÓ x¸c ®Þnh møc ®é h¹n chÕ vËn ®éng.

C¸ch khëi ph¸t triÖu chøng cã thÓ gióp ®Þnh h­íng chÈn ®o¸n: mÊt cö ®éng ®ét ngét cã thÓ liªn quan ®Õn ®øt, r¸ch g©n; ng­îc l¹i, h¹n chÕ cö ®éng t¨ng dÇn do sù co c¬ cã thÓ do t×nh tr¹ng viªm m·n tÝnh.

HiÖn t­îng cøng khíp lµ c¶m gi¸c kh«ng tho¶i m¸i vµ/hoÆc h¹n chÕ cö ®éng sau mét thêi gian kh«ng cö ®éng (cßn gäi hiÖn t­îng ph¸ rØ khíp): cøng khíp buæi s¸ng kÐo dµi trªn 1 giê lµ triÖu chøng quan träng trong viªm khíp d¹ng thÊp vµ th­êng gÆp ë nhiÒu khíp. Cøng khíp xuÊt hiÖn sau thêi gian kho¶ng 60 phót kh«ng cö ®éng th­êng gÆp trong tho¸i ho¸ khíp.

C¶m gi¸c cøng khíp th­êng liªn quan kh¸ chÆt chÏ víi vÞ trÝ khíp bÞ tæn th­¬ng. BÖnh nh©n th­êng khã diÔn t¶ møc ®é cøng khíp. NhiÒu bÖnh nh©n kh«ng hiÓu kh¸i niÖm cøng khíp. Hä cã thÓ h×nh dung nh­ c¶m gi¸c ®au, khã chÞu, yÕu hoÆc mÖt. C¸ch hái bÖnh nh©n vÒ thêi gian cøng khíp ®ã lµ khi bÖnh nh©n b¾t ®Çu tØnh giÊc lóc buæi s¸ng vµ thêi gian cøng khíp mµ bÖnh nh©n tù nhËn thÊy. X¸c ®Þnh khi nµo bÖnh nh©n c¶m thÊy khíp trë l¹i mÒm m¹i, dÔ chÞu nhÊt. Thêi gian cøng khíp ®­îc tÝnh cho ®Õn khi bÖnh nh©n dÔ chÞu nhÊt. BÖnh nh©n cã thÓ thÊy thêi gian cøng khíp thay ®æi theo ngµy. Tèt nhÊt lµ bÖnh nh©n tù ­íc l­îng thêi gian cøng khíp trung b×nh trong tuÇn võa qua h¬n lµ trong ngµy hái-kh¸m bÖnh.

TriÖu chøng gi¶m hoÆc mÊt tr­¬ng lùc c¬ cã thÓ ®i kÌm víi c¸c triÖu chøng kh¸c nh­ cøng khíp, mÖt, do ®ã ®«i khi lµm cho bÖnh nh©n khã t¸ch biÖt víi c¸c triÖu chøng ®i kÌm kh¸c. YÕu c¬ thùc sù ®­îc ph¸t hiÖn b»ng viÖc kh«ng lµm ®­îc c¸c ®éng t¸c trong sinh ho¹t hµng ngµy nh­ ®i l¹i, cÇm n¾m, nhai, nuèt, ®i vÖ sinh. YÕu c¬ th­êng xuÊt hiÖn trong c¸c biÓu hiÖn viªm c¬ c¸c nhãm c¬ gèc chi, ng­îc l¹i trong bÖnh thÇn kinh th× g©y yÕu c¬ ë ngän chi.

Nh÷ng bÖnh nh©n bÞ bÖnh c¬ thËt sù khã ph©n biÖt ®­îc yÕu c¬ víi mÖt mái chung.

MÖt mái lµ mét trong nh÷ng triÖu chøng bÖnh nh©n than phiÒn nhiÒu nhÊt liªn quan ®Õn c¸c bÖnh khíp. §ã lµ c¶m gi¸c mÖt mái, t×nh tr¹ng uÓ o¶i vµ th­êng kÌm theo viÖc gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc. Sù mÖt mái ®­îc ®¸nh gi¸ b»ng thêi gian xuÊt hiÖn, tÇn suÊt, møc ®é vµ kh¶ n¨ng thùc hiÖn c¸c c«ng viÖc hµng ngµy. CÇn hái thªm vÒ c¸c c¨ng th¼ng t©m lý, chÕ ®é ¨n, ngñ vµ c¸c ho¹t ®éng. MÖt mái th­êng xuÊt hiÖn trong t×nh tr¹ng viªm nh­ viªm khíp d¹ng thÊp, viªm cét sèng dÝnh khíp...

1.2. C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng kh¸c:

- CÇn hái bÖnh nh©n vÒ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ ®· dïng tr­íc khi vµo viÖn nh­: c¸c biÖn ph¸p kh«ng dïng thuèc, ®iÒu trÞ vËt lý, c¸c thuèc ®· dïng, liÒu l­îng vµ thêi gian, hiÖu qu¶ cña c¸c biÖn ph¸p ®ã cã thÓ gióp do viÖc c©n nh¾c chØ ®Þnh c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ tiÕp theo. Ngoµi ra, tÊt c¶ c¸c thuèc th­êng dïng còng cÇn hái kü nh»m ph¸t hiÖn c¸c t­¬ng t¸c thuèc hoÆc c¸c triÖu chøng t¹i khíp do c¸c thuèc g©y ra nh­ luput ban ®á do thuèc...

TiÒn sö vÒ quan hÖ t×nh dôc cã thÓ x¸c ®Þnh ®­îc nguyªn nh©n g©y bÖnh. VÝ dô: viªm niÖu ®¹o xuÊt hiÖn tr­íc khi khëi ph¸t ®au gãt ch©n hoÆc s­ng khíp lµ c¬ së ®Ó chÈn ®o¸n héi chøng Reiter.

TiÒn sö gia ®×nh còng cã ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n. Mét sè bÖnh khíp cã liªn quan ®Õn yÕu tè di truyÒn nh­ bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp cã kh¸ng nguyªn HLA B27 (+), héi chøng Reiter, viªm khíp vÈy nÕn, viªm khíp do bÖnh ®¹i trµng, cã thÓ x¶y ra ë nhiÒu thµnh viªn trong cïng gia ®×nh. TiÒn sö gia ®×nh ë bÖnh nh©n luput ban ®á ë trÎ em còng th­êng gÆp. C¸c yÕu tè m«i tr­êng, nghÒ nghiÖp, nhiÔm virus, vi khuÈn còng cÇn hái kü.

CÇn hái vÒ tiÒn sö bÖnh loÐt d¹ dµy-t¸ trµng v× cã liªn quan ®Õn sù lùa chän c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ: c¸c thuèc chèng viªm gi¶m ®au dïng trong c¸c bÖnh khíp th­êng cã t¸c dông phô g©y viªm, loÐt, ch¶y m¸u, thËm trÝ thñng d¹ dµy cã thÓ dÉn ®Õn tö vong.

Tãm l¹i: khai th¸c bÖnh sö cña bÖnh nh©n ph¶i hÕt søc tû mû vµ toµn diÖn.

C¸c triÖu chøng thùc thÓ cã vai trß rÊt quan träng trong chÈn ®o¸n.

- Kh¸m bÖnh nh©n khíp kh«ng chØ khu tró ë hÖ thèng c¬ x­¬ng mµ ph¶i chó ý ®Õn c¸c c¬ quan kh¸c.

- Kh¸m cã thÓ b¾t ®Çu b»ng c¸c dÊu hiÖu sinh tån: nhiÖt ®é, nhÞp thë, m¹ch, huyÕt ¸p, c©n nÆng. Sù sót c©n tù nhiªn kh«ng râ nguyªn nh©n th­êng lµ dÊu hiÖu cña viªm m·n tÝnh, hoÆc nhiÔm khuÈn m·n tÝnh hoÆc cña bÖnh ¸c tÝnh. Sót c©n cã thÓ x¶y ra tõ tõ ë giai ®o¹n sím cña bÖnh chØ cã thÓ nhËn biÕt ®­îc qua theo dâi c©n nÆng th­êng xuyªn.

BÖnh nh©n ng­êi lín cÇn béc lé ®ñ ®Ó kh¸m da, l«ng, tãc, mãng vµ c¸c chi. ë trÎ em béc lé tõng vïng ®Þnh kh¸m tr¸nh cho trÎ kh«ng sî h·i hoÆc bÞ c¶m l¹nh.

- Nªn kh¸m da, tãc, da ®Çu, mãng tay, mãng ch©n. CÇn chó ý ph¸t hiÖn c¸c h¹t d­íi da:

. H¹t Tophi th­êng thÊy ë vµnh tai, ë c¹nh c¸c khíp khuûu, khíp ®èt bµn ngãn c¸i, m¾t c¸ ngoµi, kÝch th­íc cã thÓ tµ vµi milimet ®Õn vµi c¨ngtimet, ®«i khi c¸c h¹t Tophi cã thÓ bÞ loÐt r¬i c¸c tinh thÓ nhá nh­ c¸c h¹t m× chÝnh vµ tæ chøc da ë ®ã cã thÓ bÞ viªm tÊy. H¹t Tophi lµ dÊu hiÖu ®Æc tr­ng cña bÖnh Gót m·n tÝnh.

. H¹t thÊp d­íi da th­êng ph¸t hiÖn ®­îc ë mÆt duçi cña c¸c khíp nhÊt lµ ë khíp khuûu, kÝch th­íc to nhá kh¸c nhau, ch¾c, Ýt di ®éng, kh«ng ®au. §©y lµ triÖu chøng cã gi¸ trÞ trong bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp.

. H¹t d­íi da (h¹t Maynertt) cã kÝch th­íc t­¬ng tù nh­ h¹t thÊp d­íi da ë bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp nh­ng xuÊt hiÖn vµ mÊt ®i sím trong vßng mét ®Õn hai tuÇn ®Çu cña bÖnh, ®©y lµ triÖu chøng cã gi¸ trÞ trong bÖnh thÊp khíp cÊp.

. Ban ®á cã nhiÒu h×nh d¹ng kh¸c nhau, ban ®á h×nh c¸nh b­ím ë gß m¸, m«i trªn, ban ®á r¶i r¸c toµn th©n gÆp trong bÖnh Luput ban ®á. Ban ®á vßng th­êng thÊy ë phÇn ngùc, bông, xuÊt hiÖn sím vµ mÊt nhanh gÆp trong bÖnh thÊp khíp cÊp.

. LoÐt niªm m¹c, rông tãc hoÆc héi chøng Raynaud gÆp trong c¸c bÖnh hÖ thèng.

- Kh¸m tim-phæi rÊt cÇn thiÕt vµ ®Æc biÖt quan träng khi bÖnh nh©n bÞ bÖnh x¬ cøng b× hÖ thèng ®ît tiÕn triÓn, luput ban ®á hÖ thèng, viªm m¹ch. Kh¸m c¸c triÖu chøng thÇn kinh, t©m thÇn ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng bÖnh luput ban ®á, viªm m¹ch hÖ thèng, héi chøng chÌn Ðp rÔ thÇn kinh trong bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm...

2.2. Kh¸m hÖ c¬-x­¬ng:

Kh¸m hÖ c¬-x­¬ng cÇn tiÕn hµnh mét c¸ch cã hÖ thèng thø tù tõ ®Çu xuèng d­íi ch©n, bÖnh nh©n ë tr¹ng th¸i cµng tho¶i m¸i cµng tèt. C¸c ®éng t¸c kh¸m cÇn lµm tõ tõ, kh«ng nªn lµm ®ét ngét vµ qu¸ m¹nh. BÖnh nh©n phèi hîp tèt víi thÊy thuèc khi kh¸m sÏ gióp cho viÖc ®¸nh gi¸ triÖu chøng chÝnh x¸c h¬n.

Thao t¸c c¬ b¶n kh¸m c¬-x­¬ng khíp gåm: nh×n, sê, kh¸m vËn ®éng vµ ®¸nh gi¸ chøc n¨ng khíp. Nh×n vµ sê th­êng tiÕn hµnh ®ång thêi, kh¸m vËn ®éng vµ ®¸nh gi¸ chøc n¨ng khíp tiÕn hµnh cïng lóc. VÝ dô: khi bÖnh nh©n lµm ®éng t¸c cña khíp vai, thÇy thuèc cã thÓ yªu cÇu bÖnh nh©n lµm ®éng t¸c ch¶i tãc...

2.2.1. C¸c triÖu chøng t¹i khíp:

C¸c triÖu chøng th­êng gÆp nhÊt lµ s­ng, t¨ng c¶m, nãng, tiÕng l¹o x¹o, h¹n chÕ vËn ®éng vµ biÕn d¹ng, lÖch trôc cña khíp.

- S­ng khíp cã thÓ do mét sè nguyªn nh©n nh­: ph× ®¹i x­¬ng, trµn dÞch trong æ khíp, t¨ng sinh mµng ho¹t dÞch. Ph¸t hiÖn s­ng b»ng nh×n vµ sê trùc tiÕp t¹i khíp, so s¸nh hai bªn vµ so víi ng­êi b×nh th­êng ®Ó nhËn biÕt s­ng vµ møc ®é s­ng c¸c khíp.

- T¨ng c¶m ®­îc ph¸t hiÖn b»ng c¸ch sê nhÑ nhµng, Ên t¹i vïng khíp tæn th­¬ng bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c ®au t¨ng h¬n so víi ng­êi b×nh th­êng.

- ThÇy thuèc cã thÓ dïng 2 tay sê c¸c phÝa tr­íc, sau vµ bªn cña khíp. Ên víi ¸p lùc ®ñ m¹nh khi c¸c mãng tay cña thÇy thuèc, hoÆc mãng tay c¸i tr¾ng ra lµ võa.

- C¶m gi¸c ®au khi kh¸m cÇn ®­îc c©n nh¾c cÈn thËn. Quan s¸t bÖnh nh©n c¶ khi hä thÓ hiÖn trªn nÐt mÆt vµ b»ng lêi nãi.

- Nãng vïng khíp ®­îc x¸c ®Þnh b»ng c¸ch sê b»ng c¶m gi¸c cña mu bµn tay vµ c¸c ngãn tay s¸nh víi vïng ®èi diÖn hoÆc vïng trªn vµ d­íi khíp tæn th­¬ng. Mµu s¾c da cã thÓ biÕn ®æi ®á, tÝm, d·n c¸c m¹ch m¸u d­íi da.

- TiÕng l¹o x¹o cã thÓ nghe thÊy hoÆc sê thÊy ®­îc do mÆt khíp hoÆc tæ chøc c¹nh khíp bÞ th« r¸p tr­ît lªn nhau. §«i khi, tiÕng l¹o x¹o cã thÓ thÊy ë khíp b×nh th­êng, nh­ng tiÕng l¾c r¾c l¹o x¹o th­êng gÆp trong tho¸i ho¸ khíp.

- Ph¹m vi cö ®éng khíp b×nh th­êng lµ c¬ së ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é h¹n chÕ cö ®éng khíp.

- Ph¹m vi cö ®éng khíp ®­îc ®¸nh gi¸ khi vËn ®éng chñ ®éng vµ thô ®éng. H¹n chÕ cö ®éng cã thÓ c¶ chñ ®éng lÉn thô ®éng, v× ®au nªn bÖnh nh©n th­êng tù h¹n chÕ ph¹m vi cö ®éng khíp, do ®ã kh¸m vËn ®éng thô ®éng ph¹m vi cö ®éng khíp lín h¬n, khi vËn ®éng thô ®éng bÞ h¹n chÕ lµ do bÞ cøng hoÆc dÝnh khíp, nÕu chØ h¹n chÕ vËn ®éng chñ ®éng lµ do tæn th­¬ng c¬ hoÆc thÇn kinh chi phèi c¸c c¬.

- BiÕn d¹ng khíp lµ sù thay ®æi h×nh d¹ng cña khíp so víi khíp bªn ®èi diÖn hoÆc so víi ng­êi b×nh th­êng. BiÕn d¹ng khíp do nhiÒu nguyªn nh©n: ph× ®¹i ®Çu x­¬ng, b¸n trËt khíp, co cøng, hoÆc do tæn th­¬ng c¸c d©y ch»ng c¹nh khíp.

2.2.2. Kh¸m mét sè khíp:

- Kh¸m c¸c khíp nhá:

. Khíp th¸i d­¬ng-hµm: khíp nµy còng cã s­ng, ®au vµ cã tiÕng l¹o x¹o khi cö ®éng. Sê trùc tiÕp t¹i khíp ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng ®au, s­ng, nãng. TiÕng l¹o x¹o cã thÓ thÊy khi dïng ngãn trá Ên vµo phÝa trong èng tai ngoµi, ®Èy nhÑ vÒ phÝa tr­íc khi bÖnh nh©n lµm ®éng t¸c nhai. Ph¹m vi cö ®éng khíp th¸i d­¬ng-hµm b×nh th­êng khi h¸ miÖng cã kh¶ n¨ng ®ót lät 2 ngãn tay vµo miÖng.

. Khíp qu¹-®ßn nèi gi÷a ®Çu ngoµi x­¬ng ®ßn vµ mám qu¹. Khíp øc-®ßn nèi gi÷a ®Çu trong x­¬ng ®ßn vµ x­¬ng øc. Kh¸m c¸c khíp nµy cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng s­ng, nãng, ®au vµ tiÕng l¹o x¹o. Cö ®éng cña khíp qu¹-®ßn trong ph¹m vi cã thÓ ®­a c¸nh tay xuèng d­íi. Khíp øc-®ßn rÊt Ýt cö ®éng nh­ng cã thÓ ®¸nh gi¸ ®éng t¸c nhón vai.

- Khíp vai:

Khíp vai ®­îc t¹o thµnh tõ chám x­¬ng c¸nh tay vµ æ ch¶o x­¬ng b¶ vai. Tæn th­¬ng bÖnh lý cã thÓ xuÊt hiÖn ë khíp gi÷a x­¬ng c¸nh tay vµ æ ch¶o x­¬ng b¶, c¬ quay, bao ho¹t dÞch d­íi mám qu¹, g©n c¬ nhÞ ®Çu, n¸ch.

Kh¸m khíp vai ë t­ thÕ th¼ng, hai vai c©n b»ng nhau th¶ láng, võa nh×n võa sê ®Ó ph¸t hiÖn triÖu chøng s­ng, nãng, ®au khi sê n¾n, co cøng hay teo c¬.

§¸nh gi¸ ph¹m vi cö ®éng khíp vai qua c¸c ®éng t¸c: ®­a tay ra tr­íc, dang réng, lßng bµn tay ch¹m vµo nhau vµ ®Ó cao trªn ®Çu, khuûu tay ë t­ thÕ gÊp, ®­a c¸nh tay ra sau.

Dang réng c¸nh tay sang 2 bªn, ®­a tay ra sau vµ bµn tay ®ì mám x­¬ng b¶ vai bªn ®èi diÖn.

Ph¹m vi cö ®éng b×nh th­êng: ®­a tay ra tr­íc 90⁰, ®­a tay ra sau 45^o, dang tay 180^o, khÐp 45^o , xoay 55^o, ®­a ra sau 45^o.

- Khíp khuûu: lµ khíp b¶n lÒ ®­îc t¹o thµnh bëi sù tiÕp nèi cña 3 x­¬ng: x­¬ng c¸nh tay-trô, x­¬ng c¸nh tay-quay-khíp trô quay. Khíp khuûu ®­îc bao quanh bëi mét vµi tói ho¹t dÞch nhá, c¹nh khíp khuûu cã thÓ thÊy c¸c h¹t thÊp d­íi da, h¹t Tophi vµ c¸c tói tho¸t vÞ. Sê ë t­ thÕ gÊp khuûu kho¶ng 70^o. B×nh th­êng khíp khuûu duçi ®­îc 0 - 5^o, gÊp 135^o hoÆc lín h¬n. Viªm bao ho¹t dÞch cã thÓ g©y h¹n chÕ vËn ®éng lµm khíp khuûu kh«ng duçi tèi ®a, viªm m·n tÝnh dÉn ®Õn khíp ë t­ thÕ gÊp, cøng (kh«ng duçi ®Õn 0^o ®­îc).

2.2.3. Khíp cæ tay-bµn tay:

- Khèi x­¬ng cæ tay bao gåm 8 x­¬ng nhá, xÕp thµnh 2 hµng. Hµng ®Çu tiªn tiÕp víi x­¬ng c¼ng tay, khíp cæ tay. B×nh th­êng khíp cæ tay cã thÓ gÊp 90^o, duçi tõ 60 - 70^o, nghiªng vÒ phÝa x­¬ng quay 30^o, nghiªng vÒ phÝa x­¬ng trô 20^o.

- Nh×n, sê khíp cæ tay cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng: s­ng, nãng, c¸c g©n bÞ dµy lªn, c¸c tói tho¸t vÞ ë cæ tay vµ sù biÕn d¹ng khíp trong tr­êng hîp viªm bao ho¹t dÞch. Viªm mµng ho¹t dÞch møc ®é võa biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng ®au khi cö ®éng.

- DÊu hiÖu chÌn Ðp d©y thÇn kinh gi÷a trong héi chøng ®­êng hÇm cæ tay ph¸t hiÖn b»ng c¸ch cæ tay duçi tèi ®a (60^o) gi÷ nguyªn trong vßng Ýt nhÊt lµ mét phót. Khi xuÊt hiÖn tª, hoÆc b¹i nhÑ c¸c ngãn tay thuéc ph¹m vi chi phèi cña d©y thÇn kinh gi÷a (ngãn 1, 2, 3 vµ mét nöa cña ngãn 4). Khi viªm mµng ho¹t dÞch cÊp tÝnh th× c¸ch ph¸t hiÖn triÖu chøng nµy khã thùc hiÖn, mµ ph¶i gâ nhiÒu lÇn vµo phÝa ngoµi cæ tay ë mÆt gan tay. Khi xuÊt hiÖn c¶m gi¸c kiÕn bß, hoÆc c¶m gi¸c ®iÖn giËt lµ gîi ý cã dÊu hiÖu ®­êng hÇm cæ tay.

Di chøng cña viÖc chÌn Ðp l©u dµi d©y thÇn kinh gi÷a trong héi chøng ®­êng hÇm cæ tay lµ teo c¸c c¬ lßng bµn tay, teo c¬ « m« c¸i, co c¬ kiÓu Dupuytren mµ nguyªn nh©n lµ hiÖn t­îng dµy vµ co c©n gan tay do gÊp qu¸ møc cña ngãn 4 vµ ngãn 5.

- Viªm c©n bao ho¹t dÞch kiÓu De Guervain lµ nguyªn nh©n hay gÆp g©y ®au cæ tay do viªm vµ do hÑp bao g©n ë nÒn cña ngãn c¸i gÇn chç mám ch©m quay. DÊu hiÖu nµy ®­îc ®¸nh gi¸ b»ng c¸ch gÊp ngãn c¸i vµo lßng bµn tay, c¸c ngãn kh¸c bãp chÆt ngãn c¸i, ®Ó tay xu«i xuèng. NÕu cã viªm g©n-bao ho¹t dÞch sÏ g©y t¨ng tÝnh nh¹y c¶m ®au ë vïng x­¬ng cæ tay.

- C¸c khíp nhá bµn tay gåm: khíp ®èt bµn ngãn, khíp ®èt gÇn, khíp ®èt xa. §©y lµ nh÷ng khíp b¶n lÒ ®­îc gi÷ bëi d©y ch»ng vµ c¸c g©n. Ph¹m vi cö ®éng c¸c khíp nµy ®¸nh gi¸ dÔ dµng b»ng c¸ch b¶o bÖnh nh©n gÊp c¸c ngãn tay tõ tõ vµ n¾m chÆt tay. MÊt ®éng t¸c duçi ë bÊt kú ngãn nµo còng lµ b»ng chøng vÒ møc ®é gi¶m kh¶ n¨ng duçi cña c¸c ngãn tay. Khi kh¸m bµn tay cã thÓ thÊy s­ng, biÕn d¹ng vµ thay ®æi cña mãng tay. Trong bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp, tæn th­¬ng chñ yÕu ë khíp ®èt bµn ngãn vµ khíp ®èt gÇn. BiÕn d¹ng khíp h×nh “cæ ngçng” gåm duçi qu¸ møc cña khíp ®èt gÇn vµ gÊp khíp ®èt xa, hoÆc biÕn d¹ng theo kiÓu: ®èt gÇn co cøng, gÊp vµ duçi qu¸ møc cña ®èt xa.

Tho¸i ho¸ khíp th­êng thÊy ë c¸c khíp ®èt xa vµ khíp ®èt bµn ngãn 1. C¸c h¹t ë c¹nh khíp ®èt gÇn, khíp ®èt xa do tho¸i khíp ®­îc gäi lµ h¹t Bouchard vµ h¹t Herberden.

- BÖnh x¬ cøng b× g©y ra biÕn ®æi da ë ngãn tay: c¨ng, bãng, d¹ng bµo mßn. Mãng tay bÞ rç vµ biÕn ®æi tho¸i ho¸ thÊy trong bÖnh vÈy nÕn.

- Khíp h¸ng: khíp h¸ng lµ khíp chÞu lùc lín, ®­îc t¹o bëi chám x­¬ng ®ïi vµ æ cèi, khíp h¸ng ®­îc bao bäc bëi hÖ thèng d©y ch»ng vµ bao khíp rÊt ch¾c. Quan s¸t d¸ng ®i cña bÖnh nh©n ®Ó ®¸nh gi¸ tæn th­¬ng khíp h¸ng. Tr­íc khi th¨m kh¸m cÇn hái bÖnh nh©n vÞ trÝ ®au, th­êng bÖnh nh©n chØ ®iÓm ®au ë gi÷a nÕp gÊp bÑn hoÆc gi÷a nÕp l»n m«ng. Khi ®au khíp h¸ng thùc sù, bÖnh nh©n th­êng ®au ë nÕp bÑn phÝa tr­íc hoÆc chØ ë ®iÓm tói cïng mÊu chuyÓn lín.

Khíp h¸ng cã ph¹m vi cö ®éng lín, duçi b×nh th­êng tíi 30^o. Cã thÓ ®o ®é duçi cña khíp h¸ng b»ng nhiÒu c¸ch kh¸c nhau: bÖnh nh©n n»m ngöa trªn bµn th¶ ch©n xuèng hoÆc ë t­ thÕ ®øng vµ mét ch©n duçi ra phÝa sau, hoÆc nhÊc ch©n khái mÆt bµn khi bÖnh nh©n ë t­ thÕ n»m sÊp.

Khíp h¸ng gÊp b×nh th­êng lµ 120^o. Khi ®o b¶o bÖnh nh©n n»m ngöa, co ®ïi vµo bông, l­ng th¼ng, ë t­ thÕ nµy cã thÓ kiÓm tra khíp bªn ®èi diÖn.

. D¹ng b×nh th­êng kho¶ng 45^o, kh¸m b»ng c¸ch ®­a ch©n d¹ng ra bªn xa ®­êng gi÷a.

. KhÐp b×nh th­êng kho¶ng 20 - 30^o, kh¸m b»ng c¸ch khÐp ch©n qua ®­êng gi÷a.

. Xoay trong hoÆc xoay ngoµi ®­îc tiÕn hµnh b»ng c¸ch khíp h¸ng vµ khíp gèi ®Òu gÊp 90^o, xoay gãt ch©n, xoay ngoµi b×nh th­êng kho¶ng 45^o, xoay trong 35^o.

. Cã thÓ kh¸m nhanh cö ®éng b»ng c¸ch ®Æt gãt ch©n lªn gèi bªn ®èi diÖn, tõ tõ ®­a gãt s¸t mÆt gi­êng (dÊu hiÖu Partrick).

Khíp gèi lµ khíp lín ®­îc b¶o ®¶m b»ng hÖ thèng d©y ch»ng ch¾c ch¾n. Khíp gèi ®­îc bao bäc bëi nh÷ng tói ho¹t dÞch. B×nh th­êng, khíp gèi duçi 0^o, gÊp 135^o. Kh¸m khíp gèi ph¸t hiÖn s­ng, biÕn d¹ng nh­ vßng kiÒng (genu varum) hoÆc ch÷ b¸t (genu valgum) h¹n chÕ gÊp, kÑt khíp, tói ph×nh baker ë nÕp gÊp khoeo.

Kh¸m khíp gèi ë t­ thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa, ch©n duçi th¼ng, x­¬ng b¸nh chÌ cã thÓ di chuyÓn dÔ dµng vµo trong hoÆc sang bªn vµ khíp gèi cã thÓ s­ng to nÕu trµn dÞch nhiÒu. Trµn dÞch Ýt c¸ch tèt nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn lµ dån dÞch xuèng tói bao thanh dÞch dïng tay bªn ®èi diÖn Ên nhÑ xuèng b¸nh chÌ thÊy cã dÊu hiÖu bËp bÒnh x­¬ng b¸nh chÌ.

- Kh¸m d©y ch»ng bªn: bÖnh nh©n n»m ngöa, ch©n duçi th¼ng. Mét tay cè ®Þnh xuèng ®ïi, tay kia gi÷ phÇn gãt hoÆc c¼ng ch©n, ®­a c¼ng ch©n vµo trong hoÆc ra ngoµi, khi cã tæn th­¬ng d©y ch»ng bªn trong hay bªn ngoµi sÏ cã dÊu hiÖu h¸ khíp ra ngoµi hoÆc vµo trong.

- Tæn th­¬ng d©y ch»ng chÐo: bÖnh nh©n ë t­ thÕ n»m, h¸ng gÊp 45^o, gèi gÊp 90^o. ThÇy thuèc cè ®Þnh bµn ch©n cña bÖnh nh©n, hai tay n¾m chÆt phÇn trªn cña c¼ng ch©n chç khoeo. Dïng hai tay ®Èy ra sau, sau ®ã kÐo ra phÝa tr­íc. Khi t¨ng cö ®éng ra tr­íc chøng tá cã tæn th­¬ng d©y ch»ng chÐo tr­íc. Khi t¨ng cö ®éng ra sau chøng tá cã tæn th­¬ng d©y ch»ng chÐo sau. DÊu hiÖu nµy cßn gäi lµ dÊu hiÖu “rót ng¨n kÐo”.

- C¸c triÖu chøng kh¸c liªn quan ®Õn khíp gèi nh­: teo c¬ tø ®Çu, tiÕng l¾c r¾c khi cö ®éng khíp do tho¸i ho¸ sôn khíp gÇn vïng låi cÇu trong x­¬ng chµy, ®iÓm b¸m g©n c¬ ch©n ngçng...

Khíp cæ ch©n ®­îc t¹o bëi khíp gi÷a ®Çu xa cña x­¬ng chµy, x­¬ng m¸c vµ x­¬ng sªn. Khíp nµy cã ph¹m vi cö ®éng lµ gÊp vÒ phÝa bµn ch©n 50^o, gÊp vÒ phÝa mu ch©n 20^o. Khíp sªn-gãt cã thÓ nghiªng vµo trong hoÆc ra ngoµi kho¶ng 5^o vÒ mçi phÝa. Bµn ch©n gåm c¸c tô cèt, khíp bµn ngãn ch©n, khíp gi÷a ngãn ch©n. X­¬ng bµn ch©n vµ x­¬ng gãt lµ phÇn chÞu lùc cña bµn ch©n. §¸nh gi¸ cö ®éng khíp bµn ch©n b»ng c¸ch cè ®Þnh x­¬ng gãt, sau ®ã bµn ch©n gÊp vµo trong hoÆc ra ngoµi. Cã thÓ ®¸nh gi¸ cö ®éng cña bµn ch©n tr­íc b»ng c¸ch b¶o bÖnh nh©n gÊp hoÆc duçi c¸c ngãn ch©n.

- Quan s¸t bµn ch©n vµ cæ ch©n khi cã chÞu lùc hoÆc kh«ng chÞu lùc, hoÆc c¶ hai, cã hoÆc kh«ng ®i giÇy.

- Kh¸m khíp cæ ch©n, bµn ch©n ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng: s­ng, biÕn d¹ng, c¸c h¹t d­íi da, h¹t Tophi, biÕn ®æi cña mãng ch©n, chai ch©n. S­ng khíp cæ ch©n ®«i khi khã ph©n biÖt víi phï lan to¶. Trµn dÞch khíp cæ ch©n ph¸t hiÖn ®­îc do lÊp ®Çy c¸c hè lâm ë phÝa tr­íc hoÆc phÝa sau m¾t c¸. Viªm mµng ho¹t dÞch g©y ®au khi cö ®éng. Bµn ch©n vµ ngãn ch©n th­êng bÞ tæn th­¬ng khi bÞ viªm khíp d¹ng thÊp, tho¸i ho¸ khíp hoÆc Gót, biÕn d¹ng ngãn c¸i th­êng ng¶ ra phÝa ngoµi, khíp ®èt bµn ngãn duçi qu¸ møc, b¸n trËt khíp vÒ phÝa mu ch©n cña khíp ®èt-bµn-ngãn. Chai ch©n hoÆc c¸c bÊt th­êng kh¸c khi ®i giÇy cã thÓ gióp ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng cña bµn ch©n.

Cét sèng gióp cho t­ thÕ ®øng th¼ng cña c¬ thÓ. Ph¹m vi cö ®éng cña cét sèng ®¶m b¶o ®éng t¸c cói cña th©n ng­êi. Cét sèng cã thÓ gÊp tèi ®a 90^o. Th©n ng­êi (trõ ®o¹n cét sèng cæ) ­ìn 30^o, nghiªng ph¶i hoÆc nghiªng tr¸i 50^o. Víi cét sèng cæ: cói ®­îc 45^o, ngöa 50 - 60^o, xoay 60 - 80^oo vµ nghiªng ph¶i 40^o, nghiªng tr¸i 40^o.

- Kh¸m cét sèng cÇn ph¶i quan s¸t toµn thÓ, sau ®ã kh¸m tõng ®o¹n. Khi kh¸m toµn diÖn, yªu cÇu bÖnh nh©n ë t­ thÕ ®øng, béc lé l­ng, vai, khíp h¸ng vµ ch©n. Quan s¸t sù c©n ®èi cña cét sèng, nh÷ng bÊt th­êng vÒ c¸c ®­êng cong sinh lý (gï, vÑo, ­ìn qu¸ møc) vµ co c¸c c¬ c¹nh sèng. Sê lÇn l­ît tõ trªn xuèng, tõ bªn ph¶i qua bªn tr¸i cã so s¸nh ®èi chiÕu 2 bªn. Viªm cét sèng dÝnh khíp th­êng bÞ tæn th­¬ng ®o¹n cét sèng l­ng vµ cét sèng th¾t l­ng g©y t×nh tr¹ng ®Çu cói vÒ phÝa tr­íc, gi¶m ®é gi·n lång ngùc, gï l­ng, mÊt ®­êng cong sinh lý ®o¹n cét sèng th¾t l­ng.

- NghiÖm ph¸p Wright-Schober ®o ®é d·n cét sèng th¾t l­ng: mèc thø nhÊt lµ ®­êng ngang gai chËu sau trªn, mèc thø 2 ®o lªn 10 cm kÓ tõ ®­êng ngang mèc thø nhÊt, kho¶ng c¸ch gi÷a 2 mèc t¨ng lªn > 3 cm trong t×nh tr¹ng b×nh th­êng. Khi < 2,5 cm lµ gi¶m ®é d·n cét sèng [nghiÖm ph¸p (+)].

X­¬ng cïng ®­îc t¹o bëi 5 ®èt sèng cïng, 2 bªn t¹o bëi x­¬ng c¸nh chËu. Kh¸m khíp cïng chËu t­ thÕ bÖnh nh©n n»m nghiªng, Ðp m¹nh vµo mµo chËu (dÊu hiÖu Ðp khung chËu), khi bÖnh nh©n n»m ngöa hai tay ®Æt trªn gai chËu tr­íc trªn Ên m¹nh (dÊu hiÖu böa khung chËu), bÖnh nh©n ®au khu tró t¹i vïng khíp cïng chËu chøng tá cã viªm khíp cïng chËu hay gÆp trong bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp.

DÊu hiÖu Lasegue (+) lµ biÓu hiÖn cña tæn th­¬ng thÇn kinh vµ c¬ ë cét sèng th¾t l­ng. Kh¸m bÖnh nh©n ë t­ thÕ n»m ngöa ch©n duçi th¼ng, n©ng dÇn lªn cho ®Õn khi xuÊt hiÖn ®au däc mÆt sau ®ïi. §au th­êng t¨ng lªn khi gÊp mu ch©n vµ gi¶m ®i khi gÊp gèi.

Hái vµ kh¸m tØ mØ hÖ c¬ x­¬ng vµ mét sè c¬ quan kh¸c lµ rÊt quan träng trong viÖc ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng bÖnh khíp, cÇn kÕt hîp ph©n tÝch c¸c kÕt qu¶ xÐt nghiÖm, X quang vµ c¸c kü thuËt th¨m dß kh¸c ®Ó gióp cho chÈn ®o¸n bÖnh khíp mét c¸ch chÝnh x¸c, ®«i khi l©m sµng vµ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm cã thÓ kh«ng phï hîp lµm cho chÈn ®o¸n bÖnh trë nªn khã kh¨n, khi ®ã cÇn ph¶i kü c¸c triÖu chøng chñ quan, kiÓm tra l¹i c¸c triÖu chøng kh¸ch quan vµ c¸c kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®Ó cã thÓ ®­a ra chÈn ®o¸n phï hîp.

Trong thùc hµnh l©m sµng, sù kÕt hîp mét c¸ch chÆt chÏ gi÷a triÖu chøng chñ quan, triÖu chøng kh¸ch quan vµ c¸c kÕt qu¶ xÐt nghiÖm cã ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n, chÈn ®o¸n ph©n biÖt, ®¸nh gi¸ møc ®é, sù tiÕn triÓn, giai ®o¹n bÖnh cña c¸c bÖnh khíp. Cã nhiÒu lo¹i xÐt nghiÖm ®­îc sö dông nh­ xÐt nghiÖm m¸u, n­íc tiÓu, dÞch khíp, xÐt nghiÖm miÔn dÞch vµ c¸c xÐt nghiÖm ®Æc biÖt kh¸c.

KÕt qu¶ xÐt nghiÖm cÇn ®­îc ph©n tÝch ®Çy ®ñ vµ ®­îc ®¸nh gi¸ ®óng møc, xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ khi cã ®é nhËy vµ ®é ®Æc hiÖu cao. Gi¸ trÞ cña c¸c xÐt nghiÖm kh¸c nhau tïy thuéc bÖnh vµ giai ®o¹n bÖnh. Mét sè xÐt nghiÖm cã ý nghi· x¸c ®Þnh tiªu chuÈn chÈn ®o¸n, ®¸nh gi¸ møc ®é ho¹t ®éng cña qu¸ tr×nh viªm, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ.

1. C¸c xÐt nghiÖm chung.

BÖnh khíp vµ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh khíp ®Òu cã thÓ ¶nh h­ëng chung ®Õn chøc n¨ng c¸c c¬ quan trong c¬ thÓ. C¸c xÐt nghiÖm chung nh»m ph¸t hiÖn, ®¸nh gi¸ nh÷ng thay ®æi chøc n¨ng cña nhiÒu c¬ quan ë bÖnh nh©n bÞ bÖnh khíp.

XÐt nghiÖm m¸u toµn bé bao gåm: sè l­îng hång cÇu, hemoglobin, hematocrit, sè l­îng b¹ch cÇu, c«ng thøc b¹ch cÇu, sè l­îng tiÓu cÇu lµ nh÷ng xÐt nghiÖm c¬ b¶n trong c¸c bÖnh khíp. C¸c xÐt nghiÖm nµy kh«ng nh÷ng dïng trong chÈn ®o¸n, theo dâi bÖnh khíp mµ cßn ph¸t hiÖn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u, nguyªn nh©n thiÕu m¸u do bÖnh vµ do t¸c ®éng cña c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ. ThiÕu m¸u huyÕt t¸n do ph¶n øng miÔn dÞch trong bÖnh luput ban ®á hÖ thèng, thiÕu m¸u trong viªm khíp d¹ng thÊp, x¬ cøng b× hÖ thèng ®­îc gäi lµ thiÕu m¸u do c¸c bÖnh m·n tÝnh, trong t×nh tr¹ng nµy hång cÇu cã h×nh d¹ng vµ nång ®é hemoglobin b×nh th­êng (thiÕu m¸u ®¼ng s¾c). ThiÕu m¸u trong ch¶y m¸u tiªu ho¸ do tai biÕn cña c¸c thuèc chèng viªm gi¶m ®au kh«ng steroid th× thÓ tÝch hång cÇu nhá, nh­îc s¾c. ThiÕu m¸u nh­îc s¾c do thiÕu s¾t, ®iÒu trÞ b»ng methotrexate cã thÓ dÉn ®Õn thiÕu m¸u hång cÇu lín. XÐt nghiÖm huyÕt häc rÊt quan träng ®Ó x¸c ®Þnh cã hay kh«ng t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc thuèc hay c¸c biÕn chøng cña bÖnh khíp.

Nh÷ng thay ®æi vÒ huyÕt häc cã ý nghÜa quan träng trong viÖc quyÕt ®Þnh viÖc kª ®¬n vµ ch¨m sãc bÖnh nh©n, vÝ dô: cã thÓ dÔ bÞ ch¶y m¸u khi sè l­îng tiÓu cÇu thÊp, hoÆc dÔ bÞ nhiÔm khuÈn khi sè l­îng b¹ch cÇu thÊp. BÖnh nh©n thiÕu m¸u th­êng cã c¸c biÓu hiÖn mÖt mái vµ gi¶m kh¶ n¨ng g¾ng søc.

1.2. XÐt nghiÖm n­íc tiÓu:

XÐt nghiÖm n­íc tiÓu lµ nh÷ng xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ, dÔ lµm vµ gi¸ thµnh rÎ. §Þnh l­îng protein, ®Õm tÕ bµo cã ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n luput ban ®á hÖ thèng (SLE). C¸c xÐt nghiÖm nµy d­¬ng tÝnh víi tØ lÖ cao trong viªm cÇu thËn do luput. Protein niÖu lµ mét trong c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n luput ban ®á hÖ thèng. Khi cã protein niÖu d­¬ng tÝnh (+), cÇn ®Þnh l­îng protein niÖu/24 giê.

XÐt nghiÖm n­íc tiÓu ®­îc dïng theo dâi t¸c dông phô cña thuèc ®iÒu trÞ nh­ muèi vµng, penixillamine trong viªm khíp d¹ng thÊp, v× c¸c thuèc cã thÓ g©y tæn th­¬ng thËn: protein niÖu (+), ®¸i ra m¸u (khi dïng muèi vµng). Protein niÖu d¹ng vÕt, hoÆc võa ph¶i cÇn ph¶i gi¶m liÒu thuèc, protein niÖu nhiÒu cÇn ph¶i ngõng thuèc vµ cÇn sinh thiÕt thËn ®Ó t×m hiÓu møc ®é tæn th­¬ng m« bÖnh häc thËn.

1.3. XÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u:

. XÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u lµ nh÷ng xÐt nghiÖm cÇn thiÕt bao gåm: xÐt nghiÖm chøc n¨ng gan, chøc n¨ng thËn, chuyÓn ho¸ muèi, c¸c chÊt ®iÖn gi¶i. HÇu hÕt c¸c thuèc ®Òu ®­îc chuyÓn ho¸ t¹i gan vµ bµi tiÕt qua thËn vµ nh÷ng biÓu hiÖn nhiÔm ®éc sím cã thÓ ph¸t hiÖn qua c¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸. §éc tÝnh cã thÓ ®­îc ph¶n ¸nh b»ng gi¶m albumin m¸u, t¨ng c¸c chØ sè xÐt nghiÖm men gan nh­: alanine amino transferase (ALT) vµ asparate amino transferase (AST) hoÆc t¨ng urª vµ creatinin m¸u. VÝ dô: t¨ng ALT, AST ë bÖnh nh©n ®iÒu trÞ viªm khíp d¹ng thÊp b»ng methotrexate lµ chØ tiªu quan träng ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc gan. Khi ®ã cÇn ph¶i gi¶m liÒu, hoÆc thËm trÝ ngõng thuèc.

. T¨ng nång ®é axit uric m¸u cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n bÖnh Gót nhÊt lµ ë nam giíi. T¨ng axÝt uric m¸u lµ nguyªn nh©n sinh bÖnh Gót vµ h×nh thµnh sái thËn do l¾ng ®äng muèi urat natri ë ®µi bÓ thËn hoÆc viªm khe thËn do l¾ng ®äng muèi urat natri ë tæ chøc khe thËn. Nh÷ng tæn th­¬ng thËn nªu trªn cã thÓ dÉn ®Õn x¬ ho¸ thËn vµ suy thËn.

T¨ng axÝt uric m¸u tho¸ng qua th­êng gÆp ë bÖnh nh©n cã t¨ng urª m¸u cã thÓ g©y bÖnh Gót thø ph¸t. Ng­îc l¹i ë mét sè bÖnh nh©n Gót nång ®é axÝt uric m¸u cã thÓ trong giíi h¹n b×nh th­êng.

. C¸c xÐt nghiÖm: creatine phosphokinase (CPK) vµ aldolase ®­îc dïng trong chÈn ®o¸n vµ theo dâi bÖnh nh©n bÞ viªm ®a c¬ (polymyositis) hoÆc viªm da-c¬ (dermato myositis). Nång ®é CPK, aldolase t¨ng cao vµ kÐo dµi gÆp trong viªm c¬, xÐt nghiÖm nµy cã gi¸ trÞ trong viÖc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ vµ theo dâi diÔn biÕn bÖnh. Ngoµi ra CPK vµ aldolase t¨ng trong c¸c t×nh tr¹ng tæn th­¬ng c¬ do chÊn th­¬ng, r¸ch hoÆc ho¹i tö c¬ (tiªm b¾p, tËp luyÖn qu¸ møc, hoÆc nhåi m¸u c¬). Lactate dehydrogenase vµ AST cã thÓ t¨ng trong bÖnh c¬.

2. C¸c xÐt nghiÖm huyÕt thanh th­êng dïng.

- Tù kh¸ng thÓ (autoantibodies): tù kh¸ng thÓ lµ globulin miÔn dÞch trùc tiÕp ph¶n øng víi c¸c protein b×nh th­êng hoÆc c¸c thµnh phÇn tÕ bµo c¬ thÓ. Chóng cã thÓ ph¶n øng víi c¸c protein hoµ tan trong huyÕt thanh nh­ kh¸ng thÓ kh¸ng globulin miÔn dÞch (yÕu tè thÊp) hoÆc kh¸ng c¸c thµnh phÇn tÕ bµo nh­ kh¸ng thÓ kh¸ng bµo t­¬ng, kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n (antinuclear antibody).

- Tù kh¸ng thÓ th­êng gÆp trong viªm khíp d¹ng thÊp, luput ban ®á vµ c¸c bÖnh tæ chøc liªn kÕt lan to¶. Th­êng chØ ®Þnh c¸c xÐt nghiÖm nµy trong c¸c bÖnh nh©n cã c¸c biÓu hiÖn cña bÖnh hÖ thèng.

2.1. YÕu tè thÊp (Rheumatoid factor):

YÕu tè thÊp lµ tù kh¸ng thÓ kh¸ng trùc tiÕp globulin miÔn dÞch. YÕu tè thÊp th­êng thÊy trong viªm khíp d¹ng thÊp lµ tù kh¸ng thÓ IgM. Tù kh¸ng thÓ nµy trùc tiÕp kh¸ng phÇn cè ®Þnh cña IgG, ph¸t hiÖn b»ng ph¶n øng ng­ng kÕt dïng nhùa latex. Trong xÐt nghiÖm nµy, h¹t nhùa latex ®­îc phñ b»ng IgG vµ ph¶n øng víi huyÕt thanh cña bÖnh nh©n. NÕu cã mÆt yÕu tè thÊp IgM sÏ x¶y ra ng­ng kÕt víi nhùa latex ®· phñ IgG. HiÖu gi¸ kh¸ng thÓ ®­îc ®¸nh gi¸ b»ng ®é pha lo·ng huyÕt thanh.

YÕu tè thÊp kh«ng cã gi¸ trÞ ®Æc hiÖu chÈn ®o¸n viªm khíp d¹ng thÊp v× cã thÓ (+) ë mét sè bÖnh néi khoa kh¸c. YÕu tè thÊp (+) ë 80% sè bÖnh nh©n viªm khíp d¹ng thÊp, nh­ng ë giai ®o¹n sím nhiÒu bÖnh nh©n yÕu tè thÊp ©m tÝnh. YÕu tè thÊp (+) lµ mét trong nh÷ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n viªm khíp d¹ng thÊp theo tiªu chuÈn cña Héi thÊp khíp häc Mü.

YÕu tè thÊp d­¬ng tÝnh víi hiÖu gi¸ cao cã liªn quan víi møc ®é ho¹t ®éng cña qu¸ tr×nh bÖnh, h×nh thµnh c¸c æ khuyÕt x­¬ng vµ c¸c biÓu hiÖn l©m sµng ngoµi khíp. YÕu tè thÊp kh«ng thay ®æi d­íi t¸c dông cña c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ, do ®ã kh«ng cÇn ph¶i xÐt nghiÖm th­êng xuyªn trõ khi cã ®ît thuyªn gi¶m cña bÖnh.

NhiÒu bÖnh khíp kh¸c vµ c¸c bÖnh néi khoa nh­: viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn, lao, cèt tñy viªm, nhiÔm virus vµ bÖnh gan m·n tÝnh còng cã tØ lÖ yÕu tè thÊp d­¬ng tÝnh kh¸ cao.

2.2. Kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n (antinuclear antibody: ANA)

Kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n th­êng d­¬ng tÝnh trong c¸c bÖnh khíp, kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n kh«ng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n ®Æc hiÖu c¸c bÖnh tæ chøc liªn kÕt. Trong bÖnh luput ban ®á hÖ thèng kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n d­¬ng tÝnh víi tØ lÖ cao (kho¶ng 99% sè bÖnh nh©n). Trong c¸c bÖnh: x¬ cøng b× hÖ thèng, héi chøng Sjogren, viªm da c¬ vµ viªm khíp d¹ng thÊp kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n d­¬ng tÝnh víi tØ lÖ thÊp h¬n.

XÐt nghiÖm kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n th­êng tiÕn hµnh b»ng ph­¬ng ph¸p miÔn dÞch huúnh quang gi¸n tiÕp, th­êng ®­îc dïng nh­ mét xÐt nghiÖm sµng läc víi ®é nhËy cao nh­ng ®é ®Æc hiÖu thÊp, v× cã nhiÒu tr­êng hîp d­¬ng tÝnh gi¶.

Khi hiÖu gi¸ kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n < 1/80 Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. Tuy vËy khi xÐt nghiÖm d­¬ng tÝnh cÇn phèi hîp víi bÖnh sö vµ triÖu chøng thùc thÓ ®Ó quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. Kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n cã ý nghÜa quan träng nh­ng kh«ng ®Æc hiÖu cho chÈn ®o¸n.

Khi hiÖu gi¸ kh¸ng thÓ thÊp th× cã thÓ thÊy trong c¸c bÖnh nh©n kh«ng cã c¸c bÖnh hÖ thèng.

NÕu kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n d­¬ng tÝnh, th× cÇn lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu h¬n.

B¶ng 10. Gi¸ trÞ cña c¸c xÐt nghiÖm tù kh¸ng thÓ trong bÖnh khíp.

Tù kh¸ng thÓ	BÖnh	TØ lÖ % (+)	C¸c xÐt nghiÖm kh¸c
YÕu tè thÊp RF	Viªm khíp d¹ng thÊp	70-80	IgM anti globulin
Anti - dsDNA	Luput ban ®á	40-70	§Æc hiÖu cao, kh¸ng nguyªn DNA tù nhiªn
Anti - ssDNA	Luput ban ®á do thuèc	80	Kh¸ng nguyªn DNA biÕn tÝnh, 70% trong luput ban ®á
Anti - Sm	Luput ban ®á	20- 30	§Æc hiÖu cao
Scl - 70	X¬ cøng b× hÖ thèng	70	Topoisomerase antigen
SS - A, SS - B	Héi chøng Sjogren tiªn ph¸t	70-90	35 - 40% trong luput ban ®á
Anti - U, RNP	BÖnh TCLK hçn hîp	> 95	HiÖu gi¸ rÊt cao

Kh¸ng thÓ kh¸ng chuçi kÐp DNA cã ®é ®Æc hiÖu cao nh­ng ®é nhËy thÊp trong luput ban ®á. Kh¸ng thÓ kh¸ng Sm cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu ngang nhau trong luput ban ®á. (Sm hay Smith, lµ kh¸ng nguyªn RN protein. Kh¸ng DNP th­êng liªn quan chÆt víi phÇn ®ång nhÊt ANA. Tuy xÐt nghiÖm nµy th­êng thÊy trong bÖnh luput ban ®á nh­ng cã ®é ®Æc hiÖu thÊp vµ cã thÓ thÊy trong c¸c bÖnh khíp kh¸c.

XÐt nghiÖm kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu SCI-70 (kh¸ng topoisomenase I) vµ kh¸ng thÓ kh¸ng centromere thÊy trong bÖnh x¬ cøng b× lan to¶ vµ c¸c thÓ kh¸c nhau cña x¬ cøng b×. Kh¸ng U₁-RNP lµ nh÷ng phÇn kh¸c nhau cña ANA. HiÖu gi¸ cao thÊy trong bÖnh tæ chøc liªn kÕt hçn hîp (bÖnh ranh giíi). MÆc dï ANA cã xu h­íng gi¶m hiÖu gi¸ d­íi t¸c dông ®iÒu trÞ nh­ng kh«ng ph¶i lµ tiªu chuÈn ®Ó ®Ó chØ ®Þnh ®iÒu trÞ hoÆc tiªn l­îng.

2.3. Bæ thÓ:

HÖ thèng bæ thÓ lµ nh÷ng protein, chiÕm 2-3% thµnh phÇn protein huyÕt t­¬ng. Bæ thÓ cã ý nghÜa quan trong viÖc k×m h·m sù nhiÔm khuÈn th«ng qua viÖc tiªu hñy vi khuÈn, t¨ng c­êng thùc bµo vµ h¹n chÕ ph¶n øng viªm. HÖ thèng bæ thÓ cã vai trß quan träng trong c¸c tr¹ng th¸i rèi lo¹n ®¸p øng miÔn dÞch nh­ luput ban ®á vµ viªm m¹ch hÖ thèng. Khi cã sù h×nh thµnh phøc hîp miÔn dÞch, hay lo¹i bá phøc hîp miÔn dÞch khái c¬ thÓ th­êng nång ®é bæ thÓ gi¶m.

Ba thµnh phÇn bæ thÓ huyÕt thanh th­êng ®­îc ®Þnh l­îng gåm: C₃, C₄, ®Þnh l­îng b»ng ph­¬ng ph¸p trùc tiÕp hay gi¸n tiÕp vµ CH_5O (bæ thÓ huyÕt t¸n toµn phÇn) ®­îc ®Þnh l­îng b»ng ph­¬ng ph¸p sinh häc bæ thÓ toµn phÇn. Trong c¸c bÖnh khíp nång ®é CH_5O, C₃, C₄, thÊp lµ do sù tiªu thô bæ thÓ, sù ho¹t ho¸ phøc hîp miÔn dÞch. Ýt khi gi¶m nång ®é bæ thÓ do sù thiÕu hôt tù nhiªn cña c¸c thµnh phÇn bæ thÓ. §Þnh l­îng bæ thÓ ®Æc biÖt cã ý nghÜa trong bÖnh luput ban ®á, trong bÖnh phøc hîp miÔn dÞch, do cã liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng bÖnh. Gi¶m nång ®é bæ thÓ cã thÓ dù b¸o ®ît bïng ph¸t cña bÖnh, ®Æc biÖt trong tæn th­¬ng thËn do luput.

2.4. Kh¸ng nguyªn HLA:

Kh¸ng nguyªn HLA B₂₇ (+) ë 95% sè bÖnh nh©n viªm cét sèng dÝnh khíp nh­ng chØ (+) ë 8-10% d©n sè, bÖnh nh©n bÞ héi chøng Reiter, bÖnh nh©n bÞ bÖnh cét sèng thÓ huyÕt thanh ©m tÝnh vµ bÖnh nh©n viªm mèng m¾t cÊp tÝnh tØ lÖ (+) tõ 60-80%. XÐt nghiÖm nµy kh«ng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh viªm cét sèng dÝnh khíp nh­ng cã ®é nhËy vµ ®é ®Æc hiÖu cao, xÐt nghiÖm (+) sím ngay khi viªm khíp cïng chËu ch­a xuÊt hiÖn. XÐt nghiÖm nµy kh«ng dïng ®Ó sµng läc v× nã cã thÓ (+) ë c¶ nh÷ng ng­êi kh«ng bÞ bÖnh. C¸c xÐt nghiÖm HLA kh¸c nh­ HLA DR₃, HLA DR₄ cã thÓ cã ý nghÜa trong chÈn ®o¸n mét sè bÖnh khíp. C¸c xÐt nghiÖm nµy th­êng ®­îc chØ ®Þnh trong bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp vµ th­êng (+) trong c¸c t×nh tr¹ng nÆng cña bÖnh.

Chäc hót dÞch khíp vµ xÐt nghiÖm dÞch khíp lµ biÖn ph¸p cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh khíp vµ theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. B×nh th­êng dÞch khíp trong suèt, cã Ýt tÕ bµo, qu¸nh vµ sè l­îng dÞch Ýt. Sù thay ®æi vÒ mµu s¾c, thÓ tÝch vµ thµnh phÇn tÕ bµo dÞch khíp cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n bÖnh khíp.

Dùa trªn ®é trong suèt, mµu s¾c, dÞch khíp ®­îc chia lµm 4 nhãm:

. Nhãm I : dÞch kh«ng viªm.

. Nhãm II : dÞch viªm.

. Nhãm III: dÞch mñ.

. Nhãm IV: dÞch m¸u.

B¶ng 11. TÝnh chÊt dÞch khíp trong c¸c bÖnh khíp.

Soi dÞch khíp ®Õm tÕ bµo, c«ng thøc tÕ bµo, t×m tinh thÓ axit uric vµ tinh thÓ pyrophosphat canxi (hai bÖnh khíp do l¾ng ®äng vi tinh thÓ) ph¸t hiÖn b»ng kÝnh hiÓn vi l­ìng chiÕt quang. Trong tr­êng hîp nµy c¸c tinh thÓ cã thÓ t×m thÊy trong c¸c tÕ bµo b¹ch cÇu ®a nh©n, lµ mét b»ng chøng chøng tá vai trß cña vi tinh thÓ trong ph¶n øng viªm vµ tiÕt dÞch. Dihydrate pyrophosphat canxi cã h×nh que vµ l­ìng chiÕt quang yÕu. NÕu dïng ph­¬ng ph¸p nhuém mµu ®á dihydrat pyrophosphat canxi d­¬ng tÝnh chiÕt quang mµu xanh. Tinh thÓ monosodium urat cã h×nh kim nhän vµ mµu chiÕt quang ©m tÝnh m¹nh cã mµu vµng s¸ng chãi chuyÓn mµu ®á. Tinh thÓ hydroxy apatit ®«i khi t×m thÊy trong dÞch khíp, nh­ng cÇn ph¶i nhuém v× tinh thÓ nµy kh«ng l­ìng chiÕt quang, tinh thÓ corticoid cã thÓ l­ìng chiÕt quang d­¬ng tÝnh hoÆc ©m tÝnh.

DÞch khíp cã m¸u gÆp trong chÊn th­¬ng, rèi lo¹n ch¶y m¸u nh­: bÖnh ­a ch¶y m¸u (hemophilia) hoÆc do dïng qu¸ liÒu thuèc chèng ®«ng, khèi u, hoÆc viªm mµng ho¹t dÞch l«ng nèt s¾c tè, bÖnh khíp do thÇn kinh.

4. XÐt nghiÖm ph¶n øng viªm cÊp.

Nh÷ng ph¶n øng cña c¬ thÓ ®èi víi nhiÔm khuÈn hoÆc c¸c yÕu tè g©y viªm kh¸c lµ t¨ng tæng hîp c¸c protein tham gia vµo ph¶n øng cña c¬ thÓ. Nh÷ng protein nµy ®­îc gäi lµ c¸c chÊt ph¶n øng cÊp tÝnh. NhiÒu chÊt ph¶n øng cÊp tÝnh ®­îc tæng hîp t¹i gan gåm fibrinogen, prothrombin, haptoglobin, CRP (C-reactive-protein), Amyloid A-protein huyÕt thanh vµ c¸c protein kh¸c. Mét sè protein ph¶n øng (nh­ fibrinogen) lµ nh÷ng thµnh phÇn cã trong huyÕt thanh cña ng­êi b×nh th­êng vµ t¨ng cao khi cã ph¶n øng viªm, c¸c protein kh¸c ®­îc tæng hîp míi (nh­ CRP) nång ®é t¨ng cao trong viªm cÊp tÝnh. C¸c protein ph¶n øng th­êng t¨ng trong ph¶n øng viªm cÊp, nh­ng còng t¨ng trong ph¶n øng viªm m·n tÝnh ë c¸c bÖnh nh©n bÞ bÖnh khíp m·n tÝnh. X¸c ®Þnh protein ph¶n øng b»ng c¸ch ®Þnh l­îng trùc tiÕp CRP vµ gi¸n tiÕp qua xÐt nghiÖm tèc ®é l¾ng hång cÇu.

Tèc ®é l¾ng hång cÇu lµ xÐt nghiÖm th«ng th­êng ®Ó ®¸nh gi¸ protein ph¶n øng ë pha cÊp tÝnh trong c¸c bÖnh khíp. §©y lµ xÐt nghiÖm ®¬n gi¶n, cã thÓ tiÕn hµnh ë phßng xÐt nghiÖm, víi trang bÞ tèi thiÓu vµ chØ cÇn mét giê ®Ó c¸c tÕ bµo hång cÇu l¾ng xuèng vµ ®o cét huyÕt t­¬ng. Ph­¬ng ph¸p Westergren dïng èng cã ph©n ®é 100 mm ®Ó ®o tèc ®é l¾ng hång cÇu trong vßng 1 giê. Tèc ®é l¾ng hång cÇu cã liªn quan trùc tiÕp víi l­îng protein ph¶n øng ®­îc gan tæng hîp. Nh­ng xÐt nghiÖm nµy kh«ng ®Æc hiÖu, dÊu hiÖu d­¬ng tÝnh cã thÓ gÆp ë ng­êi kh«ng bÞ bÖnh, hoÆc bÖnh nh©n thiÕu m¸u. Nh÷ng t×nh tr¹ng nµy kh«ng liªn quan ®Õn c¸c protein ph¶n øng.

§Þnh l­îng c¸c protein ph¶n øng cã ý nghÜa trong theo dâi diÔn biÕn vµ møc ®é bÖnh khíp. C¸c xÐt nghiÖm nµy cã gi¸ trÞ trong viªm khíp d¹ng thÊp, ®au nhiÒu c¬ do thÊp, viªm ®éng m¹ch tÕ bµo khæng lå, nh­ng Ýt gi¸ trÞ trong luput ban ®á hÖ thèng vµ viªm cét sèng dÝnh khíp.

Tèc ®é l¾ng hång cÇu lµ mét trong c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ®au nhiÒu c¬ do thÊp, viªm ®éng m¹ch tÕ bµo khæng lå. Thay ®æi CRP xuÊt hiÖn sím, t¨ng nhanh vµ còng trë vÒ b×nh th­êng sím h¬n so víi tèc ®é l¾ng hång cÇu. Nh­ng xÐt nghiÖm CRP cÇn thêi gian dµi h¬n vµ c¸c kü thuËt phøc t¹p nh­: ELISA (enzyme-linked-immunosorbent assay) hoÆc kü thuËt miÔn dÞch phãng x¹.

CRP ph¶n ¸nh t×nh tr¹ng viªm, CRP t¨ng cao khi cã nhiÔm khuÈn, xuÊt hiÖn sím tr­íc khi cã tèc ®é l¾ng hång cÇu t¨ng.

Chôp X quang qui ­íc lµ kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh c¬ b¶n trong c¸c bÖnh khíp. BiÕn ®æi h×nh ¶nh X quang lµ c¬ së ®Ó theo dâi, ®¸nh gi¸ tiªn l­îng bÖnh. H×nh ¶nh viªm khíp cïng chËu 2 bªn trªn phim X quang lµ mét tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp, biÕn ®æi h×nh ¶nh X quang khíp bµn tay lµ mét tiªu chuÈn chÈn ®o¸n viªm khíp d¹ng thÊp cña héi thÊp khíp Mü. Trong c¸c bÖnh: tho¸i ho¸ khíp, c¸c bÖnh cét sèng thÓ huyÕt thanh ©m tÝnh, lo·ng x­¬ng, ho¹i tö v« khuÈn chám x­¬ng, biÕn ®æi h×nh ¶nh X quang lµ nh÷ng triÖu chøng quan träng gióp cho chÈn ®o¸n.

BiÕn ®æi X quang trong viªm khíp d¹ng thÊp biÓu hiÖn b»ng th­a x­¬ng c¹nh khíp, cã c¸c æ khuyÕt x­¬ng, hÑp khe khíp, biÕn d¹ng vµ dÝnh khíp.

Tho¸i ho¸ khíp cã biÕn ®æi sôn khíp, h×nh ¶nh X quang cña hÑp khe khíp, th­êng tæn th­¬ng kh«ng ®èi xøng, dµy líp x­¬ng d­íi sôn, hoÆc x¬ ho¸ vµ h×nh thµnh gai x­¬ng. Tho¸i khíp th­êng gÆp ë c¸c khíp chÞu t¶i nÆng nh­ khíp gèi, cét sèng th¾t l­ng, ®èt s«ng cæ nh­ng còng cã thÓ gÆp ë c¸c khíp kh¸c nh­: c¸c khíp ®èt gÇn, khíp ®èt xa cña bµn tay.

Chôp X quang cã chÊt c¶n quang, th­êng dïng dung dÞch iod tiªm trong æ khíp ®Ó chÈn ®o¸n c¸c nang hoÆc c¸c tói tho¸t vÞ tõ æ khíp, ®øt r¸ch c¸c d©y ch»ng bao khíp.

5.2. Siªu ©m vµ chôp x¹ h×nh:

Siªu ©m trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh c¬-x­¬ng-khíp lµ mét tiÕn bé míi, rÎ tiÒn vµ cã thÓ ¸p dông réng r·i. Th­êng dïng siªu ©m ®Ó chÈn ®o¸n u nang bao ho¹t dÞch ë khíp gèi, ®¸nh gi¸ chøc n¨ng tim trong bÖnh luput ban ®á hÖ thèng, viªm khíp d¹ng thÊp khi cã trµn dÞch mµng ngoµi tim.

Chôp x¹ h×nh (radionuclide imaging hay scintigraphy) còng ®­îc dïng trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh khíp. Cã 2 chÊt ®ång vÞ phãng x¹ ®­îc dïng ®Çu tiªn lµ technetium vµ gallium. Technetium lµ chÊt phãng x¹ ®­îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh x­¬ng, nh­ng ë pha sím nã lµ mét chØ thÞ ®¸nh dÊu sù di chuyÓn cña dßng m¸u, sù vËn chuyÓn dÞch tõ khu vùc c¸c m¹ch m¸u vµ tæ chøc. Pha sím cã gi¸ trÞ ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng viªm, v× t¨ng sù hÊp thu phãng x¹ ë æ viªm do c¸c bÖnh khíp. Pha muén c¸c chÊt phãng x¹ sÏ tËp trung t¹i x­¬ng. NÕu cã nhiÔm khuÈn ®ång vÞ phãng x¹ cho phÐp nhËn biÕt c¸c cÊu tróc bÞ viªm mµ kh«ng thÓ ph¸t hiÖn ®­îc b»ng kh¸m l©m sµng, hoÆc æ viªm n»m s©u trong æ khíp nh­: ë cét sèng, khíp cïng chËu. Trong c¸c tr­êng hîp nµy c¸c chÊt phãng x¹ ®­îc tËp trung t¹i chç nhiÔm khuÈn vµ thÊy cã t¨ng hÊp thô phãng x¹ ë khu vùc nµy.

Gi¸ cña c¸c xÐt nghiÖm cao, cÇn ph¶i cã c¸c thiÕt bÞ ®Æc biÖt nªn chØ ®­îc ¸p dông cho c¸c c¬ së nghiªn cøu lín.

Kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh vµ chôp céng h­ëng tõ lµm t¨ng kh¶ n¨ng chÈn ®o¸n h×nh ¶nh trong c¸c bÖnh khíp. C¸c kü thuËt nµy gióp quan s¸t chi tiÕt h¬n c¸c cÊu tróc ë s©u vµ phÇn mÒm cña c¬ thÓ nh­ cét sèng vµ khíp cïng chËu.

Trong chôp c¾t líp vi tÝnh, m¸y tÝnh cã thÓ dùng l¹i h×nh ¶nh gióp cho viÖc liªn kÕt gi÷a x­¬ng vµ phÇn mÒm râ h¬n. C¸c cÊu tróc tr­íc ®ã chØ thÊy trªn trôc ngang, khi dïng 2 b×nh diÖn cã thÓ thÊy ë mÆt ph¼ng ®øng, do ®ã cã thÓ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c h¬n trong c¸c bÖnh: viªm cét sèng dÝnh khíp, tho¸i ho¸ cét sèng, ho¹i tö x­¬ng vµ kÐn ë s©u trong khíp. Khíp h¸ng rÊt khã thÊy tæn th­¬ng trªn phim X quang qui ­íc, nh­ng cã thÓ chÈn ®o¸n dÔ dµng b»ng chôp c¾t líp vi tÝnh.

Chôp céng h­ëng tõ cho h×nh ¶nh t­¬ng ph¶n râ nÐt c¸c tæ chøc phÇn mÒm. V× nã cã ®é ph©n gi¶i cao, ®Æc biÖt cã gi¸ trÞ trong ho¹i tö x­¬ng vµ tæn th­¬ng phÇn mÒm trong viªm mµng ho¹t dÞch, tæn th­¬ng ë c¸c cÊu tróc cña cét sèng vµ khíp cïng chËu. §Æc biÖt cã gi¸ trÞ trong c¸c bÖnh tæ chøc c¹nh khíp nh­: ®øt r¸ch bao c¬, bÖnh ®Üa ®Öm, c¸c g©n vµ d©y ch»ng. Chôp céng h­ëng tõ cã ®é ph©n gi¶i cao nªn tæn th­¬ng tæ chøc phÇn mÒm, cét sèng vµ tñy sèng cã thÓ ®­îc chÈn ®o¸n mµ kh«ng cÇn chôp c¶n quang.

Lo·ng x­¬ng lµ t×nh tr¹ng gi¶m mËt ®é kho¸ng cña x­¬ng dÉn ®Õn x­¬ng gißn vµ dÔ bÞ g·y. ViÖc ®o mËt ®é kho¸ng cña x­¬ng hay mËt ®é x­¬ng lµ cÇn thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n, theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lo·ng x­¬ng. Cã nhiÒu biÖn ph¸p ®o mËt ®é x­¬ng: hÊp thô photon ®¬n, hÊp thô photon kÐp, hÊp thô tia X n¨ng l­îng kÐp, chôp c¾t líp vi tÝnh ®Þnh l­îng.

Ph­¬ng ph¸p ®o ®é hÊp thu tia X n¨ng l­îng kÐp lµ xÐt nghiÖm ®­îc dïng trong chÈn ®o¸n mËt ®é c¸c x­¬ng bÌ cña cét sèng th¾t l­ng, khíp h¸ng, x­¬ng gãt vµ ®Çu d­íi x­¬ng c¼ng tay. §o mËt ®é x­¬ng cét sèng th¾t l­ng vµ x­¬ng ®ïi cã ý nghÜa quan träng, v× gÉy cæ x­¬ng ®ïi vµ g·y xÑp ®èt sèng th¾t l­ng cã liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng lo·ng x­¬ng.

MËt ®é kho¸ng cña x­¬ng cã thÓ ®o ë tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao bÞ lo·ng x­¬ng vµ gÉy x­¬ng, ®Æc biÖt ®èi víi bÖnh nh©n viªm khíp d¹ng thÊp, phô n÷ sau m·n kinh vµ bÖnh nh©n ®ang dïng corticoid. Theo dâi mËt ®é x­¬ng hµng n¨m cho phÐp ®¸nh gi¸ sù tiÕn triÓn cña bÖnh vµ ®¸p øng víi c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ.