CẤp cứu ngừng tuần hoàn hô HẤP
Phân tích khí máu động mạch
tải về 1.35 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- CHỌN MÁY THỞ, PHƯƠNG THỨC THỞ MÁY
- Chọn phương thức thở máy
- CÀI ĐẶT BƯỚC ĐẦU CÁC THÔNG SỐ
- Khi sử dụng phương thức định hướng thể tích
- Thông khí phút
- Thể tích khí lưu thông
- Tần số máy (lít/phút)
- Tốc độ dòng khí
- 3.2.1. Dạng sóng của dòng khí (Flow waveforms)
- Khi sử dụng phương thức định hướng áp lực
- Các thông số khác
- FiO 2 (Nồng độ oxy trong khí thở vào)
- Mức nhậy trigger
- Thở dài (Sigh)
Phân tích khí máu động mạch.Mức độ nặng của SHHC ? Đáp ứng bù trừ ? Cơ chế chính gây SHHC ? Đánh giá BN về tổng trạng, về cơ quan hô hấp, về khí máu động mạch nhằm phân loại nhóm SHHC cần TKCH và thực hiện các bước TKCH tiếp theo. CHỌN MÁY THỞ, PHƯƠNG THỨC THỞ MÁYViệc lựa chọn tùy thuộc vào:Tình trạng của BN: loại SHHC (tổn thương phổi hay suy bơm?), bệnh nền sẵn có?, khả năng tự thở và mức nhạy trigger đạt được?. Mục tiêu sinh lý cần đạt được khi tiến hành TKCH cho BN. Trang bị sẵn có và kinh nghiệm của thầy thuốc? Chọn máy thở:Nên chọn máy thở đơn giản cho nhóm SHHC không có tổn thương phổi. Nên chọn máy thở hiện đại cho các nhóm SHHC khác, nhất là nhóm nhóm đợt cấp của bệnh suy hô hấp mạn, cai máy khó khăn… Chọn phương thức thở máy:Phần lớn các trường hợp nên khởi đầu TKCH với phương thức (PT) A/C về thể tích, khi BN ổn định hơn (trigger được máy thở, không có rối loạn huyết động) thì nên chuyển sang PT SIMV hoặc PSV nhằm làm giảm chống máy và tạo điều kiện thuận lợi cho thôi thở máy sau này. Chỉ nên chọn PT A/C về áp lực cho nhóm SHHC có tổn thương phổi khi áp lực đỉnh đường thở (PIP) > 40 cmH2O hay áp lực bình nguyên (Pplat) > 35 cmH2O. Các PT đặc biệt khác thường được chọn để cai máy hoặc có chỉ định riêng. CÀI ĐẶT BƯỚC ĐẦU CÁC THÔNG SỐPhải được cân nhắc thận trọng dựa vào: Mục tiêu cụ thể cần đạt được khi cho BN thở máy, Loại máy thở được dùng và Phương thức TKCH mà ta đã chọn. Khi sử dụng phương thức định hướng thể tích:Thể tích khí được đưa vào phổi trong một phút còn gọi là thể tích thông khí phút (Minute Volume, Minute Vetilation - VE) bằng tích số của thể tích khí đưa vào phổi trong một nhịp thở hay còn thể tích khí lưu thông (Tiđal Volume - VT) với tần số máy thở đưa khí vào phổi trong 01 phút (ventilator frequency - f) theo công thức sau: VE = VT f Do vậy khi dùng PT thở thể tích, cần cài đặt 2 trong 3 thông số của công thức đó. Thông khí phút:Thường được tính theo công thức (lít/phút): VE = 4 BSA* (nam) hoặc VE= 3,5 BSA* (nữ). (*) BSA: Body Surface Area – diện tích da cơ thể (m2) VE tính được phải được cộng thêm nếu BN có các tình trạng sau: + Sốt: + 9% /1oC. + Toan chuyển hóa: + 20% / -0,1pH. + Stress: 50% - 100% nếu có bỏng rộng, đa chấn thương…
Thể tích khí lưu thông:Thường được tính theo công thức: VT = 5 – 15 ml/ IBW* (*) Ideal Body Weight – trọng lượng cơ thể lý tưởng(kg). + Chọn VT = 5 – 8 ml/ kg cho nhóm SHHC có tổn thương phổi, hoặc khi có auto-PEEP đáng kể. + Chọn VT = 10 – 15 ml/kg cho nhóm SHHC không có tổn thương phổi. Nên chọn VT sao cho Pplat tạo ra luôn thấp hơn 30 cmH2O. Chú ý: Phải tính đến thể tích khí bị nén (Compressible Volume) và thể tích khoảng chết cơ học (Mechanical Dead Space) đặc biệt trong các trường hợp chọn VT thấp hoặc thở máy ở trẻ em. Tần số máy (lít/phút):Thường được tính theo công thức: F = VE / VT hoặc F = Flow TI Trong đó: Flow là tốc độ dòng khí được đưa vào phổi (lít/phút) TI là thời gian thở vào (phút) Có thể ước lượng tùy theo tuổi: + Sơ sinh: 30 – 50 lần/phút. + Trẻ lớn: 20 – 30 lần/phút. + Người lớn: 8 – 20 lần/phút.
Có thể ước lượng theo bệnh sinh: + Bệnh phổi tắc nghẽn: 8 – 12 lần/phút. + Bệnh phổi hạn chế: 16 – 20 lần/phút. + Phổi bình thường: 12 – 16 lần/phút.
Tốc độ dòng khíTốc độ dòng khí thở vào (Flow Rate, Peak Flow – Lưu lượng đỉnh) là lưu lượng khí đo được trong lúc thở vào, một thông số thường cần được cài đặt trên các máy thở có nguồn gốc Hoa Kỳ. Có thể được tính theo công thức sau: Flow = VT / TI = (VT) (f) (TI+TE) / TI Trong đó: Flow = tốc độ dòng khí thở vào (Lít/phút). VT = thể tích khí lưu thông (Lít). TI = thời gian thở vào (phút). F = tần số máy (lần/phút). T E = thời gian thở ra. Có thể ước lượng bằng 4 đến 6 lần thể tích thông khí phút để đảm bảo đủ nhu cầu thở vào của BN. 3.2.1. Dạng sóng của dòng khí (Flow waveforms)Có 3 dạng là dạng dốc thoải (Ramp) tăng dần (Ascending) hoặc giảm dần (Descending), dạng hình vuông (Rectangular) và dạng hình sin(Sinusoidal). Mỗi dạng sóng của dòng khí có tác dụng sinh lý khác nhau: + Ap lực trung bình sẽ cao nhất với dạng giảm dần và thấp nhất với dạng hình sin, tăng dần, hình vuông. + Ap lực đỉnh sẽ thấp nhất với dạng giảm dần và cao nhất với dạng hình sin, tăng dần, hình vuông. + Dạng giảm dần có thể làm cải thiện sự oxy hóa và thông khí do cải thiện sự phân phối khí, có trong PT PCV, PSV, thường được chọn.
Khi sử dụng phương thức định hướng áp lựcAp lực thở vào (Inspiratory Pressure): Thường chọn từ 12 – 30 cmH2O + 12 - 20 CmH2O cho SHHC có phổi bình thường. + 20 - 30 CmH2O cho SHHC có tổn thương phổi. + Không vượt quá 40 cmH2O trong mọi trường hợp.
Tốt nhất chọn mức áp lực sao cho VT thở ra xấp xỉ mức VT dự tính, hoặc nhìn thấy lồng ngực di động tốt, cân đối và nghe phế âm đều cả hai bên. Các thông số khácAp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure - PEEP) Chỉ định: + Khi bắt đầu thở máy ở hầu hết các trường hợp, nên cài đặt PEEP = 5 cmH2O nhằm mục đích dự phòng xẹp phổi trừ trường hợp đang có tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng và đang trong tình trạng sốc – trụy tim mạch. + Khi có tình trạng giảm oxy hóa máu đáng kể (PaO2/ FiO2 300), cần thiết phải chọn mức PEEP tối ưu (mức PEEP tạo nên hiệu quả oxy hóa máu tốt nhất mà không gây rối loạn huyết động và căng phổi quá mức) sao cho PaO2 = 60 – 70 mmHg với FiO2 0,4 hoặc PaO2/FiO2 300. + Trong các bệnh phổi tắc nghẽn (COPD, Hen PQ) có auto-PEEP cao ( >8 cmH2O) cần phải cài đặt PEEP với mức 85% auto-PEEP, nhằm chống auto- PEEP bằng cách nong mở đường thở và giảm công thở. Cách chọn PEEP tối ưu: + Trên các máy thở hiện đại có màn hình thể hiện các dạng biểu đồ vòng (loops) biểu diễn tương quan giữa thể tích khí được đẩy vào phổi với áp lực tạo ra trên đường thở (Loops P – V) cho phép chọn mức PEEP tối ưu một cách chính xác nhờ xác định “điểm uốn thấp – lower inflection point ” (PEEPopt = Pinfl + 2). + Khi không có màn hình hiển thị biểu đồ vòng P – V thì phải tăng dần PEEP mỗi 30 phút/lần, mỗi lần từ 2 đến 3 cmH2O cho đến khi đạt mục Tiêu oxy hóa máu mà không gây rối loạn huyết động (thường từ 8 đến 12 cmH2O). Chú ý: + Nếu vừa có rối loạn huyết động vừa có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 <200) thì cần thiết phải truyền dịch, dùng thuốc vận mạch để giữ HA ở mức chấp nhận được cho phép sử dụng PEEP. + Nếu vừa có tăng áp lực nội sọ vừa có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 <200) thì vẫn phải dùng PEEP tối ưu đồng thời với tất cả các biện pháp giảm áp lực nội sọ tích cực khác. Tỉ lệ I/EThường chọn I/E = 1/2. Chọn I/E = 1/3 – 1/4 nếu có tắc nghẽn hoặc auto-PEEP. Chọn I/E đảo ngược (inverse) trong PT kiểm soát áp lực (PCV) khi có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng không đáp ứng với PEEP. FiO2 (Nồng độ oxy trong khí thở vào)Thường chọn 100% lúc khởi đầu rồi giảm dần tới mức thấp nhất có hiệu quả, Không nên dùng FiO2 =100% quá 2 giờ liên tục, FiO2 > 60% quá 24 giờ. Mức nhậy triggerMức ngưỡng để BN cần vượt qua để khởi động (trigger) máy thở. Có ba loại trigger để chọn: Trigger dòng có thể đặt ở mức 2 - 4 lít/phút, chỉ có ở máy thở hiện đại Trigger áp lực thường chọn từ –1 đến –2 cmH2O hoặc dưới mức PEEP 1 – 2 cmH2O. Trigger Timer (thời gian) được dùng trong các PTTKCH kiểm soát (thông qua điều chỉnh tần số máy). Thở dài (Sigh)Dùng khi đặt VT thấp (8ml/kg) hoặc khi thở máy kéo dài, nhằm tránh xẹp phổi. Каталог: admin -> webroot -> upload -> image -> images -> vanban vanban -> BỆnh cấp cứu tai mũi họNG vanban -> Phác Đồ Điều Trị tải về 1.35 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|