CẤp cứu ngừng tuần hoàn hô HẤP
tải về 1.35 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
- Chẩn đoán nguyên nhân
- Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán biến chứng
- ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU
- Dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo
- XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁMTheo dõi: dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu 24 giờ,tìm và phát hiện các biến chứng: Chế độ ăn: ăn lạt, hạn chế ăn và uống nước trái cây, hạn chế đạm 0,5 g/kg/ngày Xét nghiệm kiểm tra: Bun, creatinin máu, ion đồ, CO2 content, công thức máu. Tái khám: suy thận cấp giai đoạn hồi phục tái khám sau 1- 2 tuần. sau đó mỗi tháng 1 lần cho đến ít nhất 1 năm sau. TÀI LIỆU THAM KHẢOPhác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013. Bary HR, Brenner BM et al (2008), “ Acute kidney injury”, the kidney 8th edition, vol 1, pp, 943 – 975. Bellonmo B. et al (2004), “ acute kidney injury “, crit care, 8,pp 204-212 Đinh Quốc Việt (2003), “suy thận cấp trước thận”, bệnh học nội khoa, bộ môn nội – đại học y dược TP HCM,tập 2 trang 301 – 332. SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐII. ĐẠI CƯƠNGSuy thận mạn giai đoạn cuối được xác đinh khi độ lọc cầu thận giảm xuống dưới 15ml/phút. NGUYÊN NHÂNBệnh viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ 40% Bệnh viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ khoảng 30% Bệnh viêm thận mô kẻ thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài, do tăng Acid uric máu, tăng calci máu. Bệnh mạch máu thận Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không do di truyền. Bệnh hệ thống, chuyển hóa đái tháo đường. CHẨN ĐOÁNChẩn đoán xác định Tăng ure , creatinin máu. Mức lọc cầu thận giảm. Tiểu chuẩn về hình thái: kích thước thận giảm, mất giới hạn, vỏ tủy. Tiêu chuẩn về sinh học: có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng Rối loạn điện giải. Tiền sử bệnh nhân trước đó. Chẩn đoán nguyên nhânXác định nguyên nhân gây ra suy thận mạn có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán. Khi loại trừ được nguyên nhân thì suy thận mạn mặc dù không hồi phục nhưng có thể làm chậm tiến triển của suy thận mạn. Chẩn đoán phân biệtSuy thận cấp: dựa vào bệnh sử - nguyên nhân – tiến triển của suy thận Đợt cấp của suy thận mạn: dựa vào tiền sử, tỷ lệ ure máu/ creatinin máu (umol/l > 100.) Chẩn đoán biến chứngChú ỷ đến các biến chứng trên tim mạch, máu, tiêu hóa, thần kinh, nhiễm trùng, rối loạn điện giải ,kiềm toan… Chẩn đoán các yếu tố gây nặng nhanh của suy thậnTăng huyết áp. Nhiễm khuẩn , xuất huyết tiêu hóa, mất nước Tắc nghẽn đường bài niệu Dùng thuốc độc cho thận Ăn quá nhiều protein. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆUChỉ định chạy thận nhân tạo Suy thận mạn giai đoạn cuối ( GFR ước tính< 15 ml/ phút/ 1,73m2 ). Một số biến chứng của suy thận có chỉ định chạy thận nhân tạo dù rằng GFR ước tính chưa < 15 ml/phút/ 1,73 m2. Quá tải tuần hoàn. Tăng kali máu. Toan chuyển hóa. Tăng phosphate máu Tăng hay giảm calci máu. Thiếu máu. Rối loạn chức năng thần kinh: bệnh thần kinh, bệnh não ( do ure huyết cao). Viêm màng phổi hoặc viêm màng tim. Rối loạn chức năng tiêu hóa ( buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm dạ dày – tá tràng.) Sụt cân, hay có biểu hiện suy dinh dưỡng. Tăng huyết áp Chạy thận nhân tạo lần đầu tiên Cần lưu ý đặc biệt nhằm phòng ngừa hội chứng mất quân binh Thời gian: trung bình 2 giờ - 2 giờ 30 phút cho lần chạy thận nhân tạo thứ 1. 3 giờ cho lần 2 3 giờ 30 phút – 4 giờ cho lần 3. Vận tốc máu 150 – 200 ml/ phút cho lần chạy thận nhân tạo thứ 1. Siêu lọc: không lấy hơn 2.000ml dịch trong lần đầu tiên. Bệnh nhân khô, thiếu nước cần phải bổ sung dịch truyền. Dịch lọc:Bicarbonat được chọn ưu tiên. Sodium: tránh điều chỉnh hạ natri /máu quá nhanh bằng thay đổi nồng độ sodium trong dịch lọc. thường natri/ dịch lọc #140 – 150mMol/l Nếu natri/ máu bệnh nhaanh < 130 mMol/l thì natri/ dịch lọc không cao hơn 20 mMol/L/ Postassium: kali/dịch lọc : 2 mMol/L/ Kháng động: có thể không dùng heparin ( heparin free) để hạn chế nguy cơ chảy máu màng tim, đường mạch máu ( đặt catheter), hay xuất huyết não khi huyết áp tăng cao. Mannitol: 12,5g truyền tĩnh mạch, 1 giờ sau chạy thận nhân tạo lần 1,2 khi ure cao nhiều. Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân sau 2, 3 lần chạy thận nhân tạo, các lần chạy thận nhân tạo sau thực hiện đầy đủ: Thời gian 3,5 – 4 giờ Vận tốc máu 250 – 300 ml/phút V.ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢĐiều trị thiếu máu Điều trị tăng huyết áp. 3 điều chỉnh rối loạn canxi và phosphate. Mục tiêu duy trì : calcium ở mức : 8,4 – 9,5 mg/dL Phosphate ở mức 3,5 – 5,5 mg/dL - Ca × P = 55 PTH ở mức 150 – 300pg/ml Dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạoTÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013. National kidney foundation K/ DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney evaluation ,classification and stractification, am 1 kidnay dis 2002. Basic clinical dialysis ,david haris 2005. Handbook ò dialysis (fourth edition), john t, daugirdas. Oxford handbook of dialysis ( second edition ). Edwina Brown, london UK. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊNĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là một cấp cứu Nội - Ngoại khoa, vị trí chảy máu từ góc Treitz trở lên. Nguyên nhân chủ yếu là do loét dạ dày tá tràng (50%) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (20%). Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động và hồi sức nội khoa là bước điều trị quan trọng đầu tiên. Tiến hành sớm nội soi dạ dày tá tràng trước 24 giờ kể từ lúc bắt đầu có biểu hiện XHTH để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi và điều trị cầm máu bằng nội soi. CHẨN ĐOÁN Lâm sàng: Nôn ra máu: chắc chắn là XHTH trên, cần phân biệt với chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu. Đi cầu phân đen: thường do XHTH trên, cần phân biệt với tiêu phân đen do thuốc, táo bón. Dấu hiệu thiếu máu cấp. Phát hiện các triệu chứng của bệnh căn nguyên. Phát hiện sốc sắp xảy ra (nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế). Cận lâm sàng: TPTTBMNV (chú ý Hct, Hb), GS, TQ, TCK. Urê, Creatinin, AST, ALT. Chẩn đoán mức độ XHTH: Bảng 1: Phân độ XHTH
ĐIỀU TRỊ Hồi sức nội khoa: Ngay khi BN vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động. Trả lại thể tích khối lượng tuần hoàn là biện pháp phải làm đầu tiên càng sớm càng tốt. Thành lập 2 đường truyền tĩnh mạch với kim có đường kính lớn hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền ngoại biên. Cho BN nằm đầu thấp, thở oxy qua sonde mũi 3-6 l/ph nếu có dấu hiệu thiếu oxy não. Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết. Phân loại mức độ XHTH (dựa vào các tiêu chuẩn trên). Nếu BN ở mức độ nhẹ: sau khi đã thành lập đường truyền chuyển sang bước theo dõi, chẩn đoán nguyên nhân và điều trị nguyên nhân đó. Nếu BN ở mức độ trung bình: đánh giá lượng máu đã mất tính theo trọng lượng cơ thể để hồi phục lại thể tích tuần hoàn tương ứng bằng các loại dịch đẳng trương. Nếu mạch, huyết áp ổn định thì chuyển sang chẩn đoán và xử trí nguyên nhân. Nếu BN ở mức độ nặng: cần trả lại thể tích khối lượng tuần hoàn bằng dịch và máu với tỷ lệ 1/3 là máu và 2/3 là dịch đẳng trương. Truyền đến khi mạch, huyết áp ổn định, không còn sốc, hết dấu thiếu oxy não, cận lâm sàng Hct ≥ 20% và hồng cầu ≥ 2 triệu/mm3 (với người có bệnh lý tim mạch và lớn tuổi nên nâng lên Hct ≥25%, hồng cầu ≥ 2,5 triệu/mm3). Lựa chọn các loại dịch phụ thuộc vào nơi khuếch tán và khả năng hồi phục thể tích máu và thời gian phân hủy của dịch đó.
Tiến hành sớm nội soi dạ dày tá tràng trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi và điều trị cầm máu bằng nội soi. Điều trị theo nguyên nhân: Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng: Cầm máu qua nội soi chỉ định với Forrest Ia, Ib, IIa, cân nhắc IIb. Thuốc ức chế tiết acid: (Ưu tiên sử dụng ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao) Liều dùng: 80mg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó duy trì liên tục qua bơm tiêm điện với liều 8mg/giờ trong 72 giờ đầu và chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày (Esomeprazol, Pantoprazol, Omeprazol). Còn đối với Rabeprazol dùng liều 40mg tiêm tĩnh mạch chậm sau đó duy trì liên tục qua bơm tiêm điện với liều 4mg/giờ trong 72 giờ đầu và chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày. Bảng 4: Phân loại Forrest
Điều trị xuất huyết tiêu hóa do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản: Tiến hành đặt sonde Blakemore nếu xuất huyết ồ ạt, giúp cầm máu tạm thời, khi huyết động ổn định sẽ chuyển sang cầm máu nội soi. (Hiệu quả cầm máu 60-90% và chảy máu tái phát sau rút sonde là 50%). Cầm máu qua nội soi khi huyết động ổn định: thắt thun hoặc chích xơ. Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Sandostatin 0,1mg 1 ống bolus trước khi đẩy đi nội soi cầm máu, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25-50µg/giờ trong 3-5 ngày nhằm mục đích phòng ngừa chảy máu tái phát sớm xảy ra cao nhất trong vòng 48-72 giờ đầu. Vitamin K1 10mg 1 ống TB. Phòng ngừa biến chứng hôn mê gan: Kháng sinh: Ceftriaxon 1g/ngày IV, Norfloxacin 400mg /ngày chia làm 2 lần. Lactulose, acid amin không phân nhánh. Phòng ngừa XHTH tái phát muộn: Dùng thuốc ức chế beta kết hợp với nội soi thắt tĩnh mạch thực quản. Bệnh nhân không đồng thắt tĩnh mạch thực quản dùng ức chế beta + nitrate. Bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp với ức chế beta: nội soi thắt tĩnh mạch thực quản. TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013. Phác đồ điều trị Bộ Y Tế 2015. Каталог: admin -> webroot -> upload -> image -> images -> vanban vanban -> BỆnh cấp cứu tai mũi họNG vanban -> Phác Đồ Điều Trị tải về 1.35 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|