Chống chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn

Đường sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn

1. 
   Tiêm tĩnh mạch: huyết thanh kháng nọc đong khô được tái hoà tan hoặc dung dịch nguyên chất được tiêm tĩnh mạch chậm, tốc độ 2ml/phút.
   
2. 
   Truyền tĩnh mạch: tái hoà tan huyết thanh kháng nọc đông khô hoặc dung dịch nguyên chất được pha trong 5-10ml dung dịch đẳng trương/kg trọng lượng cơ thể rồi truyền với tốc độ hằng định trong 1 giờ.
   
3. 
   Tiêm bắp và tiêm dưới da huyết thanh kháng nọc rắn được khuyến cáo là không nên sử dụng vì hiệu quả điều trị kém và có thể gây hoại tử nơi tiêm.
   

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RẮN LỤC XANH

1. CHẨN ĐOÁN

   1. 
      TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
      

1.1Tại chỗ

• 
  Vết cắn: dấu móc độc biểu hiện có 2 dấu răng cách nhau khoảng 1 cm.
  
• 
  Vài phút sau khi bị cắn sưng nề nhanh, đau nhức nhiều kèm theo tại chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm.
  
• 
  Sau khoảg 6 giờ phần tổn thương sưng nề lan rộng từ vết cắn có thể đến gốc chi dẫn đến toàn chi sưng to, đau nhức, tím, xuất huyết dưới da, xuất huyết trong cơ.
  
• 
  Có thể có bọng nước, xuất huyết trong bọng nước. Có thể nhiễm khuẩn tại chỗ, hội chứng khoang.
  

1.2Toàn thân

• 
  Chóng mặt, lo lắng.
  
• 
  Tuần hoàn: có thể xuất hiện tình trạng sốc do mất máu: tụt huyết áp, da đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vô niệu. Có thể có sốc phản vệ do nọc rắn.
  
• 
  Huyết học: chảy máu tự phát tại chỗ, nơi tiêm truyền, chảy máu chân răng. Chảy máu trong cơ, chảy máu tiêu hoá, tiết niệu, chảy máu âm đạo, chảy máu phổi, não.
  
• 
  Có thể suy thận cấp.
  

2. CẬN LÂM SÀNG

   • 
     Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường (theo WHO 2010): lấy máu cho vào ống nghiệm không có chống đông( không được lắc hoặc nghiêng ống) sau 20 phút máu còn ở dạng lỏng, không đông thì xét nghiệm này dương tính, đồng nghĩa với chẩn đoán xác định rắn lục cắn gây rối loạn đông máu, có chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn.
     
   • 
     Công thức máu: tiểu cầu giảm, có thể thấy thiếu máu do mất máu.
     
   • 
     Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài, fibrinogen giảm, D-dimer tăng.
     

• 
  Điện tim, khí máu để theo dõi phát hiện biến chứng nếu có.
  

3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

   • 
     Hoàn cảnh bị rắn lục cắn, nhận dạng rắn.
     
   • 
     Vết cắn: dấu móc độc.
     

• 
  Biểu hiện lâm sàng sưng nề, đau nhức, bầm tím tại chỗ và xuất huyết nhiều nơi do rối loạn đông máu.
  
• 
  Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường và xét nghiệm đông máu toàn bộ có rối loạn.
  

2. ĐIỀU TRỊ

   1. 
      NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
      

2. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

   1. 
      Sát trùng tại chỗ cắn, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng.
      

• 
  HTKN được điều trị càng sớm càng tốt, nếu người bệnh đến muộn nhưng vẫn có rối loạn đông máu thì vẫn còn chỉ định HTKN.
  
• 
  Chỉ định: bệnh nhân được chẩn đoán rắn lục cắn có 1 trong các dấu hiệu
  

+ Chảy máu bất thường: chảy máu nhiều nơi tự phát.

+ Pối loạn đông máu: xét nghiệm đông máu 20 phút tại giườngdương tính, hoặc giảm prothrombin; INR,APTT kéo dài, giảm fibrinogen hoặc tiểu cầu giảm dưới 100x10/l

+ Sưng đau lan rộng lên đến hơn một nửa chi bị cắn trong vòng 24 giờ.

• 
  Liều HTKN:
  

+ Nếu sau 2 giờ bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy máu hoặc sau 6 giờ tình trạng rối loạn đông máu chưa cải thiện thì chỉ định liều HTKN tiếp theo. Liều nhắc lại 5-10 lọ HTKN.

• 
  Đánh giá bệnh đáp ứng tốt với HTKN khi tình trạng lâm sàng cải thiện, đỡ đau tại vết cắn, hết chảy máu tại chỗ thì tạm ngừng HTKN; sau 6 giờ xét nghiệm đông máu trở về bình thường thì ngừng hẳn HTKN.
  

1. 
   Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần nếu bệnh nhân mất máu nhiều.
   
2. 
   Truyền plasma tươi đông lạnh, tủa cryo, khối tiểu cầu nếu có chỉ định.
   
3. 
   Truyền dịch phòng suy thận cấp.
   
4. 
   Chạu thận nhân tạo khi suy thận cấp tiến triển.
   
5. 
   Theo dõi sát đề phòng sốc phản vệ do huyết thanh hoặc truyền máu ( nếu có phải xử trí ngay theo hướng dẫn xử trí sốc phản vệ).
   

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 
   Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
   
2. 
   Phác đồ điều trị Bộ Y Tế 2015.
   

NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

1. ĐẠI CƯƠNG

2. CHẨN ĐOÁN

   1. 
      Triệu chứng lâm sàng: hội chứng cường cholinergic cấp bao gồm:
      

      0. Hội chứng muscarinic (M)

         • 
           Co thắt ruột, phế quản, và cơ trơn bàng quang.
           
         • 
           Co đồng tử và giảm phản xạ ánh sáng.
           
         • 
           Tăng tiết: nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản v.v…
           
         • 
           Thông khí phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít.
           
         • 
           Nhịp chậm xoang, giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất.
           

0. Hội chứng Nicotinic (N)

   • 
     Rung giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ (bao gồm cả các cơ hô hấp)
     
   • 
     Da lạnh, xanh tái, mạch nhanh, hatropin tăng, vã mồ hôi, dãn đồng tử.
     

0. Hội chứng thần kinh trung ương (TKTW)

   • 
     Bứt rứt, nói khó, thất điều, nhược cơ, mất các phản xạ, rối loạn ý thức,
     

• 
  Ngộ độc nặng: suy hô hấp, truỵ mạch, co giật, hôn mê sâu.
  

2. Triệu chứng cận lâm sàng

   • 
     Tìm độc chất trong nước tiểu, trong dịch dạ dày, trong máu.
     
   • 
     Xét nghiệm men cholinesteraza hằng ngày để theo dõi tiến triển của bệnh, phân loại độ nặng và làm căn cứ điều chỉnh liều PAM dùng cho bệnh nhân.
     
   • 
     Các xét nghiệm khác:
     
     • 
       Đo ECG và theo dõi trên monitor để phát hiện rối loạn nhịp.
       
     • 
       Công thức máu, BUN, creatinin, ion đồ, ALT, AST, Amylase máu.
       

III CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• 
  Có bệnh sử tiếp xúc thuốc trừ sâu.
  
• 
  Có hội chứng cường cholinergic cấp.
  
• 
  Nồng độ men cholinesterasa giảm < 50% giá trị bình thường.
  
• 
  Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+).
  

* Chẩn đoán mức độ nặng theo hội chứng lâm sàng và nồng độ men

cholinesterasa

Mức độ nhẹ: chỉ có hội chứng M (hay men cholinesterase còn 20% - 50% trị giá bình thường).

Mức độ trung bình: có hội chứng M và N hay M và TKTW ( hay men

cholinesterasa còn 10% - 20% trị giá bình thường).

Mức độ nặng: có cả ba hội chứng trên (hay men cholinesterasa còn < 10% trị

giá bình thường).

5. ĐIỀU TRỊ

   1. 
      Loại bỏ độc chất: rửa dạ dày với 5 – 10 lít dung dịch NaCl 0,9% khi (NĐPPHC) đường uống. than hoạt được pha vào 2 – 3 lít nước rửa đầu tiên. Có thể cần rửa lại lần 2 sau khi trạng thái bệnh nhân đã ổn định. Nếu (NĐPPHC) qua da thì tắm gội bằng xà phòng để loại bỏ chất độc.
      
   2. 
      Đảm bảo đường thở: khai thông đường thở, thở oxygen, đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ nếu cần.
      
   3. 
      Đảm bảo khối lượng tuần hoàn: bằng phương pháp bù dịch. Nếu có tụt huyết áp thì nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù dịch. Nếu đã truyền đủ dịch mà vẫn tụt huyết áp thì mới dùng thuốc vận mạch (dopamin).
      
   4. 
      Đảm bảo dinh dưỡng:  2000 Kcalo/ngày. Trong 24 giờ đầu có thể nuôi ăn đơn thuần bằng đường truyền tĩnh mạch và phải cho bệnh nhân uống than hoạt và thuốc tẩy. nên kiêng mỡ và sữa trong vòng 7 – 10 ngày để tránh tăng hấp thụ phospho hữu cơ tan trong mỡ.
      

   5. Thuốc đặc hiệu

      1. 
         Atropin là thuốc đối kháng tác dụng Muscarin.
         

Liều khởi đầu 2 – 5mg TM nếu ngộ độc nhẹ đến trung bình, hay 5 – 10mgTM nếu ngộ độc nặng và nhắc lại mỗi 10 – 15 phút đến khi có dấu thấm atropin. Tạm dừng cho đến khi hết dấu thấm atropin thì chuyển sang dùng liều duy trì (dựa vào thời gian và liều atropin đã dùng) nhằm duy trì tình trạng thấm atropin cho đến khi tất cả các độc chất phospho hữu cơ đẫ hấp thụ được chuyển hoá hết (thường từ vài ngày đến vài tuần). giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để duy trì được dấu thấm atropin. Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ.

2. 
   Pralidoxime (2 – PAM) là một thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà độc chất, dùng cùng lúc với tiêm truyền atropin. PAM có thể hiệu quả hơn khi dùng trong 24 – 48 giờ đầu, song nó vẫn có hiệu quả 2 – 6 ngày sau nhiễm độc, nhất là ở những bệnh nhân nhiễm độc nặng. Liều dùng được tính như sau:
   
   • 
     Ngộ độc nặng: 1g TM trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch (TTM) 0,5 – 1g/giờ đến khi có dấu thấm atropin hay có kết quả nồng độ men cholinesterasa (ChE) để điều chỉnh lượng PAM (xem phần điều chỉnh liều).
     
   • 
     Ngộ độc trung bình: 1g TM trong 10 phút rồi TTM 0,5g/giờ đến khi có dấu thấm atropin hoặc có kết quả ChE để điều chỉnh liều PAM (xem phần điều chỉnh liều).
     
   • 
     Ngộ độc nhẹ: 0,5g TM trong 5 phút rồi TTM hoặc TM 0,5g/2 giờ.
     

Điều chỉnh PAM theo kết quả ChE hoặc theo liều lượng atropin:

• 
  Atropin > 5mg/giờ và/hoặc ChE < 10% giá trị bình thường tối thiểu: TTM 0,5g – 1g/giờ.
  
• 
  Atropin 2-5mg/giờ và/hoặc ChE 10%-20% giá trị bình thường tối thiểu: TTM 0,5g-1g/2 giờ.
  
• 
  Atropin 0,5-2mg và/hoặc ChE = 20% - 50% giá trị bình thường tối thiểu: TTM 0,5g/4 giờ.
  
• 
  Ngừng PAM khi atropin < 4mg/24 giờ và ChE > 50%.
  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 
   Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 TP. HCM.
   
2. 
   Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
   
3. 
   Vũ Văn Đính và cộng sự (2012). Hồi sức cấp cứu toàn tập. NXB Y học, 409- 412.
   

NGỘ ĐỘC THUỐC DIỆT CHUỘT

1. NHÓM FLUOROACETATE

1. 
   Đại cương
   

Có hai dạng: dung dịch màu hồng trong ống nhựa, dạng hạt gạo màu hồng. Fluoroacetate có tác dụng ức chế chu trình Krebs làm ngưng hô hấp tế bào, giảm chuyển hóa glucose làm chết tế bào. Cơ quan bị tổn thương nhiều nhất là tim, cơ, não thận. Dễ tử vong nếu không được xử trí tích cực và đầy đủ : do co giật, loạn nhịp tim, suy tim cấp.

2. Chẩn đoán

• 
  Bệnh sử: lời khai của bệnh nhân, thân nhân, tên nhãn thuốc.
  
• 
  Lâm sàng:
  

Tiêu hóa : đau bụng, nôn, bỏng rát thực quản, nôn ra máu, tiêu chảy. Hô hấp : khó thở, phù phổi cấp.

Tim mạch:, rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim.

Thần kinh cơ: tri giác thay đổi từ kích thích, vật vã đến co giật, hôn mê.

Chuyển hóa: nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường máu, hạ magie máu, hạ canxi, suy tuyến thượng thận.

Suy thận cấp.

-Cận lâm sàng : tìm thuốc diệt chuột trong nước tiểu. (hiện tại BV chưa làm được).

3.Điều trị :

• 
  Nguyên tắc điều trị:
  
  • 
    Điều trị tình huống cấp cứu.
    
  • 
    Nhanh chóng loại bỏ chất độc.
    
  • 
    Điều trị biến chứng.
    
• 
  Điều trị cụ thể:
  

• 
  Chưa có co giật :
  

Rửa dạ dày: than hoạt kết hợp sorbitol liều gấp đôi. Gardenal: người lớn : 0,1g-0,2g / ngày.

Canxicloride 10ml/liều dung dịch 10% TMC hoặc Canxigluconat 0,1- 0,2ml/kg TMC.

Truyền dịch đảm bảo nước tiểu 100 ml/giờ.

- Nếu có co giật hoặc co cứng toàn thân:

Diazepam 10mg TM/lần, nhắc lại sau mỗi 5-10 phút cho đến 30mg, có thể kết hợp Thiopental 200-300mgTMC trong 5 phút, sau đó duy trì 2mg/kg/giờ

Hỗ trợ hô hấp

Canxicloride 10ml/liều dung dịch 10% TMC hoặc Canxigluconat 0,1- 0,2ml/kg TMC

• 
  Viêm gan: truyền dịch, Hydrocortisol 100mg mỗi 4 giờ ( hoặc Methylprednisolon 40mg mỗi 4 giờ), lọc máu liên tục.
  
• 
  Suy thận: lọc thận nhân tạo, lọc máu liên tục.
  

2. NHÓM PHOSPHO KẼM

1.Đại cương

Hóa chất dạng bột màu xám tro, mùi tỏi, tên thương mại là Forkeba, Zinphos. Là dạng muối kẽm có chứa phosphua. Khi gặp nước (và acide chlohydric của dạ dày) sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphine. Đây là loại khí không màu, nặng hơn không khí, có mùi giống mùi tỏi hoặc cá chết, phosphin gây ra các triệu chứng ngộ độc.

2.Chẩn đoán

*Chẩn đoán xác định:

• 
  Bệnh sử: lời khai của bệnh nhân, thân nhân, tên nhãn thuốc.
  
• 
  Lâm sàng:
  

Tiêu hóa : đau bụng, nôn, bỏng rát thực quản, nôn ra máu, tiêu chảy. Hô hấp : khó thở, phù phổi cấp.

Tim mạch: mạch nhanh, HA tụt, rối loạn nhịp tim.

Thần kinh: tri giác thay đổi từ kích thích, vật vã đến co giật, hôn mê. Chuyển hóa : nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường máu, hạ magie máu, hạ canxi, suy tuyến thượng thận.

Năng : choáng, tím tái, hôn mê, tử vong

-Cận lâm sàng: xét nghiệm độc chất nhanh (hiện tại BV chưa làm được).

3.Điều trị :

*Nguyên tắc điều trị:

• 
  Điều trị tình huống cấp cứu.
  
• 
  Nhanh chóng loại bỏ chất độc.
  
• 
  Điều trị biến chứng.
  

*Điều trị cụ thể:

• 
  Tẩy độc :
  

Gây nôn.

Rửa dạ dày: Bơm qua sonde dạ dày 500ml dung dịch CuSO4 1% (phèn xanh). Bơm tiếp 1000ml dung dịch KMnO4 (thuốc tím). Bơm tiếp dung dịch MgSO4 50g pha trong 100ml dầu paraphine. Chú ý cần hút khí phosphine sinh ra trong quá trình rửa.

• 
  Các biện pháp khác:
  

Truyền dịch, cân bằng nước điện giải. Lợi tiểu: Furosemide 20mg 1 -2 ống TM.

Kháng thụ thể H2 : Rannitidine 50 mg TB mỗi 8 giờ. Có choáng: thuốc vận mạch.

Viêm gan: truyền dịch, Hydrocortisol 100mg mỗi 4 giờ ( hoặc Methylprednisolon 40mg mỗi 4 giờ), lọc máu liên tục.

Suy thận : lọc thận nhân tạo, lọc máu liên tục.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.

2. 
   Halcomb E.S., Brenner S., Mullins M. (2010). Medical Emergencies. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33ed. Lippincott William & Wilkins.
   

NGỘ ĐỘC PARAQUAT

1. ĐẠI CƯƠNG

Paraquat là chất quan trọng nhất trong những chất diệt cỏ bipyridyl (paraquat, diquat, chlormequat, difenzoquat and morfamquat). Uống paraquat sẽ có cảm giác nóng bỏng miệng, họng, có giả mạc hay loét họng miệng.

2. CHẨN ĐOÁN

* Lâm sàng:

• 
  Cảm giác bỏng, loét môi, lưỡi, miệng, họng, thực quản, có thể thủng thực quản.
  
• 
  Suy thận (có thể hồi phục) xảy ra trong vòng 2-6 ngày sau uống. Phù phổi có thể xẩy ra sớm 24-48 giờ sau uống, tiến triển giống như ARDS, sau đó là xơ phổi (bắt đầu vài ngày sau uống). Tử vong do xơ phổi thường trong vòng 1-2 tuần, nhưng có thể tới 6 tuần. Có thể có tràn khí trung thất, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi.
  
• 
  Suy đa cơ quan (nếu uống >30ml): suy tim, phù phổi, suy gan, suy thận (có thể vài giờ sau uống), tổn thương hệ thần kinh trung ương.Chết trong vòng vài giờ đến vài ngày.
  

* Cận lâm sàng: xét nghiệm định lượng paraquat: XN định lượng cả trong máu và nước tiểu: lấy 10 ml máu chống đông và/hoặc 50-100 ml nước tiểu. (Gửi XN định lượng tại Trung tâm Dịch vụ Phân tích Thí nghiệm - số 2 Nguyễn Văn Thủ - Quận 1. ĐT: 38295087 – 38296113 – 38291744).

1. ĐIỀU TRỊ

   • 
     Loại bỏ Paraquat ra khỏi cơ thể. Rửa dạ dày: chỉ thực hiện trong 1giờ đầu sau ngộ độc. Phải rất thận trọng vì có thể bệnh nhân đã có loét vùng hầu họng, thực quản. Dùng ống sonde mũi dạ dày. Mỗi lần cho vào 200ml nước (tốt nhất là có pha với đất sét) rồi lấy ra 200ml, cứ như vậy tới khi tổng số 3-5lít thì thôi.
     
   • 
     Uống than hoạt hay Fuller’s earth (đất sét): Tốt nhất là Fuller’s earth, nếu không có có thể dùng Bentonite 6 - 7.5%, than hoạt liều lượng 1-2 g/kg cân nặng, dùng kết hợp Sorbitol 70% 2ml/kg (1-1.5g/kg).
     

• Lọc máu hấp phụ:

Bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi uống (tốt nhất trong vòng 12 giờ sau uống). LMHP mỗi ngày một lần trong 4-6 giờ, làm hàng ngày cho đến khi không phát hiện paraquat trong máu và nước tiểu (có khi tới 2-3 tuần). Có thể thay bằng TNT hoặc CRRT.

• 
  Ngăn ngừa tổn thương cơ quan: các thuốc dưới đây chưa chứng tỏ được lợi ích rõ ràng nhưng có thể có tác dụng: Ức chế miễn dịch, hiện nay có nhiều phác đồ, có thể dùng một trong hai phác đồ sau:
  

* Phác đồ 1:

• 
  Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch với 500ml NaCl 0,9% trong 2giờ/ngày trong 3 ngày liền, phối hợp với:
  
• 
  Cyclophophamide (Endoxan): 15mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch với 500ml NaCl 0,9% trong 2giờ/ngày trong 2 ngày liền.
  
• 
  Sau đó thêm Dexamethasone 8mg/1lần x 3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch, trong 14ngày, nếu không có dạng tiêm tĩnh mạch có thể dùng dạng viên uống.
  

* Phác đồ 2:

• 
  Dexamethasone 10mg/1lần x 3 lần/ngày, trong 7 ngày, tiêm tĩnh mạch, nếu không có dạng tiêm có thể dùng dạng viên uống.- Cyclophophamide 1,7mg/kg/lần, x 3lần/ngày, tiêm tĩnh mạch, trong 14 ngày.
  
• 
  Liều cho trẻ em chưa xác định chính xác, nhưng nên giảm xuống 1/2 hay 1/3 liều.
  

• 
  Các thuốc khác: Mucomyst (N-Acetylcystein) 140mg/kg uống liều đầu, liều 2 sau 4giờ: 70mg/kg, tiếp tục như vậy 17 liều, nếu bệnh nhân có viêm gan thì dùng liên tục tới khi cải thiện thì ngừng. Chú ý kiểm soát nôn khi dùng thuốc này.
  
• 
  Điều trị triệu chứng: Chỉ cho thở O₂ khi có tím môi, đầu chi, SpO2 <
  

88% (khởi đầu 1 l/ph, tăng mỗi 0.5 l/ph, chỉ cần đạt SpO₂ 88-92%)

+ Đặt NKQ - thở máy khi có suy hô hấp nặng, nguy kịch: chú ý sửa chữa giảm oxy máu chủ yếu bằng dùng PEEP, còn FiO₂ thì dùng thấp nhất có thể và chỉ cần đạt SpO₂ 88 – 92%

+ Dùng vận mạch và duy trì CVP > 10 cmH₂O khi có tụt HA, nếu đánh giá có suy tim thì kết hợp thêm Dobutamin

+ Dẫn lưu khí màng phổi nếu có tràn khí màng phổi.

+ Giảm đau, an thần cho bệnh nhân.

+ Điều trị triệu chứng khác nếu có.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 
   Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 TP. HCM.
   
2. 
   Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
   
3. 
   Vũ Văn Đính và cộng sự (2012). Hồi sức cấp cứu toàn tập. NXB Y học, 409- 412.
   

NGỘ ĐỘC BARBITURATE

1. ĐẠI CƯƠNG

Barbiturate được sử dụng như là thuốc ngủ và an thần trong gây mê và điều trị động kinh cũng như các trạng thái giống động kinh. Liều gây độc rất thay đổi và phụ thuộc vào loại thuốc, đường dùng, cách dùng và độ dung nạp của mỗi cá nhân người bệnh.

2. CHẨN ĐOÁN

   1. 
      Tiêu chuẩn chẩn đoán :
      

Dựa trên bệnh sử dùng thuốc và bệnh nhân động kinh có tình trạng ngủ

gà hay hôn mê.

* Lâm sàng: từ nhẹ đến trung bình thường gặp bao gồm lừ đừ, nói lắp. Với liều cao, xuất hiện hạ huyết áp, hôn mê, và ngừng thở. Trong trường hợp hôn mê sâu : đồng tử co nhỏ. Bệnh nhân có thể mất tất cả các phản xạ và tử vong.

* Cận lâm sàng: CTM, BUN, creatinin, AST, ALT, ion đồ, KMĐM, ECG, TPTNT và X-quang tim phổi.

2. Chẩn đoán xác định : XN đặc hiệu : Barbiturate trong nước tiểu dễ phát hiện và được làm sàng lọc thường qui trong ngộ độc.

1. ĐIỀU TRỊ

1. 
   Nguyên tắc điều trị : Cấp cứu và các biện pháp hỗ trợ bảo vệ đường thở, hỗ trợ thở máy nếu cần. Lưu ý tình trạng hôn mê hạ thân nhiệt và tụt huyết áp phải được điều trị kịp thời.
   
2. 
   Điều trị đặc hiệu : không có thuốc đối kháng đặc hiệu.
   

3. Điều trị hỗ trợ :

   • 
     Hạn chế sự hấp thu bằng biện pháp rửa dạ dày (với bệnh nhân uống thuốc dưới 6 giờ). Đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước rồi rửa để hạn chế viêm phổi hít. Nếu biết lượng thuốc uống ít, không cần rửa dạ dày và dùng ngay than hoạt. Lặp lại liều than hoạt nếu cần để giúp giảm thời gian bán huỷ của phenobarbital.
     
   • 
     Loại bỏ thuốc bằng kiềm hoá nước tiểu : sử dụng natri bicarbonate truyền tĩnh mạch để đạt pH nước tiểu 7,5-8,0 làm tăng lượng bài tiết phenobarbital từ 5-10 lần.
     
   • 
     Hồi sức hô hấp khi có ngưng thở. Hồi sức tuần hoàn khi có tụt huyết áp : truyền dung dịch muối sinh lý đẳng trương 0,9% 20ml/kg. Khi áp lực tĩnh mạch trung tâm trên 15cm nước mà chưa nâng được huyết áp thì dùng thuốc vận mạch noradrenaline.
     
   • 
     Lọc thận nhân tạo rất cần thiết trên bệnh nhân nặng.
     

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Theo dõi để phát hiện những trường hợp biến chứng nặng như suy hô hấp, hạ thân nhiệt và tụt huyết áp. Bệnh nhân ngộ độc barbiturate có thể bị ngộ độc nhiều lần do đó vấn đề quản lý thuốc tại nhà và khám chuyên khoa tâm thần nên được quan tâm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 
   Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
   
2. 
   Vũ Văn Đính và cộng sự (2012). Hồi sức cấp cứu toàn tập. NXB Y học, 409- 412.
   

3. Halcomb E.S., Brenner S., Mullins M. (2010). Opioids. Medical Emergencies. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33ed. Lippincott William & Wilkins, 917-998.

NGỘ ĐỘC HEROIN

1. ĐẠI CƯƠNG

Thuốc phiện (Opiates) là hỗn hợp các chất tự nhiên được tìm thấy từ nhựa của quả xanh cây anh túc (Papaver somniferum). Morphine là dạng thuốc phiện kinh điển được sử dụng trong y học. Heroin là diacetylmorphine, được biết là một dạng ma túy gây nghiện rất dữ dội trong những người nghiện ma túy. Ngoài morphine và heroin, thuốc phiện còn được biết đến các chất như codein và hydrocodone (tự nhiên) hay fentanyl, butorphanol, meperidine và methadone (tổng hợp). Ngộ độc thuốc phiện rất hay gặp do dùng quá liều hay do điều trị không đúng.

2. CHẨN ĐOÁN

   1. 
      Tiêu chuẩn chẩn đoán:
      

- Hỏi bệnh sử ghi nhận có sử dụng heroin.

* Lâm sàng: Từ nhẹ đến trung bình thường gặp là lừ đừ, nôn mửa, giãy dụa. Đồng tử co nhỏ như đầu đinh gim. Mạch và huyết áp hạ, nhu động ruột giảm và các cơ thường liệt mềm. Ngộ độc liều cao thường nhịp thở chậm kiểu Cheyne-stokes, cơn ngưng thở ngắn và hôn mê gây chết đột ngột nếu ngưng thở không được phát hiện kịp thời. Phù phổi không do bệnh lý tim mạch cũng thường gặp và thường điều trị thành công bằng naloxone. Dấu tiêm chích trên tay ở những người nghiện ma túy cũng thường ghi nhận.

* Cận lâm sàng: CTM, đường huyết, BUN, creatinin, AST, ALT, ion

đồ, KMĐM, ECG, TPTNT và X-quang tim phổi.

2. 
   Chẩn đoán xác định: Bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu: Morphine được tìm thấy trong máu và nước tiểu bằng việc xét nghiệm sàng lọc độc chất.
   

3. ĐIỀU TRỊ

1. 
   Nguyên tắc điều trị: Hồi sức tích cực: chăm sóc đường thở và hỗ trợ thở máy nếu bệnh nhân ngưng thở. Chống co giật, điều trị phù phổi (nếu có).
   
2. 
   Điều trị đặc hiệu: Naloxone liều khởi đầu 0,04 - 2 mg TTM. Liều thấp nhất đạt hiệu quả mong muốn (có thể tự thở được). Không cần thiết sử dụng đến lúc bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt. Đối với ngộ độc heroin liều thường dùng là 0,2- 0,4 mg tĩnh mạch là có hiệu quả. Liều lặp lại được thực hiện mỗi 2-3 phút. Nếu không hiệu quả, tổng liều sử dụng có thể đến 10 - 20mg. Sau khi có đáp ứng, Naloxone pha trong glucose 5% truyền tĩnh mạch được duy trì với liều lượng 2/3 liều khởi đầu mỗi giờ cho đến khi hô hấp và huyết áp ổn định.
   

3. 
   Điều trị hỗ trợ: Rửa dạ dày không thật sự cần thiết. Nếu bệnh nhân hôn mê, nguy cơ viêm phổi hít cao. Than hoạt cũng được ít sử dụng trừ trường hợp bệnh nhân nuốt lượng lớn thuốc phiện.
   

* Điều trị triệu chứng:

+ Thở oxy.

+ Thở máy trong trường hợp ngưng thở, không đáp ứng với điều trị naloxone hay có tình trạng phù phổi cấp.

+ Nếu không có naloxone, có thể sử dụng caffein, theophyllin, coramin, amphetamin, hoặc atropin để kích thích hô hấp. Tuy nhiên, đáp ứng điều trị không đồng đều.

+ Trong trường hợp tụt huyết áp do nhiễm độc, truyền dịch dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm đo được và thuốc vận mạch Noradrenalin là cần thiết.

4. THEO DÕI

Theo dõi bệnh nhân sát sau khi sử dụng naloxone. Vì thời gian tác dụng ngắn nên có thể bệnh nhân xuất hiện trở lại dấu hiệu ngộ độc suy hô hấp. Nếu sau khi sử dụng naloxone liều duy nhất, bệnh nhân hồi phục mà không có triệu chứng sau 4-6 giờ, bệnh nhân có thể xuất viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.

2. 
   Vũ Văn Đính và cộng sự (2012). Opi và morphin. Hồi sức cấp cứu toàn tập. NXB Y học, 409-412.
   
3. 
   Halcomb E.S., Brenner S., Mullins M. (2010). Opioids. Medical Emergencies. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33ed. Lippincott William & Wilkins, 917-998.
   

MỤC LỤC

Trang

1. 
   Cấp cứu ngừng tuần hoàn-hô hấp 01
   
2. 
   Choáng phản vệ… 08
   
3. 
   Choáng nhiễm trùng 10
   
4. 
   Choáng tim 13
   
5. 
   Phù phổi cấp do tim 15
   
6. 
   Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 17
   
7. 
   Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 21
   
8. 
   Nhịp nhanh kịch phát trên thất 24
   
9. 
   Nhịp nhanh thất 27
   
10. 
    Nhồi máu não 31
    
11. 
    Hướng dẫn dùng rt-PA tĩnh mạch cho bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu khởi phát 33
    
12. 
    Xuất huyết não 38
    
13. 
    Cơn hen phế quản 40
    
14. 
    Đợt cấp COPD 44
    
15. 
    Thở máy không xâm lấn trong đợt cấp COPD 47
    
16. 
    Hướng dẫn tiến hành thông khí cơ học… 52
    
17. 
    Phân tích khí máu động mạch 59
    
18. 
    Viêm phổi bệnh viện 61
    
19. 
    Viêm phổi liên quan đến thở máy 64
    
20. 
    Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch 67
    
21. 
    Cai máy thở… 72
    
22. 
    Tăng Kali máu 76
    
23. 
    Hạ Kali máu 78
    
24. 
    Tăng Natri máu 79
    
25. 
    Hạ Natri máu 81
    
26. 
    Tổn thương thận cấp 84
    
27. 
    Suy thận mạn giai đoạn cuối 89
    
28. 
    Xuất huyết tiêu hóa trên 92
    
29. 
    Hôn mê gan 95
    
30. 
    Viêm tụy cấp 98
    
31. 
    Liệu pháp Insulin trong hồi sức 101
    
32. 
    Nhiễm ceton acide trên bệnh nhân đái tháo đường 103
    
33. 
    Ong đốt 106
    
34. 
    Rắn độc cắn 108
    
35. 
    Chẩn đoán và điều trị rắn lục xanh đuôi đỏ cắn 112
    
36. 
    Ngộ độc Phospho hữu cơ… 115
    
37. 
    Ngộ độc thuốc diệt chuột 118
    
38. 
    Ngộ độc Paraquat 121
    
39. 
    Ngộ độc Barbiturate 123
    
40. 
    Ngộ độc Heroin 125
    

Trang

Каталог: admin -> webroot -> upload -> image -> images -> vanban
vanban -> BỆnh cấp cứu tai mũi họNG
vanban -> Phác Đồ Điều Trị

tải về 1.35 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: