CẤp cứu ngừng tuần hoàn hô HẤP



tải về 1.35 Mb.
trang23/29
Chuyển đổi dữ liệu01.05.2018
Kích1.35 Mb.
#37682
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   29

Chẩn đoán phân biệt


  1. Suy thận mạn với suy thận cấp: suy thận mạn thường có

    • Lâm sàng: thiếu máu, tăng huyết áp

    • Trên siêu âm kích thước 2 thận nhỏ, mất cấu trúc vỏ tủy. nước tiểu có đạm niệu, trụ niệu.


    1. Trường hợp BUN hoặc creatinin có thể tăng nhưng không thay đổi độ lọc cầu thận


      • Tăng BUN máu: ăn nhiều protein, truyền nhiều dịch amino acid, chảy máu dạ dày ruột, tình trạng dị hóa ( catabolic), sử dụng corticoid, sử dụng tetracyline.

      • Tăng creatinin máu: tăng ly giải cơ, giảm thải creatinin ở ống lượn xa do thuốc, trimethoprime.

    2. Trường hợp độ lọc cầu thận giảm nhưng BUN, creatinin không tăng đáng kể: giảm khối lượng cơ ở người già, suy dinh dưỡng, bệnh gan.



III. ĐIỀU TRỊ


  1. Nguyên tắc điều trị

  • Suy thận cấp trước thận cần thiết phải giải quyết bệnh lý nguyên nhân.

  • Suy thận cấp tại thận cần được điều trị bảo tồn và điều trị các biến chứng do tăng ure máu.

  • Suy thận cấp sau thận cần hội chẩn ngoại khoa để giải quyết nguyên

nhân.

  1. Suy thận cấp trước thận


  • Trong suy thận cấp trước thận hầu hết các trường hợp đều do các bệnh lý nguyên nhân này. Có 3 cơ chế cần được điều chỉnh:

    1. Giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp sau:


  • Mất máu cấp gây choáng: khi chưa có sẵn máu, dịch truyền nên sử dụng là dịch Nacl 0,9 %

  • Mất dịch do thận hoặc không do thận ( tiêu hóa, da , hô hấp..) bị suy thận cấp trước thận dùng Nacl 0,9%

  • Mất dịch do tái phân phối gây suy thận cấp trước thận: trong tình huống này cần điều trị với truyền tĩnh mạch albumine ít muối ( saltpoor albumine) 50 g/ngày + furosemide tĩnh mạch

  1. Các tình huống giảm cung lượng tim


  • Suy tim ứ huyết: điều trị bao gồm lợi tiểu + dãn mạch ngoại vi ( ức chế men chuyển ) + trợ tim. Tuy nhiên dôi khi không hiệu quả thì phải cho chạy thận nhân tạo với siêu lọc.

  • Các tình huống giảm cung lượng tim có hay không quá tải thể tích tuần hoàn như: chèn ép màng tim cấp (tamponade), thuyên tắc động mạch phổi,nhồi máu cơ tim cũng có thể gây suy thận cấp trước thận. điều trị: giải quyết bệnh cơ bản là chính.

  1. Giảm kháng mạch hệ thống


  • Nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết, cung lương tim tăng trong giai đoạn sớm sau đó giảm. xử trí: truyền Nacl 0,9%.

  • Xơ gan, suy gan mất bù trừ có thể bị suy thận cấp trước thận nhất là khi lạm dụng thuốc lợi tiểu. điều trị: kết hợp chọc tháo, dịch báng ( 4 – 6 lít/ngày cho đến khi hết dịch báng ) + truyền tĩnh mạch albumin ( 40 g cho mỗi lần chọc tháo dịch báng.)



  1. Suy thận cấp sau thận: cần hội chẩn với chuyên khoa ngoại để giải quyết

nguyên n hân.

  1. Suy thận cấp tại thận ( hoại tử ống thận cấp – HTOTC)


    1. Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn khởi đầu Bước 1: Loại bỏ ngay các nguyên nhân đưa đến HTOTC

  • Đối với nhóm nguyên nhân độc chất: ngưng ngay hoặc giảm liều đối với các loại thuốc không thể ngưng đột ngột được và ( thuốc ức chế men chuyển,cycloporine,paraquat…)

  • Đối với nguyên nhân thiếu máu gây HTOTC điều trị hồi phục tuần hoàn hữu hiệu ( bù hoàn nước ,điện giải..) và cải thiệu tưới máu thận ( dùng dopamin liều thấp 1- 3 mg/kg/phút) là mục tiêu hàng đầu.

Bước 2: Trong trường hợp suy thận cấp do thiếu máu cần phân biệt giữa suy thận cấp trước thận và tại thận chúng ta sử dụng các test ( test nươc, test lasix và test mannitol). Các test này có thể giúp chuyển suy thận cấp thể thiểu niệu thành thể không thiểu niệu.

  • Test nước: trong giai đoạn đầu suy thận nên truyền dịch, truyền máu, bảo đảm đủ dịch, nâng huyết áp ,duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 cmH20

  • Test lasix: nếu sau khi truyền đủ dich mà nước tiểu < 40 ml/giờ thì test lasix; tiêm tĩnh mạch 80 – 240 mg lasix chậm trong 10 – 30 phút, có thể lặp lại mỗi 4 – 6 giờ ( liều tối đa 1.000mg/ngày). Lasix liều quá cao ( > 1000mg /ngày) sẽ gây điếc. sau test lasix nếu nước tiểu < 50 ml/2 giờ hoặc < 200ml/24 giờ có nghiã lasix không có đáp ứng, nên ngưng sử dụng. nếu có đáp ứng thì phải cho lasix với liều giảm dần trong vòng 24 giờ sau đó, sao cho lượng nước tiểu duy trì 1 lít/ngày.

  • Test mannitol: cho mannitol 25%: 12,5 g IV chậm trong 5 phút. Chờ trong vòng 30 phút. Nếu có đáp ứng ( lượng nước tiểu tăng lên ) thì nên truyền tiếp mannitol với liều 100 g pha trong 1000 ml dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 24 giờ kế tiếp. nếu không đáp ứng và bệnh nhân chưa bị quá tải tuần hoàn có thể cho thêm liều thứ hai 4 giờ sau đó.

4.2 Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn thiểu/ vô niệu


  1. Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kiềm toan

    • Cân bằng nước: Trung bình lượng nước nhập/ ngày = thể tích nước tiểu 24 giờ + 400 ml hoặc dựa vào CVP sao cho CVP = 8 – 10 cmH20

    • Cân bằng điện giải:


  • Na+: lượng Na+ nhập = lựơng Na+ mất qua nước tiểu + Natri mất qua đường khác (nếu có)

  • K+ : Ngưng các nguồn kali ngoại nhập ( thuốc, thức ăn…), loại bỏ các mô hoại tử ,máu ,nhiễm trùng,làm giảm thoái biến đạm nội sinh. Tăng kali máu: điều trị bằng Kayexalate ( sodium polystyrene sulfonate ), sorbitol, glucose 20 % + insulin, sodium bicarbonate, calcium gluconate → theo phát đồ điều trị tăng kali máu.

  • Ca++ máu: Trong suy thận cấp thường gây hạ calci máu, nếu có triệu chứng cơn tetany điều trị bằng gluconate tĩnh mạch



    • Rối loạn toan kiềm: dự trữ kiềm cần đạt mức 16 – 18 mEq/L. điều trị toan chuyển hoá khi sodium bicarbonat < 15 mMol/L hay pH < 7.2.

  1. Điều trị các biến chứng do hội chứng ure huyết cao


    • biến chứng tim mạch:

  • Suy tim, tăng huyết áp thường do truyền dịch quá tải. ngoài ra suy tim còn do rối loạn nhịp tim, suy mạch vành hay nhồi máu cơ tim trên ngươi già, thuyên tắc động mạch phổi. điều trị nội khoa chỉ có hiệu quả khi kết hợp với chạy thận nhân tạo

  • Viêm màng ngoài tim: nếu xảy ra chỉ điều trị được với thận nhân tạo

    • Biến chứng tiêu hoá


  • Xuất huyết tiêu hoá chiếm tỉ lệ 10% - 30% trường hợp thường gặp trong suy thận sau chấn thương hoặc hậu phẫu. viêm loét đa ổ dạ dày, tá tràng, ruột do stress và ure máu tăng cao là nguyên nhân chính và có tỉ lệ tử vong rất cao vì thể những trường hợp suy thận cấp nặng nên lọc thận phòng ngừa để giảm bớt xác suất bị xuất huyết tiêu hoá.

  • Điều trị: dùng thuốc ức chế anti H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton cho đến khi ổn đinh, tuy nhiên kết hợp với chạy thận nhân tạo vẫn là biện pháp tốt nhất.

    • Các biến chứng khác: đặc biệt là bội nhiễm xảy ra trong 50% - 90% các trường hợp và chiếm tỉ lệ 50% - 70% các trường hợp tử vong, sử dụng kháng sinh để điều trị cần điều chỉnh liều lượng để phù hợp với mức độ suy thận.

  1. Dinh dưỡng:


    • chế độ dinh dưỡng ít đạm, ít kali, giàu calo, đủ vitamin mục đích cung cấp đủ calories để tránh dị hóa và giảm sự sản xuất ra những chất thải nitơ. Tổng số calori : 1.800 – 2.000 kcalo/ ngày ( đạm 0,5 g protein/kg/ ngày; đường: 100g/ngày; muối: 1 – 2 g/ngày)

  1. Lọc máu


    • Chỉ định tuyệt đối khi bệnh nhân có: hội chứng ure huyết cao, viêm màng ngoài tim, biến chứng thần kinh ( hôn mê, co giật, động kinh), phù phổi cấp, suy thận cấp đi kèm với bệnh lý cơ bản nặng ( ngộ độc thuốc, bỏng, tai biến sản phụ khoa…), BUN ≥ 100mg%

,creatinin ≥ 10mg%.

    • Chỉ định tương đối: khi điều trị bảo tồn các biến chứng dưới đây không hiệu quả: quá tải tuần hoàn, tăng kali máu, toan máu nặng, hạ natri máu nặng ( Na< 120 mEq/ L).

4.3. Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn phục hồi


  1. Giai đoạn phục hồi chưa hoàn toàn

    • Chế độ ăn uống: năng lượng cung cấp 35- 50 kcalo/kg cân nặng/ngày. Protein 0,6 – 0,8 g/kg cân nặng/ ngày, loại có giá trị dinh dưỡng cao ( thịt nạc, trứng ,sữa). dịch truyền : nếu bệnh nhân chưa ăn uống được,

trong 3 – 5 ngày đầu phải truyền dịch nuôi dưỡng ( glucose ít nhất



100g/ngày).

  1. Giai đoạn phục hồi hoàn toàn:


    • Duy trì chế độ ăn hạn chế đạm vừa phải 1g/kg/ ngày, ăn tương đối lạt, tránh mỡ động vật, không dùng các thuốc độc với thận.


  1. tải về 1.35 Mb.

    Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   29



Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý
    Quê hương
BÁO CÁO
Tài liệu