CẤp cứu ngừng tuần hoàn hô HẤP



tải về 1.35 Mb.
trang19/29
Chuyển đổi dữ liệu01.05.2018
Kích1.35 Mb.
#37682
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   29

Hai giai đoạn:


+ Giai đoạn 1: kháng sinh phổ rộng.

+Giai đoạn 2: điều trị xuống thang → giảm đề kháng và giảm chi phí.

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với viêm phổi thở máy

+Xuất hiện sớm ,không có yếu tố nguy cơ mắc các chủng vi khuẩn đa kháng

: sử dụng levofloxacin hoặc ciprofloxacin hoặc ceftriaxone hoặc Ertapenem hoặc Ampicillin /sulbactam.

+Xuất hiện muộn , chọn lựa kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào kết quả vi sinh tại khoa có thể chọn các phác đồ phối hợp sau:

Cephalosporin thế hệ III hoặc IV diệt pseudomonas.

Hoặc betalactam/ ức chế betalactmase (như piperacillin/tazobactam) Hoặc carbapenem diệt pseudomonas (imipenem,meropenem).

Phối hợp với quinolon diệt pseudomonas hoặc aminoglycoside. Phối hợp với vancomycin nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu.

Phối hợp với colimycin nếu kết quả cấy vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa có tỉ lệ A baumanni đa kháng cao.



TÀI LIỆU THAM KHẢO





  1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.

  2. ATTS (2005) “ Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia”.

  3. CDC definitions for nosocomial ìnection. Am J Infect Control. 1989 Feb: 17(1)

  4. Trần văn ngọc: điều trị viêm phổi công đồng và viêm phổi bệnh viện. bài giảng sau đại học 2009. đại học y dựoc thành phố hồ chí minh.


HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH (ARDS)




I. ĐẠI CƯƠNG


Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (HCSHHCNK – Acuterespiratory distress syndrome) là hội chứng suy hô hấp cấp giảm ôxy máu nặng, gây ra do nhiều nguyên nhân, có điểm chung là phản ứng viêm tại phổi gây tăng tính thấm thành mạch, tổn thương hàng rào phế nang mao mạch, dẫn đến phù mô kẽ phổi và ngập lụt phế nang.

II CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT


  1. Chẩn đoán: dựa vào tiêu chuẩn của hội nghị đồng thuận Âu – Mỹ về HCSHHCNK năm 1994 của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) và Hội Hồi Sức Cấp Cứu châu Âu (European Society of Critical Care).

Chẩn đoán khi bệnh nhân suy hô hấp cấp có đủ 3 tiêu chuẩn:

    • Tỉ lệ PaO2/FiO2  200 bất kể mức PEEP được sử dụng để hỗ trợ hô hấp.

    • X quang ngực thẳng có thâm nhiễm phổi 2 bên.

    • Áp lực động mạch phổi bít  18 mmHg hoặc không có bằng chứng lâm sàng và Xquang của sự gia tăng áp lực nhĩ trái.

  1. Chẩn đoán phân biệt: với phù phổi do tim, dựa vào:

    • Lâm sàng: tiền sử, bệnh lý hiện tại, yếu tố thúc đẩy.

    • Cận lâm sàng: Xquang ngực, siêu âm tim.



III. ĐIỀU TRỊ HCSHHCNK


Bao gồm điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng. Các biện pháp điều trị đặc hiệu chưa mang lại kết quả khả quan, nên chưa được khuyến cáo sử dụng thường qui trên lâm sàng.

Điều trị HCSHHCNK như sau:


  1. Điều trị triệu chứng:

    1. Điều trị giảm oxy máu:

      1. Thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ

Mặt nạ có túi dự trữ, không thở lại có thể cung cấp nồng độ oxy trong khí hít vào đến 60% hoặc hơn.

      1. Thở máy không xâm lấn cài PEEP

Biện pháp hỗ trợ thông khí này đã thành công trên một số bệnh nhân chọn lọc, tuy nhiên phần lớn bệnh nhân HCSHHCNK không áp dụng được vì thời gian thở máy kéo dài, bệnh nhân thường có chống chỉ định như huyết động không ổn định, hôn mê, suy đa cơ quan.

      1. Thở máy xâm lấn cài PEEP

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi do ARDS Netword đè nghị hiện trở thành nền tảng cho thông khí nhân tạo ở bệnh nhân HCSHHCNK .

Phần I. Cài đặt và điều chỉnh máy thở:


        1. Tính cân nặng lý tưởng:

Nam = 50 + 0,91 (chiều cao tính bằng cm – 152,4).

Nữ = 45,5 + 0,91 (chiều cao tính bằng cm – 152,4).


        1. Sử dụng kiểu thở trợ giúp/ kiểm soát (mode A/C) và cài đặt thể tích khí lưu thông (Vt) 8 ml/kg cân nặng lý tưởng (nếu thể tích khí lưu thông đang cài lớn hơn 8 ml/kg).

        2. Giảm dần Vt mỗi lần 1ml/kg mỗi 2 giờ cho đến khi Vt= 6 ml/kg cân nặng lý tưởng.

        3. Cài đặt tần số thở ban đầu để đạt thông khí phút cơ bản nhưng tần số thở không lớn hơn 35 nhịp/ phút.

        4. Chỉnh Vt và tần số thở để đạt mục tiêu pH và áp lực bình nguyên được trình bày bên dưới.

        5. Cài đặt lưu lượng dòng (Flow) cao hơn nhu cầu cầu của bệnh nhân, chỉnh lưu lượng dòng để thời gian: thở ra (I: E) = 1: 1- 1,3.



Phần II. Mục tiêu oxy PaCO2 = 55 – 80 mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%


Sử dụng các cặp FiO2 – PEEP tăng dần để đạt mục tiêu oxy:


FiO2 PEEP

0,3

5


0.4

5


0.4

8


0.5

8


0.5

10


0.6

10


0.7

10


0.7

12


FiO2 PEEP

0.7

14


0.8

14


0.9

14


0.9

16


0.9

18


1

20


1

22


1

24




Phần III. Mục tiêu áp lực bình nguyên = 30 cmH2O:


          1. Đo áp lực bình nguyên (sử dụng khoảng ngưng thì hít vào 0,5 giây), SpO2, tần số thở,Vt và khí máu động mạch ít nhất mỗi 4 giờ và sau mỗi lần thay đổi PEEP hoặc Vt.

          2. Nếu áp lực bình nguyên > 30 cmH2O, giảm Vt mỗi lần 1 ml/kg (tối thiểu

4 ml/kg cân nặng lý tưởng).

          1. Nếu áp lực bình nguyên < 25 cmH2O và Vt < 6 ml/kg, tăng Vt mỗi lần 1ml/kg cho đến khi áp lực bình nguyên > 25 cmH2O hoặc Vt= 6 ml/kg.

          2. Nếu áp lực bình nguyên < 30 cmH2O và có tình trạng đói khí, tăng Vt mỗi lần 1ml/kg (tối đa 8 ml/kg) chừng nào mà áp lực bình nguyên còn < 30cmH2O. Phần IV. Mục tiêu pH: 7,30 – 7,45 xử trí toan máu nếu pH< 7,30

  1. Nếu pH= 7,15 – 7,30, tăng tần số cho đến khi pH> 7,30, hoặc PaCO2< 25 mmHg (tần số thở tối đa 35), nếu tần số thở= 35 và PaCO2< 25mmHg, có thể cho NaHCO3.

  2. Nếu pH< 7,15 và cân nhắc hoặc đã truyền NaHCO3, Vt có thể tăng mỗi lần 1ml/kg cho đến khi pH> 7,15 (mục tiêu áp lực bình nguyên có thể bị vượt qua).

Xử trí kiềm máu: nếu pH> 7,45 giảm tần số nếu được.

Phần V. Cai máy: Bắt đàu cai máy bằng chế độ thở hỗ trợ áp lực (mode PSV) khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau:

- FiO2< 0,4 và PEEP< 8cmH2O





    • Hiện tại không dùng thuốc ức chế thần kinh cơ.

    • Có gắng sức hít vào rõ ràng (giảm tần số thở xuống< 50% tần số thở hiện tại trong 5 phút để phát hiện gắng sức hít vào của bệnh nhân).

    • Huyết áp tâm thu> 90mmHg mà không cần vận mạch.

      1. Thở máy với tỉ lệ I:E đảo ngược

Mục đích là cải thiện sự oxy hóa máu mà không làm gia tăng áp lực đường thở.

Thời gian hít vào được kéo dài → tỉ lệ I : E là 1:1, 2:1, 3:1, không kéo dài thời gian hít vào trên mức này vì không cải thiện sự oxy hóa mà còn gây nhiều biến chứng.

Cơ chế cải thiện oxy máu: tăng áp lực trung bình của đường thở → tăng áp lực trung bình phế nang → mở các phế nang bị xẹp và giữ cho phế nang không bị xẹp trở lại trong thì thở ra. Hiệu quả của thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược chậm, phải 4 – 6 giờ mới đánh giá được hiệu quả tối đa của nó.

Bất lợi của thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược:



  • Thời gian thở ra ngắn → ứ khí phế nang → tràn khí màng phổi

  • Ảnh hưởng trên huyết động: khi sử dụng I:E từ 3:1 trở lên gây giảm cung lượng tim dẫn đến tụt huyết áp (do PEEP nội sinh và tăng áp lực trung bình của đường thở).

  • Cần sử dụng thuốc an thần và dãn cơ liều cao để tránh tình trạng chống

máy.

ứng dụng lâm sàng: chỉ sử dụng thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược ở các trường hợp mà SpO2< 88% (PaO2< 55mmHg) với PEEP 24cmH2O hoặc khi dùng PEEP mà áp lực bình nguyên của đường thở> 30cmH2O.

1.1.5. Thở máy rung tần số cao

Thở máy rung tần số cao có thể cân nhắc ở những bệnh nhân HCSHHCNK khi thở máy thông thường mà nhu cầu FiO2> 60% và áp lực trung bình đường thở 20cmH2O (hoặc khi PEEP cài > 15cmH2O).

1.1.6. Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)

Có ích ở các bệnh nhân thất bại với thở máy, trong lúc chờ giải quyết

nguyên nhân .



    1. tải về 1.35 Mb.

      Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   29



Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý
    Quê hương
BÁO CÁO
Tài liệu