CẤp cứu ngừng tuần hoàn hô HẤP

+ VPBV nặng là VPBV có 1 trong những tiêu chuẩn sau:

+ Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy trì SpO2 >

90mmHg.

+ Cần điều trị vận mạch > 4 giờ.

+ Suy thân cấp cần lọc thận.

+ Tiến triển nhan trên X quang , viêm phổi nhiều thùy tạo áp xe

2. Cận lâm sàng:

• 
  Cần làm KMĐM để xác định nhu cầu điều trị O2, procalcitonin giúp theo dõi điều trị kháng sinh
  
• 
  Mọi BN cần chụp X quang ngực và 2 lần lấy máu, xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải.
  

• 
  Khí có TDMP cần chọc tháo để chẩn đoán
  
• 
  Ở BN đặt NKQ cần láy mẫu dịch KQ để nhuộm Gram và cấy định lượng.
  
• 
  Cần tiến hành những kỹ thuật lấy mẫu xâm lấn qua nội soi phế quản để đánh giá tốt hơn VPBV trong những trường hợp sau:
  

+ BN VPBV nặng

+Những BN không cải thiện kháng sinh theo kinh nghiệm

- Cần xem xét những nguyên nhân gây sốt và thâm nhiễm phổi khác ở BN nằm viện lâu bao gồm: xẹp phổi, viêm phổi do tia xạ, hít dịch vị, xuất huyết phổi, ARDS, thuyên tắc phổi…

4. ĐIỀU TRỊ

   1. 
      Kháng sinh
      

• 
  Cần điều trị KS hướng đến VK đa kháng thuốc trong VPBV khởi phát muộn
  
• 
  Cần điều trị KS sớm , thích hợp, phổ rộng, đủ liều để tối ưu hóa hiệu quả
  

• 
  KS điều trị theo kinh nghiệm nên là những KS khác với KS BN mới sử dụng.
  
• 
  Sử dụng Colistin và cefoperazone/sulbâctm cho BN VPBV, VPTM do
  

• 
  Xem xét điều trị xuống thang khi có KQ cấy và đáp ứng lâm sàng của BN.
  
• 
  Chọn kháng sinh theo thời gian khởi phát bệnh:
  

( levofloxacin,moxifloxacin).

+ VPBV trễ (≥5 ngày nhập viện) thường do VK đa kháng như trực trùng Gram âm sinh ESBL, VK không lên men ( PH.aerugionasa, Acinetobacter), carbapenem (imipenem, meropenem,doripenem) phối hợp quinolones(levofloxacin,ciprofloxacin) và/ hay betalactam/ ức chế betalactamase ( cefoperazone/sulbactam, piperacillin/vancomycin hay teicoplanin, linezolid.

2. 
   Lưu ý dinh dưỡng năng lượng đầy đủ.
   
3. 
   Chăm sóc vệ sinh răng miệng, thân thở xoay trở, vật lý trị liệu bệnh nhân thường xuyên.
   
4. 
   Liều kháng sinh sử dụng trong VPBV – VPTM
   

• 
  Carbapenem: ertapenem 1g/ngày: imipenem 0.5g × 4 / ngày hay 1 g × 3
  

• 
  Betalactam/ức chế betalactamase: ampicilline/sulbactam 375 – 750mg × 4/ngày,piperacillin/tazobactam 4.5 g × 4 /ngày,cefoperazone/sulbactam 2- 4g × 2/ngày/
  

• 
  Cephalosporin thế hệ 3: ceftriaxone 2g/ngày,ceftazidim 1g × 4/ngày hay
  

• 
  Quinolones: ciprofloxacin 400mg × 3/ngày,moxifloxacin 400mg/ngày,levofloxacin 750mg -1000mg/ngày.
  
• 
  Glycopeptid: vancomycin 1g × 2/ngày,teicoplanin 400mg × 2/ngày đầu
  

• 
  Colistin: 2-3 triệu đv × 3 /ngày TTM, có thể kết hợp phun khí dung.
  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.

2. Guidlines for the Management of Adults with Hospital _ acquired ventilator- associated and Healthcare- associated Pneumonia. ATS 2005.

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

1. ĐẠI CƯƠNG

   • 
     Viêm phổi thở máy: viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau khi đặt nội khí quản và thở máy.
     
   • 
     Viêm phổi thở máy khởi phát sớm: viêm phổi xảy ra trong vòng 4 ngày đầu tiên sau khi đặt nội khí quản thở máy, thường do các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh, tiên lựơng tốt.
     
   • 
     Viêm phổi thở máy khởi phát muộn : viêm phổi xảy ra từ ngày thứ 5 sau đặt nội khí quản thở máy trở đi, thường do các tác nhân đa kháng thuốc, và liên quan đến những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh tật và tử vong.
     

2. CHẨN ĐOÁN

   1. 
      Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo johanson (1972) và đựơc hội lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng năm 2005.
      

• 
  Xuất hiện thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm cũ tiến triển trên X quang phổi.
  
• 
  Cộng ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau: sốt > 38 , tăng hoặc giảm bạch cầu
  

1. Tiêu chuẩn CDC Hoa kỳ 1988:

• 
  Có ít nhất một trong ba dấu hiêu sau: sốt > 38, bạch cầu < 4000 hay 1200/mm3, rối loạn tri giác.
  
• 
  Cộng ít nhất hai trong sau dấu hiệu sau: thay đổi tính chất đàm, tăng tiết đàm, ho, khó thở, thở nhanh, ran ở phổi, khí máu động mạch thay đổi xấu đi, giảm oxy máu.
  

Vi sinh: có ít nhất 1 trong 5 tiêu chuẩn sau: cấy máu (+) , cấy dịch màng phổi (+), cấy đàm định lượng (+) ( dịch hút khí quản mọc >105 khúm vi khuẩn / ul dịch cấy ). ≥ 5% tế bào có vi khuẩn trong nội bào khi nhuộm gram đàm. Có bằng chứng viêm phổi trên mô học.

3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

• 
  Tác nhân gây viêm phổi thở máy sớm : S.pneumoniae, H.influenza,
  

• 
  Tác nhân gây viêm phổi thở máy muộn: P.aeruginosa, Klebsiella sp, E.coli, Enterobacter spp, Acinetobacter,MRSA.
  

+Viêm phổi thở máy muộn

+Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

+Bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viện ≥ 5 ngày

+Dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó.

+Thuốc cộng đồng mà vi khuẩn có tỉ lệ kháng thuốc cao

+Điều trị tại khoa có tỉ lệ kháng thuốc cao

3. HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

• 
  Bệnh nhân viêm phổi thở máy cần điều trị kháng sinh hướng đến vi khuẩn đa kháng thuốc.
  
• 
  Cần điều trị kháng sinh sớm, thích hợp, phổ rộng, đủ liều để tối ưu hóa hiệu quả kháng sinh.
  
• 
  Cấy vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh nhưng không được làm trì hoãn điều trị những bệnh nhân nặng.
  
• 
  Nên cấy định lượng trong viêm phổi thở máy.
  
• 
  Cấy dịch tiết đừơng hô hấp dưới (-) được dùng để ngưng kháng sinh nếu không thay đổi điều trị kháng sinh trong 72 giờ qua.
  
• 
  Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên là những kháng sinh khác với kháng sinh bệnh nhân mới sử dụng/
  
• 
  Sử dụng Colistin cho viêm phổi thở máy do chủng Acinetobacter kháng
  

• 
  Kháng sinh khí dung có thể là điều trị bổ sung trên bệnh nhân viêm phổi thở máy do một số tác nhân đa kháng thuốc.
  
• 
  Xem xét điều trị xuống thang khi có kết quả cấy và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
  

• 
  Chọn kháng sinh phụ thuộc sự nhạy cảm kháng sinh từng nơi
  
• 
  Lưu ý kháng chéo của kháng sinh
  
• 
  Điều trị phối hơp hợp lý đối với chủng đa kháng thuốc (P.aeruginosa..)