Đặt các giới hạn báo động

Đặt các giới hạn báo động

0. Về áp lực thở vào

• 
  Thường dành cho các PT thể tích.
  
• 
  Giới hạn trên: còn gọi là áp lực an toàn, nên đặt ở mức lớn hơn áp lực đỉnh (PIP) đọc được trên đồng hồ đo áp lực của máy khoảng 5 –10 cmH₂O, nhưng  50 cmH₂O, khi vượt quá sẽ có báo động, đồng thời tự động mở van xả.
  
• 
  Giới hạn dưới: còn gọi là áp lực tối thiểu, nên đặt thấp hơn PIP khoảng 10
  

0. Về thể tích phút thở ra

• 
  Thường dành cho các PT áp lực.
  
• 
  Giới hạn trên và dưới nên đặt ở mức  15% so với V_E thở ra,
  
• 
  Nếu có SIGH thì giới hạn trên + 25%.
  

0. ^{Về giới hạn FiO}2

• 
  Thường được dùng đến trong các bệnh phổi mạn
  
• 
  Giới hạn tối thiểu (Min), tối đa (Max) là mục tiêu sinh lý cần đạt được, thường là 88 % - 92 % .
  

0. 
   Về các sự cố: thường được nhà chế tạo thiết kế sẵn, cần kiểm tra trước
   

• 
  Ngưng thở (chỉ có ở các PT hỗ trợ),
  
• 
  Mất nguồn điện,
  
• 
  Mất nguồn khí nén, oxy …
  

4. THEO DÕI BN TRONG QUÁ TRÌNH THỞ MÁY

   0. 
      Mục đích
      

• 
  Đánh giá sự đáp ứng với điều trị, quá trình tiến triển của BN.
  
• 
  Phát hiện kịp thời các biến chứng để xử trí.
  

0. Khí máu động mạch

• 
  Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng.
  
• 
  Nên làm liên tục 30’/lần, khi ổn định 2 lần/ngày.
  

0. ^{Theo dõi O}2^{, EtCO}2 ^{không xâm lấn}

• 
  Ưu điểm chủ yếu là tiện lợi.
  
• 
  Nhược điểm chính là độ tin cậy không cao.
  

0. Các yếu tố cơ học của hệ thống hô hấp

• 
  Nhằm mục đích:
  

+ Phát hiện những thay đổi về tình trạng của bệnh và

+ Hướng dẫn điều chỉnh cài đặt, lựa chọn lại phương thức thở cho phù hợp,

+ Xác định tiêu chuẩn ngưng và cai máy thở.

• 
  Độ giãn nở hệ thống hô hấp (compliance):
  

+ Phục hồi hay cải thiện tương xứng với mức độ cải thiện của bệnh.

• 
  Sức cản đường thở:
  

+ Tăng trong các bệnh phổi tắc nghẽn: COPD, hen PQ, tắc đờm…

• 
  Auto-PEEP: cần theo dõi chặt trong các bệnh phổi tắc nghẽn, có thở nhanh, tăng áp lực nội sọ, sốc - trụy mạch… (đo bằng phương pháp bịt cuối thở ra).
  
• 
  Quan sát biểu đồ: đơn (P, F, V), vòng (Loop P – V, P – F) cung cấp rất nhiều thông tin có ích cho trong quá trình thở máy
  
• 
  Khi cai máy: P₀₁, RSB index.
  

0. Huyết động

• 
  Đo trực tiếp: áp lực TM trung tâm, HA ĐM qua catheter, áp lực ĐM phổi bít (nếu có thể),...trong những trường hợp nặng.
  
• 
  Đo gián tiếp: HA ĐM cánh tay (bao hơi), tần số tim,…
  

0. Mức gắng sức và sự đồng bộ

• 
  Ap lực hít vào tối đa.
  
• 
  Sự hài hòa, đồng bộ giữa máy và BN.
  

5. CHĂM SÓC BN THỞ MÁY

   0. 
      Đường thở
      

• 
  Chọn NKQ qua miệng hay mũi và mức áp lực trong bóng chèn.
  
• 
  Cố định ống đúng phương pháp
  

0. Hút đờm, tư thế và khí dung

• 
  Hút đờm đúng kỹ thuật, hạn chế biến chứng.
  
• 
  Đặt BN ở tư thế Fowler.
  
• 
  Nội soi phế quản khi cần.
  
• 
  Dùng khí dung.
  

0. Dinh dưỡng

• 
  Đánh giá về dinh dưỡng.
  
• 
  Tính toán nhu cầu năng lượng của Bn
  
• 
  Tiến hành nuôi dưỡng BN.
  

0. Sử dụng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ

• 
  Chống máy cần phải được phát hiện kịp thời và điều trị một cách hệ thống (…), xử trí nguyên nhân nếu có thể (do BN, do máy).
  
• 
  Sử dụng thuốc an thần, giảm đau ít tác dụng phụ trên huyết động,…
  
• 
  Chỉ sử dụng thuốc giãn cơ để cải thiện tình trạng chống máy sau khi đã xử trí nguyên nhân hoặc trong trường hợp đặc biệt (PT PCV với đảo ngược tỉ lệ I/E, vật vã quá nhiều do CT sọ não…).
  

Thuoác	Lieàu TM	Lieàu TTM
Diazepam	5-10 mg	1-10 mg/giôø
Midazolam	1-2 mg	1-10 mg/giôø
Fentanyl	25-50 µg	1-2 µg/kg/giôø
Morphin	2-5 mg	1-10 mg/giôø

6. ĐIỀU CHỈNH CÁC THÔNG SỐ:

   0. 
      Theo đáp ứng lâm sàng.
      

• 
  Trong các trường hợp khẩn cấp, nguy kịch cần hồi sinh thì không nên chờ kết quả khí máu động mạch.
  
• 
  Trong điều kiện trang thiết bị không cho phép.
  
• 
  Chủ yếu dựa vào các dấu hiệu sinh tồn, dấu tưới máu ngoại vi... nên không
  

0. Theo kết quả khí máu động mạch.

• 
  Kết hợp chặt chẽ với lâm sàng, XQ và đặc biệt là khí máu động mạch đểđiều chỉnh máy thở hiệu quả nhất.
  
• 
  Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp, điều chỉnh thông số gây nguy hiểm cho BN trước, không nên điều chỉnh nhiều thông số cùng một lúc.
  
• 
  Đối với PaCO₂ có thể theo công thức sau:
  

• 
  Đối với PaO₂: PaO₂ / FiO₂ = PaO₂'/ FiO₂' (khi PaO₂/FiO₂300).
  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 
   Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 TP. Hồ Chí Minh.
   
2. 
   Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
   

PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

* Giá trị khí máu động mạch bình thường:

pH = 7,35 – 7, 45

PaCO2 = 35 – 45 mmHg

PaO2 = 70 – 100 mmHg

ScO2 = 93 – 98%

HCO3- = 22 – 26 mEq/L

BE = -2 đến 2 mEq/L

• Các bước phân tích

Bước 1 : Có nhiễm kiềm hay toan không?

pH < 7,35 : nhiễm toan pH > 7,45 : nhiễm kiềm

(Chú ý : pH có thể bình thường khi có nhiễm kiềm hay toan mà có bù trừ)

Bước 2 : Nếu có , là do chuyển hóa hay do hô hấp ?

Toan	Hô hấp	pH giảm	PaCO2 tăng
Toan	Chuyển hóa	pH giảm	PaCO2 giảm
Kiềm	Hô hấp	pH tăng	PaCO2 giảm
Kiềm	Chuyển hóa	pH tăng	PaCO2 tăng

Bước 3 : Có bù trừ không ?

Rối loạn	Bù trừ
Toan chuyển hóa	PaCO2 = 1,5 * [HCO3-] + 8 ± 2
Kiềm chuyển hóa	PaCO2 = 0,7 * [ HCO3-] + 20 ± 1,5
Toan hô hấp cấp	Khi PaCO2 tăng 10 mmHg thì HCO3 tăng 1 mEq/L
Toan hô hấp mạn	Khi PaCO2 tăng 10 mmHg thì HCO3 tăng 4 mEq/L
Kiềm hô hấp cấp	Khi PaCO2 giảm10 mmHg thì HCO3 giảm 2 mEq/L
Kiềm hô hấp mạn	Khi PaCO2 giảm 10 mmHg thì HCO3 giảm 4 mEq/L

Nếu không có sự bù trừ như mong đợi thì có thể có rối loạn kiềm toan khác kèm

theo.

Bước 4 : Nếu có toan chuyển hóa , bước kế tiếp tính khoảng trống anion :

AG = [Na+] – { [Cl-] + [HCO3-]} = 12 ± 2

-Toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng thường gặp trong : Suy thận

Toan lactic

Ngộ độc rượu Ngộ độc salicylat Ketoacidosil

-Toan chuyển hóa có khoảng trống anion không tăng thường gặp trong : Mất HCO3- qua đường tiêu hóa : tiêu chảy

Mất HCO3- qua đường thận: acetozolamide Bệnh lý ống thận : suy thận mạn

Bước 5 : Khi toan chuyển hóa có AG tăng thì đánh giá tỉ số ∆AG / ∆ [HCO3-], để xem có rối loạn chuyển hóa khác đi kèm không?

-Nếu ∆AG / ∆ [HCO3-], < 1 : có toan chuyển hóa AG bình thường đi kèm

-Nếu ∆AG / ∆ [HCO3-] > 2 : có kiềm chuyển hóa đi kèm

-Nếu ∆AG / ∆ [HCO3-], = 1-2 thì chỉ có toan chuyển hóa AG cao đơn thuần

*Ví dụ : Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện vì tiêu phaân đen và ói ra máu. Khám lâm sàng: bệnh nhân rất đói, mạch 120 lần/ phút, huyết áp 80/50 mmHg, da lạnh.

Tiền căn xơ gan do rượu, Child C, giãn tĩnh mạch thực quản.

Sinh hóa máu : creatinin = 2,45mg/dl, glucose= 5,2 mmol/l, lactate = 20,3 mmol/l

Ion đồ : Na+ = 131mEq/l, K+ = 4,2 mEq/l, Cl- = 85mEq/l Khí máu :

pH = 7,1

PaCO2 = 13,8mmHg

PaO2 = 103mmHg HCO3- = 4,1mEq/L

Keton : vết

Hb : 6,2 g /dl

Bước 1 : pH = 7,1 : nhiễm toan

Bước 2 : HCO3- = 4,1 : toan chuyển hóa

Bước 3 : PaCO2 dự đoán = 1,5 * 4,1 +8 = 14 ±2 Như vậy PaCO2 thực tế 13,8 bằng dự đoán Bước 4 : AG = 131 – 4,1 – 85 = 41,9 ( tăng)

Đối chiếu lâm sàng bệnh cảnh có suy thận , tuy nhiên Creatinin 2,45mg/dl không quá cao ít có khả năng gây toan máu. Định lượng lactate máu tăng cao

→toan lactic

Bước 5 : ∆AG / ∆ [HCO3-] = ( 41,9 -12) / (24- 4,1)= 1,5

→toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần

Kết luận : toan chuyển hóa tăng AG máu do toan lactic.

Каталог: admin -> webroot -> upload -> image -> images -> vanban
vanban -> BỆnh cấp cứu tai mũi họNG
vanban -> Phác Đồ Điều Trị

tải về 1.35 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: