CẤp cứu ngừng tuần hoàn hô HẤP

VI. THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO NÃO

VII. ASPIRIN

8. THUỐC STATIN

8. THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU KHI ĐIỀU TRỊ rt-PA

Duy trì truyền Normal saline 0,9% giữ mạch tốc độ 50cc/giờ

• 
  Thở O2 hai lít/phút qua cannula (nếu cần), giữ đầu bằng (HBO flat)
  
  • 
    Dấu sinh tồn và kiểm tra thần kinh, theo thang điểm NIHSS mỗi 15 phút trong 2 giờ tính từ lúc bắt đầu dùng rt-PA, mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo, và mỗi 60 phút trong 16 sau đó, huyết áp tâm thu<180 mmHg và tâm trương<110 mmHg
    
  • 
    Tiếp tục theo dõi tim liên tục 24 giờ
    
  • 
    Theo dõi nước xuất nhập (I/O), kiểm tra đường huyết ngón tay 4 lần/ ngày nếu cần
    
  • 
    Không ăn qua miệng (NPO) ngoại trừ thuốc trong 24 giờ, đánh giá chức năng nuốt tại giường.
    
  • 
    Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường trong 24 giờ ngoại trừ cần vật lý trị liệu.
    
  • 
    Theo dõi đánh giá dấu XHN, dấu phù mạch, dấu thần kinh thay đổi.
    

8. XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NÃO CÓ TRIỆU CHỨNG DO DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

Điều chỉnh huyết áp theo khuyến cáo về kiểm soát huyết áp BN dùng rt-PA.

Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu thần kinh.

Sau 24 giờ chụp lại CT loại trừ XHN trước khi dùng kháng đông hay kháng kết tập tiểu cầu.

1. 
   Diễn tiến lâm sàng với dấu hiệu thần kinh xấu đi
   
2. 
   Xuất hiện dấu thần kinh mới
   
3. 
   Xuất hiện đau đầu hoặc buồn nôn hay nôn
   

Giữ nồng độ fibrinogen >100 mg/dL với cryoprecipitate(4)

• 
  Lấy máu làm xét nghiệm: TQ, TCK, công thức máu, Hct, tiểu cầu, fibrinogen mỗi 6 giờ, nhóm máu và phản ứng chéo.
  
• 
  Chuẩn bị 6-8 đơn vị cryoprecipitate (1 đơn vị gia tăng 5-10 mg/dl) và 6-8 đơn vị tiểu cầu. Cho 10-20 đơn vị cryoprecipitate trước khi nồng độ trở về bình thường, có thể cho huyết tương đông lạnh (FFP) (1 túi FFP cho 1đơn vị cryorecipitate), có thể cho tiểu cầu đậm đặt nếu đếm tiểu cầu thấp.
  
• 
  Hội chẩn Phẫu thuật thần kinh khi fibrinogen và tiểu cầu trở về bình thường.
  
• 
  Xem xét chụp CT lần hai và lập lại xét nghiệm đông máu toàn bộ nếu cần.
  

8. XỬ TRÍ PHÙ MẠCH (Angioedema)

• 
  Khoảng 1-2% BN điều trị rt-PA, thường gặp khi đang dùng thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển.
  
• 
  Thường bắt đầu khi gần kết thúc truyền rt-PA, BN khó thở, cần khám lưỡi 20 phút trước khi kết thúc truyền rt-PA, và lập lại nhiều lần mỗi 20 phút sau đó.
  

• 
  Nếu phù mạch, ngay lập tức thực hiện gọi người đặt nội khí quản nhiều kinh nghiêm, có thể tử vong do chảy máu đường hô hấp lúc đặt nội khí quản
  
• 
  Ngưng truyền rt-PA, chọn lựa các thuốc sau đây(4)
  

1. 
   Epinephrine 0,1% liều 0,5 ml qua khí dung hay 0,3 ml tiêm dưới da, lặp lại lần hai
   
2. 
   Diphenhydramine (Benadryl) 50mg TM tiếp theo 25 mg mỗi 6 giờ /4
   

XUẤT HUYẾT NÃO

1. ĐẠI CƯƠNG

2. CHẨN ĐOÁN

   • 
     Bệnh cảnh lâm sàng hướng đến đột quị não.
     
   • 
     Hình ảnh học (thường dùng CT scan) xác định XHN:
     
     • 
       Khiếm khuyết thần kinh do xuất huyết não phản ánh vị trí chảy máu ban đầu và tình trạng phù nề phối hợp. ngoài ra co giật, nôn mửa, nhức đầu và giảm ý thức là triệu chứng phổ biến. Suy giảm ý thức gặp trong khoảng 50% bệnh nhân xuất huyết não. Chụp CT scan sọ não ghi nhận ổ tăng đậm độ xác định XHN, có thể ghi nhận não úng thuỷ sớm và máu trong não thất. Thể tích khối ,máu tụ có giá trị tiên lượng.
       
     • 
       Chụp mạch não đồ có giá trị sang thương mạch máu; nên được thực hiện ở những bệnh nhân trẻ (<45 tuổi), không tăng huyết áp và những trường hợp xuất huyết não thuỳ, xuất huyết não thất.
       

1. ĐIỀU TRỊ

1. 
   Nguyên tắc điều trị
   
   • 
     Hạn chế lan rộng tổn thương
     
   • 
     Bảo đảm tưới máu não.
     
   • 
     Phòng ngừa biến chứng.
     
   • 
     Phục hồi chức năng.
     
   • 
     Phòng ngừa tái phát.
     

2. Điều trị đặc hiệu

   • 
     Ngăn chặn sự chảy máu tiếp diễn bằng cách điều chỉnh các rối loạn đông máu và tiểu cầu (nếu có): PTT và APTT kéo dài nên được điều chỉnh ngay bằng plasma tươi đông lạnh (2 – 6 đơn vị), vitamin k tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch khi có INR kéo dài (mục tiêu INR < 1,3).
     
   • 
     Kiểm soát sớm huyết áp: HA tâm thu < 160mmHg ở bệnh nhân không có TALNS/ lâm sàng và HA tâm thu < 180mmHg nếu nghi ngờ có TALNS/lâm sàng (Nicardipine 5 – 15mg/giờ).
     
   • 
     Can thiệp ngoại khoa khi: xuất huyết tiểu não > 3 cm đè ép não thất tư và
     

thuỳ lớn có GCS giảm tiến triển; chọn lựa: BN TALNS kháng với điều trị nội khoa; Mở sọ giải ép sớm ở một số bệnh nhân chọn lựa.

• 
  Tìm nguyên nhân gây chảy máu và điều trị nguyên nhân.
  

1. Điều trị hỗ trợ

   • 
     Giữ áp lực tưới máu não (CPP) > 70 hoặc áp lực động mạch trung bình (MAP) > 70 ở BN không có TALNS. Cần giữ MAP > 80. theo dõi huyết áp liên tục.
     
   • 
     Các biện pháp điều trị TALNS gồm:
     
     • 
       Tăng thông khí có kiểm soát (mục đích PaCO₂ 28 – 32, chỉ sử dụng trong thời gian ngắn).
       
     • 
       Mannitol và/hoặc dung dịch muối ưu trương (NaCl 3% truyền đường tĩnh mạch lớn). không nên dùng mannitol thường qui.
       
     • 
       Giảm đau và an thần.
       
     • 
       Dẫn lưu não thất có kiểm soát.
       
     • 
       Gây mê, hạ thân nhiệt nhẹ (34 – 36 độ) trong các trường hợp không đáp ứng.
       
     • 
       Nên sử dụng dung dịch đẳng trương để hồi sức với mục đích duy trì tình trạng bình thể tích. Nếu cần thiết, sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp trung bình và áp lực tưới máu não mong muốn.
       
     • 
       Theo dõi các cận lâm sàng như điện giải đồ, CTM, tình trạng đông máu và nồng độ thuốc.
       
     • 
       Duy trì ĐH bằng insulin để đạt glucose 120 – 160mg%. Sử dụng
       

• 
  Duy trì Natri máu bình thường trừ khi có chỉ định khác (nếu TALNS hoặc phù não gây hiệu ứng choáng chỗ làm nặng thêm tình trạng thần kinh: cân nhắc sử dụng natri ưu trương).
  
• 
  Duy trì thân nhiệt bình thường. điều trị sốt và các nguyên nhân gây sốt.