CẤp cứu ngừng tuần hoàn hô HẤP



tải về 1.35 Mb.
trang11/29
Chuyển đổi dữ liệu01.05.2018
Kích1.35 Mb.
#37682
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   29

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.



2. ACC/AHA 2008 Guidelines for device-Based theraphy of cardiac rhythm abnormalities.


NHỒI MÁU NÃO




I ĐẠI CƯƠNG


Nhồi máu não và cơn thoáng thiếu máu não có cùng 1 cơ chế bệnh sinh và phân biệt dựa trên khoảng thời gian bị thiếu máu nuôi, thời gian này đủ để gây hoại tử mô não trong nhồi máu não và đủ ngắn để hồi phục hoàn toàn trong cơn thoáng thiếu máu não.

  1. CHẨN ĐOÁN


    1. Triệu chứng: Khởi phát đột ngột. Có thể nhức đầu lúc khởi phát; thỉnh thoảng xảy ra trong lúc ngủ. Ý thức có thể giảm nếu nhồi máu não diện rộng, 2 bán cầu hoặc thân não. Có thể có tiền căn các cơn thoáng thiếu máu não. Có thể có các triệu chứng do xơ vữa mạch máu( bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc các bệnh nền( tăng huyết áp, đái tháo đường).

    2. Các dấu chứng: hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm sàng trên CT scan hoặc MRI, loại trừ xuất huyết não, loại trừ tổn thương cũ tương ứng trên lâm sàng( có thể gây động kinh và giả nhồi máu não).



  1. ĐIỀU TRỊ


  1. Nguyên tắc điều trị

    • Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não.

    • Đảm bảo tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương.

    • Chống biến chứng, chống tái phát sớm.

    • Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát.

  2. Điều trị đặc hiệu


    1. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: Cho bệnh nhân đột quị thiếu máu não trong vòng 3 đến 4,5 giờ sau khởi phát, có khiếm khuyết thần kinh đáng kể, không quá nhẹ cũng không quá nặng ( NIHSS từ 5 – 25 điểm), không có xuất huyết và không có các chống chỉ định khác. Actilyse liều 0,6 – 0,9 mg/kg, tối đa 90mg, liều đầu 10% bolus TM, còn lại TTM trong 60 phút.

    2. Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch: khi đột quị thiếu máu não trong vòng 3 đến 6 giờ từ lúc khởi phát, rtPA, bơm trực tiếp vào cục huyết khối gây tắc mạch.

  1. Điều trị hỗ trợ


    1. Đảm bảo đường thở thông thoáng, thông khí đầy đủ và tuần hoàn ổn định. Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, khi SpO2<92%, đạt SpO2 từ 95%-100%. Hồi sức bằng dung dịch đẳng trương 1500-2000 ml/ngày (Ringer lactate, NaCl 0.9%, tránh dùng glucose).

    2. Điều chỉnh huyết áp


      • Ứng viên điều trị rtPA : Kiểm soát huyết áp trước khi dùng rtPA : đảm bảo huyết áp tâm thu < 185 và huyết áp tâm trương < 110 mmHg ( Nicardipine TTM 5mg/giờ, điểu chỉnh thêm 2,5mg/giờ mỗi 5-15 phút, liều tối đa 15mg/giờ.

Kiểm soát huyết áp trong 24 giờ sau dùng tiêu sợi huyết : huyết áp tâm thu < 180 mmHg, tâm trương < 105 mmHg.



      • Bệnh nhân không điều trị rtPA : Duy trì huyết áp trung bình 80-110 mmHg. Kiểm soát huyết áp tâm thu dưới 220 mmHg và tâm trương dưới 120mmHg (Nicardipine). Mục đích giảm 10%-15% huyết áp.

      • bệnh nhân có huyết áp thấp, cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể đặt CVP, dùng vận mạch.

    1. Các điều trị khác


      • Điều trị sốt và ổn định đường huyết : Giữ đường huyết dưới 150mg/dl (Insulin tiêm dưới da hoặc Insulin truyền tĩnh mạch)

      • Chống tăng áp lực nội sọ (thông khí đầy đủ, trách ứ CO2, tăng thông khí cơ học nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ doạ phù não, với pCO2 mục tiêu là 25-35mmHg trong thời gian ngắn, nằm đầu cao 30độ, tránh gập chân quá mức, Mannitol 20% : hiệu quả không nhiều và ngắn trong TALNS do nhồi máu não.

      • Xem xét phẫu thuật giải áp khi nhồi máu não lớn, vùng chi phối động mạch não giữa ; nhồi máu não tiểu não.

      • Chống nhiễm trùng, xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp. Cho vận động sớm ngay khi không còn các chống chỉ định. Dinh dưỡng đầy đủ, chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi.

      • Chống tái phát : thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng kháng đông khi có chỉ định, statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch. Xem xét phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt stein ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng bên có triệu chứng. Điều chỉnh lối sống, điểu chỉnh các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và đái tháo đường.


TÀI LIỆU THAM KHẢO





  1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 TP. Hồ Chí Minh.


HƯỚNG DẪN DÙNG rt-PA TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ ĐẦU KHỞI PHÁT

Thời gian là não, vì thế nhanh chóng chẩn đoán và xử trí do đó phải hệ thống hóa cấp cứu (Bs Cấp cứu, Bs Thần kinh (Đội Đột Quị chuyên nghiệp), Bs Chẩn đoán hình ảnh, Bs Xét nghiệm…) phối hợp hoạt động nhịp nhàng và mau lẹ.



    1. TRONG 10 PHÚT ĐẦU (trách nhiệm của Bác sĩ Cấp cứu)


  • Lập hồ sơ bệnh án, xác định thời gian khởi phát đột quị (thời gian cuối cùng BN thức giấc, nhận thấy không có các triệu chứng đột quị). Cần hỏi có dùng Heparin, Warfarin, hoặc Aspirin trước đó hay không chẩn đoán đột quị dựa vào ba đặc tính: (1) khởi phát đột ngột, (2) có dấu thần kinh khu trú, (3) không thoái lui. Bác sĩ Cấp cứu cần biết đánh giá thang điểm NIHSS.

  • Hoàn thành việc lấy các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng), sau đó cứ mỗi 15 phút kiểm tra huyết áp 1 lần (nếu huyết áp> 185/110 mmHg thì cần kiểm soát huyết áp bằng các thuốc huyết áp dạng truyền TM).

HUYẾT ÁP TÂM THU > 185 mmHg HAY TÂM TRƯƠNG >110mmHg

Truyền Nicardipine 5mg/giờ, chỉnh liều 2,5 mg/giờ trong 5 đến 15 phút; liều tối đa 15 mg/giờ; khi nào huyết áp đạt được, giảm 3 mg/giờ

Nếu không kiểm soát được huyết áp <185/110 mmHg thì không sử dụng thuốc tiêu huyết khối

Xử trí huyết áp trong và sau khi trị liệu rtPA hay can thiệp tái tưới máu khác Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút trong 2 giờ (8 lần đo), kế 30 phút trong 6 giờ (12 lần đo), và mỗi giờ trong 16 giờ (16 lần đo).

HUYẾT ÁP TÂM THU 180 đến 230 mmHg, TÂM TRƯƠNG 105 đến 140

mmHg


Nicardipine truyền.

HUYẾT ÁP TÂM THU > 230 mmHg HAY TÂM TRƯƠNG >121 đến 140

mmHg

Truyền Nicardipine 5mg/giờ, chỉnh liều 2,5 mg/giờ mỗi 5 đến 15 phút; liều tối đa 15 mg/giờ; khi nào huyết áp đạt được, giảm 3 mg/giờ.



  • Ghi các xét nghiêm cận lâm sàng bắt buộc sau đây:

      1. CT sọ não không thuốc cản quang/ MRI

      2. Công thức máu

      3. Đường huyết (có thể bấm test nhanh tại giường)

      4. Ion đồ

      5. Chức năng gan thận: BUN, Creatinin, SGOT, SGPT

      6. Men tim (khi nghi nhồi máu cơ tim cấp)

      7. Đông máu toàn bộ

(8) ECG

(9) Test thai nếu nghi có thai.




  1. PHÚT 11-25 (trách nhiệm của bác sĩ Thần kinh Đột Quị và phòng CT)


  • Đưa BN đi chụp CT sọ não, Bs Thần kinh phải đi theo để xem trực tiếp kết quả trên máy, nếu không có xuất huyết nội sọ, khởi động hệ thống điều trị tiêu huyết khối.

  • Đo huyết áp lần 2.



  1. PHÚT 26-45


  • Đặt đường truyền TM với kim luồn, nên chọn TM nền hoặc TM đầu ở chi trên. Truyền Normal saline 0,9 % giữ mạch, tốc độ 50ml/giờ.

  • Xem kết quả ECG, CT sọ não không cản quang.

  • Đánh giá lại thang điểm NIHSS

  • Đo huyết áp lần 3.

  • Xem xét CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHO BN THIẾU MÁU NÃO CẤP ĐIỀU TRỊ rt-PA TIÊM TĨNH MẠCH

  • Thảo luận với gia đình BN lợi ích và nguy cơ khi dùng tiêu sợi huyết. Cho làm cam đoan dùng thuốc.

(Phải điền đầy đủ vào các chỗ trống các điều sau đây, trước khi khởi động dùng thuốc)
CHỈ ĐỊNH (tất cả phải là CÓ)
CÓ KHÔNG

Khởi phát trong 3 giờ đầu

Đánh giá thang điểm ≥ 5 (yếu liệt và triệu chứng khác) CT sọ não / MRI đã loại trừ xuất huyết não
CHỐNG CHỈ ĐỊNH (Tất cả phải là KHÔNG)
BỆNH SỬ CÓ KHÔNG

Đột quị hay chấn thương đầu trầm trọng 3 tháng trước Phẫu thuật lớn hay chấn thương trầm trọng 14 ngày trước

Bệnh sử xuất huyết trong não, dị dạng mạch máu não/ phình mạch Xuất huyết tiêu hóa hay niệu trong 21 ngày trước

Chọc dò động mạch nơi không đè nén được hay chọc dò dịch não tủy trong 7 ngày trước


LÂM SÀNG CÓ KHÔNG

Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, NIHSS<4 điểm Huyết áp tâm thu>185mm Hg, tâm trương> 110mm Hg Co giật

Triệu chứng nghi xuất huyết khoang dưới nhện

Viêm màng ngoài tim do nhồi máu cơ tim gần đây (3 tháng)

XÉT NGHIỆM CÓ KHÔNG

BN dùng kháng đông hay TQ (PT)>15 giây hay INR> 1,7 Dùng Heparin trong 48 giờ trước, TCK (aPTT) gia tăng Đếm tiểu cầu <100.000/mm3

Đường huyết <50 mg/dL(2,7 mmol/L) hay >400 mg/dL (22,2 mmol/L) Phụ nữ nghi có thai với test thai dương tính
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI (Tất cả đều là KHÔNG)
CÓ KHÔNG


  1. CT sọ não/ MRI có nhồi máu nhiều thùy (>1/3 vùng nuôi động mạch não giữa)

  2. NIHSS> 24 điểm

  3. Tuổi> 80

VIẾT CAM KẾT

CÓ KHÔNG

1

2 Đã đọc thông tin điều trị dành cho BN / thân nhân Bệnh nhân Đã viết cam đoan đồng ý điều trị thuốc tiêu sợi huyết rt-PA





  1. tải về 1.35 Mb.

    Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   29



Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý
    Quê hương
BÁO CÁO
Tài liệu