NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

I.ĐẠI CƯƠNG

2. CHẨN ĐOÁN 1.Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Đau ngực trong NMCTC-STCL cũng giống như đau thắt ngực nhưng trầm trọng , kéo dài và k hông giảm khi nghỉ ngơi và ngậm risordan.

0. Khám lâm sàng

   • 
     Khám tổng quát: bệnh nhân thường phải ngồi vì cảm giác ngộp thở, sắp chết, hốt hoảng và vã mồ hôi.
     
   • 
     Khám tim phổi: có thể nghe được những tiếng tim và âm thổi bất thường tùy tình trạng tim mạch tương ứng. phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Kilip.
     

0. Cận lâm sàng:

   • 
     ECG: tiêu chuẩn ECG để chẩn đoán nhồi máu cơ tim: sóng Q mới xuất hiện II,III,I,aVL,V1-V6. ST- T chênh lên mới xuất hiện, block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp. nhồi máu cơ tim thất phải: xảy ra khi có nhồi máu cơ tim thất trái vùng dưới (II,III,aVF) và đoạn ST thường chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực nhìn vào thất phải (V2 – V3) . ST chênh lên ở V1, V3R – V6R là dấu chứng có nhồi máu cơ tim thất phải.
     
   • 
     Men tim:
     

     Loại men	Phát hiện	Đỉnh	Về bình thường
     Troponin I,T	3-6 giờ	24-36 giờ	5 -14 ngày
     CK-MB	2-6 giờ	12 – 18 giờ	24 -48 giờ
     myoglobin	1 – 2 giờ	6 -8 giờ	12 -24 giờ

   • 
     X-quang ngực thẳng: xem thêm trong bài “hội chứng mạch vành cấp”.
     
   • 
     Siêu âm tim và Doppler tim: xem thêm trong bài “cơn đau thắt ngực”.
     

2. ĐIỀU TRỊ:

   1. 
      Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
      

• 
  Cách duy nhât để giảm bệnh suất và tứ suất là rút ngắn thời gian phục hồi dòng chảy mạch vành
  

2. Điều trị nội khoa

• 
  Aspirin 160-325 mg tiêm mạch hoặc qua đường uống.
  
• 
  Clopidogrel 600 mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong
  

• 
  Liệu pháp kháng đông: LMWH (enoxaparin) được dùng thay heparin không phân đoạn. liều sử dụng là: 30 mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày
  
• 
  Nitroglycerin: 0,4 mg ngậm dưới lưỡi /5 phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10 µg/ phút và tăng dần / 5 phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải xét các chống chỉ định và theo dõi sát sinh hiệu.
  
• 
  Thuốc ức chế beta thuốc thường dùng là metoprolol 5 mg tiêm tĩnh mạch
  

• 
  Thuốc ức chế men chuyển / ức chế thụ thể làm giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi được dùng trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực. Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc.
  

3. Tái thông mạch

   0. 
      Phải nghĩ tới chỉ định tái thông mạch máu (thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch vành) ở mọi bệnh nhân:
      
      • 
        Có cơn đau ngực kéo dài > 30 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST
        

• 
  ST chênh xuống > 2mm ở các chuyển đạo trước ngực chứng tỏ có nhồi máu cơ tim thành sau.
  
• 
  Đau ngực kéo dài làm bloc nhánh trái mới xuất hiện
  

0. Chụp mạch vành và can thiệp mạch vành cấp cứu cũng phải được nghĩ đến khi:

   • 
     Còn đau ngực và ST còn chênh lên > 12 giờ sau khi bắt đầu đau.
     
   • 
     ST chênh lên kéo dài.
     
   • 
     Đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG không đặc hiệu.
     
1. 
   Bệnh nhân choáng tim: Ở bệnh nhân choáng tim < 75 tuổi can thiệp sớm làm giảm tử suất ở tháng thứ 6, nhưng ở bệnh nhân > 75 tuổi thì điều trị nội khoa cho ổn định trước can thiệp có ích lợi hơn là can thiệp sớm.
   

   0. Thuốc tiêu sợi huyết

* Chống chỉ định

0. Can thiệp mạch vành cấp cứu Chỉ định

   • 
     Can thiệp mạch vành tiên phát ở những bệnh nhân NMCT-STCL
     

+ Suy thất trái nặng hay choáng tim (IB).

+ Có bằng chứng lâm sàng hay ECG cho thấy thiếu máu cục bộ đang tiếp diễn dù nhập viện 12 – 24 giờ sau khi bắt đầu đau ngực (IIa B).

+ Bệnh nhân không triệu chứng vào viện sau khởi phát đau ngực từ 12 –

24 giờ (IIb C).

+ Can thiệp động mạch không thủ phạm vào thời điểm can thiệp mạch vành tiên phát ở bệnh nhân huyết động ổn định (III B).

• 
  Can thiệp mạch vành trì hoãn hay chương trình cho bệnh nhân NMCT _
  

+ Bằng chứng lâm sàng cho thấy thất bại tiêu sợi huyết hay tái tắc động mạch thủ pham (IIa B).

+ Động mạch thủ phạm vẫn thông trong vòng 3 – 24 giờ sau tiêu sợi huyết (IIa B).

+ Thiếu máu cục bộ qua các trắc nghiệm không xâm lấn (IIa B).

+ Chỗ hẹp nặng có ý nghĩa huyết động ở động mạch thủ phạm sau 24 giờ khởi phát triệu chứng (IIb B).

+ Động mạch thủ phạm tắc hoàn toàn hơn 24 giờ ở bệnh nhân có huyết động ổn đinh và không triệu chứng cũng như bằng chúng thiếu máu cục bộ nặng (III B).