Nghiên cứu về hiệu quả can thiệp về bổ sung vitamin A và bàn về bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh

1.3. Nghiên cứu về hiệu quả can thiệp về bổ sung vitamin A và bàn về bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh

Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của VAD được đưa ra là khẩu phần ăn bị thiếu vitamin A, tình trạng VAD của người mẹ [35], [36], [37] nhu cầu tăng cao cho phát triển (trẻ em), tình trạng nuôi dưỡng thai nhi và trẻ em, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm virus (sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp, SDD nặng) [37], [38], [39], hoặc trẻ đẻ non [40], trẻ dưới 5 tuổi không được bổ sung vitamin A liều cao [39].

Trẻ sinh ra từ những bà mẹ VAD và sữa mẹ bị có nồng độ vitamin A thấp sẽ có dự trữ vitamin A thấp. Vì vậy, những nghiên cứu can thiệp về bổ sung vitamin A đã tập trung vào việc giải quyết các nguyên nhân và hậu quả của các vấn đề thiếu vitamin A. Dưới đây là một số nội dung chính liên quan tới những can thiệp về bổ sung vitamin A.

Những nghiên cứu trong và ngoài nuớc, liên quan đến bổ sung vitamin A đơn lẻ, hoặc phối hợp với các vi chất khác được thực hiện trên các đối tượng có nguy cơ cao sau đây:

- Trẻ em suy dinh dưỡng nặng; trẻ bị thiếu vitamin A.

- Phụ nữ có thai, nhằm dự phòng thiếu vitamin A từ trong bụng mẹ; phụ nữ cho con bú nhằm nâng cao nồng độ vitamin A trong sữa mẹ, tình trạng vitamin A con.

- Trẻ em trên cộng đồng 6-59 tháng tuổi, nơi có tỷ lệ thiếu vitamin A ở mức YNSKCĐ.

Dựa trên những kết quả của phân tích tổng thể (reviews) mới được thực hiện từ năm 2010-2016, của nhiều nghiên cứu về can thiệp bổ sung vitamin A, chia ra theo các nhóm mục tiêu: đánh giá hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ nhỏ; đánh giá tính an toàn của bổ sung vitamin A cho mẹ và con, đánh giá hiệu quả đến tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu ở trẻ và mẹ [37], [41], [42], [43], [44].

Về tác động đến thay đổi tình trạng vitamin A (dấu hiệu tổn thương lâm sàng, tăng nồng độ retinol huyết thanh) chỉ được nhắc đến trong số ít nghiên cứu. Giải thích về điều này có thể liên quan tới một số lý do:

1. 
   Đánh giá tỷ lệ VAD-LS cần số mẫu rất lớn để đủ đại diện, các dấu hiệu lâm sàng nhẹ về VAD đôi khi không đặc hiệu, thiếu chính xác khi thực hiện ở đối tượng trẻ em: ví dụ dấu hiệu quáng gà, khô kết mạc… khó đánh giá ngay cả với những cán bộ điều tra giàu kinh nghiệm;
   
2. 
   Đánh giá VAD-TLS cần lấy máu xét nghiệm, vừa khó lấy máu, vừa khó xét nghiệm tại labo, giá thành xét nghiệm cao…
   

Nhiều nghiên cứu về bổ sung VA cho phụ nữ có thai và sau đẻ làm tăng nồng độ VA trong sữa, cải thiện tình trạng retinol huyết thanh và tỷ lệ VAD-TLS, tình trạng dự trữ VA trong gan bằng các tăng cường VA đơn lẻ hoặc đa vi chất vào thực phẩm [13], [44], [45], [46]. Tuy nhiên kết quả đôi khi chưa nhất quán, cũng có nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về nồng độ retinol trong huyết thanh mẹ và trẻ, cũng như trong sữa mẹ không có sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp, cũng như nhóm được bổ sung VA so với nhóm chứng [13], [14], [47], [41], [48], [49], [50].

1. 
   Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng thiếu vitamin A bà mẹ
   

Martins TM tại Brazil trên 66 cặp mẹ con đã chia 2 nhóm bà mẹ: nhóm 1 được bổ sung mẹ vitamin A 200.000 IU ở 20-30 ngày sau sinh; nhóm 2 được bổ sung giả dược là viên nang dầu đậu nành. Sau 2 tháng can thiệp, nồng độ retinol huyết thanh trung bình ở nhóm can thiệp là (1,05 và 1,17 µmol/l) so với nhóm chứng là (1,04 và 1,02 µmol/l), tương ứng trước và sau can thiệp. Kết quả chỉ ra rằng bổ sung vitamin A liều cao cải thiện được hàm lượng vitamin A ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p< 0,05) sau 2 tháng can thiệp [46]. Sherry A Tanumihardjo, cho thấy bổ sung vitamin A 8.000IU/ngày trong 35 ngày (tương đương với liều 280.000 IU) cho bà mẹ giai đoạn 1-3 tháng sau sinh cải thiện tình trạng vitamin A mẹ sau 4 tháng can thiệp là cải thiện tình trạng retinol huyết thanh và tình trạng dự trữ vitamin A trong gan thông qua giảm tỷ số MRDR mẹ so với trước can thiệp [12].

Nghiên cứu thử nghiệm cộng đồng Rice AL 1998 tại Matlab, Bangladesh trên bà mẹ sau sinh 1-3 tuần được phân ngẫu nhiên thành 3 nhóm: nhóm 1(n=74), dùng ngay vitamin A 200.000 IU và dùng giả dược hàng ngày, nhóm 2 (n=73), dùng β-carotene 7,8 mg hàng ngày và nhóm 3 (n=73), dùng giả dược hàng ngày cho đến 9 tháng sau sinh. Kết quả cho thấy bổ sung vitamin A 200.000 có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A trong gan (cả giá trị trung bình MRDR và tỷ lệ dự trữ vitamin A trong gan thấp) so với trước can thiệp và đồng thời so với nhóm chứng ở giai đoạn 3 tháng sau sinh, nhưng không hiệu quả ở giai đoạn 6 tháng sau sinh. Không có sự khác biệt về hàm lượng retinol huyết thanh mẹ ở giai đoạn 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng ở nhóm bổ sung so với nhóm chứng [1].

Đồng thời, nhiều nghiên cứu so sánh các phác đồ điều trị khác nhau trong can thiệp bổ sung vitamin A liều cao, cho thấy bổ sung vitamin A liều cao không có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A huyết thanh mẹ. Nghiên cứu tiến hành trên phụ nữ cho con bú của Tchum SK 2006 ở Ghana cho bổ sung vitamin A liều cao 2 lần x 200.000 IU ở nhóm can thiệp và nhóm chứng 1 lần x 200.000 IU. Kết quả hàm lượng retinol huyết thanh và tình trạng MRDR của bà mẹ cải thiện so với trước và sau can thiệp, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm ở thời điểm 5 tháng sau can thiệp [47].

Nghiên cứu của Ayah RA năm 2007 tại Kenya trên 564 cặp mẹ con ngay sau sinh được chia làm 4 nhóm. Nhóm 1 (n = 142) bà mẹ ngay sau sinh được nhận 400.000 IU vitamin A và trẻ sơ sinh nhận được 100.000 IU vitamin A như palmitat retinyl. Nhóm 2 (n = 140), bà mẹ được nhận 400.000 IU vitamin A và trẻ sơ sinh nhận được giả dược. Nhóm 3 (n = 143), bà mẹ dùng giả dược và trẻ sơ sinh nhận được 100.000 IU vitamin A. Nhóm 4 (n=139) cả mẹ và con đều được dùng giả dược. Mẹ được dùng liều đơn vitamin A hoặc giả dược trong vòng 24 giờ sau sinh. Trẻ dùng liều duy nhất trong vòng 1-4 tuần tuổi. Kết quả cho thấy bổ sung vitamin A không cải thiện tình trạng vitamin A so với nhóm chứng (cả về hàm lượng retinol huyết thanh và tỷ lệ thiếu VAD-TLS ở thời 3 tháng, 6 tháng sau sinh [14].

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, mù kép của Andreto LM tiến hành tại Braxin trên 312 phụ nữ, ngay sau sinh được bổ sung viên nang vitamin A 200.000 IU; 10 ngày sau đó được chia thành 2 nhóm; nhóm 1: các bà mẹ được bổ sung 200.000 IU và nhóm 2: dùng giả dược; Kết quả không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng retinol trung bình bà mẹ giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng tại thời điểm điều tra sau 2 tháng (2,13 so với 2,03μmol/l), 4 tháng (2,20 so với 2,24μmol /l) hoặc 6 tháng (2,29 so với 2,31μmol/l). Nghiên cứu trên khuyến nghị rằng, ở những vùng tình trạng thiếu vitamin A ở mức độ nhẹ, không cần thiết phải tăng thêm liều vitamin A [50].

2. 
   Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng vitamin A trong sữa mẹ
   

Nghiên cứu của tại Ấn Độ, Ghana, Peru cho thấy, bổ sung 200.000 UI vitamin A cho mẹ sau sinh 18-42 ngày và cho con 25.000 UI 3 lần kết hợp (n = 332) so với nhóm giả dược (n = 309) vào ngày tiêm chủng vac xin bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, kết quả có hiệu quả trong nâng cao nồng độ VA trong sữa mẹ giai đoạn 2 tháng (cả hàm lượng retinol sữa mẹ trung bình là 49,8 nmol/g béo so với 42,7 nmol/g béo và tỷ lệ retinol sữa mẹ thấp ≤ 28 nmol/g fat là 15,2% so với 25,6% nhóm can thiệp so với nhóm chứng) ở số liệu chung của 3 nước. Tuy nhiên chưa hiệu quả ở giai đoạn 6, 9 tháng sau sinh [13]. Phân tích chia theo nước thì có sự khác biệt về tỷ lệ retinol trung bình ở Ấn Độ (n= 176 của 2 nhóm có hiệu quả cả hàm lượng retinol sữa mẹ trung bình và tỷ lệ retinol trong sữa mẹ thấp, ở Peru (n = 206), chỉ hiệu quả cải thiện hàm lượng retinol trong sữa mẹ (51,9 nmol/g béo so với 45,4 nmol/g béo) [13].

Nghiên cứu bổ sung VA liều cao 400.000 IU cho 564 bà mẹ trong vòng 24h sau sinh tại Kenya cho kết quả hàm lượng retinol sữa mẹ trung bình tại giai đoạn 4 tuần, 3 tháng và 6 tháng khác biệt có‎ ý nghĩa thống kê (p<0,05) với hàm lượng retinol trung bình sữa mẹ là 0,67 µmol/l, 0,52 µmol/l & 0,50 µmol/l nhóm can thiệp so với 0,60 µmol/l, 0,44 µmol/l & 0,41 µmol/l ở nhóm chứng (dùng giả dược) tương ứng tại 3 thời điểm [14].

Martins TM tại Brazil trên 66 cặp mẹ con, chia 2 nhóm bà mẹ: nhóm 1 được bổ sung mẹ vitamin A 200.000 IU ở 20-30 ngày sau; nhóm 2 được bổ sung giả dược là viên nang dầu đậu nành kết quả hàm lượng retinol trung bình ở bà mẹ ở giai đoạn 3 tháng sau sinh ở nhóm can thiệp là 1,56 µmol/l khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (1,34 µmol/l) [46].

3. 
   Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng vitamin A trẻ nhỏ
   

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Newton và CS trong việc bổ sung gói “Sprinkles – gói thực phẩm bổ sung” có hàm lượng vitamin A liều cao cho trẻ từ 7-9 tháng hàng ngày trong vòng 5 tháng tại Ghana cho thấy tình trạng VA trước và sau can thiệp cải thiện có ý nghĩa thống kê thông qua chỉ số MRDR (liều đáp ứng tương đối) và C-RID (C-retinol đồng vị pha loãng) [45].

Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Cự và CS đã đánh giá hiệu quả phác đồ bổ sung vitamin A liều cao cho mẹ 2 x 200.000 IU tháng đầu sau sinh. Kết quả được nêu ở bảng dưới như sau [44]:

Bảng 1. 4. Thay đổi nồng độ vitamin A huyết thanh trẻ vào các thời điểm

Ở Việt Nam, một số tác giả khác như Hà Huy Khôi, Hoàng Kim Thanh cũng nghiên cứu hiệu quả bổ sung vitamin A cho trẻ em tiền học đường, tuy nhiên đã không sử dụng chỉ số retinol huyết thanh, mà sử dụng chỉ số Retinol-binding protein để đánh giá tình trạng vitamin A, do hạn chế về kỹ thuật tại thời kỳ đó[51], [52], [53], [54]. Nguyễn Xuân Ninh đã tiến hành nghiên cứu trên 1.138 trẻ từ 6-36 tháng lấy máu xét nghiệm hàm lượng retinol huyết thanh ở 233 trẻ tại thời điểm sau 3 tháng và 5 tháng uống vitamin A liều cao kết quả cho thấy hàm lượng retinol huyết thanh giảm có ý nghĩa từ sau 3 tháng (1,03mol/L ± 0,42) đến sau 5 tháng (0,94mol/L ± 0,39) uống vitamin A [55].

Nghiên cứu tại Ghana, Ấn Độ, Peru còn cho thấy can thiệp vitamin A ở mẹ và trẻ giảm tỷ lệ trẻ dự trữ VA trong gan thấp (MRDR ≥0.06) ở trẻ (44,2% và 52,9%) ở số liệu chung của 3 nước và ở Ấn Độ (62,9% và 76,9%) tại thời điểm 6 tháng [13].

Nghiên cứu của Ayah 2007, cho thấy bổ sung vitamin A liều cao 100.000 IU ở thời điểm 3 tháng sau sinh cho trẻ có thể cải thiện tình trạng dự trữ VA trong gan (tỷ số MRDR) và tỷ lệ dự trữ VA trong gan thấp ở trẻ 6 tháng tuổi [14].

Nghiên cứu của Anta Agne-Djigo 2012, tại Senegal, so sánh tỷ số MRDR trung bình ở nhóm trẻ mà bà mẹ được bổ sung vitamin A liều cao 2 x 200.000 IU (0,055) với nhóm trẻ bà mẹ không được bổ sung (0,073), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p<0,01) [56]. Nghiên cứu của Rice AL tại Bangladesh có 2 nhóm bà mẹ nhóm bổ sung vitamin A 200.000 IU (n=74) sau sinh 1-3 tuần sau sinh và nhóm chứng (n=73) dùng giả dược cho thấy bổ sung vitamin A có hiệu quả cải thiện tỷ số MRDR trung bình của trẻ ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng giai đoạn 6 tháng sau sinh (p=0,01) [1].

1.3.1.2. Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng dinh dưỡng

Một phân tích gộp của Lannotti (2013), chọn lọc từ 38 bài toàn văn, về hiệu quả của bổ sung vitamin A cho trẻ SDD nặng được tiến hành từ năm 1950 đến 2012, trong đó có 20 bài đủ điều kiện đuợc đưa vào phân tích Tuy nhiên chỉ có 4 công trình đưa ra số liệu về cân nặng, chiều cao, nhưng kết quả không thật rõ ràng, nhất quán [43], [48], [57], [58], [59]. Có thể là do liều lượng bổ sung, tuổi, thời điểm và thời gian bổ sung, tình trạng vitamin A của trẻ, tình trạng dinh dưỡng của trẻ, khẩu phần ăn của trẻ khác nhau

Tại Việt Nam, Hà Huy Khôi và CS (năm 1986-1988), cho thấy bổ sung VA liều cao trong 2 năm có ý nghĩa cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em, rõ nhất là trẻ bị SDD nặng [51]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Cự cho thấy nhóm có can thiệp VA có sự tăng cân nhanh hơn ở nhóm can thiệp từ tháng thứ 4 trở đi. Trung bình trong năm đầu tiên nhóm can thiệp tăng 6,50,7 kg so với nhóm chứng là 5,50,8kg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Về chiều cao, nhóm can thiệp vitamin A có sự tăng chiều cao nhanh hơn bắt đầu từ tháng thứ 6. Trung bình từ tháng thứ 1 đến tháng 12, trẻ trong nhóm can thiệp tăng 20,92,8 cm so với nhóm chứng là 19,02,6 cm (p<0,01) [44].

Một trong những nghiên cứu sớm nhất của Keith P West, năm 1998 thực hiện tại Indonesia năm 1982-1984, đánh giá ảnh hưởng của việc bổ sung vitamin A 6 tháng/lần (60.000g RE) vào tăng trưởng trẻ em mầm non. Kết quả cho thấy trẻ trai tăng thêm trọng lượng 110 g (độ tuổi 2-3 tuổi, NS), 190g ở độ tuổi 4 tuổi (p<0,05), và 263 g ở độ tuổi 5 tuổi so với nhóm chứng (p<0,01). Không có khác biệt về tăng trọng với trẻ gái. Nghiên cứu kết luận bổ sung VA có thể cải thiện tốc độ tăng trưởng ở những nơi bị thiếu VA [60].

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng tại Guiné-Bissau [61] trên 1.717 trẻ sơ sinh nhẹ cân phân ngẫu nhiên để nhận VA 25.000IU hoặc giả dược tại thời điểm sau sinh, hoặc khi tiêm phòng BCG. Các số đo nhân trắc được thực hiện tại 2, 6 và 12 tháng sau khi uống. Kết quả cho thấy nhìn chung không có hiệu quả của VAS đến tăng trưởng của trẻ trong năm đầu tiên của cuộc sống [61].

Nghiên cứu tại Thái Nguyên năm 2010 trên 233 trẻ từ 6-36 tháng được bổ sung vitamin A liều cao 200.000 IU trong đợt uống vitamin A, kết quả cho thấy sự thay đổi các chỉ số nhân trắc có ý nghĩa thống kê giữa 2 thời điểm sau 3 tháng so với 5 tháng uống VA liều cao tăng lên có ý nghĩa với cân nặng (+0,2kg), chiều cao (+2,4 cm) [55].

Mối quan hệ giữa thiếu VA và thiếu máu đã được biết đến từ mấy thập kỷ nay, đó là vitamin A kích thích tăng tạo máu và tăng huy động sắt dự trữ thông qua tăng sản xuất hormon tạo hồng cầu EPO. VA cũng có thể ngăn ngừa bệnh thiếu máu liên quan với nhiễm trùng qua hiệu ứng miễn dịch và những thay đổi của nó. Sự thiếu hụt VA cũng có thể làm thay đổi sự hấp thụ và lưu trữ sắt. Một số nghiên cứu quan sát đã chứng kiến liên quan đáng kể giữa Hb và các chỉ số tình trạng VA khác nhau [41], [49], [62], [63].

Tình trạng thiếu máu và thiếu vitamin A thường tồn tại song hành ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, đặc biệt là phụ nữ có thai, bà mẹ cho con bú. Các nghiên cứu đã cho thấy tính trạng thiếu vitamin A của phụ nữ trong thời gian có thai có liên quan tới tình trạng thiếu máu của mẹ và trẻ sau khi sinh [41], [49], [64]. Tổng quan của Fernanda BM 2013, tìm hiểu từ 108 nghiên cứu từ năm 1992 – 2013, thì có 14 nghiên cứu đề cập đến hiệu quả của bổ sung vitamin A đến thiếu máu, trong đó có 1 nghiên cứu đối tượng là trẻ dưới 3-5 tuổi và 5 nghiên cứu là phụ nữ mang thai, 1 nghiên cứu là phụ nữ nuôi con bú [49].

Muslimatun và CS 2001, đã tiến hành một thử nghiệm cộng đồng, mù đôi ngẫu nhiên trên 190 phụ nữ mang thai (16-20 tuần của thai kỳ), so sánh hiệu quả của việc bổ sung hàng tuần, trong 5 tháng, với nhóm 1: VA (20.000 IU) + Fe (120 mg) + axit folic (500 microg) hàng tuần; nhóm 2: Fe (120 mg) + axit folic (500 microg) hàng tuần và nhóm 3 Fe (90-120 mg) + axit folic (250 microg) dùng hàng ngày. Kết quả có sự tăng nồng độ Hb ở nhóm trong VA + Fe + axit folic hàng tuần (10,7 ± 2,3 g/l), hàng tuần Fe + axit folic (6,6 ± 2,3 g/l) và hàng ngày Fe + axit folic (3,4 ± 2,6 g/l) ferritin huyết thanh giảm đáng kể ở nhóm nhận VA + Fe + axit folic so với + nhóm Fe axit folic hàng ngày. Nghiên cứu chỉ ra rằng VA có thể cải thiện việc sử dụng sắt để tạo máu. Tuy nhiên, mặc dù nồng độ Fe huyết thanh cao trong nhóm nhận VA + Fe + axit folic, so với hai nhóm khác, nhưng sự khác biệt là không đáng kể [65].

Một nghiên cứu khác của Muslimatun và CS, trên phụ nữ mang thai 16-20 tuần, các bà mẹ được chia ngẫu nhiên 2 nhóm, nhóm 1 (n = 88) được bổ sung 2 viên Fe như FeSO4(60 mg) + 500 microg sắt axit folic và nhóm 2 (n = 82) 500 microg sắt axit folic + 4.800 IU vitamin A, bổ sung hàng tuần cho đến khi sinh. Kết quả phân tích tại thời điểm 4 tháng sau sinh hàm lượng hemoglobin, ferritin huyết thanh và transferrin không khác nhau giữa hai nhóm [66].

Trong nghiên cứu Tanumihardjo, phụ nữ mang thai tháng 2 hoặc tháng thứ ba được tuyển chọn ở Bogor, miền tây Java, Indonesia. Đối tượng được chia ngẫu nhiên ra bốn nhóm, nhận các bổ sung khác nhau: Nhóm 1 giả dược; Nhóm 2 nhận 8.000IU vitamin A + giả dược sắt; Nhóm 3 nhận 60mg ferrous sulfate + giả dược vitamin A; Nhóm 4: nhận cả vitamin A và sắt giống các nhóm trên. Kết quả cho thấy VAS+Fe làm tăng có ý nghĩa nồng độ Ferritin huyết thanh (p<0,002) [67].

Nghiên cứu của Semba được tiến hành ở phụ nữ mang thai được uống hàng ngày hoặc vitamin A (10.000 IU vitamin A), hoặc giả dược. Tất cả phụ nữ được uống Fe (30mg) và folate (400 mcg). Kết quả cho thấy nồng độ Hb tăng cao nhất ở nhóm Fe/folic (+7,3g/L), sau đó là nhóm VA+Fe/Folic (+4,7g/L); Không có sự khác biệt về các giá trị khác như EPO, CRP. Các tác giả nhận xét không thấy ảnh hưởng của VAS tới nồng độ Hb và tỷ lệ thiếu máu [68].

Nghiên cứu của Samson và CS năm 2014, được thực hiện tại Etiopia, trẻ em 6-59 tháng tuổi, được uống vitamin A với 1 liều đơn 30 hoặc 60 mg vitamin A (tuỳ theo nhóm tuổi) trong thời gian 6 tháng, đối chứng với nhóm trẻ không được uống vitamin A. Nồng độ Hb được đánh giá truớc và sau can thiệp. Kết quả cho thấy trẻ nhận vitamin A có tăng nồng độ Hb là 1,5g/l (95%CI: 0,30-2,70) cao hơn (p = 0,014) so với nhóm chứng. Tương tự, tỷ lệ thiếu máu ở nhóm uống vitamin A giảm thấp hơn 9% so với nhóm chứng (46,4% vs. 53,9%, (RR = 0,91 (95% CI: 0,86-0,96). Ở nhóm trẻ nghèo, hiệu quả của bổ sung vitamin A cao hơn sơ với nhóm trẻ ở gia đình không nghèo (RR = 0,74) (95% CI: 0,61-0,90). Nghiên cứu đã kết luận bổ sung VA ở trẻ em Ethiopia 6-59 tháng tuổi đã làm tăng nồng độ Hb và giảm nguy cơ thiếu máu; Hộ gia đình giàu nghèo có hiệu quả rõ hơn ở nhóm trẻ khác [63].

Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, đối chứng của Zimmermann và CS năm 2006, tại học sinh Ma-rốc: 1 nhóm được uống vitamin A (200.000 IU), nhóm chứng sử dụng giả dược. Nồng độ Hb, vitamin A, dự trữ sắt, EPO được đo tại các thời điểm ban đầu, 5 tháng và 10 tháng. Kết quả cho thấy bắt đầu can thiệp tỷ lệ thiếu máu là 54%, vitamin A trong máu thấp là 77%. Tại thời điểm 10 tháng sau can thiệp, nồng độ Hb cũng tăng 7g/l (p<0,02) và tỷ lệ thiếu máu giảm từ 54% xuống 38% (p<0,01); tăng thể tích trung bình hồng cầu (p<0,001), giảm Transferrin receptors (p<0,001), chứng tỏ cải thiện tình trạng sắt của cơ thể; làm giảm nồng độ ferritin (p<0,02), chứng minh sự huy động của sắt dự trữ tại gan tăng lên. Tương tự, bổ sung vitamin A làm tăng nồng độ EPO (p<0,05). Từ đó các tác giả đã kết luận trẻ em thiếu vitamin A và sắt, bổ sung vitamin A có vai trò tăng huy động sắt dự trũ từ gan đến tuỷ xương để sinh tổng hợp hồng cầu, cơ chế này thông qua vai trò kích thích sản xuất EPO [49].

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh năm 2010 cho thấy có sự thay đổi tăng có ý nghĩa thống kê (P< 0,01) theo thời gian sau 3 tháng và 5 tháng uống vitamin A liều cao ở trẻ 6-36 tháng về chỉ số Hb (+10,8 g/L) [55].

Từ sau khuyến nghị của WHO 1988, nhiều chương trình và nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A liều cao đã được tiến hành tại các nước đã được triển khai. Mục tiêu của các khuyến nghị và nghiên cứu về bổ sung VA cho bà mẹ sau đẻ nhằm mục đích nâng cao nồng độ vitamin A trong sữa mẹ, từ đó được chuyển tải cho con. Các khuyến nghị về bổ sung vitamin A đã dựa trên một số căn cứ khoa học sau:

• 
  Xem xét tổng hợp (reviews) từ nghiên cứu trước năm 1992, đã cho thấy bổ sung vitamin A 200.000-300.000 thậm chí 400.000 IU là an toàn đối với mẹ và đủ để duy trì một mức bình thường của vitamin A trong máu và sữa mẹ ít nhất trong vòng một tháng [8].
  
• 
  Bằng chứng lâm sàng đã được thể hiện rằng có sự tương quan mạnh mẽ giữa tình trạng vitamin A của người mẹ và trẻ sơ sinh [1], [8].
  
• 
  Hiệu quả cải thiện ở những vùng có tình trạng vitamin A của bà mẹ và trẻ nhỏ thiếu nặng [12]. Nồng độ vitamin A trong sữa mẹ các bà mẹ ở các nước đang phát triển thường rất thấp [10]. Tỷ lệ vitamin A sữa mẹ thấp được dao động ở mức > 30-50%, khá phổ biến ở nhiều nước, trong đó có Việt Nam (56%) năm 1998 và > 50% năm 2000 [21].
  
• 
  Khẩu phần ăn của các bà mẹ có lượng vitamin A, β-carotene thấp, không đáp ứng nhu cầu 700 μg retinol/ngày [69].
  

1. 
   Bàn về thời điểm và liều lượng vitamin A bổ sung cho bà mẹ sau sinh
   

Theo khuyến cáo của WHO/FAO/UNICEF năm 2004 liều lượng bổ sung vitamin A đối với trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh liều phòng, chữa bệnh không vượt quá 200 µg/ngày. Phụ nữ tuổi sinh đẻ hoặc có thai không nên dùng quá liều VA 3000 µg (10.000 IU)/ngày hoặc 7500 µg (25.000 IU)/tuần [26].

• 
  Thời điểm ngay sau sinh: Ayah 2007, có nhóm bà mẹ trong đó nhóm 1 bổ sung vitamin A 400.000 IU cho mẹ trong vòng 24 giờ sau và nhóm 2, mẹ dùng giả dược trong vòng 24 giờ sau sinh. Kết quả, không có sự cải thiện tình trạng SR mẹ và tình trạng SR trẻ, cũng như tình trạng dự trữ vitamin A trong gan ở trẻ ở 26 tuần sau sinh giữa nhóm mẹ bổ sung vitamin A 400.000 IU so với nhóm mẹ dùng giả dược. Tuy nhiên có sự cải thiện tình trạng vitamin A sữa mẹ ở nhóm can thiệp so với nhóm giả dược ở 26 tuần sau sinh [14];
  
• 
  Thời điểm từ 7 đến 10 ngày sau sinh: Tchum 2006, bổ sung vitamin A, nhóm can thiệp 400.000 IU (2 lần 200.000 IU, cách nhau 24 giờ) và nhóm so sánh 200.000 IU trong vòng 7 đến 10 ngày sau sinh, cho kết quả cải thiện tình trạng dự trữ vitamin A trong gan (MRDR) mẹ sau can thiệp 5 tháng so với ban đầu, nhưng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tình trạng vitamin A của mẹ thời điểm 5 tháng sau can thiệp [47]
  
• 
  Thời điểm từ 1 đến 3 tuần sau sinh: Stoltzfus 1992, bổ sung vitamin A liều cao 200.000 IU cho bà mẹ ở thời điểm 1-3 tuần sau sinh, cho kết quả cải thiện vitamin A huyết thanh và sữa mẹ giai đoạn sau sinh 6 tháng; đồng thời cải thiện tình trạng vitamin A trẻ nhỏ và tỷ số RDR (Relative dose response) so với nhóm giả dược [10]; Rice 1998, cũng bổ sung 200.000 IU cho bà mẹ sau sinh 1-3 tuần, kết quả không hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A mẹ 6 tháng sau sinh (qua chỉ số SR, vitamin A sữa mẹ và tỷ số MRDR) [1].
  
• 
  Thời điểm 20 – 30 ngày sau sinh: Idindili 2007, bổ sung vitamin A 200.000 IU cho bà mẹ sau sinh 20-30 ngày và trẻ nhóm 1 được bổ sung 25.000 IU/lần trong thời điểm 1, 2, 3 tháng sau sinh; trẻ nhóm 2 được bổ sung 50.000 IU/lần trong ba thời điểm tương tự. Kết quả cải thiện tình trạng vitamin A trẻ tại thời điểm 6 tháng so với ban đầu, nhưng không có sự khác biệt về tình trạng vitamin A giữa 2 nhóm trẻ tại thời điẻm 6 tháng [43].
  
• 
  Thời điểm 18- 42 ngày: Bahl 2002, bổ sung vitamin A 200.000 IU cho bà mẹ sau sinh trong vòng 18-42 ngày (nhóm chứng giả dược) và trẻ của họ 3 liều 25.000IU trong thời gian 1, 2, 3 tháng sau sinh, kết quả không có sự cải thiện tình trạng vitamin A sữa mẹ sai sinh 6 tháng, nhưng cải thiện tình trạng vitamin A huyết thanh trẻ ở Ghana, Ấn Độ và tình trạng dự trữ vitamin A trong gan trẻ 6 tháng tuổi [13].
  
• 
  Thời điểm 1- 3 tháng sau sinh: Tanumihardjo 1996, bổ sung vitamin A 8.000 IU cho bà mẹ sau sinh 1-3 tháng trong 35 ngày (tương đương 280.000 IU), kết quả cho thấy bổ sung vitamin A cải thiện tình trạng vitamin A mẹ (tỷ số MRDR) ở giai đoạn 6 tháng so với ban đầu [12].
  

2. 
   Bàn về hiệu quả của các nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A liều cao đối với tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ ở 6 tháng sau sinh.
   

• 
  Tình trạng cho trẻ bú sữa mẹ, liều lượng và thời gian bổ sung. Đây là yếu tố quan trọng trong can thiệp có hiệu quả vitamin A cho bà mẹ nhằm cải thiện tình trạng vitamin A trẻ, bởi chỉ những trẻ bú sữa mẹ đầy đủ mới được hưởng lợi ích từ sữa mẹ.
  
• 
  Liều lượng vitamin A bổ sung cho mẹ sau sinh khác nhau. Một số nghiên cứu bổ sung liều thấp 104.000 IU/ngày trong thời gian nhiều ngày [10] ; hoặc có những nghiên cứu liều kép 200.000 IU x 2 liều trong thời gian khác nhau [14].
  
• 
  Thời điểm bổ sung vitamin A liều cao khác nhau cho bà mẹ sau sinh trong các nghiên cứu. Có thể là ngay sau sinh [14] hoặc cho đến 6 tuần tuần sau sinh [13]. Trong khi đó thời điểm 1 tuần sau sinh là thời điểm hàm lượng vitamin A trong sữa mẹ cao nhất, sau đó giảm dần [71].
  
• 
  Tình trạng vitamin A của quần thể tại thời điểm nghiên cứu, có những nghiên cứu tiến hành những nơi có tỷ lệ VAD rất cao [13], tuy nhiên có những nghiên cứu trên quần thể có tình trạng vitamin A tương đối tốt [70].
  
• 
  Khẩu phần ăn của các đối tượng cũng khác nhau giữa các nghiên cứu.
  

3. 
   Vai trò của phản ứng viêm đối với hấp thu và chuyển hóa vitamin A
   

Đáp ứng pha cấp tính là một phản ứng sinh lý hệ thống của cơ thể người, chống lại viêm hoặc nhiễm trùng và gây ra hàng loạt các tín hiệu cytokine trong đó interleukin-1 và interleukin-6 đóng vai trò quan trọng nhất. Đáp ứng pha cấp tính là giai đoạn thay đổi chuyển hoá phức tạp bao gồm: điều hoà thuận nghịch của nhiều protein do gan sản xuất [15], [50], [73], [74]. Các protein này được biết đến như là các protein pha cấp tính trong đó, protein phản ứng C (C-reactive protein - CRP) được biết đến nhiều nhất. Tuy nhiên các protein khác như ferritin, retinol-binding protein (RBP), hepcidin, α1-antichymotrypsin (ACT) và α1-acid-glycoprotein (AGP) cũng được điều hoà thuận nghịch trong đáp ứng pha cấp tính. Một vài protein cần thiết cho việc vận chuyển các chất dinh dưỡng như sắt (feritin, hepcidin) và vitamin A (retinol-binding protein). Do vậy, đáp ứng pha cấp tính trực tiếp ảnh hưởng đến phân phối, chuyển hoá và giá trị sinh học của nhiều chất dinh dưỡng. Nhiều tác giả đã cố gắng xác định ảnh hưởng của đáp ứng pha cấp tính lên các chỉ số về tình trạng dinh dưỡng [15] và tham gia một thử nghiệm trước đây của WHO so sánh bổ sung VA liều 400.000 đơn vị với 200.000 đơn vị cho phụ nữ sau khi sinh. Northrop-Clewes đã cho rằng, những trẻ có đáp ứng pha cấp tính thì không đáp ứng với bổ sung VA, trong khi đó, những trẻ không có đáp ứng pha cấp tính thì đáp ứng với bổ sung VA [74].

Từ những vấn đề bàn luận trên, chúng tôi thấy rằng cần có nghiên cứu bổ sung vitamin A, trong đó cân nhắc những vấn đề như sau :

- Nên lựa chọn thời điểm bổ sung vitamin A trong thời điểm 6 tuần sau khi đẻ (tuy nhiên cần lưu ‎ý kiểm tra khả năng bà mẹ có đang mang thai không. Thời điểm này vẫn nằm trong khoảng khuyến cáo của TCYTTG về bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh [9].

- Tiếp tục bổ sung vitamin A liều cao 200.000 IU, không nhất thiết dùng gấp đôi liều vì các nghiên trước đây đều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa khi tăng liều vitamin A so với liều đơn.

- Cần đánh giá tình trạng phản ứng viêm cấp tính CRP, AGP trong suốt quá trình nghiên cứu bổ sung vitamin A để đảm bảo hiệu chỉnh hàm lượng vitamin A huyết thanh về giá trị thực tế theo hướng dẫn của Thurnham [74].

4. 
   Giới thiệu chung về địa bàn nghiên cứu huyện Phú Bình, tỉnh Thái Nguyên
   

Huyện Phú Bình có 21 đơn vị hành chính cấp xã, bao gồm 1 thị trấn Hương Sơn và 20 xã: Bàn Đạt, Bảo Lý, Dương Thành, Đào Xá, Điềm Thụy, Đồng Liên, Hà Châu, Kha Sơn, Lương Phú, Nga My, Nhã Lộng, Tân Đức, Tân Hòa, Tân Khánh, Tân Kim, Tân Thành, Thanh Ninh, Thượng Đình, Úc Kỳ, Xuân Phương.

Cơ cấu kinh tế gồm nông nghiệp, công nghiệp - tiểu thủ công nghiệp và dịch vụ, trong đó nông nghiệp chiếm vị trí chủ đạo.Tổng số hộ toàn huyện là 37.610 hộ trong đó hộ cận nghèo là 4.488 hộ và hộ nghèo là 4839 hộ.

Tại 8 xã tham gia nghiên cứu có đủ trạm y tế, mỗi trạm có từ 4-6 cán bộ y tế và mạng lưới y tế thôn, có một số trạm đã có bác sĩ. Nghề nghiệp và thu nhập chủ yếu của người dân là từ nông nghiệp, ít gia đình có nghề phụ hoặc là công nhân và cán bộ nhà nước.

Từ những năm 2010 trở về trước, huyện Phú Bình không có các chương trình can thiệp cải thiện tình trạng dinh dưỡng, ngoài các hoạt động theo hướng dẫn của chương trình mục tiêu phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em. Các hoạt động tập trung chủ yếu là theo dõi cân nặng trẻ.