So sánh hiệu quả hai phác đồ bổ sung vitamin A liều cao lên tình trạng vi chất dinh dưỡng và dinh dưỡng

4.2. So sánh hiệu quả hai phác đồ bổ sung vitamin A liều cao lên tình trạng vi chất dinh dưỡng và dinh dưỡng

Trung bình hàm lượng vitamin A huyết thanh ở thời điểm 6 tháng sau sinh so với thời điểm bà mẹ mang thai 26-30 tuần đều tăng ở cả 2 nhóm, và khác biệt có‎ ý nghĩa với p <0,01 ở nhóm VA tuần 1 và p< 0,001 ở nhóm VA tuần 6 (T- test). Tuy nhiên, tại thời điểm 6 tháng sau sinh, mức tăng nồng độ vitamin A huyết thanh so với giai đoạn trước ở nhóm VA tuần 6 là 0,2 µmol/l và nhóm VA tuần 1 là 0,15 µmol/l, sự chênh lệch giữa 2 nhóm là 0,05 µmol/l, không có‎ ý nghĩa thống kê (T-test, p>0,05).

Kết quả trên tương đương với nghiên cứu của Tanumihardjo SA 1996 tại Indonesia cho thấy bổ sung vitamin A 8.000IU/ngày trong 35 ngày (tương đương với liều 280.000 IU) cho bà mẹ sau sinh 1-3 tháng, quan sát thấy có hiệu quả sau 4 tháng can thiệp, cải thiện tình trạng vitamin A huyết thanh và tình trạng dự trữ vitamin A trong gan thông qua giảm tỷ số MRDR mẹ [12]. Cũng tương đương với nghiên cứu trên phụ nữ cho con bú ở Ghana 2006, bổ sung vitamin A liều cao 2 lần x 200.000 IU ở nhóm can thiệp và nhóm chứng 1 lần x 200.000 IU, kết quả hàm lượng vitamin A huyết thanh, dự trự vitamin A trong gan (tỷ số MRDR) của bà mẹ cải thiện so với trước và sau can thiệp [47]. Tương tự, Bezerra DS, Brasil 2009, bổ sung 200.000 IU ngay sau sinh, cải thiện tình trạng vitamin A trong sữa mẹ sau 24h can thiệp và 30 ngày can thiệp so với nhóm chứng giả dược [105], quan sát của Martins TM 2010, bổ sung mẹ vitamin A 200.000 IU ở 20-30 ngày sau sinh cho thấy tại 3 tháng sau sinh, nồng độ SR trung bình ở sau can thiệp cao hơn trước can thiệp (ở nhóm bổ sung), trong khi nhóm chứng (dùng giả dược) không đổi [46]. Nghiên cứu của Andreto 2012 cũng chứng minh tương tự, khi quan sát hàm lượng SR tăng và tỷ lệ VAD-TLS giảm ở cả 2 nhóm bà mẹ (nhóm bổ sung 400.000 IU và nhóm bổ sung 200.000 IU) so với ban đầu [50].

Nghiên cứu bán thực nghiệm của Grilo 2015, Brasil, bổ sung 200.000 IU vitamin A trong điều kiện nhịn đói ngay sau sinh. Thu thập mẫu sữa và máu sau 2h, bữa ăn đầu tiên ngày hôm sau, sữa non được thu thập ngay sau khi ăn (ăn chay). Kết luận, bổ sung vitamin A liều cao cho mẹ ngay sau sinh tăng nồng độ vitamin A trong sữa non [106].

Có thể thấy rằng, cải thiện tình trạng vitamin A cho mẹ thông qua bổ sung vitamin A liều cao trực tiếp cho bà mẹ là giải pháp hiệu quả.

So sánh hiệu quả của 2 phác đồ đối với hàm lượng vitamin A huyết thanh mẹ ở 6 tháng sau sinh

Tình trạng vitamin A bà mẹ sau sinh 6 tháng thông qua chỉ số SR trung bình đều tăng ở 2 nhóm bà mẹ so với thời điểm 26-30 tuần thai (bảng 3.16), nhóm VA tuần 6 là 1,58 µmol/l (có xu hướng cao hơn) 1,55 µmol/l ở nhóm VA tuần 1, chỉ số này cho thấy sự khác biệt, không có‎ ý nghĩa giữa 2 nhóm. Như vậy, chưa tìm thấy sự khác biệt về hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A huyết thanh giữa hai phác đồ bổ sung VA tuần 6 và bổ sung VA tuần 1. Tuy nhiên nếu so sánh theo số lần mẹ cho bú/ngày thì kết quả cho thấy hàm lượng SR nhóm bà mẹ cho bú ≤ 10 lần/ngày cao hơn có ý nghĩa ở nhóm VA tuần 6 so với nhóm VA tuần 1.

Kết quả nghiên cứu về hàm lượng SR mẹ 6 tháng tuổi trên tất cả đối tượng tại Thái Nguyên, tương đương với nghiên cứu tiến hành ở phụ nữ cho con bú của Rice AL 1998 khi bổ sung 200.000 IU cho bà mẹ sau sinh 1-3 tuần và nhóm chứng dùng giả dược [1], cũng như nghiên cứu của Tchum SK 2006 ở Ghana, bổ sung vitamin A liều cao 2 lần x 200.000 IU ở nhóm can thiệp và nhóm chứng 1 lần x 200.000 IU không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm ở thời điểm 5 tháng sau can thiệp [47].

So sánh với kết quả một can thiệp thử nghiệm bổ sung vitamin A liều cao tiến hành tại Kenya của Ayah RA 2007 trên 564 cặp mẹ con ngay sau sinh [14]. Kết quả cho thấy tại thời điểm 6 tháng sau sinh, hàm lượng vitamin A giữa 2 nhóm (nhóm bổ sung VA 400.000IU và nhóm giả dược) là 0,96 µmol/l nhóm bổ sung; nhóm chứng 0,98 µmol/l, sự chênh lệch giữa 2 nhóm không có‎ ý nghĩa (T-test, p>0,05). Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu tại Kenya [14], rằng bổ sung vitamin A liều cho bà mẹ ngay sau đẻ (thậm chí với liều rất cao 400.000 IU so với nhóm giả dược), dường như thời điểm bổ sung chưa hợp lý, có thể do tác dụng của đáp ứng pha cấp tính của phản ứng viêm [16], [107], [108] do đó vitamin A không được hấp thu như mong đợi. Mặt khác, có thể liều vitamin A trên chưa đáp ứng được nhu cầu VA của bà mẹ trong giai đoạn sau sinh 3 tháng, 6 tháng (hàm lượng SR TB của ĐTNC ở Kenya rất thấp, so với nghiên cứu của chúng tôi.

Những quan sát của chúng tôi cũng tương đương như thử nghiệm ngẫu nhiên, mù kép của Andreto LM 2012, tại Braxin trên 312 phụ nữ, được chia thành 2 nhóm; nhóm bà mẹ được bổ sung 400.000 IU (2 liều ngay sau sinh và sau 10 ngày); Nhóm bổ sung 200.000 IU ngay sau sinh và 10 ngày sau dùng giả dược; Kết quả không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa hàm lượng SR trung bình bà mẹ giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng tại thời điểm điều tra 6 tháng sau sinh (2,29 so với 2,31μmol/l). Nghiên cứu trên còn khuyến nghị rằng, ở những vùng tình trạng thiếu vitamin A ở mức độ nhẹ, không cần thiết phải tăng thêm liều vitamin A [50].

Nhưng một nghiên cứu khác Nguyễn Thị Cự, không thấy đề cập đến yếu tố nhiễm trùng khi phân tích hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao cho mẹ 2 x 200.000 IU tháng đầu sau sinh (cách nhau 1 ngày), trẻ được uống 3 liều VA 50.000 IU tại các thời điểm 6, 10, 15 tuần. Kết quả cho thấy hàm lượng vitamin A bà mẹ ở 2 nhóm có khác biệt có ý nghĩa [44]. Ngoài lý do nghiên cứu không hiệu chỉnh hàm lượng SR theo yếu tố nhiễm trùng, thì phác đồ điều trị trên khác với nghiên cứu Phú Bình, do vậy kết quả cũng khó so sánh.

Đồng thời, so với nghiên cứu Martins TM 2010 tại Brazil trên 66 cặp mẹ con thì kết quả chưa tương đồng với chúng tôi. Hai nhóm bà mẹ: nhóm 1 được bổ sung mẹ vitamin A 200.000 IU ở 20-30 ngày sau sinh; nhóm 2 được bổ sung giả dược. Sau 2 tháng can thiệp (thời điểm 3 tháng sau sinh), nồng độ SR trung bình ở nhóm can thiệp là (1,05 và 1,17 µmol/l); nhóm chứng là (1,04 và 1,02 µmol/l), tương ứng trước và sau can thiệp). Kết quả chỉ ra bổ sung vitamin A liều cao cải thiện được hàm lượng vitamin A ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p< 0,05) sau 2 tháng can thiệp [46]. Lý giải về sự khác nhau giữa nghiên cứu của Martins và của chúng tôi, do chúng tôi cả 2 nhóm đều có bổ sung VA liều cao (chỉ khác cách nhau 5 tuần); và lý do khác là thời điểm đánh giá trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn (sau 4,5 tháng can thiệp) so với (sau 2 tháng can thiệp).

Kết quả trên cho thấy, bổ sung vitamin A liều cao bà mẹ ở 6 tuần sau sinh có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A bà mẹ hơn so với nhóm VA tuần 1 ở những bà mẹ cho trẻ bú số lần ít hơn (từ ≤10 lần).

Tỷ lệ VAD-TLS thời điểm 6 tháng sau sinh (bảng 3.17) cho thấy có sự cải thiện ở cả 2 nhóm bà mẹ. Nhưng ở nhóm VA tuần 6, tỷ lệ giảm nhiều hơn. Chỉ số hiệu quả can thiệp thô ở nhóm VA tuần 1 là 5,6% và nhóm VA tuần 6 là 7,7%, đồng thời, hiệu quả can thiệp thực ở nhóm VA tuần 6 hơn nhóm VA tuần 1 là 2,1%. Nhưng sự chênh lệch không có‎ ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tương tự nghiên cứu ở Ghana 2006 [47], tại Brazil năm 2010 cho thấy tỷ lệ thiếu VA-TLS ở 2 nhóm (nhóm can thiệp 200.000 IU và nhóm giả dược) khác biệt không có ý nghĩa sau 2 tháng can thiệp [46]. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Ayah RA cho rằng tỷ lệ VAD-TLS ở bà mẹ tại Kenya là 8,7% & 11,5% ở nhóm can thiệp (nhóm bổ sung VA 400.000IU) và 9,2% & 8,8% ở nhóm chứng (nhóm giả dược) sau 3 và 6 tháng can thiệp [14], sự khác biệt không có‎ ý nghĩa (p>0,05) giữa 2 nhóm tại 2 thời điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu của Andreto 2012, ở các bà mẹ sau sinh vùng Đông Bắc Brazil cũng tương tự, sau thời gian can thiệp vitamin A (200.000 IU ngay sau sinh + 200.000 IU sau 10 ngày) ở nhóm can thiệp và (200.000 IU ngay sau sinh) ở nhóm chứng, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ bà mẹ ở ngưỡng vitamin A thấp < 1,05 µmol/l tương đương ở giai đoạn sau 2 tháng, 4 tháng và 6 tháng (7,1% với 7,8%); (4,3% với 8,8%); (1,8% với 2,9%) ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng [50]

Như vậy, chưa thấy hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao ở bà mẹ 6 tuần sau sinh lên tỷ lệ VAD-TLS mẹ 6 tháng tuổi so với bổ sung vitamin A 1 tuần sau sinh, kể cả so sánh số lần mẹ cho bú.

So sánh hiệu quả của 2 phác đồ đối với chỉ số MRDR phản ánh tình trạng dự trữ vitamin A trong gan mẹ 6 tháng sau sinh

Thông qua các chỉ số sinh hóa để đánh giá tình trạng vitamin A thường không dễ. Nồng độ huyết thanh của vitamin A được kiểm soát bởi cân bằng nội môi và không giảm cho tới khi dự trữ gan là mức thấp nguy hiểm [109]. Ngoài ra, trong thời điểm sau sinh là giai đoạn cơ thể nhiễm trùng, nồng độ vitamin A huyết thanh giảm thoáng qua do phản ứng pha cấp tính [107]. Ở cơ thể khỏe mạnh, gan chứa 80-90% tổng số vitamin A dự trữ cho cơ thể chủ yếu ở dạng este retinyl. Dự trữ vitamin A trong gan được xác định là đủ khi dự trữ ở mức 0,07 mol retinol/g gan [73]. Xác định dự trữ vitamin A trong gan thường được dùng để đánh giá tình trạng vitamin A trong các nghiên cứu can thiệp cải thiện sức khỏe của phụ nữ và trẻ em, thường dùng nhất là tỷ số MRDR. Tỷ số MRDR bất thường là ≥ 0,06. Để đánh giá tình trạng thiếu vitamin A, chỉ số MRDR và vitamin A trong sữa mẹ là chỉ số nhạy hơn tình trạng vitamin A huyết thanh, điều đó đã được chứng minh trong nghiên cứu tại Bangladesh [73], [110]. Tuy nhiên, các thử nghiệm xác định tỷ số MRDR thực hiện thường khó khăn và phức tạp so với việc xác định vitamin A huyết thanh dễ dàng hơn để thực hiện khảo sát thực địa .

Nghiên cứu tại Thái Nguyên, bảng 3.18 cho thấy, tỷ số MRDR trung bình của mẹ ở nhóm VA tuần 6 ở thời điểm 6 tháng sau sinh (0,045) cải thiện hơn so với nhóm VA tuần 1 (0,056), sự khác biệt (0,011) có ý nghĩa thống kê (T-test, p < 0,05). Nếu so sánh theo số lần bú thì cho thấy tỷ số MRDR nhóm bà mẹ cho bú ≤ 10 lần (0,045) thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm VA tuần 6 so với nhóm VA tuần 1 (0,062) (T-test, p < 0,05).

Đồng thời, hàm lượng SR ở bà mẹ sau sinh 6 tháng có mối tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với tỷ số MRDR bà mẹ cùng giai đoạn (bảng 3.19) ở cả 2 nhóm bà mẹ (Pearson – test, r ≥ - 0,39, p < 0,001). Điều đó đã được chứng minh bởi Hans Verhoef, khi dùng mô hình mô phỏng và thuật toán để giải thích mối quan hệ tiêu cực giữa tỷ số MRDR và ​​nồng độ SR; kết quả cho rằng mối quan hệ này chắc chắn sẽ khác nhau giữa các quần thể với mức độ khác nhau của tình trạng thiếu vitamin A .

Đồng thời hình 3.2 có chỉ ra, tỷ lệ bà mẹ sau sinh 6 tháng có dự trữ VA trong gan thấp (tỷ số MRDR ≥ 0,06) ở nhóm VA tuần 1 (25,4%) và nhóm VA tuần 6 (22,3%), tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (² test, p> 0,05). Phân tích theo số lần cho bú thấy rằng nhóm bà mẹ cho bú > 10 lần, có tỷ lệ dự trữ vitamin A trong gan thấp ở nhóm VA 1 tuần (25,6%) xu hướng cao hơn rõ rằng nhóm VA tuần 6 (18,6%) mặc dù không có ‎ý nghĩa thống kê.

Một nghiên cứu của Rice AL 1998, tại Bangladesh. Can thiệp trên bà mẹ sau sinh 1-3 tuần, bổ sung vitamin A 200.000 IU và nhóm dùng giả dược. Kết quả cho thấy hiệu quả cải thiện tình trạng dự trữ vitamin A trong gan (cả giá trị trung bình và tỷ lệ dự trữ VA thấp) ở thời điểm 3 tháng sau sinh . Như vậy, nếu so sánh sẽ thấy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có xu hướng tương đương với nghiên cứu này ở giai đoạn 3 tháng về tỷ số MRDR khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng, mặc dù tỷ số MRDR 0,045 nhóm chứng so với 0,039 nhóm can thiệp ở giai đoạn 6 tháng chưa có ý nghĩa thống kê .

So sánh với phác đồ khác trên 167 bà mẹ sau sinh, vùng nông thôn ở Ghana 2006, chia ngẫu nhiên 2 nhóm bổ sung vitamin A tại 6 tuần sau sinh. Các bà mẹ nhóm chứng nhận được một liều vitamin A 200.000 IU vào ngày đăng ký và dùng giả dược 24 giờ sau đó. Các bà mẹ nhóm can thiệp nhận 2 liều vitamin A 200.000 IU vào ngày đăng ký và 24 giờ sau đó. Kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa về cải thiện tỷ số MRDR ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng ở thời điểm 3, 5 tháng sau can thiệp . Lý giải, sự khác nhau giữa nghiên cứu Thái Nguyên và Ghana đó là thiết kế nghiên cứu của chúng tôi cùng bổ sung giống liều vitamin A 200.000 IU ở 2 nhóm (chỉ khác khoảng cách 5 tuần), đồng thời so sánh tỷ số MRDR trung bình ở quần thể Ghana ở điều tra ban đầu 0,048 và giai đoạn 5 tháng sau can thiệp là 0,023 , so với nghiên cứu tại Thái Nguyên sau gần 5 tháng can thiệp là 0,045 (nhóm VA tuần 6), tỷ số MRDR tại Ghana thấp hơn nửa so với tại Thái Nguyên. Đồng thời tỷ lệ bà mẹ có dự trữ vitamin A thấp ở quần thể nghiên cứu của Tchum SK là 22% trước can thiệp, sau 5 tháng là 0%, cho thấy tình trạng dự trữ VA trong gan của các bà mẹ cải thiện tương đối tốt sau can thiệp .

Hình 3.2, cho thấy tỷ lệ bà mẹ sau sinh 6 tháng có dự trữ VA trong gan thấp ở nhóm VA tuần 1 cao hơn nhóm VA tuần 6. Nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa (² test, p> 0,05). Nghiên cứu của Tchum tại Ghana cũng cho thấy tỷ lệ bà mẹ dự trữ VA trong gan thấp có cải thiện sau 5 tháng can thiệp , nhưng cũng không có khác biệt giữa 2 nhóm . Các nghiên cứu về bổ sung vitamin A liều cao của Ayah RA , Martin TM , Tomiya MT , Lucianna MA không đề cập đến tình trạng dự trữ vitamin A trong gan của mẹ sau can thiệp.

Có thể khẳng định can thiệp bổ sung VA liều cao nhóm VA tuần 6 cải thiện được tình trạng vitamin A của bà mẹ (tỷ số MRDR giảm) so với nhóm VA tuần 1, biểu hiện cụ thể ở những bà mẹ cho trẻ bú số lần ít (từ ≤ 10 lần). Có bằng chứng cho thấy, hiệu quả nghiên cứu còn phù thuộc vào tình trạng vitamin A quần thể (cụ thể là dự trữ vitamin A trong gan). Do đó, chúng tôi thấy rằng việc xác định tình trạng vitamin A trong các nhóm dân cư khác nhau là rất quan trọng để xác định đối tượng sẽ được hưởng lợi nhiều từ bổ sung VA liều cao.

Từ năm 1995, TCYTTG đã khuyến nghị sử dụng chỉ số vitamin A trong sữa mẹ để đánh giá tình trạng vitamin A của bà mẹ cho con bú và trẻ nhỏ. WHO đã khuyến cáo rằng, chỉ số vitamin A trong sữa mẹ là một chỉ số đặc biệt tốt để đo lường tác động của can thiệp vitamin A đối với phụ nữ và trẻ sơ sinh. Đây là chỉ số nhạy trong đánh giá hiệu quả can thiệp . Rice và CS 2000 cũng có đồng quan điểm khi cho rằng, đánh giá vitamin A trong sữa mẹ và tỷ số dự trữ vitamin A trong gan (MRDR) là chỉ số nhạy trong đánh giá tình trạng vitamin mẹ ở mức độ thiếu vitamin A vừa .

Hàm lượng vitamin A trung bình trong sữa mẹ ở thời điểm sau sinh 1 tuần (chưa bổ sung vitamin A) ở 2 nhóm nghiên cứu (bảng 3.20), cao ở cả 2 nhóm 3,56 µmol/l nhóm VA tuần 1 và 3,70 µmol/l nhóm VA tuần 6 (ngưỡng trung bình nằm khoảng ≥ 1,75 µmol/l và < 2,45). Lý do là ở giai đoạn này, sữa mẹ ở giai đoạn sữa chuyển tiếp (thuộc 2 tuần đầu sau sinh) sữa chứa rất nhiều chất dinh dưỡng, chứa chất béo, vitamin tan trong nước, đường lactose và hàm lượng calo cao hơn so với sữa non. Thời điểm này, hàm lượng vitamin A sữa mẹ đạt tối đa, sau đó giảm dần theo thời gian. Các nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra rằng hàm lượng vitamin A tương đối cao ở giai đoạn đầu sau sinh, nghiên cứu của Idindili B, 2007 cho thấy hàm lượng vitamin A sữa mẹ sau sinh là 4,34 µmol/l (nhóm can thiệp) và 4,6 µmol/l (nhóm chứng) ở giai đoạn 1 tháng sau sinh, sau 6 tháng can thiệp thì hàm lượng vitamin A sữa mẹ là 1,82 µmol/l (nhóm can thiệp) và 1,88 µmol/l (nhóm chứng) . Nghiên cứu của Bezerra 2009 hàm lượng vitamin A sữa mẹ 3,31 µmol/l và 3,22 µmol/l ở 2 nhóm nghiên cứu giai đoạn ngay sau sinh . Nghiên cứu của Martins TM 2010 tại Brazil cho thấy hàm lượng vitamin A trung bình ở nhóm chứng (1,93 µmol/l) và nhóm can thiệp (1,75 µmol/l) ở 1 tháng sau sinh, vì vậy, mặc dù có bổ sung vitamin A liều cao ở giai đoạn 20-30 ngày sau sinh, hàm lượng vitamin A nhóm can thiệp giảm/không tăng (1,56 µmol/l) sau 2 tháng can thiệp . Điều đó lý giải cho sự khác biệt về hàm lượng vitamin A ở giai đoạn 1 tuần so với giai đoạn 6 tháng của chúng tôi. Sự giảm dần về nồng độ vitamin A trong sữa mẹ được quan sát thấy tại giai đoạn 2 tháng và 4 tháng sau sinh, ở cả 2 nhóm có can thiệp vitamin A cho bà mẹ ngay sau sinh 400.000 IU và 200.000 IU trong nghiên cứu của Tomiya MT .

Kết quả điều tra tại thời điểm 6 tháng sau sinh cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa về hàm lượng vitamin A trung bình trong sữa mẹ (1,65 µmol/l) nhóm VA tuần 1 so với (1,69 µmol/l) nhóm VA tuần 6 (T-test, p>0,05), hàm lượng vitamin A trong sữa mẹ ở cả 2 nhóm đều thấp hơn so với ngưỡng trung bình. Sự chênh lệnh hàm lượng vitamin A trong sữa mẹ ở 2 thời điểm 1 tuần và 6 tháng sau sinh giữa 2 nhóm nghiên cứu (1,97 µmol/l) với nhóm VA tuần 1 so với nhóm VA tuần 6 (2,03 µmol/l) (T-test, p>0,05).

Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Rice AL, 1998 cũng cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về hàm lượng vitamin A sữa mẹ khi so sánh nhóm bà mẹ bổ sung 200.000 IU giai đoạn 1-3 tuần sau sinh và nhóm dùng giả dược ở giai đoạn 6 tháng sau sinh . Nghiên cứu của Bahl 2002, cũng có kết quả tương tự, khi bổ sung vitamin A liều cao 200.000 IU cho bà mẹ ở giai đoạn 18-42 ngày sau sinh, không có sự khác biệt có ý nghĩa về hàm lượng vitamin A trong sữa mẹ tại thời điểm 6 tháng sau sinh . Tương tự, nghiên cứu Idindili 2007, tại Tanzania cũng không có sự khác biệt về hàm lượng vitamin A trong sữa mẹ sau sinh 6 tháng (1,82 μmol/l) ở nhóm liều cao (bổ sung vitamin A 200.000 IU cho bà mẹ 1 tháng sau sinh, đồng thời bổ sung 50.000 IU x 3 lần cho trẻ trong giai đoạn 1, 2, 3 tháng) và (1,88 μmol/l) ở nhóm liều thấp (bổ sung vitamin A liều 200.000 IU cho bà mẹ 1 tháng sau sinh và bổ sung 25.000 IU x 3 lần cho trẻ trong giai đoạn 1, 2, 3 tháng) . Nghiên cứu của Tomiya MT, 2015 đã tiến hành trên 210 bà mẹ ngay sau sinh sống ở vùng Recife, Tây Bắc Brazil chia 2 nhóm, các nhóm bà mẹ được uống vitamin A 400.000 IU và 200.000 IU. Kết quả không có sự khác biệt giữa nồng độ vitamin A trong sữa mẹ giữa 2 nhóm ở 4 tháng sau sinh (p > 0,05) .

So với nghiên cứu Ayah 2007, bổ sung VA liều cao 400.000 IU cho bà mẹ trong vòng 24h sau sinh, cho kết quả hàm lượng vitamin A sữa mẹ trung bình tại 6 tháng khác biệt có‎ ý nghĩa thống kê (p<0,05) với hàm lượng vitamin A trung bình sữa mẹ là 0,50 µmol/l (nhóm can thiệp) so với 0,41 µmol/l ở nhóm chứng giả dược thời điểm 6 tháng , chúng tôi thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa tương đồng với nghiên cứu trên. Lý do là nghiên cứu tại Kenya chia làm 2 nhóm (có bổ sung VA với liều rất cao 400.000 IU và nhóm chứng dùng giả dược) , trong khi nghiên cứu của chúng tôi đều bổ sung VA liều cao 200.000 IU ở cả 2 nhóm, chỉ bằng ½, chỉ khác nhau ở thời điểm bổ sung 1 tuần và 6 tuần. Đồng thời, một lý do khác, có thể do hàm lượng vitamin A sữa mẹ của chúng tôi tại giai đoạn 6 tháng sau sinh là 1,65 µmol/l ở nhóm VA tuần 1 và 1,69 ở nhóm VA tuần 6 so với 0,50 µmol/l nhóm can thiệp & 0,41 µmol/l ở nhóm chứng của nghiên cứu Ayah RA , nên quần thể nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng vitamin A trong sữa mẹ tốt hơn sự so sánh sẽ khó hơn. Tương tự, nghiên cứu của chúng tôi cũng chưa tương đồng với quan sát của Martins 2010, khi hàm lượng vitamin A trung bình ở bà mẹ ở giai đoạn 3 tháng sau sinh ở nhóm can thiệp 200.000 IU là 1,56 µmol/l khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (1,34 µmol/l), tuy nhiên nghiên cứu tại Thái Nguyên khác với nghiên cứu tại Martins là thời điểm đánh giá (sau 2 tháng can thiệp), đồng thời chưa quan tâm đến yếu tố nhiễm trùng (chỉ đánh giá CRP giai đoạn điều tra ban đầu) .

Như vậy, chưa thấy hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao ở bà mẹ 6 tuần sau sinh so lên tình trạng vitamin A sữa mẹ sau sinh 6 tháng so với bổ sung vitamin A 1 tuần sau sinh, kể cả so sánh số lần mẹ cho bú.

So sánh hiệu quả của 2 phác đồ đối với tỷ lệ vitamin A sữa mẹ thấp

Bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ bà mẹ có vitamin A trong sữa thấp (< 1,05 µmol/l) ở giai đoạn 1 tuần sau sinh là 5,9% (9/152) và giai đoạn 6 tháng sau sinh là 22,3% (33/152) ở nhóm VA tuần 6, tỷ lệ mẹ 6 tháng sau sinh có VA sữa mẹ thấp ở ngưỡng vừa có YNSKCĐ so với qui định của TCYTTG 2011 và ở nhóm VA tuần 1 là 6,2% (10/161) và 33,1% (53/161) tương ứng trước và sau can thiệp, tỷ lệ mẹ 6 tháng sau sinh có VA sữa mẹ thấp ở ngưỡng nặng có YNSKCĐ . Có sự tăng lên về tỷ lệ bà mẹ có VA trong sữa mẹ thấp ở 2 giai đoạn 1 tuần so với 6 tháng. Tỷ lệ bà mẹ có VA trong sữa mẹ thấp khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm giai đoạn 6 tháng (² test, p< 0,05). Kết quả trên tương tự như nghiên cứu của Martins TM 2010 ở các bà mẹ ở Brazil khi quan sát được bổ sung vitamin A liều cao 200.000 IU (16,1%) có hiệu quả sau 2 tháng can thiệp (3 tháng sau sinh) so với nhóm chứng (55,6%) , tương tự nghiên cứu của Rice AL năm 1998 khi so sánh nhóm bà mẹ bổ sung 200.000 IU giai đoạn 1-3 tuần sau sinh và nhóm dùng giả dược ở giai đoạn 6 tháng sau sinh .

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa tương đương với nghiên cứu của Bahl R cho rằng tỷ lệ các bà mẹ vitamin A sữa mẹ thấp ở nhóm can thiệp thấp hơn có ý nghĩa ‎tại thời điểm 2 tháng sau sinh, nhưng tại thời điểm 6 tháng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm , có sự khác biệt ở nghiên cứu này so với nghiên cứu chúng tôi là hàm lượng vitamin A sữa mẹ (đơn vị là µmol/l) còn nghiên cứu Bahl, tính hàm lượng vitamin A béo (nmol/g fat) với (chỉ số vitamin A trong sữa mẹ ≤ 28 nmol/g fat béo) .

Như vậy, bổ sung vitamin A liều cao ở bà mẹ 6 tuần sau sinh có hiệu quả cải thiện tỷ lệ vitamin A sữa mẹ thấp sau sinh 6 tháng so với bổ sung vitamin A 1 tuần sau sinh, không phân biệt theo số lần mẹ cho bú.

4.2.1.3. Hiệu quả của bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ lên tình trạng thiếu máu, thiếu sắt và tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ 6 tháng sau sinh

So sánh hiệu quả của 2 phác đồ bổ sung vitamin A đối với tình trạng hemoglobin và thiếu máu thiếu sắt của bà mẹ

Bảng 3.22 cho thấy, có sự cải thiện đáng kể hàm lượng hemoglobin trung bình bà mẹ giai đoạn 26-30 tuần so với giai đoạn 6 tháng sau sinh ở cả 2 nhóm VA tuần 1 và VA tuần 6 (T-test ghép cặp, p<0,001). Không có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả cải thiện tình trạng thiếu máu qua việc bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ. Nghiên cứu của Sherry A, tiến hành ở ngoại ô Bogor, Tây Java, Indonesia. 25 cặp mẹ con sau sinh 1-3 tháng được bổ sung vitamin liều 8.000 IU hàng ngày trong vòng 35 ngày (tương đương với liều 280.000 IU, không có nhóm chứng). Sau đó đánh giá các chỉ số sinh hóa 3 tháng/lần, kết quả cho thấy, sau 3 và 6 tháng can thiệp không có sự khác biệt về hàm lượng hemogblobin trung bình bà mẹ so với trước can thiệp. Kết luận, trên tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, nhưng khó so sánh về kết quả của 2 nghiên cứu vì thiết kế nghiên cứu khác nhau (thiết kế, liều lượng và thời gian bổ sung, thời điểm đánh giá, thời gian điều tra ban đầu khác nhau) .

Đồng thời, kết quả bảng 3.22 còn cho thấy, chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về hàm lượng hemoglobin trung bình ở bà mẹ giữa 2 nhóm ở thời điểm 6 tháng sau sinh (T-test, p> 0,05). Mặc dù, hiệu quả can thiệp thực ở nhóm VA tuần 6 (tăng 5,1%) bảng 3.24, nhưng tỷ lệ thiếu máu (Hb< 110g/l) ở 2 nhóm đối tượng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (2 test, p>0,05). Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Anta Agne-Djigo năm 2012 tại Senegal, khi so sánh hiệu quả nhóm bà mẹ được bổ sung vitamin A liều cao 2 liều x 200.000 IU ngay sau sinh với nhóm không được bổ sung tại thời điểm 6 tháng sau sinh, cho thấy hàm lượng hemoglobin không có sự khác biệt có ‎ý nghĩa thống kê với p > 0,05 .

Kết quả bảng 3.25, tại thời điểm điều tra sau sinh 6 tháng hàm lượng ferritin huyết thanh và transferritin receptor trung vị ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (Mann Whitney U test, p >0,05). Đồng thời hình 3.3, tỷ lệ bà mẹ có dự trữ sắt cạn kiệt (SF < 15 µg/l) và thiếu sắt (Tfr >8.5 µg/l), không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (2 test, p> 0,05). Nghiên cứu tổng quan của Fernanda BM 2013, tìm hiểu từ 108 nghiên cứu từ năm 1992 – 2013, thì có 14 nghiên cứu đề cập đến hiệu quả của bổ sung vitamin A đến thiếu máu, trong đó có 5 nghiên cứu trên phụ nữ mang thai, 1 nghiên cứu là bà mẹ nuôi con bú , do đó để so sánh kết quả nghiên cứu can thiệp của chúng tôi với các nghiên cứu khác là tương đối khó, tuy nhiên hướng kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu duy nhất của Fernanda BM 2013, can thiệp bổ sung vitamin A cho đến khi sinh con trên phụ nữ mang thai từ 16-10 tuần , Kết quả quan sát được tại thời điểm 4 tháng sau sinh hàm lượng hemoglobin, ferritin huyết thanh và transferrin không khác nhau giữa hai nhóm bổ sung VA và không bổ sung VA .

Có mối liên quan tuyến tính giữa hàm lượng vitamin A huyết thanh ở bà mẹ sau sinh 6 tháng với hàm lượng hemoglobin huyết thanh chung (bảng 3.23) với (r=0,21; p< 0,001), tuy nhiên ở nhóm VA tuần 1 chưa tìm thấy mối tương quan này, trong khi đó nhóm VA tuần 6 cho thấy có mối tương quan chặt chẽ (r=0,31, p<0,001). Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy cải thiện tình trạng vitamin A huyết thanh sẽ có vai trò cải thiện tình trạng thiếu máu , , , , , , tuy nhiên không phải tất cả các nghiên cứu đều quan sát thấy điều đó, đặc biệt trên đối tượng nuôi con bú. Điều đó còn phụ thuộc vào tình trạng thiếu vitamin A , . Ở ngưỡng nhất định nào đó, sẽ không có mối tương quan giữa hàm lượng vitamin A huyết thanh với hàm lượng hemoglobin. Khi sự tương quan còn, can thiệp cải thiện tình trạng thiếu máu có thể thông qua giải pháp can thiện bổ sung vitamin A liều cao. Ở nghiên cứu này, can thiệp cải thiện tình trạng thiếu máu ở nhóm VA tuần 6 sẽ cải thiện tình trạng thiếu máu hơn nhóm VA tuần 1.

So sánh hiệu quả của 2 phác đồ bổ sung vitamin A lên tình trạng dinh dưỡng bà mẹ 6 tháng sau sinh

Kết quả điều tra thời điểm 6 tháng sau sinh cho thấy trung bình cân nặng bà mẹ trong giai đoạn 6 tháng sau sinh là 47,1 kg nhóm VA tuần 1 và 47,6 kg nhóm VA tuần 6, không có sự khác biệt về cân nặng có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, trung bình cân nặng của bà mẹ ở 2 nhóm (nhóm VA tuần 1 và nhóm VA tuần 6) đều tăng so trung bình cân nặng thời điểm trước mang thai. Lý giải sự tăng cân giữa hai giai đoạn là do sự khác biệt giai đoạn sinh lý của người mẹ, ở giai đoạn cho con bú, người mẹ sẽ tăng cân hơn so với giai đoạn trước mang thai .

Theo chúng tôi, việc để tìm thấy sự khác biệt về cân nặng trung bình của 2 nhóm bà mẹ sau sinh 6 tháng trên một nghiên cứu can thiệp bổ sung viên nang vitamin A liều cao (200.000 đơn vị) là rất khó. Rất nhiều các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về hiệu quả của bổ sung vitamin A đối với tình trạng dinh dưỡng, tăng trưởng , , , , , , . Nhưng các nghiên cứu này đề cập đến hiệu quả của bổ sung vitamin A đối với tình trạng dinh dưỡng trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ hoặc trẻ tiền học đường. Nghiên cứu gần đây của Oliveira JM năm 2016 xem xét từ 14 nghiên cứu liên quan về hiệu quả bổ sung vitamin A đến bà mẹ nuôi con bú từ năm 1982 – 2015, các nghiên cứu này có cho thấy những vấn đề liên quan đến tử vong mẹ, bệnh tật mẹ (tiêu chảy, nhiễm trùng đường hô hấp, sốt), và nồng độ sữa mẹ với các can thiệp bổ sung vitamin A, không thấy đề cập đến tình trạng dinh dưỡng của mẹ. Chưa tìm thấy các nghiên cứu ở Việt Nam có những kết quả về cải thiện tình trạng dinh dưỡng mẹ sau can thiệp bổ sung vitamin A.

4.2.2. So sánh hiệu quả của phác đồ bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh lên tình trạng vitamin A, thiếu máu và tình trạng dinh dưỡng ở trẻ

4.2.2.1. So sánh hiệu quả của bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ lên tình trạng vitamin A của trẻ sau sinh 6 tháng

Bổ sung vitamin A liều cao cho mẹ cải thiện tình trạng vitamin A trẻ nhỏ

Nhiều bằng chứng lâm sàng đã được thể hiện rằng có sự tương quan mạnh mẽ giữa tình trạng vitamin A của người mẹ và trẻ sơ sinh , .

Nghiên cứu của chúng tôi, không quan sát tình trạng vitamin A trẻ giai đoạn tuần đầu sau sinh, tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng bổ sung vitamin A cải thiện tình trạng vitamin A của trẻ, Bahl 2002, bổ sung VA 200.000 IU cho mẹ 18-42 ngày sau sinh và trẻ 25.000 IU x 3 lần (1, 2, 3 tháng sau sinh), hiệu quả cải thiện hàm lượng vitamin A huyết thanh, tình trạng dự trữ vitamin A trong gan, tỷ lệ VAD-TLS Ghana ở trẻ nhỏ 6 tháng tuổi ở Ấn Độ .

Bezerra DS, 2009, quan sát rằng bố sung VA 200.000 IU ngay sau sinh cho, kết hợp với thực hành nuôi con bằng sữa mẹ đã cải thiện tình trạng vitamin A trẻ trong 24h và 30 ngày sau can thiệp so với nhóm chứng .

Một nghiên cứu khác của Santos CSD, 2013 quan sát ở 2 nhóm bà mẹ bổ sung 400.000 IU (ngay sau sinh và 10 ngày) so với nhóm bà mẹ bổ sung 200.000 IU ngay sau sinh, cho thấy sự khác biệt về hàm lượng vitamin A huyết thanh ở trẻ giai đoạn 4 tháng và 6 tháng sau can thiệp .

Nghiên cứu của Grilo 2015, Brasil nhận thấy sự gia tăng nồng độ vitamin A trong sữa non trong các điều kiện sau ăn và sau khi bà mẹ bổ sung vitamin A liều cao. Điều này chỉ ra rằng cơ chế chuyển vitamin A để tuyến vú qua chylomicrons. Có thể xác minh hiệu quả của việc bổ sung liều cao vitamin A cho phụ nữ trong thời kỳ ngay sau sinh, đặc biệt là sau bữa ăn, là một chiến lược hiệu quả để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của vitamin A ở phụ nữ đang cho con bú và trẻ sơ sinh của họ .

Một nghiên cứu mù kép, ngẫu nhiên khác của Idindili B 2007, tiến hành tại miền nam Tanzania, nơi 56% trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi thiếu VAD-TLS. Can thiệp trên 780 cặp mẹ con, để so sánh sự an toàn và hiệu quả của bổ sung vitamin A theo 2 phác đồ. Trong nhóm liều thấp, các bà mẹ nhận được 200 000 IU vitamin A tại thời điểm tiêm chủng BCG cho trẻ và trẻ được nhận vitamin A 25.000 IU trong 3 lần (1, 2 và 3 tháng sau sinh). Nhóm liều cao, các bà mẹ được nhận một liều 200 000 IU và trẻ được nhận 3 liều vitamin A 50.000 trong thời gian tương đương. Kết quả cho thấy bổ sung vitamin A cho mẹ và trẻ giai đoạn sau sinh là an toàn, tuy nhiên không có sự khác biệt về hàm lượng SR trẻ sau sinh 6 tháng (0,79 μmol/l) ở nhóm liều cao và (0,81 μmol/l ) ở nhóm liều thấp khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thậm chí hàm lượng SR trung bình thấp cũng giống nhau. Nghiên cứu trên thời điểm bổ sung vitamin A ở 2 nhóm bà mẹ là giống nhau (trong vòng 1 tháng sau sinh) và có bổ sung vitamin A 3 liều khác nhau cho cả 2 nhóm trẻ, nhưng sự tương đương về hàm lượng vitamin A trên là do vùng nghiên cứu tỷ lệ VAD-TLS trẻ cao hơn nhóm nghiên cứu của chúng tôi.

Như vậy, chưa thấy hiệu quả của bổ sung vitamin A liều cao ở bà mẹ 6 tuần sau sinh đối với cải thiện tình trạng vitamin A trẻ 6 tháng tuổi so với bổ sung vitamin A 1 tuần sau sinh, kể cả theo số lần mẹ cho bú.

So sánh hiệu quả của 2 phác đồ bổ sung vitamin A đối với tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ nhỏ 6 tháng sau sinh

Tỷ lệ thiếu VA-TLS ở trẻ nhỏ tại Thái Nguyên là 34,0% ở nhóm chứng và nhóm can thiệp là 36,7% ở giai đoạn 6 tháng sau sinh cả 2 nhóm thuộc ngưỡng nặng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng (bảng 2.3) , sự khác biệt về tỷ lệ không có ý nghĩa thống kê (² test, p>0,05). Tương tự, không có sự khác biệt về tỷ lệ thiếu VA-TLS nếu phân theo số lần mẹ cho trẻ bú (hình 3.4). Tương tự nghiên cứu của Bahl 2002, đã thấy can thiệp vitamin A cho mẹ và trẻ không giảm tỷ lệ trẻ VAD-TLS giữa 2 nhóm (30,8% nhóm can thiệp so với nhóm chứng 37,0%) ở giai đoạn 6 tháng sau sinh và nghiên cứu tại Tanzania của Idindili 2007, không khác biệt về tỷ lệ thiếu VA-TLS ở trẻ sau sinh 6 tháng (36%) nhóm liều cao và (41%) nhóm liều thấp . Nghiên cứu của Martin 2010 tại Brazil khi quan sát được tỷ lệ thiếu VA-TLS ở trẻ nhỏ rất cao 69,0% (20/29) ở nhóm chứng và 63,3% (19/30) ở nhóm bổ sung (p>0,05).

Một vấn đề cần thảo luận trong nghiên cứu tại Thái Nguyên khi thấy rằng tỷ lệ thiếu VA-TLS ở bà mẹ sau sinh 6 tháng rất thấp (2,8% chung); nhóm VA tuần 1 là 3,6% và nhóm VA tuần 6 là 1,9% nhưng tỷ lệ thiếu VA-TLS rất cao ở cả 2 nhóm trẻ (35,3% chung). Phân tích mối tương quan giữa hàm lượng SR bà mẹ với hàm lượng vitamin A trong sữa mẹ giai đoạn 6 tháng (bảng PL.3), đồng thời (bảng 3.28) mối tương quan về hàm lượng vitamin A bà mẹ sau sinh 6 tháng với hàm lượng vitamin A trẻ cũng cho kết quả tương tự, chưa thấy mối tương quan tuyến tính giữa các chỉ số trên. Điều đó cho thấy với những trẻ bú sữa mẹ giai đoạn 6 tháng đầu, can thiệp bổ sung vitamin A cho mẹ (đặc biệt là đối với những mẹ cho trẻ bú ≤ 10 lần, không phải là giải pháp đủ để cải thiện tình trạng thiếu vitamin A ở con. Mặc dù, tình trạng thiếu VA-TLS ở giai đoạn 6 tháng của bà mẹ rất thấp (2,8% chung), nhưng tỷ số MRDR bà mẹ (0,051) gần ngưỡng dự trữ vitamin A trong gan thấp (≥0,06), tỷ lệ là 23,9% thì cần can thiệp bổ sung vitamin A trực tiếp trẻ để có thể cải thiện tình trạng vitamin A của trẻ bú mẹ.

Như vậy, chưa thấy hiệu quả của bổ sung vitamin A liều cao ở bà mẹ 6 tuần sau sinh đối với cải thiện tỷ lệ VAD-TLS trẻ 6 tháng tuổi so với bổ sung vitamin A 1 tuần sau sinh, kể cả theo số lần mẹ cho bú.

Chỉ số MRDR của trẻ giai đoạn 6 tháng sau sinh là 0,084 ở nhóm VA tuần 6 và 0,109 ở nhóm VA tuần 1 (T-test, p<0,01), điều đó cho thấy tình trạng dự trữ vitamin A trong gan ở trẻ nhỏ rất thấp, bởi giá trị tỷ số MRDR rất cao ở cả 2 nhóm (ngưỡng MRDR ≥ 0,06). Sự khác biệt tỷ số MRDR (0,025) có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, (bảng 3.27). Đồng thời, phân tích theo số lần bú mẹ của trẻ thì thấy khác biệt có ý nghĩa về tỷ số MRDR ở nhóm VA tuần 6 (0,084) so với nhóm VA tuần 1 (0,122) ở nhóm trẻ có số lần bú ≤ 10 lần (T-test, p<0,01).

Kết quả tương đương với nghiên cứu của Rice AL 1998 tại Bangladesh. Bà mẹ bổ sung vitamin A 200.000 IU (n=74) 1-3 tuần sau sinh và nhóm chứng (n=73) dùng giả dược cho thấy bổ sung vitamin A có hiệu quả cải thiện tỷ số MRDR trung bình của trẻ ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng giai đoạn 6 tháng sau sinh (p=0,01) . Có sự tương đương khi so sánh với nghiên cứu thử nghiệm, mù kép được tiến hành trên 624 bà mẹ và trẻ sơ sinh tại thời điểm 18-42 ngày sau đẻ của Bahl, 2002 tại Ghana, Ấn Độ, Peru để xác định hiệu quả của bổ sung vitamin A lên tình trạng vitamin A trẻ nhỏ. Nhóm can thiệp được nhận 200.000 IU ở giai đoạn 18-42 ngày và trẻ sơ sinh được bổ sung 25.000 IU trong 3 lần tại thời điểm 6, 10 và 14 tuần tuổi kèm tiêm chủng. Ở nhóm chứng 309 bà mẹ và trẻ sơ sinh chỉ dùng giả dược. Kết quả cho thấy bổ sung vitamin A liều cao ở mẹ và trẻ giảm tỷ lệ dự trữ VA trong gan thấp của trẻ (44,2% và 52,9%) tại thời điểm 6 tháng . Nghiên cứu của Agne-Djigo 2012, tại Senegal tương đương với nghiên cứu ở Thái Nguyên khi so sánh tỷ số MRDR trung bình ở nhóm trẻ mà bà mẹ được bổ sung vitamin A liều cao 2 x 200.000 IU (0,055) với nhóm trẻ bà mẹ không được bổ sung (0,073), sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p<0,01) .

Kết quả nghiên cứu tại Kenya của Ayah RA 2007 chưa tương đương với kết luận của chúng tôi khi quan sát được, bổ sung vitamin A 400.000 IU ở bà mẹ, đã không cải thiện tình trạng thiếu vitamin A trong gan ở giai đoạn 6 tháng sau sinh so với nhóm chứng (nhóm giả dược). Sự khác này có thể do liều bổ sung vitamin A mặc dù rất cao 400.000 IU, nhưng thời điểm bổ sung tương đối sớm (24h sau sinh), ở giai đoạn này, bà mẹ đang có phản ứng sinh lý hệ thống của cơ thể chống lại viêm, nhiễm trùng. Đáp ứng pha cấp tính là giai đoạn thay đổi chuyển hoá phức tạp bao gồm: điều hòa thuận nghịch của nhiều protein do gan sản xuất. Do vậy, đáp ứng pha cấp tính trực tiếp ảnh hưởng đến phân phối, chuyển hoá và giá trị sinh học của nhiều chất dinh dưỡng. Nhiều nghiên cứu xác định ảnh hưởng của đáp ứng pha cấp tính lên các chỉ số về dinh dưỡng , , . Một nghiên cứu khác, Northrop-Clewes đã so sánh trẻ em Zimbabue bổ sung vitamin A liều cao định kỳ 6 tháng/lần đã chỉ ra trẻ em có đáp ứng pha cấp tính không đáp ứng với bổ sung vitamin A, trong khi đó, trẻ em không có đáp ứng pha cấp tính thì đáp ứng với bổ sung vitamin A . Vì vậy, đó là lý do ở giai đoạn 6 tháng sau sinh các bà mẹ được can thiệp vitamin A liều cao đã không cải thiện được tình trạng dự trữ vitamin A trong gan của trẻ, đồng thời, thời gian 6 tháng sau can thiệp là thời gian tương đối dài đối với việc đánh giá hiệu quả cải thiện tỷ lệ MRDR của trẻ 6 tháng .

Kết quả nghiên cứu Idindili, 2007 trên 780 cặp mẹ con, ở vùng Nam Tanzania có tỷ lệ thiếu VA-TLS trẻ nhỏ dưới 5 tuổi cao trên 56%, cho kết quả chưa tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi khi kết luận, không có sự khác biệt về tỷ lệ dự trữ vitamin A trong gan thấp ở trẻ 6 tháng sau sinh 43% nhóm liều cao (bổ sung vitamin A 200.000 IU cho bà mẹ sau sinh 1 tháng và 25.000 IU x 3 lần ở thời điểm 1,2, 3 tháng cho trẻ) so với 47% nhóm liều thấp (bổ sung vitamin A liều 200.000 IU cho bà mẹ và 50.000 IU x 3 lần ở thời điểm tương ứng, sự khác biệt giữa 2 nghiên cứu có lẽ do thời điểm bổ sung vitamin A của bà mẹ khác nhau. Đồng thời, việc can thiệp 3 lần vitamin A cho 2 nhóm trẻ mà khác hàm lượng, cũng có thể tạo sự tương đương về tỷ lệ dự trữ VA trong gan thấp giữa 2 nhóm, khác so với nghiên cứu chúng tôi . Chưa tìm thấy dữ liệu quan sát về tình trạng dự trữ vitamin A trong gan ở trẻ nhỏ trong nghiên cứu của Martin TM .

Bảng 3.28, cho thấy mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa hàm lượng SR trẻ và tỷ số MRDR trẻ, điều này chưa tương đương với nghiên cứu tại Senegal khi so sánh nhóm bà mẹ được bổ sung 2 liều vitamin A x 200.000 IU ngay sau sinh so với nhóm không bổ sung đã kết luận không tương quan tuyến tính giữa hàm lượng SR và tỷ số MDRD của trẻ sau sinh 6 tháng, có lẽ bởi nhóm trẻ trong nghiên cứu tại Senegal có tỷ số MRDR trung bình thấp (0,055 nhóm bổ sung và 0,073 nhóm không bổ sung) hơn (tức tình trạng dự trữ vitamin A trong gan tốt hơn) so với tỷ số MRDR ở trẻ Thái Nguyên (0,109 nhóm VA tuần 1 và 0,084 nhóm VA tuần 6) . Tương tự quan sát thấy mối tương quan tuyến tính chặt chẽ (bảng 3.28) giữa hàm lượng SR mẹ và hàm lượng SR trẻ đặc biệt là nhóm VA tuần 6 (r=0,41, p<0,001), nhóm VA tuần 1 tương quan yếu hơn (r=0,25, p<0,01). Số liệu (bảng PL.4) thấy rằng hàm lượng SR mẹ nhóm VA tuần 1 không có mối tương quan tuyến tính với tỷ số MRDR trẻ 6 tháng tuổi, nhưng nhóm VA tuần 6 có tương quan tuyến tính (r = -0.19; p<0,05). Mặc dù SR mẹ có liên quan đến SR trẻ, nhưng vitamin A huyết thanh mẹ không có mối tương quan tuyến tính với vitamin A sữa mẹ, do đó thêm lần nữa nhận thấy rằng, bổ sung vitamin A cho trẻ là giải pháp cần thiết để cải thiện tình trạng vitamin A cho trẻ.

Như vậy, bổ sung vitamin A liều cao cho mẹ ở giai đoạn 6 tuần sau sinh sẽ hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A của trẻ (dự trữ vitamin A trong gan và tỷ lệ dự trữ VA thấp) 6 tháng tuổi so với bổ sung vitamin A 1 tuần sau sinh, thể hiện rõ ràng hơn ở trẻ bú mẹ ≤ 10 lần/ngày.

Hàm lượng hemoglobin trung bình của ĐTNC ở thời điểm điều tra tương đối thấp 107,6 g/l (Hb < 110g/l); tỷ lệ thiếu máu ở ĐTNC là 63,2% là tỷ lệ rất cao ở quần thể nghiên cứu. So sánh hàm lượng Hb trung bình (bảng 3.29) và tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng (hình 3.6) ở giai đoạn 6 tháng sau sinh, kết quả cho thấy ở hai nhóm VA tuần 6 và VA tuần 1 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).

Nồng độ Hemoglobin mẹ giai đoạn 6 tháng có liên quan tuyến tính chặt chẽ với nồng độ Hb trẻ giai đoạn 6 tháng (r=0,3; p< 0,001) ở cả 2 nhóm nghiên cứu (bảng 3.30). Nhưng mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa giữa tỷ số MRDR trẻ 6 tháng với hàm lượng Hb chỉ quan sát thấy ở nhóm VA tuần 6. Như vậy có thể cho rằng, mặc dù chưa thấy hiệu quả của việc cải thiện tình trạng thiếu máu ở nhóm VA tuần 6 khi xem xét hàm lượng Hb trung bình, nhưng bổ sung VA giai đoạn 6 tuần vẫn có lợi ích nhất định trong cải thiện tình trạng thiếu máu trẻ em.

Tìm hiểu để so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác, thì không có nhiều các nghiên cứu liên quan đến kết quả này, Fernanda BM 2013 đã tìm hiểu từ 108 nghiên cứu trong vòng 21 năm trước tính từ 2013, chỉ có 14 nghiên cứu đề cập đến hiệu quả của bổ sung vitamin A đến thiếu máu, nhưng chỉ có duy nhất 1 nghiên cứu trên đối tượng là trẻ dưới 3-5 tuổi . Nghiên cứu can thiệp của Varma JL 2007 cho thấy không có hiệu quả cải thiện tình trạng thiếu máu trên nhóm đối tượng nghiên cứu của nhóm trẻ được bổ sung (vitamin A 500 IU + 14 mg sắt + 50 µg axit folic) 6 ngày/tuần trong 24 tuần so với nhóm chứng, tuy kết quả nghiên cứu là tương đương, nhưng thiết kế nghiên cứu tại Ấn Độ khác với nghiên cứu của chúng tôi, do đó khó so sánh.

Như vậy, bổ sung vitamin A liều cao cho mẹ ở giai đoạn 6 tuần sau sinh không cải thiện tình trạng thiếu máu của trẻ 6 tháng tuổi so với bổ sung vitamin A 1 tuần sau sinh.

So sánh hiệu quả của 2 phác đồ bổ sung vitamin A đối với lên tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau sinh 6 tháng

Bảng 3.31 và 3.32 cho thấy không có khác biệt về chỉ số nhân trắc, tỷ lệ suy dinh dưỡng giữa 2 nhóm tại thời điểm 6 tháng sau sinh (p>0,05). So sánh với nghiên cứu tương tự tại Tanzania của Boniphace và CS năm 2002-2003 can thiệp vitamin A 200.000 IU cho bà mẹ ở 2 nhóm trong vòng 1 tháng sau sinh và vitamin A 25.000 IU x 3 lần (nhóm liều thấp) & 50.000 IU x 3 lần (nhóm liều cao) ở giai đoạn 1,2, 3 tháng của trẻ, kết quả cũng tương tự, không có sự khác biệt về tình trạng dinh dưỡng (chỉ số WAZ, HAZ và WHZ <-2 SD) ở trẻ sau sinh 6 tháng giữa 2 nhóm .

Iannotti LL 2013, xem xét trong thời gian từ 1950 đến 2012 với 2027 bài báo liên quan đến bổ sung vitamin A đối với trẻ suy dinh dưỡng, có 38 bài đủ tiêu chuẩn, sau đó lựa chọn 22 nghiên cứu để phân tích. Trong đó có 2 nghiên cứu quan sát về suy dinh dưỡng cấp tính, 15 nghiên cứu thử nghiệm, trong đó chỉ có 1 nghiên cứu mô tả về cải thiện dinh dưỡng cho trẻ suy dinh dưỡng, còn lại đề cập đến những khía cạnh khác (tình trạng bệnh tật, tử vong, vitamin A). Do vậy, tìm các nghiên cứu tương tự về bổ sung vitamin A liều cao cho mẹ đối với cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng là tương đối khó .

So sánh với nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng tại Guiné-Bissau, trên 1.717 trẻ sơ sinh nhẹ cân phân ngẫu nhiên để nhận VA 25.000 IU hoặc giả dược tại thời điểm sau sinh, hoặc khi tiêm phòng BCG. Kết quả cho thấy nhìn chung không có hiệu quả của bổ sung vitamin A đến tăng trưởng của trẻ trong năm đầu tiên .

Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Cự và CS đã đánh giá hiệu quả phác đồ bổ sung vitamin A liều cao cho mẹ 2 x 200.000 IU tháng đầu sau sinh (cách nhau 1 ngày), trẻ được uống 3 liều VA 50.000 IU tại các thời điểm 6, 10, 15 tuần tuần . Kết quả cho thấy tại thời điểm 6 tháng tuổi, cân nặng trung bình của trẻ tăng 4,7 kg ở nhóm can thiệp tốt hơn có ‎ý ‎nghĩa so với 4,2 kg nhóm chứng (p< 0,01), chiều cao tăng 12,84 cm so với 11,7 cm (p< 0,01), tỷ lệ trẻ SDD cân nặng theo tuổi 13% thấp hơn so với 27% ở nhóm chứng (p<0,05). Kết quả trên chưa tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên khó so sánh vì phác đồ bổ sung vitamin A trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Cự khác chúng tôi về cách thức, thời điểm bổ sung vitmain A cho bà mẹ và có bổ sung vitamin A cho trẻ 3 liều x 50.000 IU .

Sau hơn 10 năm áp dụng khuyến nghị WHO, năm 2011 tại Geneva-Thụy Sĩ, các nhà khoa học đã tiến hành đánh giá về hiệu quả của bổ sung vitamin A ở nhiều nước khác nhau. Để đáp ứng với những hiểu biết mới về vitamin A, những biến đổi về mô hình bệnh tật nói chung, thiếu vitamin A nói riêng, TCYTTG đã đưa ra những khuyến nghị mới về bổ sung vitamin A cho trẻ em và bà mẹ sau đẻ. Trong khuyến nghị mới này, thay đổi lớn nhất khư trú vào những vùng thiếu vitamin A ở mức YNSKCĐ, không bổ sung rộng rãi như khuyến nghị năm 1997, có thay đổi về thời điểm và liều bổ sung , , , , , .

Khuyến nghị của WHO 2011 về những vấn đề cần nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục có những nghiên cứu về đánh giá tác động của bổ sung VA liều cao 200.000 IU tại thời điểm 6 tuần sau đẻ để nâng cao nồng độ VA trong sữa mẹ ; Cần nghiên cứu về vấn đề chuyển hoá của bổ sung liều cao VA 200.000 IU sau đẻ cho bà mẹ cho con bú. Đặc biệt vấn đề phân bố và dự trữ VA, bài tiết ra sữa như thế nào sau khi được bổ sung VA liều cao.

a). Khuyến nghị bổ sung VA cho phụ nữ trong 6 tháng đầu sau sinh: Không khuyến nghị bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh với mục đích làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ nhỏ; Bà mẹ sau sinh cần được sử dụng khẩu phần ăn cân đối, thực phẩm giàu vitamin A.

Các khuyến nghị cho thấy, cần có các nghiên cứu sâu hơn về liều lượng và thời điểm bổ sung vitamin A cho phụ nữ có thai, bà mẹ sau đẻ, làm cơ sở đề ra các giải pháp mới trong phòng chống thiếu vitamin A, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, tử vong ở bà mẹ và trẻ em phù hợp với điều kiện của từng quốc gia.

Ấn Độ, Indonesia, Peru… là những nước châu Á, có điều kiện kinh tế xã hội, mô hình bệnh tật gần giống như Việt Nam, cũng đưa ra những quan điểm về việc cần thay đổi chiến lược can thiệp, phù hợp với tình hình thực tế của các quốc gia , , , . Với thiết kế và kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã triển khai từ năm 2010, nhưng hoàn toàn phù hợp với đề xuất của TCYTTG 2011, khi cho rằng cần nghiên cứu về thời điểm và liều bổ sung , , , , , , .

Nghiên cứu tại Phú Bình đã lựa chọn thời điểm 6 tuần, nằm trong khoảng thời gian khuyến cáo của TCYTTG 1997 ; đồng thời, ngoài thời điểm, chúng tôi còn đề cập đến ảnh hưởng yếu tố nhiễm trùng, có đáp ứng phản ứng viêm sẽ ảnh hưởng đến việc hấp thu và chuyển hóa VA, cũng chính là đề xuất của WHO 2011, khi cho rằng cần tiến hành các hướng nghiên cứu như vậy.

Nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành nơi có tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng trẻ nhỏ 6 tháng ở ngưỡng nặng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, đồng thời triển khai kỹ thuật đánh giá khó khăn và phức tạp so với việc xác định vitamin A huyết thanh dễ dàng hơn để thực hiện khảo sát thực địa , đó là xác định tình trạng dự trữ vitamin A trong gan, chỉ số nhạy được khuyến nghị sử dụng trong đánh giá tình trạng vitamin A và hiệu quả các can thiệp bổ sung vitamin A , , do vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi góp phần minh chứng về hiệu quả bổ sung vitamin A trong cải thiện tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ ở 6 tháng sau sinh, trong khi một số các nghiên cứu khác trước đây chứng minh là không có hiệu quả bởi không thực hiện các kỹ thuật này , , , , , , . Với những phân tích trên, nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với khuyến nghị của TCYTTG 2011, góp phần minh chứng cho khuyến nghị cần tiếp tục triển khai phác đồ bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh ở những vùng thiếu vitamin A ở mức YNSKCĐ.