ĐỂ CẢi thiện tình trạng thiếu máu của phụ NỮ CÓ thai luậN Án tiến sỹ dinh dưỠNG
tải về 1.61 Mb.
|
|
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm qua, thiếu máu và thiếu vi chất dinh dưỡng (VCDD) vẫn là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hiện có đến 1/3 phụ nữ có thai (PNCT) trên thế giới bị thiếu máu, phần lớn tập trung ở các nước đang phát triển . Trong đó, hơn một nửa các trường hợp thiếu máu ở phụ nữ có thai là do thiếu sắt. Thiếu máu thiếu sắt của người mẹ ảnh hưởng đến tăng trưởng và phát triển ở cả giai đoạn bào thai và trẻ sơ sinh. Các nguyên nhân quan trọng khác gây thiếu máu gồm thiếu các VCDD (như folate, vitamin B12, riboflavin hay thiếu vitamin A) và do nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng mạn tính. TCYTTG đã khuyến nghị bổ sung sắt acid folic cho PNCT ở các nước đang phát triển và hiệu quả của bổ sung này đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có hiệu lực [2], [150]. Một phân tích tổng hợp về bổ sung sắt và acid folic trong thời kỳ có thai đã được thực hiện bởi Pena-Rosas và Viteri . Pena-Rosas và Viteri phân tích 49 nghiên cứu thử nghiệm với >23.000 phụ nữ có thai, kết quả cho thấy PNCT được bổ sung sắt đã cải thiện nồng độ hemoglobin của bà mẹ lúc sinh và 1 tháng sau sinh, giảm nguy cơ thiếu máu của người mẹ so với nhóm chứng. Tuy nhiên, vẫn còn 30,7 % PNCT thiếu máu, trong khi chỉ có 4,9 % có thiếu máu thiếu sắt. Đối với PNCT không uống bổ sung sắt thì tỷ lệ này tương ứng là 54,8 % và 15,5 %, điều này cho thấy thiếu máu là do nhiều nguyên nhân và không chỉ do thiếu sắt mà do thiếu các vi chất dinh dưỡng quan trọng khác. Thiếu nhiều VCDD trong cùng một cá thể là phổ biến hơn so với tình trạng thiếu VCDD đơn lẻ , . Vì thiếu máu do nhiều nguyên nhân gây ra, do vậy, bổ sung đa vi chất dinh dưỡng có thể có kết quả tương đương với việc bổ sung sắt và acid folic [151], [152]. UNICEF/WHO/UN đã khuyến nghị bổ sung VCDD cho phụ nữ trước khi sinh bằng chế phẩm UNIMMAP có chứa 15 vi chất gồm cả sắt, acid folic, và cung cấp 100 % nhu cầu khuyến nghị hàng ngày của mỗi loại vi chất. Các nhà nghiên cứu cho rằng bổ sung viên đa vi chất có khả năng thay thế bổ sung sắt - acid folic cho phụ nữ trong thời kỳ có thai ở các nước có thu nhập thấp và trung bình . Các vi chất ở dạng phức hợp này có thể phối hợp nhau để tạo kết quả tương đương trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe của mẹ và con và là chiến lược hiệu quả đối với thiếu đa vi chất dinh dưỡng ở các nước đang phát triển [151]. Trong thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu lớn đã được công bố về hiệu quả của bổ sung đa vi chất dinh dưỡng trong thời kỳ có thai. Tuy nhiên, một số nghiên cứu còn có kết quả trái chiều nhau, một phần vì các nghiên cứu sử dụng các vi chất dinh dưỡng bổ sung với hàm lượng và liều lượng khác nhau hoặc sự kết hợp khác nhau của các VCDD hoặc phân tích theo mục đích khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của bổ sung đa vi chất cho phụ nữ trong thời kỳ có thai đều cho thấy bổ sung đa vi chất có hiệu quả cải thiện tình trạng thiếu máu mẹ và các kết quả thai nghén . Do vậy, bổ sung đa vi chất cho phụ nữ có thai ở các nước đang phát triển là một nhu cầu lớn. Nhưng việc thay thế bổ sung viên sắt acid folic bằng bổ sung đa vi chất cần có bằng chứng thuyết phục . Cần phải có các nghiên cứu triển khai ở các vùng địa lý khác nhau để xác định việc bổ sung đa vi chất hoặc thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng cho PNCT có tác động đến sức khỏe và sự sống còn ]151], [152], 153]. Cần phải có bằng chứng khoa học tin cậy về hiệu quả can thiệp trước khi đưa ra một chương trình với một quy mô lớn, làm cơ sở cho việc xây dựng, triển khai và đánh giá các chiến lược can thiệp một cách đúng đắn . Tại Việt Nam, thiếu máu ở bà mẹ và tăng cân không đầy đủ trong thời gian mang thai rất phổ biến ở phụ nữ nông thôn. Theo công bố mới nhất của Viện Dinh Dưỡng, tỷ lệ thiếu máu ở PNCT trên toàn quốc là 32,8 % (năm 2014 - 2015) . Sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh ở Việt Nam có liên quan tới khẩu phần năng lượng, mức tiêu thụ thực phẩm, đặc biệt là thực phẩm nguồn động vật và bổ sung viên sắt - acid folic và đa vi chất. Do vậy, bên cạnh giải pháp bổ sung sắt và acid folic truyền thống, giải pháp bổ sung VCDD bằng chế phẩm đa vi chất - Davin mama - đáp ứng khoảng 100 % nhu cầu khuyến nghị của WHO cho PNCT hoặc kết hợp bổ sung sản phẩm cao năng lượng và VCDD (Hebi - Mam) do Viện Dinh Dưỡng quốc gia sản xuất đáp ứng ít nhất 50 % nhu cầu khuyến nghị về vitamin và khoáng chất cho PNCT và cho con bú của WHO và Bộ Y tế . Đây là một trong những ưu tiên của các hoạt động dinh dưỡng trong giai đoạn tới . Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành trên PNCT nhằm cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả phòng chống thiếu máu của sản phẩm bổ sung năng lượng và VCDD đồng thời so sánh hiệu quả của sản phẩm thực phẩm bổ sung năng lượng và VCDD với uống bổ sung đa vi chất dinh dưỡng hoặc sắt acid folic theo hướng dẫn phòng chống thiếu máu hiện hành cho PNCT.
GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU
Chương 1. TỔNG QUAN
Vi chất dinh dưỡng là những chất mà cơ thể chỉ cần một lượng rất nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng, khi thiếu sẽ dẫn đến những ảnh hưởng nghiêm trọng đối với cơ thể. Vi chất dinh dưỡng gồm nhóm các vitamin (A,B,C,D,E,..) và nhóm các chất khoáng (canxi, phospho, sắt, kẽm, iod, selen,..)
Thiếu kiến thức đúng về vai trò, chức năng, tầm quan trọng của vi chất dinh dưỡng. Thực hành dinh dưỡng không hợp lý, khẩu phần ăn không đa dạng. Nhu cầu tăng vào các giai đoạn mang thai, cho con bú, trẻ em đang giai đoạn tăng trưởng nhưng cung cấp không đủ. Mắc các bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng. Mắc các bệnh lý ở đường tiêu hóa khiến quá trình hấp thu vi chất dinh dưỡng bị ảnh hưởng.
Tác hại về sức khỏe Tuy cơ thể chỉ cần một lượng nhỏ vi chất dinh dưỡng nhưng khi thiếu những vi chất này sẽ gây rất nhiều hậu quả trầm trọng. Thiếu VCDD được xem là “nạn đói tiềm ẩn” ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi đồng thời là nguy cơ đối với sức khỏe của trẻ em, phụ nữ mang thai, phụ nữ tuổi sinh đẻ [154]. Thiếu VCDD sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe, trí tuệ, khả năng sinh sản và lao động của người lớn, cản trở sự tăng trưởng và phát triển toàn diện của trẻ em. Các hậu quả nhìn thấy rõ như thiếu iốt gây bướu cổ và các rối loạn do thiếu iốt; thiếu vitamin A gây bệnh khô mắt, mù dinh dưỡng và các rối loạn do thiếu vitamin A; thiếu sắt gây bệnh thiếu máu dinh dưỡng và các rối loạn do thiếu sắt; thiếu vitamin D gây còi xương, thấp còi, chậm tăng trưởng và gây loãng xương khi lớn tuổi. Nhiều hậu quả tiềm ẩn khác do thiếu vi chất còn trầm trọng hơn. Iốt rất cần để tổng hợp ra nội tiết tố (hóc môn) giáp trạng, là hóc môn đóng vai trò quan trọng trong cơ thể. Thiếu iốt dẫn đến thiếu hóc môn giáp và ảnh hưởng tới nhiều chức năng quan trọng, gây ra nhiều rối loạn khác nhau gọi chung là “các rối loạn do thiếu iốt”: bướu cổ, chậm phát triển trí tuệ, chiều cao, chậm phát triển sinh dục, đần độn, điếc, lác mắt, liệt cứng chi, sẩy thai tự nhiên, đẻ non, thai chết lưu. Hậu qủa nghiêm trọng nhất của thiếu iốt là ảnh hưởng tới phát triển của bào thai. Thiếu iốt ở phụ nữ trong thời gian mang thai có thể gây sảy thai, thai chết lưu, đẻ non, mẹ thiếu iốt nặng, trẻ sinh ra có thể bị đần độn do tổn thương não vĩnh viễn. Thiếu iốt liên tục ở trẻ em và thanh thiếu niên sẽ gây giảm khả năng trí tuệ, giảm chỉ số thông minh, kể cả chậm phát triển thể chất, suy dinh dưỡng, lùn, kém hoạt động… Thiếu vitamin A tiền lâm sàng được xác nhận là nguyên nhân làm tăng cao tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và làm chậm phát triển ở trẻ em. Thiếu máu thiếu sắt làm tăng nguy cơ tai biến sản khoa và tử vong đối với bà mẹ mang thai, giảm khả năng lao động và giảm phát triển trí tuệ ở trẻ em. Thiệt hại về kinh tế Các vấn đề thiếu vi chất dinh dưỡng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là thiếu iốt, vitamin A, sắt và kẽm như đề cập ở trên gây tổn thất nhiều chi phí cho xã hội. Hiện nay, ở Việt Nam, tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi là 30/1000 trẻ đẻ sống, tỷ lệ trẻ em chết dưới 5 tuổi là 39/1000 trẻ đẻ sống, tỷ lệ trẻ sơ sinh chết là 7,5/1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ chết mẹ là 95/100.000 trẻ đẻ sống, tỷ số rủi ro tương đối của các trường hợp tử vong do thiếu vitamin A nhẹ ở trẻ trên 6 tháng tuổi là 1,75 và tử vong mẹ bổ sung do thiếu máu. Theo tính toán, trong số 1.600 trường hợp tử vong mẹ hàng năm có 192 (12 %) trường hợp liên quan đến thiếu máu do thiếu sắt. Thiếu máu không chỉ gây tác hại đối với sức khỏe, năng lực trí tuệ mà còn ảnh hưởng tới phát triển kinh tế của đất nước do năng suất lao động kém và những chi phí do bệnh tật (hậu quả của tình trạng thiếu máu thiếu sắt). Theo một phân tích của Bộ Y tế, Bộ Kế hoạch và đầu tư, Tổng cục thống kê năm 2006, ước tính thiệt hại do thiếu máu thiếu sắt trong 10 năm có thể tương đương 1,7 tỷ đô la . Theo tính toán của các nhà kinh tế, khắc phục tình trạng thiếu Iốt, vitamin A và sắt có thể nâng cao được chỉ số thông minh (IQ) của cộng đồng tới 10 - 15 điểm, giảm tử vong bà mẹ khoảng 1/3, giảm tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh xuống 40 % và tăng khả năng lao động khoảng gấp 1,5 lần.
PNCT ở các nước đang phát triển là nhóm có nguy cơ thiếu đa vi chất như sắt, acid folic, iod, kẽm, vitamin A, riboflavin, B6 và B12 [154], [155]. Ở Nepal, một nghiên cứu trên 1165 phụ nữ mang thai ở 3 tháng đầu thai kỳ cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A, E và D lần lượt là 7 %, 25 % và 14 %. Tương ứng khoảng 33 %, 40 % và 28 % những phụ nữ này thiếu riboflavin, vitamin B6 và B12; tỷ lệ thiếu folate là 12 % nhưng có đến 61 % thiếu kẽm . Điều tra ở phụ nữ mang thai trên 18 tuổi, với tuổi thai trên 28 tuần thực hiện tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ phụ nữ mang thai thiếu kẽm, đồng, magiê, sắt, acid folic và iod tương ứng là 73,5 %, 2,7 %, 43,6 %, 73,4 %, 26,3 %, và 6,4 %. Tỉ lệ thiếu hai, ba, bốn và năm vi chất dinh dưỡng đồng thời cao nhất lần lượt là kẽm và sắt (54,9 %), kẽm, magiê và sắt (25,6 %), kẽm, magiê, sắt và acid folic (9,3 %) và kẽm, magiê, sắt, acid folic và iod (0,8 %) . Các nghiên cứu được tiến hành ở Brazil, Guatemala, Mexico, Ấn Độ, Nepal, Nigeria, Malawi, Ai Cập và Kenya đã chỉ ra rằng lượng kẽm tiêu thụ hàng ngày của phụ nữ tuổi sinh đẻ ít hơn 2/3 so với nhu cầu khuyến nghị hàng ngày . Các kết quả nghiên cứu ở Châu Á đã ghi nhận rằng thiếu kẽm ở phụ nữ chiếm tỷ lệ rất cao: 45 % phụ nữ mang thai 3 tháng cuối ở Trung Quốc, 55 % phụ nữ mang thai 3 tháng giữa ở Bangladesh và 65 % phụ nữ Ấn Độ ở 3 tháng cuối thai kỳ bị thiếu kẽm .
Việt Nam với tập quán ăn uống kiêng khem gây thiếu dinh dưỡng thường xảy ra với phụ nữ có thai, bà mẹ nuôi con bú và trẻ nhỏ, hoặc do chế độ ăn nghèo đạm, thịt, cá nhưng lại quá nhiều các thực phẩm ngũ cốc giàu phytate là nguyên nhân gây thiếu nhiều loại vi chất dinh dưỡng. Kết quả điều tra tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có thai tại 6 tỉnh khó khăn ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở phụ nữ có thai lên tới 90 % . Nghiên cứu trên 210 PNCT tại 5 xã của huyện Đại Từ, một huyện miền núi phía Tây Bắc thuộc tỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D là 22,4 % trong đó, có 21 % phụ nữ có thai bị thiếu vitamin D ở mức độ nhẹ và 1,4 % ở mức độ vừa . Tỷ lệ thiếu folate là 13,8 %. Tỷ lệ thiếu folate giới hạn ở phụ nữ có thai là 55,2 % . Theo khảo sát của Trung tâm Dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh tại địa bàn thành phố, có 72,8 % phụ nữ mang thai bị thiếu iốt, 39,6 % thiếu kẽm và 28 % phụ nữ đang cho con bú thiếu vitamin A. Theo Tổ chức tư vấn quốc tế về kẽm (IZiNCG), khoảng 27,8 % người Việt Nam đang có nguy cơ thiếu kẽm căn cứ vào tình hình khẩu phần hàng ngày có lượng kẽm đạt thấp 9,2 mg và tỷ số phytate/kẽm là 21,6 dẫn tới hạn chế hấp thu kẽm. Điều này được xem là hậu quả của sự nghèo nàn dẫn đến thiếu các vi chất . Nghiên cứu trên 1526 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở 19 tỉnh của Việt Nam năm 2010 cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở độ tuổi sinh đẻ là 62,7 % . Kết quả của điều tra vi chất năm 2014 - 2015 cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở cộng đồng đặc biệt là trẻ em và phụ nữ rất cao hiện nay. Tỷ lệ thiếu kẽm cao nhất ở phụ nữ mang thai (80,3 %), tập trung chủ yếu ở miền núi và nông thôn. Tỷ lệ thiếu kẽm ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ là 63,6 % [12].
Đánh giá tình trạng thiếu máu chủ yếu dựa vào chỉ số xét nghiệm Hemoglobin. Tuy nhiên một số dấu hiệu về tiền sử bệnh tật và các biểu hiện lâm sàng cũng là những gợi ý có giá trị khi không có kết quả xét nghiệm. Tiền sử bệnh tật và khám lâm sàng: Dấu hiệu lâm sàng của thiếu máu thường nghèo nàn, thậm chí không có biểu hiện gì và nhiều trường hợp chỉ được phát hiện khi làm xét nghiệm. Biểu hiện thiếu máu nhẹ: Mệt mỏi, mất ngủ, kém tập trung. Đối với trẻ em, biểu hiện thiếu máu là nhận thức chậm, trí nhớ kém, trong lớp hay ngủ gật. Biểu hiện của thiếu máu nặng: Hoa mắt, chóng mặt, khó thở khi lao động gắng sức, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Khám lâm sàng: Da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khum, lòng bàn tay nhợt, đầu lưỡi có đám sắc tố đỏ.
Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra ngưỡng đánh giá thiếu máu như sau: Bảng 1.1. Ngưỡng đánh giá thiếu máu
Tại cộng đồng, thiếu máu được phân loại dựa vào tỷ lệ thiếu máu, được trình bày ở bảng 1.2 . Bảng 1.2. Mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng và tỷ lệ thiếu máu
Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt được xác định khi có cả thiếu máu và thiếu sắt, sự có mặt này được xác định bằng cách đo nồng độ Ferritin hoặc một số chỉ số khác về tình trạng sắt như thụ thể Transferrin receptor huyết thanh , . Ferritin huyết thanh (SF): Là chỉ số quan trọng, khá nhạy để đánh giá tình trạng sắt. Mức Ferritin trong huyết thanh phản ánh dự trữ sắt trong cơ thể. Định lượng nồng độ Ferritin huyết thanh bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch gắn enzym, còn gọi là phương pháp ELISA. Ở người lớn, hàm lượng SF lớn hơn 60 µg/L được coi là bình thường. Khi hàm lượng Ferritin huyết thanh nhỏ hơn 30 µg/L là tình trạng dự trữ sắt thấp; nhỏ hơn 15 µg/L là tình trạng dự trữ sắt huyết thanh đã cạn kiệt nặng . Nồng độ Ferritin huyết thanh tăng trong quá trình nhiễm trùng hoặc viêm . Chỉ số Ferritin huyết thanh (SF) và Hemoglobin cũng được sử dụng để chẩn đoán thiếu sắt: Nếu cả hai chỉ số đều giảm là thiếu máu do thiếu sắt; SF giảm và Hb bình thường là có nguy cơ thiếu sắt; SF bình thường và Hb giảm là thiếu máu không do thiếu sắt . Mức bão hoà transferin: Hầu hết sắt trong huyết thanh đều gắn với protein đó là transferin. Khi dự trữ sắt đã cạn kiệt mà tiếp tục thiếu sắt thì tỷ lệ transferin bão hoà sắt giảm xuống dưới 16 %. Mức bão hoà transferrin tăng trong trường hợp nhiễm trùng . Protoporphyrin trong hồng cầu: Do thiếu sắt, protoporphyrin trong hồng cầu không tham gia tạo Hem nên hàm lượng protoporphyrin tự do của hồng cầu tăng cao. Ngưỡng chẩn đoán tăng nồng độ protoporphyrin trong hồng cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi là > 70 μg/dL; trẻ em từ 5 tuổi trở lên và người trưởng thành là > 80 μg/dL. Protoporphyrin trong hồng cầu tăng trong trường hợp nhiễm trùng, ngộ độc chì và thiếu máu tan huyết . Khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity - TIBC) đại diện cho tổng lượng sắt nội sinh gắn trong huyết tương và sắt bổ sung được gắn đặc hiệu. Khi cơ thể thiếu sắt thì khả năng gắn sắt toàn phần tăng lên. Ở ngưỡng khả năng gắn sắt toàn phần lớn hơn 400 µg/dL thì cơ thể bị coi là thiếu sắt . Ngoài ra, còn một số phương pháp như định lượng sắt huyết thanh để đánh giá sự đáp ứng sắt trong quá trình tổng hợp Hb, định lượng Transferritin receptor ≥ 8,5 µg/L là thiếu sắt .
Khẩu phần ăn không cung cấp đủ sắt Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thiếu sắt là do khẩu phần ăn không cung cấp đủ chất sắt. Sắt không hem chứa chủ yếu là muối sắt có nhiều trong thực phẩm nguồn gốc thực vật, sản phẩm của sữa, thực phẩm bổ sung sắt không Hem và chiếm phần lớn lượng sắt khẩu phần, thường trên 85 %. Sắt Hem có chủ yếu từ hemoglobin và myoglobin có trong thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt các loại, đặc biệt là thịt có màu đỏ thẫm. Mặc dù sắt Hem chiếm tỷ lệ thấp trong khẩu phần nhưng tỷ lệ hấp thu lại cao hơn sắt không hem từ 2 - 3 lần và hấp thu sắt Hem ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ức chế hay cạnh tranh trong khẩu phần . Acid ascorbic (vitamin C), protein động vật và các acid hữu cơ trong quả và rau có tác dụng làm tăng khả năng hấp thu chất sắt không heme. Các chất ức chế hấp thu sắt thường có trong các thực phẩm nguồn gốc thực vật, như phytate ở trong gạo và các loại ngũ cốc. Chất ức chế khác là tanin trong một số loại rau, trà và cà phê . Ở các nước đang phát triển, có tới 88 % lượng sắt không hem trong khẩu phần. Ở Việt Nam, sắt được cung cấp từ khẩu phần cũng rất thấp, chỉ khoảng 8 - 10 mg/ngày, trong đó nguồn sắt không hem chiếm tới 85 - 88 % tổng số sắt được cung cấp hàng ngày. Vitamin C là chất tăng hấp thu sắt cũng chỉ cung cấp được khoảng 54 % nhu cầu khuyến nghị . Đây là một trong những nguyên nhân dẫn tới thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Việt Nam. Nhu cầu sắt của cơ thể tăng cao Nhu cầu sắt tăng cao ở trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ tuổi sinh đẻ. Phụ nữ tuổi sinh đẻ bắt đầu từ khi có kinh nguyệt, nhu cầu sắt của khẩu phần tăng cao: 26,1 mg/ngày (với khẩu phần có giá trị sinh học sắt trung bình - hấp thu 10 %) và 17,41 mg/ngày (với khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao - hấp thu 15 %) . Tuy nhiên lượng sắt này khó có thể đáp ứng đủ nếu chỉ dựa vào khẩu phần ăn. Đối với phụ nữ có thai, nhu cầu sắt tăng cao để phát triển bào thai, nhau thai và cho người mẹ. Tổng số lượng sắt cần thiết đối với phụ nữ có thai là khoảng 1000 mg , vì thế phụ nữ trong suốt quá trình mang thai cần thêm khoảng 700 - 850 mg sắt mới đáp ứng nhu cầu cho mẹ, bào thai, lúc chuyển dạ và trong khi sinh. Mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng Khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn thường gây kém hấp thu. Nhiễm giun đặc biệt là nhiễm giun móc thường gây mất máu nên dễ bị thiếu máu thiếu sắt. Nghiên cứu của Nguyễn PH và cộng sự năm 2006 cho thấy nhiễm giun móc là yếu tố thực sự có liên quan đến thiếu máu, cứ 1000 trứng giun trên 1 gam phân tăng lên thì lượng Hb sẽ giảm đi 2,4 g/L. Có nghiên cứu lại cho rằng chỉ cần nhiễm giun móc nhẹ là đã xuất hiện dấu hiệu thiếu máu. Đối với những trường hợp nhiễm nặng và trung bình thì hầu như đều có thiếu máu và sau điều trị giun móc tình trạng thiếu máu được cải thiện . Ngoài ra, nhiễm các loại ký sinh trùng khác như giun tóc, giun đũa, ký sinh trùng sốt rét cũng có thể đóng vai trò gây thiếu máu .
Phụ nữ có thai và trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao nhất bị thiếu máu. Thiếu máu là một chỉ tiêu của cả sự thiếu dinh dưỡng và sức khỏe kém và những hậu quả nặng nề nhất cho sức khỏe đều có thể là ảnh hưởng của thiếu máu. Đối với phụ nữ có thai Người mẹ bị thiếu máu, đặc biệt là thiếu máu nặng (Hb < 70 g/L) có tỷ lệ tử vong khi sinh khá cao. Trong thời kỳ mang thai, người mẹ bị thiếu máu có mức tăng cân thấp, nguy cơ đẻ non, sẩy thai hoặc đẻ con nhỏ, yếu, nguy cơ suy dinh dưỡng; biểu hiện khuyết tật quá trình myelin hóa, làm chậm dẫn truyền thần kinh, dẫn đến chậm phát triển về trí lực, và trẻ thường bị thiếu máu, thiếu sắt ngay trong giai đoạn 6 tháng đầu ngay sau khi sinh . Vì vậy người ta coi thiếu máu trong thời kỳ mang thai là một đe dọa sản khoa . Đối với sự phát triển của trẻ Thiếu máu do thiếu sắt gây ảnh hưởng tới sự phát triển trí tuệ và vận động của trẻ; làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Một trong những nguyên nhân dẫn tới tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em là bị suy dinh dưỡng ngay trong thời kỳ bào thai. Nguyên nhân này thường do thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu sắt, làm giảm phát triển chiều cao, cân nặng và chức năng của hệ thống miễn dịch. Hậu quả gián tiếp của thiếu máu là giảm năng suất lao động và ảnh hưởng không tốt tới sự phát triển trí tuệ, vận động, giảm các chỉ số phát triển, chỉ số thông minh của trẻ em lứa tuổi tiền học đường và học đường. Thiếu máu do thiếu sắt ảnh hưởng tới trẻ từ 6 tới 24 tháng tuổi, làm giảm khả năng tập trung, giảm hoạt động thể lực, tăng sự căng thẳng và mệt mỏi. Tùy vào độ tuổi khi xuất hiện thiếu máu và mức độ thiếu máu, uống viên sắt có thể cải thiện tình trạng này. Tuy nhiên, một số hậu quả ảnh hưởng đến chậm phát triển trí tuệ và nhận thức xã hội có thể sẽ tồn tại lâu dài.
Theo thống kê của WHO năm 2008 dựa trên số liệu của các cuộc điều tra quốc gia hoặc hai cuộc điều tra đại diện cho quốc gia từ năm 1993 đến 2005 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ có thai là 41,8 % và tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 30,2 % ﴾ảnh hưởng đến 468,4 triệu người). Trong đó, Châu Phi có tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cao nhất 47,5 %, nhưng Đông Nam Á lại là nơi có số lượng người bị thiếu máu nhiều nhất ﴾128 triệu người) . Ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, thiếu máu ở mức nặng và vừa về ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng ảnh hưởng đến 69 % quốc gia. Tỷ lệ thiếu máu ở các nước Đông Nam Á đều ở mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng trừ Đông Ti Mo là ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng (31,5 %) . Năm 2003, một điều tra cắt ngang tại Philippin trên 21.977 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 42,1 %. Năm 2004 nghiên cứu trên 7.469 phụ nữ tại Peru, tỷ lệ thiếu máu là 40,4 %; Ở Campuchia, năm 2000 trên 3.795 phụ nữ 15 đến 49 tuổi cho thấy tỷ lệ này là 57,3 %. Năm 2005, nghiên cứu trên 500 phụ nữ thành thị có thu nhập thấp, tuổi từ 13 - 35 ở Nepal, kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 12,0 %. Một nghiên cứu tại Tây Kenya trên 648 học sinh nữ từ 12 - 18 tuổi cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 21,1 %, trong đó có 30,4 % đối tượng thiếu máu nguyên nhân do thiếu sắt. Ủy ban thường trực về dinh dưỡng của Liên hiệp quốc (UNSCN) nhận xét rằng tỷ lệ thiếu máu qua nhiều năm cải thiện chưa nhiều, thậm chí không giảm được bao nhiêu so với các thiếu hụt dinh dưỡng khác .
Cũng như nhiều nước đang phát triển khác, ở Việt Nam thiếu máu cũng được coi là vấn đề sức khỏe cộng đồng. Mặc dù tình trạng thiếu máu đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua, nhưng mức giảm còn chậm. Kết quả điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam năm 2006 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng (37,6 % ở phụ nữ có thai ; 26,7 % ở phụ nữ không có thai). Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở Bắc cạn 68,1 % và 63,4 %, Huế 41,2 % và 12 %; Hà nội 36,7 % và 25,5 %, An Giang 28 % và 21,9 %, Bắc ninh 16,2 % và 12,2 % cho phụ nữ có thai và không có thai. Cũng theo cuộc điều tra này: Vùng nội thành có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn ngoại thành: 32,5 % so với 38,4 % ở trẻ em; 29,1 % so với 35,4 % ở phụ nữ có thai và 20,2 % so với 24,7 % ở phụ nữ không có thai . Theo kết quả tổng điều tra thiếu máu toàn quốc năm 2010 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trên toàn quốc là 28,8 % và vẫn ở mức trung bình ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng và chưa được cải thiện nhiều so với điều tra năm 2006. Theo kết quả điều tra này thì tình trạng thiếu máu ở PNTSĐ khác nhau rõ rệt theo vùng. Vùng núi Tây Bắc là nơi có tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong cả nước (56,7 %) và ở mức nặng về ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng, tiếp đến là vùng Nam miền Trung (36,3 %) và vùng núi Đông Bắc (31,9 %). Theo kết quả gần đây nhất về điều tra vi chất năm 2014 - 2015, tỷ lệ thiếu máu của PNTSĐ là 25,5 % và phụ nữ có thai là 32,8 % [12]. Mặc dù có xu hướng giảm xong mức giảm còn thấp và vẫn chưa đạt được mục tiêu của Chiến lược dinh dưỡng quốc gia 2011 - 2020 [9].
Tình trạng dinh dưỡng của PNCT được đánh giá qua sự tăng cân trong 9 tháng thai kỳ, trên cơ sở sức khỏe vốn có của người phụ nữ khi bước vào thời kỳ mang thai. Thường được đánh giá bằng chỉ số khối của cơ thể BMI (cân nặng (kg)/ chiều cao2 (m). Chỉ số khối của cơ thể thấp dưới 18,5 phản ánh tình trạng thiếu năng lượng trường diễn của người mẹ. Nguy cơ trẻ sinh ra nhẹ cân chiếm tỷ lệ cao ở nhóm thai phụ có BMI trước khi có thai thấp. Sự ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng của người mẹ với dinh dưỡng của trẻ đã có trong nhiều nghiên cứu. Tại Hưng Yên, những bà mẹ có chiều cao < 145 cm có nguy cơ sinh con nhẹ cân cao gấp 4,5 lần và gấp 1,8 lần với tình trạng thiếu máu sơ sinh so với bà mẹ có chiều cao > 145 cm . Nghiên cứu tại 4 xã miền núi tỉnh Bắc Giang cũng đã khẳng định mối liên quan giữa cân nặng của mẹ trước khi mang thai và chiều cao sơ sinh của trẻ. Nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa chiều cao mẹ và mức tăng cân trong 9 tháng mang thai . 1.3.2. Tình trạng dinh dưỡng phụ nữ có thai trong thời kỳ thai nghén. Trong thực hành chăm sóc thai nghén, dinh dưỡng hợp lý đóng vai trò quan trọng vì không chỉ giúp đảm bảo sức khỏe cho người mẹ khi mang thai, khi sinh và nuôi dạy trẻ mà còn cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng giúp thai nhi phát triển tốt cũng như phòng tránh được một số khuyết tật. Những trẻ có suy dinh dưỡng từ bào thai sẽ có nguy cơ trở thành suy dinh dưỡng sau sinh, nguy cơ thấp bé khi trưởng thành, nếu là bé gái lại trở thành một vòng luẩn quẩn khi trở thành bà mẹ thiếu năng lượng trường diễn, dễ sinh trẻ nhẹ cân sau này. Chính điều này đã giải thích cho sự tác động tiêu cực của tình trạng thiếu dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai đến sự phát triển của thai nhi trong tử cung và sự phát triển trong tương lai của các thế hệ tiếp theo. Chất dinh dưỡng cung cấp cho thai nhi từ 3 nguồn chính: từ chế độ khẩu phần ăn của người mẹ, kho dự trữ các chất dinh dưỡng của mẹ và từ quá trình tổng hợp các chất dinh dưỡng ở nhau thai. Nhau thai lại kiểm soát quá trình vận chuyển các chất dinh dưỡng, các hormone, các chất cần thiết ảnh hưởng tới sự phát triển của thai nhi. Những thiếu hụt dinh dưỡng trong giai đoạn thai nghén làm tăng nguy cơ bị biến chứng sản khoa và sinh trẻ nhẹ cân. Vì vậy, chế độ và khẩu phần ăn đóng vai trò quan trọng tới sức khỏe thai nghén. Phụ nữ mang thai bị suy dinh dưỡng thường dẫn đến các nguy cơ cũng như hậu quả tới sản phụ và thai nghén như: tăng nguy cơ tai biến, giảm sức khỏe người mẹ, thiếu máu, sảy thai, ảnh hưởng thể chất và tinh thần của trẻ sau này. Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng phụ nữ mang thai và cho con bú dưới 6 tháng tuổi, chỉ số khối BMI của cơ thể thường không tương ứng với tình trạng dinh dưỡng. Vì thế chu vi vòng cánh tay (MUAC) được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho các chương trình bổ sung thực phẩm ở cộng đồng. Chu vi vòng cánh tay của phụ nữ có thai < 22 cm được xem là tăng nguy cơ sinh trẻ có cân nặng sơ sinh thấp [46], [143], [146]. Sự tăng cân của phụ nữ có thai là kết quả tất yếu của sự thay đổi nội tiết, sự phát triển của bào thai, sự phát triển của nhiều bộ phận người mẹ để thích nghi với quá trình thai nghén. Số cân nặng tăng thêm của người mẹ trong thời gian mang thai đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có liên quan đến cân nặng của trẻ sơ sinh. Bà mẹ tăng cân không đủ trong quá trình mang thai làm tăng nguy cơ tai biến sản khoa, đặc biệt là phụ nữ thấp cân từ trước khi mang thai. Tính theo tỷ lệ phần trăm cân nặng, mức tăng cân của phụ nữ trong thời kỳ có thai nên đạt trung bình 15 - 25 % cân nặng trước khi có thai, tương đương với 10 – 20 kg. Trong đó phụ nữ có BMI trước khi mang thai > 26 thì chỉ nên tăng khoảng 15 %, còn phụ nữ có BMI trước khi mang thai < 19,8 % thì nên tăng khoảng 25 %, phụ nữ có BMI trung bình nên tăng khoảng 20 % . Như vậy, tổng số cân nặng trong toàn bộ quá trình mang thai vào khoảng 10 - 12 kg, được phân bố như sau: 3 tháng đầu tăng 1 kg hoặc không tăng, 3 tháng giữa tăng 4 - 5 kg, 3 tháng cuối tăng 5 - 6 kg. Trái lại, khi tăng cân quá nhiều trong thời kỳ mang thai có thể dẫn đến cân nặng trẻ sơ sinh quá cao (> 4 kg), gây ra những khó khăn trong cuộc đẻ: chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, ngạt, chấn thương hoặc liên quan đến một số bệnh lý như đái đường thai kỳ, béo phì, tăng huyết áp, tim mạch. Vì vậy, PNCT cần nhận đủ năng lượng trong thời kỳ mang thai nhưng không nên quá mức, nhất là những thực phẩm giàu chất béo và đường.
|