Bảng 1.5: Thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần bổ sung cho phụ nữ có thai

Có hai nghiên cứu về đánh giá về ảnh hưởng của một lượng nhỏ LNS (118 kcal/ngày) đến kết quả lúc sinh so với viên đa vi chất hoặc viên sắt - acid folic . Nghiên cứu thực hiện tại Ghana cho thấy, đã có một khác biệt đáng kể (tăng 85 g) trong cân nặng khi sinh ở nhóm LNS so với nhóm sử dụng viên sắt và axit folic, nhưng sự khác biệt về chiều dài sinh không có ý nghĩa trong nhóm nghiên cứu cũng như trong tổng thể. Tuy nhiên, trong số các bà mẹ mang thai lần đầu (người có BMI thấp, nguy cơ thiếu máu cao và dễ mắc bệnh sốt rét so với mặt bằng chung của nhóm phụ nữ đã sinh nhiều lần), trẻ sơ sinh trong nhóm LNS có chiều dài khi sinh (+0,91 cm), chu vi vòng đầu (+0,5 cm ) và cân nặng khi sinh (237 g) lớn hơn so với nhóm sử dụng viên sắt và axit folic; sự khác biệt tương tự đã được tìm thấy khi so sánh nhóm LNS và nhóm đa vi chất ở các bà mẹ mang thai lần đầu. Ở Malawi, không có sự khác biệt đáng kể nào về kích thước lúc sinh giữa các nhóm can thiệp trừ chu vi cánh tay (lớn hơn ở nhóm LNS), nhưng trong số những phụ nữ có trình độ học vấn dưới trung bình (< 4 năm), tỷ lệ trẻ sơ sinh bị mắc SDD thể thấp còi lúc mới sinh thấp nhất ở nhóm đa vi chất (10,3 %), ở nhóm LNS là (14,9 %) và cao nhất ở nhóm sử dụng sắt và axit folic (22,5 %).

Trong một thử nghiệm đánh giá hiệu quả ngẫu nhiên chùm gần đây tiến hành trong một chương trình sức khỏe cộng đồng ở vùng nông thôn Bangladesh, 4011 phụ nữ mang thai được lựa chọn ngẫu nhiên để nhận LNS khối lượng nhỏ hoặc viên sắt-acid folic trong thai kỳ . Việc bổ sung LNS đã có tác động đáng kể lên cân nặng trung bình lúc sinh (+41 g), chiều dài sinh (+0,2 cm) và giảm tỷ lệ trẻ SDD thể thấp còi khi sinh (từ 22,6 % xuống còn 18,6 %) và trẻ có chu vi vòng đầu z-score <-2 khi sinh (20,5 % so với 24,9 %) so với nhóm bổ sung sắt - acid folic.

Từ các phân tích trên cho thấy, bổ sung đa vi chất dinh dưỡng có hiệu quả hơn sắt-acid folic đối với CNSS của trẻ. Tuy nhiên chưa có đủ bằng chứng để so sánh hiệu quả của việc bổ sung viên đa vi chất so với việc bổ sung các thực phẩm bổ sung vi chất giàu năng lượng như Hebi - Mam lên CNSS. Do vậy, cần tiến hành nghiên cứu thử nghiệm ở cộng đồng.

6. 
   MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CẢM QUAN THỰC PHẨM
   

Phép thử so sánh cặp hay còn gọi là phép thử cặp đôi là phép thử so sánh hai mẫu thử xem liệu có sự khác nhau giữa hai mẫu này đối với một tính chất cảm quan nào đó không. Nếu có thì xem mẫu nào có mức độ của tính chất đó nhiều hơn (mẫu nào ngọt, chua, thơm…) hơn. Phép thử này càng có thể sử dụng với người tiêu dùng bằng cách đặt câu hỏi: Giữa 2 mẫu này, bạn thích mẫu nào hơn?

Phép thử này thường được sử dụng khi muốn xác định xem liệu những thay đổi (ví dụ như thay đổi về nguyên liệu dùng trong sản xuất, chế biến) có ảnh hưởng đến tính chất cảm quan của sản phẩm hay không, cụ thể là liệu người thử có nhận ra sự khác biệt giữa các sản phẩm về một tính chất cảm quan nào đó.

Trong quá trình làm thí nghiệm, người thử sẽ nhận được các cặp mẫu, họ phải chỉ ra trong mỗi cặp mẫu này, mẫu nào là mẫu có cường độ tính chất cảm quan cần tìm hiểu mạnh hơn (ví dụ như ngọt hơn, mức độ ưa thích hơn). Trong trường hợp người thử không nhận ra mẫu nào hơn, họ vẫn phải đưa ra câu trả lời bằng cách lựa chọn ngẫu nhiên một trong hai mẫu. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng phép thử so sánh cặp để đánh giá mức độ ưa thích giữa hai sản phẩm nghiên cứu. Phương pháp xử lý thống kê kết quả của phép thử này được thực hiện theo chuẩn thống kê χ2 .

Phép thử mô tả được sử dụng để mô tả chi tiết các tính chất cảm quan của một số sản phẩm để nghiên cứu các tính chất cảm quan của sản phẩm đó. Người thử tham gia vào phép thử này là những người đã được huấn luyện và có kinh nghiệm trong đánh giá cảm quan các sản phẩm thực phẩm. Người thử sẽ được huân luyện làm việc trên các tính chất cảm quan cần đánh giá. Sau đó, được yêu cầu nếm sản phẩm và mô tả các tính chất cảm quan đã được huấn luyện theo thang điểm cường độ. Điểm 1 tương ứng với cường độ cua tính chất cảm quan nghiên cứu rất thấp; điểm 9, tương ứng với tính chất cảm quan nghiên cứu có cường độ rất cao .

Mục đích của phương pháp: Sử dụng phép thử cho điểm khi muốn so sánh nhiều mẫu với nhau về nhiều tính chất cảm quan ở các mức độ khác nhau và về một tính chất cảm quan nào đó giữa hai hay nhiều sản phẩm là bao nhiêu. Trong phép thử này người thử sẽ nhận được đồng thời tất cả sản phẩm cần đánh giá. Những người này thường là chuyên gia cảm quan, đã có thời gian dài huấn luyện và làm việc trong lĩnh vực này.

Người thử sẽ đánh giá cường độ tính chất cảm quan của mỗi sản phẩm thông qua một điểm số tương ứng với một thuật ngữ mô tả cường độ của tính chất ấy đã được quy định sẵn. Thang điểm thường dùng là thang từ 0 - 5 điểm và do người điều hành thí nghiệm lựa chọn .

1.6.4. Phép thử thị hiếu

Người thử là số đông người tiêu dùng bình thường. Người tiến hành có thể đưa ra những câu hỏi để biết người được hỏi có thuộc nhóm người tiêu dùng mục tiêu hay không và họ có sẵn sàng tham gia vào phép thử hay không. Số lượng người thử tùy vào điều kiện và yêu cầu cụ thể của phép thử, có thể là vài chục, vài trăm hay hàng ngàn người. Tác dụng của phép thử cho điểm thị hiếu Hedonic đó là tìm hiểu mức độ hài lòng, ưa thích của phần lớn người tiêu dùng đối với sản phẩm nghiên cứu. Các yếu tố cần phải quan tâm khi tiến hành phép thử nay là phải lựa chọn nhóm người tiêu dùng đúng với mục tiêu của sản phẩm: lứa tuổi, giới tính, thu nhập, thói quen tiêu dùng, văn hóa và địa lý.

Thang điểm để đánh giá mức độ ưa thích, hài lòng của đối tượng đã định nghĩa trước bằng các thuật ngữ mô tả cấp độ hài lòng, ưa thích như:

Mức độ yêu thích	Điểm	Mức độ yêu thích	Điểm
Cực kì không thích	1	Tương đối thích	6
Rất không thích	2	Thích	7
Không thích	3	Rất thích	8
Tương đối không thích	4	Cực kì thích	9
Không thích, không ghét	5

Để thu được thêm thông tin về thái độ của người tiêu dùng đối với sản phẩm thì ngoài việc cho điểm mức độ hài lòng, ưa thích, người tiến hành thí nghiệm có thể yêu cầu người thử cho điểm trên từng tính chất cảm quan lớn của sản phẩm như về sắc màu, mùi vị, cấu trúc hay giá thành của sản phẩm.

Phép thử thị hiếu sử dụng thang Hedonic là thang 9 điểm đánh giá cảm quan của người tiêu dùng về sự thích hay không thích một loại sản phẩm. Đây là thang đo thị hiếu phổ biến nhất, còn được gọi là thang mức độ ưa thích. Thang này đã trở nên phổ biến kể từ khi nó được phát minh vào năm 1940 tại bộ phận nghiên cứu thực phẩm Cục hậu cần quân đội Mỹ ở Chicago, Illinois. David Peryam đã đặt tên thang thị hiếu cho thang 9 điểm sử dụng để xác định mức độ ưa thích chung cho sản phẩm thực phẩm. Thang 9 điểm rất dễ sử dụng và dễ bổ sung, nó đã được nghiên cứu rộng rãi và đã được chứng minh là hữu dụng đối với việc đánh giá thị hiếu thực phẩm. Người ta đã ghi nhận rằng thang thị hiếu là đáng tin cậy và có mức độ ổn định cao trên các câu trả lời, không phụ thuộc vào vùng địa lý và việc mở rộng kích cỡ nhóm người thử , .

Chính sự giới hạn trong mức điểm đánh giá (1 - 9 điểm) khiến thang Hedonic thích hợp để sử dụng cho một bộ phận đối tượng lớn mà không đòi hỏi phải được tập huấn chuyên sâu. Đối với các nhà nghiên cứu, việc phân tích và biểu diễn các dữ liệu từ thang Hedonic 9 điểm cũng dễ dàng và đơn giản hơn các phương pháp khác , .

7. 
   GIỚI THIỆU VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU
   

Nghiên cứu được tiến hành theo giai đoạn, lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu theo thời gian và phụ thuộc vào tuần thai, bao gồm nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp.

Áp dụng phương pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn

1. 
   Nghiên cứu mô tả cắt ngang
   

Điều tra tỷ lệ thiếu máu: Để điều tra tỷ lệ thiếu máu, áp dụng công thức tính cỡ mẫu [81] như sau:

n=	Z2(1-α/2).p(1-p)
	d2

• 
  n: số phụ nữ có thai từ tuần 6 - 16 tối thiểu cần điều tra
  
• 
  p: tỷ lệ phụ nữ có thai thiếu máu công bố năm 2010 là 36,5 % [36].
  
• 
  d: khoảng sai lệch chấp nhận được về tỷ lệ thiếu máu từ nghiên cứu so với tỷ lệ của cộng đồng. Chọn d = 0,05
  
• 
  : ở mức ý nghĩa thống kê 95% = 0,05
  
• 
  Z_(1-/2­) : giá trị z thu được từ bảng z ứng với giá trị = 0,05 là 1,96
  

Điều tra tình trạng thiếu sắt: áp dụng công thức trên, với p là tỷ lệ phụ nữ có thai bị thiếu sắt, năm 2010 là 53,2 % [36], d = 0,05, cỡ mẫu cần điều tra về tỷ lệ thiếu sắt là 383 đối tượng.

Điều tra tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng: áp dụng công thức trên, với p là tỷ lệ phụ nữ có thai bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng, năm 2007 là 9,9 % [142], d = 0,027, cỡ mẫu cần điều tra về tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng là 471 đối tượng. Thực tế điều tra, chúng tôi chọn toàn bộ phụ nữ có thai giai đoạn 6 - 16 tuần, tình nguyện tham gia. Số lượng đối tượng hoàn thành điều tra sàng lọc là 504 đối tượng điều tra thiếu máu và đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu điều tra năng lượng khẩu phần (5):

t2 * 2 * n N = ---------------------------- e2 * n + t2 * 2

t : phân vị chuẩn (thường =1,96 ở xác xuất 0,954)

: độ lệch chuẩn của năng lượng 546 kcal theo số liệu Tổng điều tra dinh dưỡng toàn quốc tại vùng Đồng bằng Sông Hồng [36].

e: sai số cho phép (= 100 kcal)

n: tổng số đối tượng tại 10 xã điều tra là 504 người

Tính toán theo công thức cỡ mẫu cần là 94 đối tượng/nhóm nghiên cứu x 3 nhóm nghiên cứu, tổng số mẫu cần thiết ở 3 nhóm sau khi cộng 10 % dự kiến bỏ cuộc là 312 đối tượng. Thực tế điều tra đã tiến hành điều tra trên trên 311 đối tượng.

Nghiên cứu được tiến hành để xác định nhóm bổ sung Hebi-Mam (nhóm can thiệp) hoặc nhóm bổ sung viên đa vi chất Davin mama (nhóm can thiệp) cho PNCT (6 - 16 tuần) có cải thiện hàm lượng Hb tương tự như nhóm bổ sung sắt acid folic (nhóm chứng) không. Theo công thức tính cỡ mẫu :

N=	2x[(Z(1-α/2) + Z(1-β)Ϭ]2
	∆2

• 
  N là cỡ mẫu của mỗi nhóm can thiệp
  
• 
  Z_(1-α/2) = 1,96 với α = 0,05 trong kiểm định 2 phía
  
• 
  Z_(1-β) = 1,28 với β = 0,1 (lực kiểm định = 90 %)
  
• 
  δ = độ lệch chuẩn trung bình
  
• 
  ∆ = sự khác biệt mong muốn của một số chỉ tiêu giữa 2 nhóm nghiên cứu vào cuối thời gian nghiên cứu
  
• 
  Cỡ mẫu so sánh nồng độ Hb (δ = 10 g/L; ∆ = 4 g/L là sự khác biệt về nồng độ Hb giữa 2 nhóm vào cuối thời gian nghiên cứu . Nghiên cứu này được tiến hành với nhóm đối chứng sử dụng phác đồ bổ sung sắt acid folic cho phụ nữ có thai theo hướng dẫn của chương trình phòng chống thiếu máu. Giả định rằng nồng độ Hb của nhóm bổ sung thực phẩm hoặc bổ sung đa vi chất tại thời điểm kết thúc nghiên cứu < 4 g/L so với nhóm bổ sung sắt acid folic. Thay các giá trị trên vào công thức, tính được cỡ mẫu n = 132.
  
• 
  Cỡ mẫu so sánh cân nặng của trẻ sơ sinh (δ = 400 g; ∆ = 140 g là sự khác biệt về cân nặng sơ sinh giữa 2 nhóm vào cuối thời gian nghiên cứu, Z_(1-β) = 0,84 với β = 0,2 (lực kiểm định = 80%). Thay các giá trị trên vào công thức, tính được cỡ mẫu n = 128.
  

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 07/2014 đến tháng 12/2015.

• 
  Phụ nữ (≥ 18 tuổi) có tuổi thai từ 6 - 16 tuần và sống tại 10 xã lựa chọn triển khai nghiên cứu.
  
• 
  BMI trước khi mang thai <18,5 - < 23 kg/m².
  

• 
  Có cam kết chấp thuận tham gia nghiên cứu.
  

• 
  Mắc bệnh nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính (đã được cơ sở y tế chẩn đoán) như cao huyết áp, tiểu đường, tim mạch.
  
• 
  Có tiền sử dị ứng hoặc không dung nạp với bất kỳ thành phần nào có trong sản phẩm nghiên cứu (đậu nành, đậu xanh, sữa).
  
• 
  Đang tham gia một nghiên cứu thử nghiệm can thiệp khác.
  
• 
  Mang thai đôi.
  
• 
  BMI trước khi mang thai ≥ 23 kg/m².
  
• 
  Hb <80 g/L.
  
• 
  Các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ Ferritin huyết thanh (bệnh gan cấp và mạn tính, viêm khớp, cường giáp).
  

Chọn chủ đích thành phố Hải Phòng. Chọn chỉ định huyện An Lão là huyện có số dân số đông, đủ đáp ứng cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp. Nghiên cứu được thực hiện tại 10 xã tương đương về điều kiện kinh tế xã hội, dân số, khoảng cách địa lý (An Tiến, An Thắng, An Lão, Tân Dân, Trường Sơn, Trường Thành, Tân Viên, An Thái, Quang Hưng, Mỹ Đức) thuộc huyện An Lão của Thành phố Hải Phòng. Chính quyền địa phương, lãnh đạo của các đơn vị tham gia triển khai nghiên cứu (Trung tâm Y tế huyện, Trạm Y tế xã, chính quyền địa phương) tình nguyện hợp tác tham gia triển khai nghiên cứu. Các xã tham gia nghiên cứu của mỗi huyện có điều kiện kinh tế - xã hội - y tế tương tự, dân số xã > 5000 dân để đảm bảo lấy được đủ đối tượng, đội ngũ cán bộ y tế và cộng tác viên chấp thuận hợp tác triển khai các hoạt động của nghiên cứu.

Quá trình sàng lọc tuyển chọn đối tượng được tiến hành hàng tháng tại 10 trạm y tế xã, cho đến khi chọn đủ cỡ mẫu mà nghiên cứu can thiệp cần. Quá trình sàng lọc được thực hiện như sau:

Bước 1: Căn cứ theo sổ khám bệnh của các trạm y tế xã, thông tin từ cộng tác viên dinh dưỡng, lập danh sách toàn bộ phụ nữ có thai tại 10 xã tại thời điểm bắt đầu can thiệp, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu đề ra.

Bước 2: Hàng tháng, đội điều tra của Viện Dinh dưỡng đến trạm y tế xã và tuyển chọn những phụ nữ có thai, tuần thai từ 6 – 16 tuần trên danh sách đã được lập. Trong nghiên cứu này, phụ nữ được chẩn đoán là có thai khi chậm kinh ít nhất 2 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng kết hợp với kết quả que thử thai dương tính. Phụ nữ chậm kinh 2 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng được tính là có thai 6 tuần và phụ nữ chậm kinh 12 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng được tính là có thai 16 tuần. Các phụ nữ này được thông báo về mục đích của nghiên cứu, qui trình nghiên cứu, lấy mẫu máu xét nghiệm và thu thập số liệu cân nặng sơ sinh của trẻ. Đồng thời thông báo cho đối tượng về những nguy cơ và lợi ích của việc tham gia nghiên cứu. Nếu phụ nữ có thai đồng ý tham gia nghiên cứu ký giấy chấp thuận tham gia.

Bước 3: Mời các phụ nữ có thai đã đồng ý tham gia tới trạm y tế để thu thập thông tin liên quan và lấy mẫu máu xét nghiệm Hb, Ferritin, TfR, RBP huyết thanh, chỉ số AGP và CRP. Đối tượng có Hb < 80g/L được chuyển trung tâm y tế huyện để điều trị, loại khỏi đối tượng điều tra can thiệp.

Các bước tuyển chọn sàng lọc phụ nữ có thai được lặp lại hàng tháng như trên. Trong thực tế, với 4 đợt tuyển đã có 532 phụ nữ có thai tham gia. Sau khi loại trừ 28 trường hợp không đủ tiêu chuẩn, nghiên cứu đã tuyển được 504 phụ nữ có thai đáp ứng đầy đủ các tiêu chí tham gia nghiên cứu.

Việc phân nhóm nghiên cứu thực hiện theo phương pháp ngẫu nhiên đơn. Đối tượng được chọn ngẫu nhiên dựa vào danh sách ngẫu nhiên đối tượng (chương trình STATA) sử dụng 6 ký tự mã hóa (code) với kích thước khối (block size) của 6 (2 ký tự cho nhóm phụ nữ bổ sung sắt acid folic, 2 ký tự cho nhóm bổ sung đa vi chất và 2 ký tự cho nhóm phụ nữ bổ sung thực phẩm dinh dưỡng Hebi - Mam). Việc chia nhóm nghiên cứu đã do một chuyên gia của Viện Nghiên cứu Phát triển Pháp thực hiện. Danh sách code mã chia nhóm đã được cất vào hai phong bì, giao cho hai cán bộ lãnh đạo của Viện Dinh dưỡng và Viện Nghiên cứu Phát triển Pháp không tham gia nghiên cứu cất giữ.

Phụ nữ có thai khỏe mạnh, tuổi thai từ 6 - 16 tuần, đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn đối tượng, tình nguyện tham gia nghiên cứu, chấp thuận thực hiện các yêu cầu của nghiên cứu sau khi được cán bộ nhóm nghiên cứu giải thích đầy đủ mục đích, nội dung, quy trình, thời gian triển khai của nghiên cứu được phân vào 1 trong 3 nhóm nghiên cứu. Sử dụng phong bì dán kín có bản phân nhóm nghiên cứu của phụ nữ có thai được chuẩn bị theo kế hoạch chọn ngẫu nhiên, đánh số thứ tự lần lượt từ đối tượng thứ nhất đến đối tượng thứ 504 do Viện Nghiên cứu Phát triển Pháp cung cấp. Việc tuyển chọn đối tượng phụ nữ có thai được nghiên cứu sinh và nhóm cán bộ Viện Dinh dưỡng thực hiện hàng tháng (trong 4 tháng liên tục) tại 10 xã triển khai và phân đối tượng vào nhóm nghiên cứu lần lượt từ đối tượng thứ nhất cho đến khi tuyển đủ 504 đối tượng phụ nữ có thai theo danh sách ngẫu nhiên của Viện Nghiên cứu Phát triển Pháp cung cấp.

Mù nghiên cứu: Đây là nghiên cứu nhãn mở, do vậy không làm mù nhận dạng can thiệp đối với phụ nữ có thai. Hơn nữa, đối tượng nghiên cứu nhận dạng được sản phẩm nghiên cứu vì sản phẩm được cung cấp ở dạng đóng gói (Hebi - Mam) hoặc dạng viên nén đóng vỉ (viên sắt acid folic) hoặc bảo quản trong lọ (đa vi chất) có nhãn thương mại. Tuy nhiên, cán bộ nhóm nghiên cứu hoặc nghiên cứu sinh thực hiện đánh giá kết quả nghiên cứu và phân tích số liệu không được biết đối tượng thuộc nhóm nghiên cứu nào cho đến khi hoàn thành phân tích số liệu.

Phụ nữ có thai đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn đối tượng của nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm nghiên cứu:

• 
  Nhóm sắt acid folic (nhóm chứng): Phụ nữ có thai (6 - 16 tuần) sau khi được chọn ngẫu nhiên vào nhóm đối chứng nhận hỗ trợ bổ sung 1 viên sắt acid folic/ngày (60 mg sắt nguyên tố dưới dạng sắt fumarate 182 mg và 400 mcg acid folic) cho đến khi đẻ (theo hướng dẫn hiện nay của Viện Dinh dưỡng, Bộ Y tế).
  
• 
  Nhóm đa vi chất: Phụ nữ có thai (6 - 16 tuần) sau khi được chọn ngẫu nhiên vào nhóm nghiên cứu, được uống bổ sung viên đa vi chất UNIMMAP (UNICEF/WHO/United Nations University International Multiple Micronutrient tablet) theo hướng dẫn của WHO (2012) mỗi ngày 1 viên (bao gồm 15 vitamin và khoáng chất trong đó có 30 mg sắt nguyên tố và 400 mcg acid folic) đáp ứng 100% RNI của PNCT cho đến khi sinh.
  
• 
  Nhóm Hebi - Mam: Nhận một khẩu phần thực phẩm bổ sung dinh dưỡng (46 g/khẩu phần) mỗi ngày đến khi sinh. Mỗi khẩu phần thực phẩm bổ sung dinh dưỡng cung cấp khoảng 225 kcal/khẩu phần/ngày cùng với hỗn hợp vitamin và khoáng chất trong đó có chứa 30 mg sắt nguyên tố và 400 mcg acid folic (đáp ứng 100% RNI của WHO/FAO 2004). Hàm lượng các vitamin và khoáng chất bổ sung khác trong Hebi-Mam đáp ứng 50% RNI cho phụ nữ có thai theo nhu cầu khuyến nghị của Viện dinh dưỡng 2016 .
  

Sản phẩm sử dụng các nguyên liệu truyền thống bao gồm đậu tương, đậu xanh, sữa bột tách béo, đường kính, maltodextrin, chất béo thực vật, dầu thực vật, và hỗn hợp vitamin và khoáng chất. Hỗn hợp vitamin và khoáng chất phù hợp với các tiêu chí của sản phẩm thực phẩm bổ sung ăn liền (RUSF) tiêu chuẩn. Thành phần vitamin và khoáng chất trong thực phẩm RUSF Hebi-mam cho PNCT (Bảng 1.5) được xây dựng với sự hỗ trợ của Nhóm chuyên gia Tư vấn kỹ thuật tăng cường vi chất dinh dưỡng thực phẩm (Forrtification Technical Asistance Group) (để đáp ứng ít nhất 50% nhu cầu khuyến nghị về vitamin và khoáng chất cho PNCT và cho con bú của WHO và Bộ Y tế . Theo hướng dẫn của nhóm chuyên gia WHO/FAO/UNU về nhu cầu năng lượng, phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu cần bổ sung 85 kcal, 3 tháng giữa cần bổ sung 360 kcal/ngày, 3 tháng cuối 475 kcal/ngày và phải đáp ứng đủ nhu cầu về vitamin và khoáng chất . Như vậy, khẩu phần khuyến nghị thực phẩm bổ sung ăn liền cho PNCT trong nghiên cứu là 4 miếng/ngày (tương đương 46 g/ngày), cung cấp 225 kcal/ ngày và ít nhất 50% nhu cầu khuyến nghị về các chất dinh dưỡng cho PNCT. Sắt và acid folic cung cấp 100% nhu cầu khuyến nghị cho PNCT . Mỗi gói Hebi -Mam có trọng lượng là 92 gam, gồm 8 viên ép gần giống viên bánh đậu xanh. Sản phẩm Hebi - Mam được sản xuất tại Trung tâm Thực phẩm dinh dưỡng NINFood thuộc Viện Dinh Dưỡng, với nhà máy sản xuất được chứng nhận tiêu chuẩn HACCP và đạt hệ thống ISO 22000 từ tháng 4 năm 2013.

Bảo quản sản phẩm nghiên cứu: thuốc đa vi chất được đóng trong lọ kín. Viên sắt và viên UNIMMAP được bảo quản ở nhiệt độ phòng, nơi khô ráo, thoáng mát, tránh ánh nắng mặt trời chiếu trực tiếp. Thuốc và thực phẩm nghiên cứu RUSF được bảo quản tại kho Viện Dinh dưỡng và Viện Dinh dưỡng vận chuyển xuống trạm y tế xã 1 tháng/lần để bảo quản nơi khô ráo thoáng mát.

• 
  Trước khi tiến hành chọn mẫu, nghiên cứu viên đã làm việc với Sở Y tế thành phố Hải Phòng, Trung tâm Y tế dự phòng thành phố Hải Phòng để xin phép triển khai nghiên cứu. Sau khi được phép của Sở Y tế thành phố Hải Phòng, nghiên cứu viên làm việc với Trung tâm Y tế Dự phòng thành phố Hải Phòng và Trung tâm Y tế huyện An Lão, cùng 10 trạm y tế xã để phổ biến nội dung, thống nhất về kế hoạch triển khai, đối tượng nghiên cứu, hình thức tổ chức triển khai.
  
• 
  Tiến hành thử nghiệm mẫu phiếu trước khi điều tra.
  
• 
  Tổ chức tập huấn điều tra viên về phương pháp thu thập số liệu kỹ thuật phỏng vấn, đo chiều cao, cân nặng, lấy mẫu xét nghiệm (mẫu máu tĩnh mạch, cách cân trẻ sơ sinh) và kế hoạch tổ chức triển khai cho các điều tra viên trung ương.
  
• 
  Tập huấn triển khai cho cán bộ y tế, cộng tác viên y tế của Trung tâm Y tế huyện An Lão và 10 xã được chọn về kế hoạch tổ chức thu thập số liệu tại từng xã, những yêu cầu bố trí địa điểm, yêu cầu về đối tượng, hướng dẫn ký giấy đồng ý tham gia, kỹ thuật lấy mẫu máu tĩnh mạch, kỹ thuật cân trẻ sơ sinh.
  

Phụ nữ có thai trước khi đẻ: Phụ nữ có thai được cân trọng lượng cơ thể (cân nặng trước sinh) khi đến phòng đẻ và cân trẻ sơ sinh của trẻ mới sinh (cân nặng sơ sinh). Việc thực hiện cân phụ nữ có thai trước sinh và cân trẻ sơ sinh do nữ hộ sinh đã được tham gia tập huấn thực hiện cân trẻ sơ sinh do nhóm nghiên cứu tổ chức trước khi triển khai nghiên cứu.

Tổ chức triển khai thu thập số liệu: Nơi thu thập số liệu được bố trí tại trạm y tế của 10 xã (2 xã/ngày). Tại mỗi địa điểm, khi triển khai được chia thành các khu vực tách biệt nhau, theo nguyên tắc một chiều để đối tượng di chuyển thuận lợi từ bàn này đến bàn khác. Nghiên cứu sinh và nhóm cán bộ nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng trực tiếp tham gia vào các bước thu thập số liệu cũng như điều phối chung.

Triển khai thu thập số liệu: Lịch thu thập số liệu của từng xã được thông báo với từng xã trước 1 tuần. Tiến hành thu thập tại trạm y tế xã trong đó chia các phòng tách biệt nhau và thuận chiều cho người đối tượng di chuyển. Chia 7 khu vực chính: Khu vực 1 – phòng đón tiếp đối tượng và ký giấy cam kết tham gia; Khu vực 2: Phỏng vấn sơ bộ và khám kiểm tra sức khoẻ của đối tượng, tư vấn cho đối tượng. Khu vực 3: lấy mẫu máu xét nghiệm; Khu vực 4: cân đo nhân trắc; Khu vực 5: hỏi ghi, phỏng vấn đối tượng; Khu vực 6: phát quà và kiểm tra sự hoàn thành mẫu phiếu của từng đối tượng; Khu vực 7: phòng cấp cứu khi cần và tư vấn cho phụ nữ có thai về cách sử dụng sản phẩm nghiên cứu tại nhà.

Tại thời điểm tuyển chọn đối tượng, phụ nữ mang thai được phỏng vấn mẫu phiếu với câu hỏi thiết kế sẵn để thu thập thông tin về tiền sử bệnh tật (tập trung vào tiền sử sản khoa, các bệnh mãn tính như (bệnh gan thận, đái tháo đường, cao huyết áp), tình hình kinh tế xã hội, học vấn, nghề nghiệp, cân nặng tự báo cáo trước khi mang thai của bà mẹ (phụ lục 1: Mẫu 2A).

Sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua (phụ lục 2: Mẫu 2C) và tần suất tiêu thụ lương thực thực phẩm trong 1 tháng qua (phụ lục 3: Mẫu 2B).

Sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua theo mẫu phiếu điều tra thiết kế sẵn, có sử dụng quyển ảnh và một số công cụ đo lường thực phẩm, mẫu thực phẩm, cân thực phẩm làm công cụ hỗ trợ.

Mỗi đối tượng được điều tra tiêu thụ thực phẩm 24h qua. Điều tra viên hỏi đối tượng toàn bộ thực phẩm mà đối tượng đã ăn, uống trong 24 giờ qua, từ lúc thức dậy của ngày hôm qua đến trước khi đối tượng ngủ và thức dậy vào ngày điều tra. Điều tra viên hỏi lần lượt mỗi bữa ăn, thực phẩm ăn trong từng bữa. Nếu thực phẩm có phần thải bỏ, điều tra viên ghi chú phần thải bỏ. Cứ như vậy cho đến món cuối cùng của bữa cuối cùng của ngày hôm qua. Thông tin thu được ghi vào phiếu điều tra thiết kế sẵn.

Điều tra viên mang theo quyển ảnh dùng trong điều tra khẩu phần gồm: i) ảnh các loại bát, cốc, thìa với các kích cỡ khác nhau, ii) ảnh các kích cỡ xuất ăn thông dụng (nhỏ, vừa, lớn) của thực phẩm sử dụng phổ biến. Ảnh của các món ăn và các công cụ địa phương không có trong quyển ảnh được chuẩn bi thêm trước khi tiến hành điều tra. Điều tra viên sử dụng các công cụ chứa đựng với kích thước hoặc thể tích khác nhau và đề nghị đối tượng chọn công cụ gần giống với kích cỡ của dụng cụ chứa đựng thực tế mà đối tượng sử dụng nhằm tối đa hóa sự ước tính chính xác.

Kích cỡ xuất ăn của các loại thực phẩm không có trong quyển ảnh được ước tính bằng cách cân thực phẩm thực sử dụng cân thực phẩm (độ chính xác 2g, cân tối đa 2kg). Vật chuẩn được sử dụng để kiểm tra độ chính xác của cân hằng ngày. Việc cân thực phẩm này có thể được thực hiện ở chợ hoặc nơi có thể tìm được thực phẩm với kích cỡ tương tự như đối tượng phỏng vấn đã mô tả. Trước khi tiến hành điều tra, điều tra viên thăm các cửa hàng /quán ăn và chợ trong khu vực điều tra để thu thập thông tin về các thực phẩm tiêu thụ thông dụng và các món ăn ngoài gia đình (công thức, nguyên liệu, kích cỡ xuất ăn về thể tích, và chuyển đổi từ thể tích sang trọng lượng).

Sử dụng Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam 2007 để tính toán giá trị dinh dưỡng của thực phẩm sống và thực phẩm đã nấu chín. Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam hầu hết cung cấp giá trị dinh dưỡng của thực phẩm sống. Do vậy điều tra viên luôn thu thập thông tin về số lượng thực phẩm sống sạch được đem nấu. Việc chuyển đổi từ thực phẩm đã nấu chín sang thực phẩm sống sạch có thể được thực hiện bằng cách ước tính phần thực phẩm chín đã ăn rồi chuyển đổi sang số liệu tương ứng ở dạng thực phẩm sống sạch hoặc áp dụng hệ số chuyển đổi sống - chín có sẵn. Đối với các món ăn hỗn hợp với công thức có sẵn có được trong giai đoạn chuẩn bị ở trên, lấy thể tích thực phẩm đã nấu chín từ công cụ chứa đựng chuẩn thu được từ hỏi ghi; chuyển đổi sang trọng lượng thực phẩm sống; dùng cơ sở dữ liệu của Viện Dinh dưỡng để chuyển đổi mỗi thực phẩm sống sang chất dinh dưỡng có trong từng thực phẩm thành phần.

Đánh giá giá trị dinh dưỡng trong khẩu phần, bao gồm năng lượng, lượng Protein, lipid, glucid, lượng các vitamin, khoáng chất, dựa theo nhu cầu khuyến nghị cho phụ nữ có thai (Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, Viện Dinh dưỡng - Bộ Y tế, 2016)

2.4.3. Cân, đo nhân trắc

Cân nặng: Sử dụng cân điện tử TANITA có độ chính xác tới 0,1 kg để xác định cân nặng của đối tượng. Kết quả được ghi bằng kg với một số lẻ.

Đo chu vi vòng cánh tay: Chu vi vòng cánh tay được đo bằng thước đo chu vi vòng cánh tay của UNICEF cung cấp theo phương pháp đo chuẩn (Gibson, 2005). Phụ nữ có thai được coi là có nguy cơ sinh con có cân nặng sơ sinh thấp khi số đo chu vi vòng cánh tay dưới 23 cm .

2.4.4. Thu thập mẫu máu, phân tích và đánh giá các chỉ số huyết học và hóa sinh

Mẫu máu tĩnh mạch được thu thập tại thời điểm điều tra ban đầu (6 -16 tuần thai) và điều tra đánh giá (36 - 37 tuần thai):

PNCT tại điều tra ban đầu (6 - 16 tuần thai) và điều tra đánh giá (36 -37 tuần thai) được lấy máu tĩnh mạch để làm xét nghiệm Hb, Ferritin, CRP và AGP, TfR, RBP. 3 ml mẫu máu tĩnh mạch được lấy vào buổi sáng (8 - 10 giờ) tại trạm y tế. Ngay sau khi lấy máu, mẫu máu toàn phần được tách để làm xét nghiệm Hb. Mẫu máu toàn phần được bảo quản lạnh và vận chuyển về Labo Vi chất, Viện dinh dưỡng. Mẫu máu được ly tâm 3.500 vòng phút trong 10 phút để tách huyết thanh. Huyết thanh được chia vào ống nghiệm có dán nhãn ghi code và bảo quản đông lạnh ở nhiệt độ -70^o C tại labo Viện Dinh dưỡng. Để tránh sai số, tất cả mẫu được phân tích ferritin, TfR, RBP, CRP, AGP sau khi kết thúc can thiệp. Phân tích hàm lượng ferritin, TfR, RBP, CRP, AGP được thực hiện tại Labo phân tích vitamin và khoáng chất, Đức.

Theo TCYTTG, có thể đánh giá tình trạng thiếu máu trên cộng đồng dựa vào tỷ lệ thiếu máu [14].

Đối với mỗi nhóm nghiên cứu (nhóm sử dụng viênsắt acid folic, viên đa vi chất, thực phẩm bổ sung RUSF), đánh giá sự chấp nhận của sản phẩm được thực hiện tại thời điểm điều tra ban đầu (thai 6 - 20 tuần) và điều tra đánh giá (thai 36 - 37 tuần tuần).

PNCT được thử sản phẩm nghiên cứu (viên sắt acid folic, viên đa vi chất, thực phẩm bổ sung RUSF) và chấm điểm sản phẩm sử dụng thang Hedonic 9 điểm thể hiện cảm nhận của người tiêu dùng về mức độ thích (Degree of like - DOL) sản phẩm . PNCT nếm sản phẩm nghiên cứu (theo nhóm được phân ngẫu nhiên) và cho điểm cảm nhận của mình theo mức độ thích với thang điểm như sau: 1) Hoàn toàn không thích; 2) Có vẻ không thích; 3) Không thích lắm; 4) Không thích; 5) Có thể chấp nhận; 6) Chấp nhận; 7) Thích; 8) Rất thích; 9) Vô cùng thích (phụ lục 4: Mẫu 2D). Ngoài ra, biểu tượng mặt cười được in thêm bên cạnh con số để giúp phụ nữ mang thai hiểu, biểu cảm khuôn mặt 9 mức độ về mức độ thích thú với thực phẩm được thiết kế để tương ứng với cảm nhận của con người. Phụ nữ mang thai được hỏi về mức độ thích thú sản phẩm và chất lượng cảm quan (vị, màu, mùi, kết cấu hoặc độ ngon). Điểm 6 “hơi thích” được chấp nhận như một ngưỡng đầu tiên về tính có thể chấp nhận được của sản phẩm.

b. Đánh giá cảm quan của sản phẩm

Đánh giá cảm quan của sản phẩm RUSF về màu sắc, mùi, vị, kết cấu và kích cỡvới điểm thấp nhất của mỗi loại cảm quan là 1 và cao nhất là 9, như vậy, điểm tối đa của 5 loại cảm quan là 45 (9 điểm*5 loại cảm quan). Theo thang điểm trên, nếu sản phẩm nghiên cứu được người tiêu dùng chấp nhận sử dụng thì điểm của mỗi loại cảm quan phải trên 5 và tổng điểm của 5 loại cảm quan trên 25 điểm (phụ lục 4: Mẫu 2D).

Tại thời điểm điều tra đánh giá (tuổi thai 36 - 37 tuần) PNCT được phỏng vấn về việc sử dụng sản phẩm nghiên cứu Hebi - Mam, cảm nhận về màu sắc, mùi, vị, kết cấu, kích cỡ của sản phẩm, những ý kiến đóng góp khác cho sản phẩm nghiên cứu, họ có được người thân, gia đình động viên khuyến khích sử dụng sản phẩm hay không, họ có sẵn lòng sử dụng thực phẩm bổ sung RUSF hay không (phụ lục 5: Mẫu 7).

c. Đánh giá cảm quan viên đa vi chất, viên sắt acid folic

Đối với nhóm uống bổ sung viên sắt acid folic hoặc uống viên đavi chất, phụ nữ mang thai được phỏng vấn vào ngày tuyển chọn đối tượng (phụ lục 4: Mẫu 2 D) và điều tra đánh giá (36 - 37 tuần thai) (phụ lục 5: Mẫu 7). Phụ nữ mang thai được hỏi về cảm nhận của họ về màu sắc, mùi, vị, kết cấu và kích thước của viên thuốc (phụ lục 4: Mẫu 2D).

Tại thời điểm điều tra đánh giá kết thúc (36 - 37 tuần thai), họ cũng được phỏng vấn về việc uống thuốc, nhận thức của họ về những lợi ích của viên sắt acid folic/đa vi chất là gì, họ có nhận được sự hỗ trợ/sự động viên từ gia đình của họ để sử dụng sản phẩm, và sẵn lòng để sử dụng sản phẩm hay không, những ý kiến đóng góp khác cho sản phẩm nghiên cứu (phụ lục 5: Mẫu 7).