ĐỂ CẢi thiện tình trạng thiếu máu của phụ NỮ CÓ thai luậN Án tiến sỹ dinh dưỠNG

tải về 1.61 Mb.

trang	14/15
Chuyển đổi dữ liệu	08.09.2017
Kích	1.61 Mb.
	#32997

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PHỤ LỤC 6

MẤU SỐ 4:PHIẾU THEO DÕI KHẨU PHẦN ĂN/LƯỢNG THUỐC UỐNG

của PNCT tại trạm y tế hàng tuần (cán bộ y tế xã/thôn phỏng vấn trực tiếp PNCT hàng tuần)

Huyện An Lão

Xã

Thôn

Họ tên phụ nữ có thai

Code

Date of birth: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng

Họ tên người phỏng vấn

Ngày theo dõi: từ……………….. Đến ………….

Nhóm nghiên cứu (khoanh tròn): RUSF Hebi mam / Sắt acid folic / UNIMAPP

TUẦN

Ghi chú

Ngày: …../ ……/ 2014 ....../....../2014

Thông tin về sản phẩm

Số gói sản phẩm hoặc viên thuốc đã phát cho PNCT

Có bao nhiêu gói/ miếng hoặc bao nhiêu viên sản phẩm mang trả lại trạm y tế do không sử dụng hết?

Lượng sản phẩm tiêu thụ trong ngày (ghi rõ đơn vị là viên hay miếng Hebi?

Cách ăn

Không ăn (1=Có; 2=Không) Nếu có, vì sao?

Ăn sản phẩm miễn cưỡng (1=Có, 2=Không) Nếu có, vì sao?

Chị sử dụng sản phẩm vào lúc nào trong ngày?

Vấn đề khác về sản phẩm

PHỤ LỤC 7

MẪU SỐ 5: Phiếu phỏng vấn tình trạng sức khỏe và tác dụng phụ của PNCT hàng tuần tại trạm y tế xã (do cán bộ y tế xã thực hiện)

Huyện An Lão			Xã		Thôn
Họ tên phụ nữ có thai			Code	Ngày sinh
Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng			Họ tên người phỏng vấn
Ngày theo dõi: từ……………….. Đến ………….			Nhóm nghiên cứu (khoanh tròn): RUSF Hebi mam / Sắt acid folic / Đa vi chất
N		Tuần ....../....../2014 ....../....../2014	Tuần ....../....../2014 ....../....../2014	Tuần ....../....../2014 ....../....../2014	Tuần ....../....../2014 ....../....../2014	Ghi chú
Cân đo nhân trắc (cán bộ VDD thực hiện)
1	Đo chu vi vòng cánh tay
3	Cân
Tác dụng phụ/ triệu chứng lâm sàng (cán bộ y tế xã hoặc cán bộ y tế thôn thực hiện)
4	Chị có bị nôn? (1=Có; 2=Không) Nếu có, bao nhiêu lần/ ngày?
5	Chị có bị sốt? (1=Có; 2=Không) Nếu có, bao nhiêu ngày
6	Chị có bị mẩn ngứa? (1=Có; 2=Không) Nếu có, bao nhiêu ngày?
7	Chị có bị tiêu chảy? (1=Có; 2=Không) Nếu có, bao nhiêu lần/ ngày?
8	Chị có bị táo bón? (1=Có; 2=Không) Nếu có, bao nhiêu ngày/ lần?
9	Chị có bị các triệu chúng khác? (1=Có; 2=Không) Nếu có, mô tả bao nhiêu lần/ ngày?
10	Chị có phải đi bệnh viện trong tuần qua? (1= Có, 2=Không). Nếu có, vì sao và mô tả rõ bao nhiêu ngày nằm viện?

PHỤ LỤC 8

MẪU SỐ 6: Phiếu phỏng vấn khi đến thăm hộ gia đình (2 tuần hoặc 1 tháng/lần) (cán bộ y tế xã hoặc y tế thôn bản thực hiện)

Huyện		Xã		Thôn
Họ tên bà mẹ có thai		Ngày tháng năm sinh		Cde
Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng			Họ tên cán bộ phỏng vấn tại hộ gia đìinh
Ngày đến thăm hộ gia đình			Nhóm (khoanh tròn): RUSF Hebi mam / Sắt acid folic/ Đa vi chất


1)	Sử dụng sản phẩm
	1.1. Chị có thường xuyên tiêu thụ sản phẩm không
	1.2. Mấy lần trong 1 ngày
	1.3. Chị sử dụng sản phẩm vào giờ nào trong ngày
	1.4. Chị sử dụng sản phẩm như thế nào
	1.5. Chị cất giữ, bảo quản sản phẩm ở đâu (cho xem)
	1.6. Chị có được hỗ trợ, khuyến khích sử dụng sản phẩm không, ai khuyến khích ?
2)	Sử dụng sản phẩm khác (sữa cho phụ nữ có thai, thuốc bổ sung vitamin và khoáng chất…)
	2.1. Chị có sử dụng sản phẩm bổ sung khác (sữa bà bầu, uống bổ sung vitamin và khoáng chất) trong 4 tuần qua hay không?
	2.2. Nếu có, tại sao sử dụng?
	2.3. Sử dụng sản phẩm gì? (tên sản phẩm, nước sản xuất)
	2.4. Có các vấn đề gi khác cần lưu ý không?

PHỤ LỤC

PHIẾU PHỎNG VẤN CÁN BỘ CẤP XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN

Tại xã: ………………….. Huyện An Lão, TP. Hải Phòng

Số ĐT: …………………… Fax: …………… … Email: ……………………….

Tên	Nhiệm vụ	Chức danh	Số điện thoại
Danh sách cán bộ tại trạm y tế






Tên thôn trong xã: có ……….	thôn

STT	Đặc điểm tình hình	Số liệu thống kê của xã
	Tổng dân số (người)	người
	Số hộ gia đình (hộ) và số khẩu trung bình	hộ khẩu/hộ
	Nguồn thu nhập chủ yếu của dân cư trong xã?	Thứ nhất …………; Thứ 2 ……….. Thứ 3……….
	Số hộ nghèo trong xã	hộ
	Số hộ cận nghèo trong xã	hộ
	Tỷ lệ hộ nghèo trong xã	%
	Xã có phải XÃ nghèo không?	1= có 2= không
	Diện tích đất tự nhiên của xã? (ha)	Ha
	Diện tích đất nông nghiệp của xã (ha)	Ha
	Tỷ lệ hộ gia đình có hố xí hợp vệ sinh	%
	Tỷ lệ trẻ 0-60 tháng SDD cân nặng/tuổi		%
	Tỷ lệ phụ nữ có thai khám thai tại trạm y tế		%
	Số lần khám thai trung bình của phụ nữ có thai trong quá trình mang thai		lần
	Tổng số trẻ sinh năm 2013		trẻ
	Tỷ lệ trẻ sinh ra sống năm 2013		trẻ
	Tỷ lệ cân nặng sơ sinh dưới 2.500g		%
	Số phụ nữ chết do thai sản và sinh đẻ năm 2013		người
	Số bác sĩ của trạm		người
	Số cán bộ hộ sinh của trạm		người
	Số cán bộ, nhân viên khác của trạm		người
	Các chương trình xã đã triển khai
	Tiêm chủng mở rộng?		1= có 2= không
	Phòng chống suy dinh dưỡng		1= có 2= không
	Phòng chống tiêu chảy		1= có 2= không
	Chống nhiễm khuẩn hô hấp		1= có 2= không
	Phòng chống thiếu vitamin A?		1= có 2= không
	Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng		1= có 2= không
	Nước sạch nông thôn		1= có 2= không
	Xoá đói giảm nghèo		1= có 2= không
	Chăm sóc sức khoẻ ban đầu		1= có 2= không
	Chương trình phòng chống nhiễm giun		1= có 2= không
	Chương trình khác (ghi rõ)

Ngày ….. tháng …. năm 2014

TRẠM Y TẾ XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN

(Ký tên và đóng dấu)

Каталог: FileUpload -> Documents -> 2017
Documents -> CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam qcvn 01 78: 2011/bnnptnt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia thứC Ăn chăn nuôi các chỉ tiêu vệ sinh an toàn và MỨc giới hạn tốI Đa cho phép trong thứC Ăn chăn nuôI
Documents -> TỔng cục dạy nghề
Documents -> BỘ giáo dụC ĐÀo tạo bộ y tế viện dinh dưỠng nguyễn thị thanh hưƠng thực trạng và giải pháP
Documents -> Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ ViÖn dinh dìng Ph¹m hoµng hng HiÖu qu¶ cña truyÒn th ng tÝch cùc ®Õn ®a d¹ng ho¸ b÷a ¨n vµ
Documents -> TỜ khai xác nhận viện trợ HÀng hóA, DỊch vụ trong nưỚC
Documents -> Phụ lục I mẫU ĐƠN ĐỀ nghị ĐĂng ký LƯu hàNH
2017 -> TỚi tình trạng dinh dưỠNG, thiếu máu của phụ NỮ CÓ thai và trẻ 24 tuần tuổi luậN Án tiến sĩ dinh dưỠNG
2017 -> VỚi sắt acid folic lên tình trạng dinh dưỠng của phụ NỮ mang thai và TĂng trưỞng của trẻ

tải về 1.61 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15