ĐỂ CẢi thiện tình trạng thiếu máu của phụ NỮ CÓ thai luậN Án tiến sỹ dinh dưỠNG


Cân: .......... kg Cao: ............ cm MUAC........ mm



tải về 1.61 Mb.
trang13/15
Chuyển đổi dữ liệu08.09.2017
Kích1.61 Mb.
#32997
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15


Cân: .......... kg Cao: ............ cm MUAC........ mm
Khám nội

36. Tim 1. Bình thường 2. Không bình thường (ghi rõ).............

37. Phổi: 1. Bình thường 2. Không bình thường (ghi rõ).............

38. Hiện tại chị có bị sốt: 1. Có 2. Không

39. Hiện tại có nhiễm khuẩn hô hấp cấp (Sốt, ho, sổ mũi, ...): 1. Có 2. Không

Nếu có, chị đã bị ho, sổ mũi kéo dài trong thời gian bao ngày? ................ ngày

40. Hiện tại có tiêu chảy (đi ngoài phân lỏng, có nhiều nước, trên 3 lần / ngày)

Nếu có, chị đã bị tiêu chảy trong thời gian bao nhiêu ngày? ............... ngày

41. Trong 1 tháng qua, chị có bị sốt không? 1. Có 2. Không

Nếu có, bị sốt mấy đợt, mỗi đợt kéo dài trong bao nhêu ngày?

Lần 1: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

Lần 2: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

42. Trong 1 tháng qua, chị có bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp (Sốt, ho, sổ mũi, ...)?

1. Có 2. Không

Nếu có, chị bị nhiễm khuẩn hô hấp mấy đợt, mỗi đợt kéo dài bao nhiêu ngày?

Lần 1: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày



Lần 2: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

PHỤ LỤC 2

MẪU SỐ 2C: PHIẾU HỎI GHI KHẨU PHẦN CÁ THỂ 24 GIỜ QUA

Họ tên: Năm sinh: Xã: Thôn:

Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng: Code:

B÷a ¨n

Tªn mãn ¨n

Tªn thùc phÈm

§¬n vÞ tính

Sè l­îng

ăn được

Trọng lượng

Thải bỏ

Mã TP

Trọng lượng sống sạch thực


Sáng


Giữa bữa
Trưa

Giữa bữa
Tối


Giữa bữa



































































































































































































































































































































































































PHỤ LỤC 3

MẪU SỐ 2B. PHIẾU PHỎNG VẤN TẦN SUẤT TIÊU THỤ THỰC PHẨM

Trong vòng 1 tháng qua, chị đã sử dụng các loại thực phẩm sau đây bao nhiêu lần?

TT

Nhóm LTTP

Không bao giờ ăn (0)

1-3 lần/ tháng (1)

1-3 lần/ tuần

(2)


4-6 lần/ tuần

(3)


> 1 lần/ ngày

(4)


Mã tần suất




Nguồn thực vật





















Gạo, mỳ, ngũ cốc





















Ngô, khoai lang





















Đậu đen, ®ç xanh, vừng





















Đậu đũa, cô ve, hà lan





















Rau thẫm màu (muống, ngót, dền, đay)





















Cải cúc, xanh, thìa, cần ta, cần tây, rau bí





















Củ quả có màu vàng đỏ (Cà rốt, cà chua, bí ngô)





















Hoa quả chín có màu vàng đỏ (Xoài, dưa hấu, đu đủ, nho...)





















Hoa quả khác (bưởi, cam, quýt, chanh)






















Nguồn động vật





















Các loại thịt (bò, lợn ..)





















Tim, gan, bầu dục





















Trứng các loại (gà, vịt, chim.....)





















Tôm, tép, cua





















Cá, hải sản





















Dầu, mỡ, bơ





















Bánh kẹo





















Sữa (tươi, bột, …)





















Khác




















PHỤ LỤC 4

MẪU SỐ 2D: PHIẾU PHỎNG VẤN CẢM QUAN SẢN PHẨM NC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI
Trong thời gian qua, chị thuộc nhóm nào của chương trình PCTM:

1. Viênsắt acid folic 2. Viênđavichất 3. Hebi mam
Xin chị chấm điểm sản phẩm đã sử dụng của chương trình (từ 1 đến 9)


  1. Mức độ ưa thích về sản phẩm? Khoanh tròn

1) Hoàn toàn không thích

2) Có vẻ không thích

3) Không thích lắm

4) Không thích

5) Có thể chấp nhận

6) Chấp nhận

7) Thích

8) Rất thích

9) Vô cùng thích



  1. Mức độ ưa thích về mùi của sản phẩm? Khoanh tròn

1) Hoàn toàn không thích

2) Có vẻ không thích

3) Không thích lắm

4) Không thích

5) Có thể chấp nhận

6) Chấp nhận

7) Thích

8) Rất thích

9) Vô cùng thích



  1. Mức độ ưa thích về màu của sản phẩm? Khoanh tròn

1) Hoàn toàn không thích

2) Có vẻ không thích

3) Không thích lắm

4) Không thích

5) Có thể chấp nhận

6) Chấp nhận

7) Thích

8) Rất thích

9) Vô cùng thích




  1. Mức độ ưa thích về vị của sản phẩm? Khoanh tròn

1) Hoàn toàn không thích

2) Có vẻ không thích

3) Không thích lắm

4) Không thích

5) Có thể chấp nhận

6) Chấp nhận

7) Thích

8) Rất thích

9) Vô cùng thích




  1. Mức độ ưa thích về kích cỡ của sản phẩm? Khoanh tròn

1) Hoàn toàn không thích

2) Có vẻ không thích

3) Không thích lắm

4) Không thích

5) Có thể chấp nhận

6) Chấp nhận

7) Thích

8) Rất thích

9) Vô cùng thích




  1. Mức độ ưa thích về kết cấu của sản phẩm? Khoanh tròn

1) Hoàn toàn không thích

2) Có vẻ không thích

3) Không thích lắm

4) Không thích

5) Có thể chấp nhận

6) Chấp nhận

7) Thích

8) Rất thích

9) Vô cùng thích




  1. Mức độ ngon miệng khi sử dụng của sản phẩm? Khoanh tròn

1) Hoàn toàn không thích

2) Có vẻ không thích

3) Không thích lắm

4) Không thích

5) Có thể chấp nhận

6) Chấp nhận

7) Thích

8) Rất thích

9) Vô cùng thích

Cân: .......... kg Cao: ............ cm MUAC............ mm



PHỤ LỤC 5

MẪU SỐ 7: PHIẾU PHỎNG VẤN PNCT ĐÁNH GIÁ KẾT THÚC (35-36 TUẦN)

Ngày: ....../....../2014

Họ tên đối tương :.......................................... Mã số: .............................

Địa chỉ: Thôn: ...............................Xã: ................................Huyện An Lão - TP. Hải Phòng.

Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng : ……………. ÂL hay DL

1. Chị được chương trình phát miễn phí loại sản phẩm gì ?

1. Viên sắt 2. Viên đa vi chất 3. Hebi

2. Ý kiến của chị về sản phẩm (viên sắt/ đa vi chất, Hebi) chị đã sử dụng trong thời gian qua?

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

3. Sản phẩm có dễ sử dụng không? 1. Có 2. Không

3. Khác (ghi rõ)………………………………

Nếu có, ghi rõ lý do…………………………………………………………………………….

Nếu không, ghi rõ lý do: ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..


4. Khi sử dụng sản phẩm chị có các biểu hiện sau không?

4.1. Buồn nôn 1. Có 2. Không 4.2. Nôn 1. Có 2. Không

4.3. Đầy bụng 1. Có 2. Không 4.4. Táo bón 1. Có 2. Không

4.5. Dị ứng, ngứa 1. Có 2. Không 4.6. Tiêu chảy 1. Có 2. Không

4.7. Các biểu hiện khó chịu khác (ghi rõ)……………….

………………………………………………………………………………….




  1. Tần suất và thời gian sử dụng sản phẩm của chương trình (viên sắt/ đa vi chất, Hebi)

    1. Mỗi ngày mấy lần?............

    2. Một tuần sử dụng mấy lần? …………….

    3. Sử dụng vào lúc nào trong ngày? 1. Sáng 2. Trưa 3. Chiều 4. Tối




  1. Có sử dụng đủ liều hướng dẫn không? 1. Có 2. Không

Nếu không, Từ khi bắt đầu sử dụng đến nay chị có mấy ngày không sử dụng đủ liều

(viên sắt/ đa vi chất, Hebi)



Ngày:………..

Tuần: ……………

Tháng: …………..

  1. Vấn đề gì của sản phẩm cần phải thay đổi (ghi chi tiết):

    1. Không cần thay đổi gì

    2. Màu sắc………….

    3. Mùi……………

    4. Vị……………….

    5. Kết cấu (cứng, mềm, khó nuốt…)

    6. Khác (ghi rõ)……………..


  1. Trong thời gian sử dụng sản phẩm chị có cảm nhận sự thay đổi về tình trạng sức khỏe:

  1. Ăn uống ngon miệng, 2. Người cảm thấy khỏe hơn,

3. Hoa mắt chóng mặt, 4. Mệt mỏi

5. Khác (ghi rõ)………………………………………………

………………………………………………………………………………


  1. Trong thời gian sử dụng sản phẩm, chị có nhận được sự động viên, khuyến khích sử dụng sản phẩm không?

  1. Có 2. Không

Nếu có, từ ai? 1. Cán bộ y tế 2. Người thân trong gia đình 3. Bạn bè

4. Tivi, loa đài, sách báo 5. Khác (ghi rõ) ……………….



  1. Nếu trong tương lai chị dự định sinh thêm con, chị có ý định sẽ sử dụng sản phẩm này không

1. Có 2. Không sử dụng

9. Không áp dụng (ví dụ không sinh con nữa…….)



Nếu có, giải thích vì sao …………………………………………………………….

Nếu không, giải thích vì sao ……………………………………………………..

11. Từ khi tham gia chương trình, ngoài thuốc miễn phí như trên, chị có sử dụng thêm sản phẩm gì để phòng chống thiếu máu:

1. Không sử dụng gì khác

2.Viên sắt (ghi rõ tổng số viên……… 3. Viên đa vi chất (ghi rõ tổng số viên… 4. Khác (ghi rõ)…………………….



Lý do tại sao chị sử dụng thêm …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

12. Hôm nay chị có bị sốt: 1. Có 2. Không

13. Hôm nay chị có nhiễm khuẩn hô hấp cấp (Sốt, ho, sổ mũi, ...): 1. Có 2. Không

Nếu có, chị đã bị ho, sổ mũi kéo dài trong thời gian bao ngày? ................ ngày

14. Hôm nay chị có tiêu chảy (đi ngoài phân lỏng, có nhiều nước, trên 3 lần / ngày)

Nếu có, chị đã bị tiêu chảy trong thời gian bao nhiêu ngày? ............... ngày

15. Từ khi tham gia chương trình đến nay, chị có bị sốt không? 1. Có 2. Không

Nếu có, bị sốt mấy đợt, mỗi đợt kéo dài trong bao nhêu ngày? .......... đợt

Lần 1: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

Lần 2: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

Lần 3: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

16. Từ khi tham gia chương trình đến nay, chị có bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp (Sốt, ho, sổ mũi, ...)? 1. Có 2. Không

Nếu có, chị bị nhiễm khuẩn hô hấp mấy đợt, mỗi đợt kéo dài bao nhiêu ngày? ............ đợt

Lần 1: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

Lần 2: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

Lần 3: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày


17. Từ khi tham gia chương trình đến nay, chị có bị tiêu chảy? 1. Có 2. Không

Nếu có, bị tiêu chảy mấy đợt, mỗi đợt kéo dài trong bao nhêu ngày? ........... đợt

Lần 1: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

Lần 2: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày

Lần 3: kéo dài trong bao nhêu ngày? ........ ngày



Каталог: FileUpload -> Documents -> 2017
Documents -> CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam qcvn 01 78: 2011/bnnptnt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia thứC Ăn chăn nuôi các chỉ tiêu vệ sinh an toàn và MỨc giới hạn tốI Đa cho phép trong thứC Ăn chăn nuôI
Documents -> TỔng cục dạy nghề
Documents -> BỘ giáo dụC ĐÀo tạo bộ y tế viện dinh dưỠng nguyễn thị thanh hưƠng thực trạng và giải pháP
Documents -> Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ ViÖn dinh d­ìng Ph¹m hoµng h­ng HiÖu qu¶ cña truyÒn th ng tÝch cùc ®Õn ®a d¹ng ho¸ b÷a ¨n vµ
Documents -> TỜ khai xác nhận viện trợ HÀng hóA, DỊch vụ trong nưỚC
Documents -> Phụ lục I mẫU ĐƠN ĐỀ nghị ĐĂng ký LƯu hàNH
2017 -> TỚi tình trạng dinh dưỠNG, thiếu máu của phụ NỮ CÓ thai và trẻ 24 tuần tuổi luậN Án tiến sĩ dinh dưỠNG
2017 -> VỚi sắt acid folic lên tình trạng dinh dưỠng của phụ NỮ mang thai và TĂng trưỞng của trẻ

tải về 1.61 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15



Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý
    Quê hương
BÁO CÁO
Tài liệu