PHỤ LỤC PHIẾU PHỎNG VẤN CÁN BỘ HUYỆN

Trung tâm Y tế huyện An Lão, TP. Hải Phòng

Số ĐT: …………………… Fax: …………… … Email: ……………………….

STT	Đặc điểm tình hình	Số liệu thống kê của xã
	Tổng dân số (người)	người
	Số hộ gia đình (hộ) và số khẩu trung bình	hộ khẩu/hộ
	Nguồn thu nhập chủ yếu của dân cư trong huyện?	Thứ nhất …………; Thứ 2 ……….. Thứ 3……….
	Số xã nghèo trong huyện	hộ
	Tỷ lệ hộ nghèo trong huyện	%
	Diện tích đất tự nhiên của huyện? (ha)	Ha
	Diện tích đất nông nghiệp của huyện (ha)	Ha
	Tỷ lệ hộ gia đình có hố xí hợp vệ sinh của huyện	%
	Tỷ lệ trẻ 0-60 tháng SDD cân nặng/tuổi		%
	Tỷ lệ phụ nữ có thai khám thai tại trạm y tế		%
	Số lần khám thai trung bình của phụ nữ có thai trong quá trình mang thai		lần
	Tổng số trẻ sinh năm 2013		trẻ
	Tỷ lệ trẻ sinh ra sống năm 2013		trẻ
	Tỷ lệ cân nặng sơ sinh dưới 2.500g		%
	Số phụ nữ chết do thai sản và sinh đẻ năm 2013		người
	Các chương trình huyện đang triển khai
	Tiêm chủng mở rộng?		1= có 2= không
	Phòng chống suy dinh dưỡng		1= có 2= không
	Phòng chống tiêu chảy		1= có 2= không
	Chống nhiễm khuẩn hô hấp		1= có 2= không
	Phòng chống thiếu vitamin A?		1= có 2= không
	Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng		1= có 2= không
	Nước sạch nông thôn		1= có 2= không
	Xoá đói giảm nghèo		1= có 2= không
	Chăm sóc sức khoẻ ban đầu		1= có 2= không
	Chương trình phòng chống nhiễm giun		1= có 2= không
	Chương trình khác (ghi rõ)

Ngày ….. tháng …. năm 2014

TRẠM Y TẾ XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN