PHỤ LỤC
BỘ CÔNG CỤ SAU THỬ NGHIỆM PHỤ LỤC A: BỘ CÔNG CỤ PHỎNG VẤN CHO PNMD PHIẾU ĐIỀU TRA XÃ HỘI NGHIÊN CỨU HÀNH VI SỨC KHOẺ Tại Thành phố Cần Thơ
------------------------
Giới thiệu về nghiên cứu
Trường Đại học Y tế Công cộng phối hợp với Sở Y tế, Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Thành phố Cần Thơ tiến hành nghiên cứu đề tài: Hiệu quả tư vấn, hổ trợ dựa vào cộng đồng làm giảm hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cho nhóm phụ nữ mại dâm tại Thành phố Cần Thơ 2008-2010.
Mục đích của nghiên cứu là mô tả thực trạng hành vi nguy cơ và thực hành hành vi phòng chống lây nhiễm HIV. Chúng tôi xin được mời bạn tham gia vào nghiên cứu này. Ngoài bạn ra còn có khoảng 200 người khác cũng tham gia vào nghiên cứu này. Việc tham gia vào nghiên cứu này là hoàn toàn tự nguyện. Trong khi phỏng vấn, nếu bạn thấy câu hỏi nào khó trả lời đề nghị không trả lời, chứ không trả lời một cách thiếu chính xác. Những câu trả lời của bạn sẽ có rất nhiều ích lợi trong việc xây dựng chương trình bảo vệ sức khoẻ, vì vậy mong bạn trả lời thật chính xác.
Trước khi bắt đầu chúng tôi muốn lưu ý. Các thông tin mà Bạn cung cấp sẽ được chúng tôi tổng hợp cùng với những thông tin của các chị khác và không ghi tên người trả lời, nên không ai biết bạn trả lời cụ thể những gì. Nếu bạn muốn biết thêm thông tin hoặc có câu hỏi gì liên quan đến nghiên cứu, bạn có thể hỏi tôi bây giờ hoặc liên hệ với:
Nghiên cứu viên: Dương Phúc Lam - Đại học Y Dược Cần Thơ, ĐT: 0713.740714
Hội đồng Đạo Đức Trường đại học Y tế Công Cộng, Hà Nội, ĐT: 042 662329
Phòng đào tạo sau đại học-Trường đại học Y tế Công Cộng, ĐT: 042 662335
Bạn đồng ý tham gia trả lời cho nghiên cứu này không ?
Bạn hãy đánh dấu (X) vào ô đồng ý nếu bạn đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc đánh dấu (X) vào ô không đồng ý tham gia trả lời cho nghiên cứu nếu không muốn tham gia NC
[ ] Đồng ý [ ] Không đồng ý
Tên điều tra viên……………………
Chữ ký điều tra viên………………….
(Chữ ký của điều tra nghiên cứu viên khẳng định người tham gia nghiên cứu đồng ý bằng miệng trả lời phỏng vấn)
Ngày phỏng vấn…….tháng……năm 2010
Giám sát viên đã kiểm tra……………………………..
Phiếu phỏng vấn
(Cho đối tượng PNMD)
Kết quả phỏng vấn:
Hoàn thành cuộc phỏng vấn 1 Mã số:
Không gặp người được phỏng vấn 2 Loại hình tụ điểm:
Từ chối phỏng vấn 3 - Dường phố: 1
Hoàn thành một phần cuộc phỏng vấn 4 - Nhà hang: 2
Khác (ghi cụ thể)……………………….. 5 - Mã số tụ điểm:
Ngày phỏng vấn: ____/____ / 2010 - Có can thiệp:
Giám sát viên đã kiểm tra:
Phần A: Đặc điểm dân số
STT
|
Câu hỏi
|
Trả lời
|
Mã số
|
Chuyển
|
A01
|
Bạn sinh vào tháng năm nào?
|
Tháng [__|__]
Năm [__|__]
Không nhớ điền 99
|
|
|
A02
| Trình độ học vấn của bạn? |
Mù chữ
Tiểu học (1-5)
Trung học cơ sở (6-9)
Phổ thông trung học (10-12)
Cao đẳng, đại học (>12)
|
1
2
3
4
5
|
|
A03
| Trước khi làm công việc hiện nay bạn đã làm nghề gi? |
Không nghề Nông dân
Viên chức Buôn bán
Khác
|
1
2
3
4
99
|
|
A04
|
Bạn có gia đình chưa?
|
Chưa có chồng
Có chồng
Ly dị
Ly thân
Goá
|
1
2
3
4
5
|
|
A05
|
Hiện nay bạn đang sống với ai?
|
Một mình
Cùng với gia đình (người thân)
Cùng với bạn
Không cố định (lang thang)
Khác (ghi rõ)
|
1
2
3
4
99
|
|
A06
|
Hiện nay bạn có mấy người con?
|
Ghi rõ…………………..
|
|
|
A07
| Thu nhập bình quân của bạn trong tháng là bao nhiêu? |
Khoảng………………..
|
|
|
A08
|
Tiện thể xin hỏi bạn, tại sao bạn làm nghề này?
|
Nghèo đói 1
Chán đời/thất tình 2
Bị ép buộc
Do ý thích
Cần tiền
Bạn bè rủ
Lý do khác (ghi rõ )……
|
1
2
3
4
5
6
99
|
|
A09
|
Lần đầu tiên quan hệ với khách hàng lúc đó bạn bao nhiêu tuổi?
|
Tuổi.......................
Không nhớ
|
99
|
|
A10
|
Bạn đã làm nghề ở thành phố này bao lâu rồi ?
|
- Số năm..........
- Số tháng....... nếu ít hơn 1 tháng ghi 01
|
|
|
A11
|
Trước khi làm nghề ở Cần Thơ bạn đã từng làm ở nơi khác chưa
|
Có
Không
|
1
2
|
B 13
|
A12
|
Nếu có tại tỉnh hay thành phố nào ở Việt Nam?
|
Tên tỉnh..............................
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |