-
|
Xin chÞ cho biÕt, hiÖn t¹i chÞ cã thai kh«ng?
1. Cã
2. Kh«ng
3. Kh«ng râ, nghi nghê
|
-
|
D©n téc
|
|
|
1. Kinh
2. Mêng
|
3. Th¸i
4. Dao
9. Kh¸c (ghi râ)………………………………………
|
-
|
Xin chÞ cho biÕt, chÞ ®· häc hÕt
|
|
1. Líp ......./10 hoÆc Líp ....../12
2. Trung cÊp/Cao ®¼ng
|
3. §¹i hoc/trªn ®¹i häc
4. BiÕt ®äc, biÕt viÕt 5. Mï ch÷
|
-
|
Xin chÞ cho biÕt, c«ng viÖc t¹o thu nhËp chÝnh trong 12 th¸ng qua cña chÞ lµ g×?
|
|
1. N«ng d©n
2. C«ng nh©n
3. C¸n bé
|
4. Bu«n b¸n
5. Néi trî
9.Kh¸c(ghi râ)…………………………..
|
-
|
NÕu ph©n lo¹i kinh tÕ hé gia ®×nh trong x· theo 4 møc díi ®©y th× kinh tÕ gia ®×nh chÞ thuéc lo¹i nµo?
|
|
1. Giµu
2. Kh¸
3. Trung b×nh
|
4. NghÌo/rÊt nghÌo
9. Kh¸c (ghi râ)……………………………
|
-
|
T×nh tr¹ng h«n nh©n hiÖn t¹i cña chÞ thÕ nµo?
|
|
1. Cã chång
2. Cha cã chång
|
3. Gãa
9. Kh¸c (ghi râ)…………………………….
|
-
|
ChÞ ®· tõng ®Î con mÊy lÇn?
|
------------lÇn
|
-
|
Xin chÞ cho biÕt, con bÐ nhÊt cña chÞ sinh ngµy, th¸ng, n¨m nµo? __/__/200_
|
-
|
ChÞ ®· tõng s¶y, n¹o/hót thai bao nhiªu lÇn? .........LÇn
|
-
|
Trong 2 n¨m gÇn ®©y, chÞ cã uèng viªn s¾t kh«ng?
1. Cã
2. Kh«ng chuyÓn 12
|
-
|
NÕu cã th× chÞ uèng trong thêi gian bao l©u?
|
|
LÇn 1
LÇn 2
LÇn 3
|
…….th¸ng, ……tuÇn
…….th¸ng, ……tuÇn
…….th¸ng, ……tuÇn
|
-
|
ChÞ ®· tõng nghe/biÕt vÒ thiÕu m¸u cha?
Cã
Kh«ng
|
1
2
|
-
|
ChÞ cã biÕt nguyªn nh©n g©y thiÕu m¸u kh«ng?
Cã
Kh«ng
|
1
2 chuyÓn 15
|
-
|
ChÞ cho biÕt, bÖnh thiÕu m¸u do nh÷ng nguyªn nh©n nµo g©y ra?
|
| -
ThiÕu s¾t trong khÈu phÇn
-
ThiÕu vitamin vµ chÊt kho¸ng
-
NhiÔm giun
-
M¾c c¸c bÖnh vÒ m¸u
|
5. M¾c c¸c bÖnh m¹n tÝnh (thËn, tim m¹ch….)
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
Theo chÞ, thiÕu m¸u thêng gÆp ë nh÷ng ®èi tîng nµo?
|
|
1. Phô n÷ cã thai
2. Phô n÷ cho con bó
3. Phô n÷ tuæi sinh ®Î (15-49)
4. TrÎ em <5 tuæi
|
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
ChÞ cho biÕt, thiÕu m¸u g©y ra nh÷ng hËu qu¶ g×?
|
|
1. Hoa m¾t, chãng mÆt
2. Gi¶m kh¶ n¨ng häc tËp
3. Gi¶m søc ®Ò kh¸ng
4. Gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng
|
5. S¶y thai, ®Î non
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
ChÞ cho biÕt, lµm thÕ nµo ®Ó phßng chèng thiÕu m¸u do thiÕu s¾t?
|
|
1. Uèng viªn s¾t
2. ¡n nhiÒu thùc phÈm giµu chÊt s¾t
3. VÖ sinh c¸ nh©n vµ vÖ sinh ¨n uèng
4. ¡n nhiÒu chÊt bÐo
5. ¡n nhiÒu qu¶ chÝn, rau....
|
6. TÈy giun
7. ¡n thùc phÈm cã bæ sung s¾t
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
ChÞ h·y kÓ nh÷ng lo¹i thùc phÈm giµu chÊt s¾t mµ chÞ biÕt?
|
|
1. ThÞt
2. C¸
3. Tim
4. Gan
5. TiÕt
6. DÇu, mì
|
7. Rau, cñ
8. Qu¶ chÝn
10. Thùc phÈm cã bæ sung s¾t
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
ChÞ cã biÕt nh÷ng chÊt nµo lµm gi¶m hÊp thu s¾t?
|
| -
C¸m g¹o
-
Ngò cèc nguyªn h¹t
-
Bét m× tinh
-
§Ëu c¸c lo¹i
-
L¹c
-
H¹t th«
-
ChÌ
-
Cµ phª
| -
Cacao
-
Thuèc ®«ng y s¾c
-
Mét vµi lo¹i rau gia vÞ vµ rau
-
S÷a vµ c¸c chÕ phÈm cña s÷a
-
Kh¸c (ghi râ)
-
Kh«ng biÕt
-
Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
ChÞ cã biÕt nh÷ng chÊt nµo lµm t¨ng hÊp thu s¾t?
|
|
1. ThÞt
2. C¸
3. H¶i s¶n
4. Trøng
5. Vitamin C
6. Qu¶ chÝn
7. Níc qu¶
8. Khoai t©y
10. C¸c lo¹i cñ
|
11. Rau cã l¸ mµu xanh
12. Sóp l¬, b¾p c¶i
13. Thùc phÈm lªn men (da muèi...)
14. H¹t n¶y mÇm
15. X× dÇu
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n thÞt c¸c lo¹i?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n tim?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n gan?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n bÇu dôc?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n tiÕt?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n c¸ c¸c lo¹i?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n rau?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n qu¶ chÝn?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ ¨n trøng?
|
............. lÇn
|
-
|
Trung b×nh trong mét tuÇn bao nhiªu lÇn chÞ uèng s÷a?
|
............. lÇn
|
-
|
ChÞ thêng uèng níc chÌ ngay sau hay xa b÷a ¨n?
1 Ngay sau b÷a ¨n 2.Xa b÷a ¨n
99. Kh«ng biÕt 999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
Trong 6 th¸ng qua, chÞ cã uèng thuèc bæ kh«ng?
Cã (ghi râ tªn hoÆc lo¹i thuèc) …………………………………….
Kh«ng
|
1
2
|
-
|
Trong 12 th¸ng qua, chÞ ®· ®îc c¬ së y tÕ chÈn ®o¸n lµ thiÕu m¸u cha?
Cã
Kh«ng
|
1
2 chuyÓn c©u 38
|
-
|
NÕu cã, chÞ cã ®îc ®iÒu trÞ bÖnh thiÕu m¸u kh«ng?
Cã (ghi râ tªn thuèc)…………………………………………….
Kh«ng
|
1
2
|
-
|
ChÞ cã bÞ m¾c bÖnh/®· tõng m¾c bÖnh sèt rÐt bao giê cha?
Cã
Kh«ng
|
1
2
|
-
|
HiÖn t¹i, chÞ hay cã c¸c biÓu hiÖn sau kh«ng?
|
|
1. Hoa m¾t, chãng mÆt
2. Hay mÖt mái
3. NgÊt
4. .KÐm tËp trung
|
5. Da xanh, niªm m¹c nhît
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
ChÞ thêng röa tay khi nµo?
|
|
1. Tríc khi ¨n
2. Sau khi ¨n
3. Tríc khi chÕ biÕn thøc ¨n
4. Sau khi chÕ biÕn thøc ¨n
5. Tríc khi ®i vÖ sinh
|
6. Sau khi ®i vÖ sinh
7. Sau khi ®i lµm vÒ
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
ChÞ cã thêng röa tay víi xµ phßng kh«ng?
Cã
Kh«ng
|
1
2
|
-
|
Trong vßng 6 th¸ng qua, chÞ cã tÈy giun kh«ng?
Cã
Kh«ng
|
1
2
|
-
|
ChÞ biÕt c¸c th«ng tin vÒ thiÕu m¸u do thiÕu s¾t tõ ®©u?
|
|
1. C¸n bé y tÕ
2. Céng t¸c viªn, c¸n bé phô n÷
3. §µi, loa truyÒn thanh
4. V« tuyÕn
5. S¸ch, b¸o
|
6. Tê r¬i, tµi liÖu truyÒn th«ng
7. B¹n bÌ
9. Kh¸c (ghi râ)
99. Kh«ng biÕt
999. Kh«ng tr¶ lêi
|
-
|
Nhµ chÞ cã trång rau kh«ng?
Cã
Kh«ng
|
1
2 ChuyÓn 43
|
-
|
NÕu cã, xin chÞ cho biÕt nhµ chÞ trång nh÷ng lo¹i rau g×?
1. 4.
2. 5.
3.
|
-
|
HiÖn nay, nhµ chÞ nu«i nh÷ng con g×?
1. 3. 5.
2. 4.
|