Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

2.3.5.1 Các chỉ số nhân trắc 14.

Cân nặng: cân nặng của phụ nữ mang thai và phụ nữ 18-35 tuổi được đo bằng cân điện từ SECA với độ chính xác 0,01kg. Địa điểm cân đo được thực hiện tại trạm y tế, địa điểm công cộng của thôn bản tùy theo điều kiện cụ thể tại thực địa điều tra. Cân được để trên nền phẳng và kiểm tra xem màn hình đã thể hiện “số 0” trước mỗi lần đo. Đối tượng bỏ giầy dép, mũ và chỉ mặc quần áo mỏng, tự đứng ở giữa cân không dựa vào ai hoặc vật gì. Đối tượng nhìn thẳng, đứng thẳng và thư giãn (Gibson, 1990), Cân nặng cơ thể là con số hiện trên cửa sổ màn hình của cân và được ghi lại theo kg với một số lẻ thập phân.

Chiều cao của phụ nữ được đo bằng thước gỗ đo chiều cao loại 3 mảnh do Unicef cung cấp. Thước được đặt ở vị trí phẳng, dựng theo chiều thẳng đứng áp sát vuông góc với tường phẳng từ dưới lên trên. Đối tượng bỏ giầy dép, tất chân và mũ. Khi đo chiều cao đứng, đối tượng đứng thẳng với tư thế mắt nhìn thẳng, hai chân chụm vào nhau, đầu gối thẳng, gót chân, mông, hai bả vai đều chạm vào mặt phẳng của thước đo sau lưng (5 điểm chạm).

Đo chiều cao đứng của đối tượng với độ chính xác 0,1cm. Kết quả được ghi bằng đơn vị cm với 1 số lẻ thập phân.

Cân nặng và chiều cao được sử dụng với các giá trịn trung bình, trung vị và đánh giá như là các yếu tố nguy cơ khi chiều cao của phụ nữ dưới 145cm và cân nặng phụ nữ dưới 45kg.

Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI): tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ không mang thai được xác định dựa vào chỉ số khối cơ thể.

BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng/ (chiều cao)²

Cân nặng được tính theo kilogram, chiều cao tính theo đơn vị mét

BMI được đánh giá theo ngưỡng khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới:

Bảng 2.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI (WHO, 1995)

Phân loại	BMI
Thiếu năng lượng trường diễn (CED) Độ 1 Độ 2 Độ 3	< 18,50 17,00 – 18,49 16,00 – 16,99 < 16,00
Bình thường	BMI 18,50 – 24,99
Thừa cân Tiền béo phì Béo phì độ 1 Béo phì độ 2 Béo phì độ 3	BMI  25,00 25,00 – 29,99 30,00 – 34,99 35,00 – 39,99  40,00

Ngưỡng đáng giá này không dùng cho phụ nữ mang thai và phụ nữ dưới 20 tuổi. Với phụ nữ từ 18-20 tuổi vẫn tính toán chỉ số BMI nhưng dùng ngưỡng phân loại BMT theo các lớp tuổi theo qui định của WHO.

Phần trăm mỡ cơ thể được thu thập bằng máy đo phần trăm mỡ cơ thể OMRON. Mức độ thấp là dưới 10% và nếu trên 30% được đánh giá là thừa.

Kết quả được xem xét với các giá trị trung bình và trung vị nhằm đánh giá mức độ dự trữ mỡ trong cơ thể.

2.3.5.2 Các xét nghiệm sinh hóa:

Xác định nồng độ Hemoglobin: nồng độ HB được xác định bằng phương pháp cyanmethemoglobin, sử dụng máy đo Hemocue.

Xét nghiệm Ferritin huyết thanh:

Qui trình xét nghiệm Ferritin: mẫu máu của đối tượng được thu thập để đánh giá ferritin bằng phương pháp ELISA, sử dụng KIT Ramko- USA. Huyết thanh./ huyết tương được tách trong vòng 3 giờ sau khi lấy mẫu bằng ly tâm với tốc độ 1400 vòng/ phút trong 10 phút ở nhiệt độ phòng, sau đó được để trong các tuyp nhựa khác nhau, bảo quản lạnh bằng đá khô (Fung, 1997) trên đường vận chuyển từ xã về huyện, sau đó được chuyển về bảo quản lạnh tại bệnh viện tỉnh/ huyện ở nhiệt độ -20 độ C cho tới khi chuyển về bảo quản lạnh sâu tại khoa Vi chất dinh dưỡng, Viện Dinh dưỡng đến khi phân tích.

2.3.5.3 Các ngưỡng phân loại các chỉ số sinh hóa

Ph©n lo¹i thiÕu m¸u [115]

Phụ nữ có thai: thiếu máu khi Hb < 110g/ l, thiếu máu nặng khi hb < 70g/l.

Phụ nữ không có thai: thiếu má khi Hb<120g/l

Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng:

• 
  Tỷ lệ thiếu máu từ 5 đến <20%: thuộc mức nhẹ về YNSKCĐ
  
• 
  Tỷ lệ thiếu máu từ 20 đến <40%: thuộc mức trung bình về YNSKCĐ
  
• 
  Tỷ lệ thiếu máu từ > 40%: thuộc mức nặng về YNSKCĐ.
  

Khi ferritin huyết thanh < 30mg/l được coi là dự trữ sắt thấp

Khi ferritin huyết thanh <12ug/l coi như cạn kiệt dự trữ sắt.

Thiếu máu thiếu sắt: khi có đồng thời 2 chỉ tiêu: nồng đọ Hb thấp dưới ngưỡng và nồng độ ferritin huyết thanh < 30 mg/L

Định lượng Vitamin A tại labo xét nghiệm của Khoa VCDD, Viện Dinh dưỡng Quốc gia, được thực hiện trên máy HPLC (SHIMATZU-JAPAN), theo các phương pháp chuẩn hóa của WHO. Kỹ thuật gồm các bước như sau:

* Giai đoạn chiết tách: sau khi được chiết tách từ 100 l huyết thanh bằng các dung môi phù hợp: Ethanol, n – Hexan; 200l dung dịch chiết tách được thổi khô bằng khí nitơ, sau đó được hòa tan trong 200l dung môi tương ứng với pha động của giai đoạn sắc ký.

* Giai đoạn chạy sắc ký: các pha động phù hợp cho vitamin: ACN/Methanol (20:85v/v) cho Retinol, được sử dụng với máy HPLC, cột RP-C18, tốc độ dòng 1ml/phút, detector UV-VIS bước sóng 325nm cho Retinol. Khoảng 50 l dung dịch chiết tách được bơm vào cột HPLC, nhiệt độ 40^oC. Với Retinol, pick retiol xuất hiện ở thời gian lưu 4,5 phút, Retinol 5 phút.

* Tính toán kết quả: các chuẩn nội Retinol acetate (Sigma Aldrich Chemie -Germany), được thêm vào cùng với 100 l huyết thanh trong quá trình chiết tách, sử dụng để tính toán nồng độ vitamin cần đo. Nồng độ Retinol trong mẫu thử được tính toán bằng chiều cao pick so với chuẩn nội Retinol acetate.

* Kiểm tra chất lượng: 3 mẫu pools huyết thanh với các nồng độ vitamin thấp, trung bình và cao được sử dụng hàng ngày để kiểm tra và đánh giá độ giao động của phép đo, cứ 40 mẫu huyết thanh lại được đặt xen kẽ 3 mẫu pools. Độ dao động hàng ngày (CV%) của Retinol dao động trong khoảng 3-6%. Kết quả kiểm chứng với Labo quốc tế (CDC-USA) thực hiện hàng năm, kết quả được chấp nhận trong giới hạn cho phép.

Ph©n lo¹i thiÕu vitamin A tiÒn l©m sµng dùa vµo h­íng dÉn cña WHO/IVACG[1996]

• 
  Retinol huyÕt thanh b×nh th­êng:  0,7mol/L
  
• 
  Retinol huyÕt thanh thÊp: <0,07mol/L
  

Phân loại thiếu kẽm: theo tổ chức Tư vấn Quốc tế về thiếu kẽm [International Zinc Nutrition Consultative Group]

Phụ nữ có thai và phụ nữ tuổi sinh đẻ được coi là thiếu kẽm khi nồng độ kẽm huyết thanh <10,7 mol/L.

Cộng đồng có tỷ lệ thiếu kẽm ở mức >20% thì được coi là vấn đề YNSKCĐ

Phỏng vấn phụ nữ mang thai và phụ nữ 18-35 tuổi:

Bộ câu hỏi được sử dụng để phỏng vấn các phụ nữ 18-35 tuổi và phụ nữ mang thai gồm 2 phần chính: thông tin về hộ gia đình và kiến thức về dinh dưỡng. Mỗi đối tượng được phỏng vấn trong khoảng 30 phút.

Phần thông tin về hộ gia đình trong bộ câu hỏi bao gồm:

• 
  Đặc điểm chung của hộ gia đình
  
• 
  Tình trạng kinh tế xã hội
  
• 
  Học vấn và nghề nghiệp
  

• 
  Kiến thức về dinh dưỡng và sức khỏe
  
• 
  Hành vi sử dụng dịch vụ y tế.
  

Các phỏng vấn của các cán bộ chịu trách nhiệm ở các tuyến cũng được tiến hành bao gồm 5 phỏng vấn cán bộ tuyến tỉnh (lãnh đạo phòng nghiệp vụ y – Sở y tế, lãnh đạo và thư ký dinh dưỡng của trung tâm sức khỏe sinh sản, lãnh đạo và thư ký dinh dưỡng của trung tâm y tế dự phòng) nhằm đánh giá các hoạt động dinh dưỡng và các hoạt động y tế nói chung có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng phụ nữ mang thai.

12 phỏng vấn cán bộ tuyến huyện (3 phỏng vấn/ huyện) gồm lãnh đạo chính quyền huyện, lãnh đạo trung tâm y tế huyện và đội trưởng đội y tế dự phòng huyện.

96 phỏng vấn cán bộ tuyến xã (3 phỏng vấn/ xã) gồm các đối tượng được phỏng vấn là lãnh đạo chính quyền xã, trạm trưởng trạm y tế và cán bộ chuyên trách dinh dưỡng. Nội dung phỏng vấn tập trung vào hoạt động dinh dưỡng trên địa bàn xã, sự ủng hộ của chính quyền địa phương, thuận lợi và khó khăn của các hoạt động dinh dưỡng nói chung và hoạt động can thiệp dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai và phụ nữ 18-35 tuổi nói riêng.

2.3.5.5 Th¶o luËn nhãm cã träng t©m:

• 
  Thảo luận nhóm với phụ nữ mang thai và phụ nữ 18-35 tuổi được tiến hành tổng cộng 16 cuộc thảo luận, bao gồm 8 cuộc thảo luận nhóm cho nhóm phụ nữ mang thai ở 4 huyện và 8 cuộc thảo luận nhóm cho nhóm phụ nữ 18-35 tuổi ở 4 huyện với các nội dung về kiến thức hành vi dinh dưỡng, thiếu máu, sử dụng viên sắt, đa vi chất dinh dưỡng.
  
• 
  Thảo luận nhóm với cán bộ y tế được tiến hành với 10 cuộc thảo luận nhóm, ở mỗi tỉnh sẽ tiến hành 5 thảo luận nhóm bao gồm 1 thảo luận nhóm với cán bộ y tế phụ trách hoạt động dinh dưỡng tuyến tỉnh, huyện với nội dung trọng tâm về hoạt động dinh dưỡng, các can thiệp dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai trên địa bàn. Tiến hành 4 thảo luận nhóm với cán bộ y tế xã và cộng tác viên dinh dưỡng của 2 huyện với các nội dung về các hoạt động dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai, phụ nữ 18-35 tuổi với các thuận lợi, khó khăn.
  

Các thông tin tổng quan về đặc điểm dân số, kinh tế - xã hội, văn hóa, tín ngưỡng, nghề nghiệp và dịch vụ y tế.

• 
  Các thông tin về lượng thuốc cấp phát cho phụ nữ mang thai và phụ nữ 18-35 tuổi của từng trạm y tế/ cộng tác viên.
  
• 
  Các thông tin về qui trình nhập, phát thuốc.
  
• 
  Các thông tin về chi phí cho các hoạt động dinh dưỡng trên địa bàn.
  
• 
  Các thông tin về các chương trình liên quan đến sức khỏe và dinh dưỡng trên địa bàn nghiên cứu.
  

7. 
   Chỉ số hiệu quả của can thiệp
   

Được tính theo công thức:

Trong đó:

H là hiệu quả được tính bằng tỷ lệ %.

A là tỷ lệ tại thời điểm bắt đầu can thiệp tại T0;

B là tỷ lệ sau can thiệp tại T24 .

Được tính theo công thức: HQCT = H1 - H2

Trong đó:

HQCT là hiệu quả can thiệp

H1 là chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp;

H2 là chỉ số hiệu quả của nhóm chứng

2.2.5.8 Tính chấp nhận, khả thi và bền vững của can thiệp:

Tính chấp nhận của cộng đồng được đánh giá dựa trên 2 chỉ số là

• 
  Tỷ lệ uống đầy đủ lượng thuốc theo yêu cầu
  

• 
  Phụ nữ mang thai: tỷ lệ phụ nữ mang thai uống > 200 viên trong thời gian mang thai.
  
• 
  Phụ nữ 18-35 tuổi: tỷ lệ phụ nữ uống > 45 viên/ năm
  

• 
  Tỷ lệ thuốc được sử dụng trên cộng đồng (theo đơn vị hàng quí)
  

• 
  Tỷ lệ đối tượng thấy cần thiết uống đa vi chất dinh dưỡng
  

Tính khả thi của một can thiệp được hình thành tử 5 yếu tố chính bao gồm:

1. 
   Viên đa vi chất (tính sẵn có, cung cấp đầy đủ và đúng tiến độ)
   
2. 
   Hệ thống triển khai (từ trung ương đến địa phương)
   
3. 
   Chi phí
   
4. 
   Hỗ trợ của chính quyền
   
5. 
   Các bằng chứng khoa học về hiệu lực thuốc và các hướng dẫn chuyên môn
   

Chi phí giá thành và hiệu quả của can thiệp sẽ được tính cho từng nhóm đối tượng (phụ nữ 18-35 tuổi và phụ nữ mang thai) để từ đó rút ra các kết luận cho từng giải pháp can thiệp.

Chi phí giá thành của can thiệp được thu thập dựa trên 2 nhóm chi phí chính là chi phí về thuốc và các chi phí ngoài thuốc (vận chuyển, tập huấn, giáo dục truyền thông, hệ thống triển khai)

Phạm vi của nghiên cứu này tập trung vào phân tích các chi phí từ ngân sách nhà nước được chi từ ngân sách của trung ương và địa phương theo định mức qui định hiện hành của chương trình mục tiêu quốc gia (thông tư 151/ BYT – BTC) và được thu thập trên số liệu chi tiêu thực tế của địa phương, không bao gồm các chi phí của người dân tự chi (đi lại, chữa bệnh...)

Chỉ số hiệu quả can thiệp của mỗi nhóm được tính theo công thức:

(Tỷ lệ % trước can thiệp – tỷ lệ % sau can thiệp) * 100/ tỷ lệ % trước can thiệp.

So sánh hiệu quả can thiệp của mỗi nhóm dựa trên công thức:

Chỉ số hiệu quả can thiệp của nhóm A/ chỉ số hiệu quả can thiệp của nhóm B *100.

Chỉ số giá thành- hiệu quả sẽ được tính toán dựa trên chi phí can thiệp cho một đơn vị hiệu quả (1% hiệu quả can thiệp hoặc 1 đơn vị của các chỉ số can thiệp).

Các chỉ số tính toán và công thức tính toán dựa trên các tài liệu tham khảo về tính toán chỉ số hiệu quả can thiệp 7, 110.

Những lợi ích lâu dài xa hơn có thể có như tăng cân nặng sơ sinh, tăng trí tuệ của trẻ sinh ra sau này không nằm trong phạm vi của nghiên cứu này do điều kiện nghiên cứu này giới hạn đến hiệu quả trên nhóm đối tượng can thiệp, chưa đủ thời gian và những điều kiện khác để theo dõi những hiệu quả trên trẻ sơ sinh.

2.3.6.1 Kiểm tra, nhập số liệu và làm sạch số liệu:

Các bộ phiếu sau khi được hoàn thành đều được kiểm tra nhanh ngay cuối mỗi buổi thu thập số liệu ngay tại thực địa bởi giám sát viên. Cuối mỗi ngày nghiên cứu sinh sẽ kiểm tra lại toàn bộ các phiếu thu thập số liệu.

Chương trình EPI INFO 6.0 được dùng để nhập số liệu. Số liệu được nhập 2 lần (double data) để tránh sai số trong quá trình nhập số liệu, các biến số được kiểm tra các giá trị tối đa, tối thiểu và các số liệu trống để kiểm tra lại từ bộ phiếu điều tra gốc.

2.3.6.2 Phân tích số liệu:

Phân tích số liệu được thực hiện trên phần mềm SPSS 10.05

Đối với các biến liên tục, Test One Sample K-S được dùng để kiểm định xem số liệu có phân bố chuẩn hay không. Các số liệu mô tả được trình bày dưới dạng số trung bình (mean) và độ lệch chuẩn (SD) trong trường hợp số liệu phân bố chuẩn và được trình bày dưới dạng trung vị (median) trong trường hợp số liệu phân bố không chuẩn. Các biến không liên tục được mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm.

Sự khác nhau trung bình giữa hai nhóm được đánh giá bằng Independent Sample T-test (test T) nếu số liệu phân bố chuẩn hoặc sử dụng Mann Whiney U test và Kruskal-Wallis H test nếu số liệu phân bố không chuẩn. Để so sánh hai biến không liên tục, Chi-square test (test X²) và Fisher’s exact test được sử dụng.

Tương quan Spearman được sử dụng cho các biến liên tục Hb, ferritin, Zn, retinol. Phân tích hồi qui đa biến được sử dụng để tìm sự liên quan giữa thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm, thiếu vitamin A trên cùng đối tượng.

ý nghÜa thèng kª ®­îc c«ng nhËn víi p < 0,05; cã 3 cÊp ®é kh¸c nhau cña ý nghÜa thèng kª: 0,05; 0,01; and 0,001 69.

Kiểm tra chất lượng phiếu tại thực địa bằng các giám sát viên. Số liệu thu thập mỗi ngày từ cuộc điều tra bao gồm cân nặng, chiều cao, các phiếu phỏng vấn đều được các giám sát viên kiểm tra trong ngày và nạp số liệu vào cuối ngày. Các sai sót nếu có sẽ được kiểm tra lại trong ngày hôm sau để hiệu chỉnh.

Các số liệu nhân trắc: sử dụng điều tra viên cố định tham gia cân, đo từ đầu đến cuối nghiên cứu, các điều tra viên là cán bộ phòng Chỉ đạo tuyến Viện Dinh Dưỡng, được tập huấn kỹ trước khi nghiên cứu triển khai và được kiểm định bằng đánh giá chuẩn chất lượng của điều tra viên (cân đo mù và lặp lại) để đánh giá và lựa chọn điều tra viên thông qua đánh giá độ chính xác và độ ổn định của điều tra viên.

Điều tra trước và sau can thiệp đều sử dụng cùng loại dụng cụ cân thước. Áp dụng kỹ thuật chuẩn xác đúng theo qui định và thống nhất phương pháp điều tra trong tất cả điều tra viên để tránh sai số do người đo và dụng cụ.

Các xét nghiệm sinh hoá tuân thủ quy trình lấy mẫu, quá trình bảo quản mẫu tránh ánh sáng, bảo quản lạnh, tránh ô nhiễm vi chất từ bên ngoài, các phép đo đều được phân tích bằng phương pháp chuẩn cập nhật, có kiểm tra chất lượng của WHO, các tổ chức chuyển ngành (IVACG, CDC-US, IZnCG)

Các sai số do nạp số liệu được khống chế bằng double entry data (nạp số liệu kép) và kiểm tra chéo khi kết hợp số liệu.

Các kiểm định các sai số của số liệu của mỗi biến số được kiểm tra và hiệu chỉnh ngay tại thực địa sau khi nạp số liệu cuối mỗi ngày điều tra.,

Các phân tích đa biến, kiểm định các sai số nhiễu được tiến hành trong quá trình phân tích số liệu.

Được sự cho phép triển khai nghiên cứu Hội đồng Khoa học và Hội đồng đạo đức nghiên cứu- Viện Dinh Dưỡng, sự nhất trí của chính quyền địa phương.

Đối tượng điều tra là con người nên đạo đức nghiên cứu luôn được đặt ra để làm giảm thiểu nhất những rủi ro và làm tăng cao nhất những lợi ích cho đối tượng. Luôn tôn trọng và tuyệt đối giữ thông tin riêng của đối tượng. Những thông tin về danh tính đối tượng được giữ bí mật.

Trước mỗi cuộc phỏng vấn, người được phỏng vấn đã được giải thích về mục đích của cuộc điều tra để có được sự đồng ý của đối tượng.

Đối tượng được quyền từ chối tham gia mà không bị ảnh hưởng gì về chăm sóc y tế tại địa phương. Những trường hợp khám phát hiện đang có bệnh lý cấp tính hoặc có vấn đề về sức khỏe thì được tư vấn khám hoặc hỗ trợ điều trị.

Việc lấy máu được thực hiện đúng qui trình với số lượng đủ cho mục tiêu duy nhất là các xét nghiệm theo đề cương. Chuẩn bị đầy đủ phương án chống shock đề phòng các tai biến có thể xẩy ra.

Kết quả nghiên cứu là cần thiết cho cơ quan y tế để phục vụ cho công tác theo dõi tình trạng dinh dưỡng và đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng nhân đạo, nhờ đó sẽ giúp nâng cao được hiệu quả của các can thiệp dinh dưỡng trong tương lai.

Báo cáo của nghiên cứu này sẽ được gửi đến cho các cấp chính quyền và cơ quan y tế của các tỉnh tham gia trong nghiên cứu.

1538 phụ nữ tuổi từ 18-35 tại hai tỉnh Lai Châu và Kon Tum tham gia vào điều tra ban đầu với các các chỉ tiêu về nhân trắc, 609 phụ nữ 18-35 tuổi tham gia với các số liệu về xét nghiệm vi chất. và 545 phụ nữ mang thai tham gia vào với các số liệu về nhân trắc và xét nghiệm. Số mẫu này đủ so với tính toán từ cỡ mẫu cần thiết của nghiên cứu.

Kết quả của tình trạng dinh dưỡng phụ nữ 18-35 tuổi trong nghiên cứu này được phản ánh trong bảng 3.1

Tuổi trung bình của phụ nữ 18-35 tuổi tham gia trong nghiên cứu này là là 26,4  4tuổi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 tỉnh Kon Tum và Lai Châu về tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu.

3 chỉ số về nhân trắc được thu thập trong nghiên cứu này là cân nặng, chiều cao và phần trăm mỡ cơ thể. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy trung bình về cân nặng của phụ nữ 18-35 tuổi tại 2 vùng nghiên cứu là 46,8kg, chiều cao trung bình là 149,8cm, trung bình của chỉ số khối cơ thể BMI là 20,8 và trung bình phần trăm mỡ cơ thể là 23,1%.

Tính toán từ kết quả thu thập được cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ có cân nặng dưới 45kg (ngưỡng cân nặng thấp) là 38,4%, tỷ lệ phụ nữ có chiều cao dưới 145cm là 18,4% và tỷ lệ phụ nữ CED là 11,7%.

Kết quả của nghiên cứu này cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa Lai Châu và Kon Tum ở tất cả các chỉ tiêu nhân trắc, phụ nữ tuổi 18-35 ở Kon Tum có tình trạng dinh dưỡng kém hơn so với phụ nữ 18-35 tuổi ở tỉnh Lai Châu.