BỘ giáo dục và ĐÀo tạo bộ y tế viện dinh dưỠng trưƠng hồng sơn hiệu quả can thiệp cộng đỒng bằng bổ sung sớM

Bảng 3.19:

Trong những năm qua, hoạt động phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em đã được triển khai trên phạm vi cả nước với những hoạt động mạnh mẽ và bước đầu thu được những kết quả rất đáng kể. Năm 1985, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi là 51,5%, đến năm 2005 hạ xuống còn 25,2%, năm 2010 còn 17,5%, tuy nhiên tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em còn ở mức cao ở một số vùng, đặc biệt là vùng miền núi và tây nguyên. 4, 5.

Tốc độ giảm suy dinh dưỡng duy trì ở mức 2% trong 5 năm qua nhưng đang có xu hướng chậm lại. Một điều đáng lưu ý là tốc độ giàm quy dinh dưỡng trẻ em ở vùng miền núi và tây nguyên lại chậm hơn các vùng khác 4.

Để đẩy mạnh tốc độ giảm suy dinh dưỡng trẻ em ở các vùng miền núi, vùng Tây nguyên và vùng khó khăn, bên cạnh việc đẩy mạnh các hoạt động đang triển khai thì việc cần bổ sung thêm các hoạt động mới, tập trung vào cải thiện sớm tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ trước và trong khi mang thai là rất cần thiết 3.Với chiến lược dự phòng thông qua cải thiện tình trạng dinh dưỡng phụ nữ trước và trong khi mang thai sẽ đảm bảo trẻ được sinh ra có tình trạng dinh dưỡng tốt hơn, giảm suy dinh dưỡng bào thai và đảm bảo giảm bền vững tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em 3,31.

Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tình trạng dinh dưỡng của người mẹ, đặc biệt là tình trạng vi chất dinh dưỡng khi mang thai là nhân tố quyết định chính về cân nặng sơ sinh và tiềm năng phát triển chiều cao của trẻ 32,36. Điều đó có nghĩa là tình trạng dinh dưỡng của người mẹ cần phải được chuẩn bị từ trước khi có thai và cần được duy trì tốt trong suốt thời kỳ mang thai. Ở Việt Nam, tình trạng dinh dưỡng bà mẹ trước và trong khi mang thai còn kém 1,15. Thiếu máu dinh dưỡng của phụ nữ, đặc biệt của phụ nữ mang thai còn phổ biến 11, 17. Theo số liệu của cuộc Tổng điều tra dinh dưỡng và thực phẩm có tới 26,3% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị thiếu năng lượng trường diễn và 32,2% phụ nữ có thai bị thiếu máu 1.

Các nghiên cứu được tiến hành trên thế giới trong những năm qua cũng đã chứng minh hiệu quả của bổ sung viên sắt/ acid folic lên tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ mang thai, và Tổ chức y tế thế giới (WHO) cũng đã khuyến nghị sử dụng viên sắt/ acid folic như là một giải pháp can thiệp đơn giản và kinh tế trong mục tiêu giảm tình trạng thiếu máu 115. Tuy nhiên do lượng sắt trong viên sắt/ acid folic ở mức 60mg/ viên là khá cao vì vậy các nghiên cứu cũng chỉ ra các tác dụng phụ là một trong những nguyên nhân của tỷ lệ bỏ cuộc tương đối cao, điều đó dẫn đến hiệu quả can thiệp trên cộng đồng có những hạn chế về hiệu quả 115. Vì vậy bổ sung đa vi chất dinh dưỡng (với thành phần sắt thấp hơn) được xem như một giải pháp có thể đạt được hiệu quả do tỷ lệ bỏ cuộc ít và vẫn đạt được hiệu suất như viên sắt/ acid folic do các thành phần vitamin và khoáng chất đi kèm có khả năng làm tăng khả năng hấp thụ và tổng hợp hồng cầu 48. Hơn nữa bổ sung đa vi chất dinh dưỡng bên cạnh việc giảm thiếu máu còn góp phần giải quyết thiếu các vi chất khác.

Tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai, đặc biệt là ở vùng miền núi phía bắc và Tây nguyên. Bên cạnh đó, do những nguyên nhân khách quan về kinh phí và các lý do khác mà phần lớn các nghiên cứu trong thời gian qua mới tập trung vào đánh giá tính hiệu quả của viên sắt/ viên đa vi chất mà chưa có điều kiện để đánh giá hiệu quả của nó như một thử nghiệm can thiệp trên diện rộng ở cộng đồng. Điều đó có nghĩa là hiệu quả của thuốc về cơ bản đã được chứng minh ở một số vùng nhưng hiệu quả đó có được trong các điều kiện “chuẩn” của nghiên cứu thừ nghiệm thuốc bao gồm những yếu tố như việc uống thuốc của đối tượng được đảm bảo đủ theo yêu cầu, giáo dục truyền thông cho đối tượng được thực hiện đầy đủ. Tuy nhiên trên thực tế khi can thiệp đưa vào cộng đồng thì các điều kiện “chuẩn” nói trên không thực hiện được, trong điều kiện thực tế cho thấy tỷ lệ bỏ cuộc cao, tỷ lệ uống không đủ theo phác đồ là khá phổ biến do các lý do về phản ứng phụ, quên uống thuốc và nhiều lý do khác. Hiệu quả thực tế cũng phụ thuộc khá nhiều vào hệ thống phân phối cung cấp thuốc và chất lượng triển khai của hệ thống y tế hiện hành, phụ thuộc vào trình độ văn hóa, tập tục và nhiều yếu tố khác của cộng đồng 110. Vì vậy câu hỏi về hiệu quả thực sự của can thiệp khi đưa vào cộng đồng là như thế nào là một câu hỏi hiện vẫn đang chưa có câu trả lời rõ ràng.

Nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp bổ sung viên đa vi chất sớm cho phụ nữ tuổi sinh đẻ và phụ nữ mang thai, đồng thời nghiên cứu các giải pháp can thiệp, tiếp cận cộng đồng thì việc triển khai một thử nghiệm can thiệp cộng đồng tại các vùng Tây Bắc và Tây nguyên là hết sức cần thiết. Kết quả của nghiên cứu có thể đóng góp vào việc mở rộng hoạt động can thiệp bổ sung viên đa vi chất dinh dưỡng tại các vùng này cho các đối tượng phụ nữ tuổi sinh đẻ và phụ nữ mang thai trong thời gian tới.

1. 
   Mô tả tình trạng dinh dưỡng và kiến thức thực hành dinh dưỡng của phụ nữ 18-35 tuổi và phụ nữ mang thai tại các vùng nghiên cứu.
   
2. 
   Đánh giá hiệu quả của bổ sung sớm viên đa vi chất lên tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ 18-35 tuổi và phụ nữ mang thai.
   
3. 
   Đánh giá tính chấp nhận, tính khả thi và tính bền vững của can thiệp bố sung viên đa vi chất trên cộng đồng.
   

Thiếu máu dinh dưỡng được Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa từ năm 1968 trong báo cáo kỹ thuật về thiếu máu: “Là tình trạng mà khi nồng độ hemoglobine máu thấp hơn ngưỡng bình thường, và được coi là hậu quả của sự thiếu hụt một hoặc nhiều loại vi chất dinh dưỡng thiết yếu, không kể tới nguyên nhân của những sự thiếu hụt đó” 113.

Nói một cách khác thiếu máu là tình trạng không có đủ số lượng hồng cầu hoặc khi các hồng cầu này không đáp ứng đủ khả năng chuyên chở oxygen theo nhu cầu sinh lý, và nhu cầu này sẽ khác nhau tùy theo tình trạng tuổi, giới, độ cao của nơi sống so với mực nước biển, tình trạng hút thuốc, và tình trạng thai nghén” 35]. Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thiếu máu khi hemoglobin thấp dưới mức 110 g/L ở phụ nữ có thai và trẻ em; thấp dưới mức 120 g/L ở phụ nữ không có thai 108.

Tầm quan trọng của vấn đề thiếu vi chất dinh dưỡng dẫn tới thiếu máu

Nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng là do thiếu một hay nhiều vi chất dinh dưỡng. Thiếu sắt được cho là nguyên nhân hay gặp nhất gây ra thiếu máu trên toàn cầu, bên cạnh đó thiếu folate, vitamin B12 và vitamin A, bệnh viêm nhiễm mạn tính, bệnh nhiễm ký sinh trùng, các rối loạn có tính di truyền đều có thể gây ra thiếu máu [115], 98. .

Thiếu máu là vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn cầu đã ảnh hưởng tới cả những nước phát triển và những nước đang phát triển, thiếu máu gây ra những hậu quả lớn cho sức khỏe nhân loại cũng như sự phát triển kinh tế và xã hội. Thiếu máu được thừa nhận như là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng ảnh hưởng tới một tỷ lệ đáng kể dân số thế giới ở mọi lứa tuổi” [97] là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu gắn liền với việc tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong, đặc biệt ở phụ nữ có thai và trẻ nhỏ [117].

1.1.2 Thực trạng thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ tuổi sinh đẻ trên thế giới và ở Việt nam

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới [121], hiện có đến 1/3 dân số trên thế giới bị thiếu máu, tập trung nhiều nhất ở phụ nữ mang thai (với 40-45% phụ nữ mang thai trên thế giới bị thiếu máu, phần lớn là ở các nước đang phát triển); Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai khoảng 30% tiếp đến là trẻ dưới 5 tuổi và lứa tuổi học sinh.

Tổ chức y tế thế giới cũng ước tính chung theo khu vực và kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai và phụ nữ không mang thai cao nhất ở Châu Phi (52,8–61,3%), trong khi đó nếu tính theo số lượng phụ nữ mang thai bị thiếu máu thì vùng Đông Nam Á là nơi có số lượng nhiều nhất với 18,1 triệu người.(95% CI: 16,4–19,7) (Bảng 1.1).

Thiếu máu ở mức độ nặng cũng còn khá phổ biến. Các số liệu được công bố cho thấy 2-7% phụ nữ mang thai có nồng độ hemoglobin thấp hơn 7g/dl và có khoảng 15-20% phụ nữ mang thai có nồng độ hemoglobin thấp hơn 8g/dl. Mỗi năm có hơn 529.000 phụ nữ tử vong do các nguyên nhân liên quan thai kỳ và 99% các trường hợp này xảy ra tại các nước đang phát triển. Một tổng quan hệ thống về nguyên nhân tử vong mẹ cho biết thiếu máu là một nguyên nhân trực tiếp gây tử vong mẹ trong 3,7% trường hợp tại Châu Phi (trung bình chung) và 12,8% tại Châu Á [163,19]. Sự kết hợp giữa thiếu máu và băng huyết sản khoa thường là nguyên nhân của nhiều trường hợp tử vong của phụ nữ mang thai.

Việt Nam nằm trong Khu vực Đông Nam Á là vùng có vấn đề sức khỏe cộng đồng về thiếu máu ở mức độ nặng (WHO 2008). Việt Nam hiện có tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai rất cao và đây là một trong những nguyên nhân chính góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng dinh dưỡng kém, gây tăng cao tỷ lệ các bệnh hiện hành, trong đó bao gồm cả những tình trạng bệnh lý phức tạp như băng huyết là một nguyên nhân tử vong chính trong các nguyên nhân tử vong của bà mẹ. [6].

Theo số liệu của tổng điều tra về thiếu máu năm 2000, có tới 32,2% phụ nữ có thai bị thiếu máu [17].

Kết quả điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam năm 2006 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng (37,6% ở phụ nữ có thai ; 26,7% ở phụ nữ không có thai). Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở Bắc cạn 68,1% và 63,4%, Huế 41,2% và 12%; Hà nội 36,7% và 25,5%, An Giang 28% và 21,9%, Bắc ninh 16,2% và 12,2% cho phụ nữ có thai và không có thai. Cũng theo cuộc điều tra này: Vùng nội thành có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn ngoại thành: 32,5% so với 38,4% ở trẻ em; 29,1% so với 35,4% ở phụ nữ có thai và 20,2% so với 24,7% ở phụ nữ không có thai [20].

Thiếu máu có thể diễn ra ở mọi chu trình của vòng đời, nhưng hay gặp nhất ở phụ nữ có thai và trẻ nhỏ. Năm 2002, thiếu máu thiếu sắt (IDA) đã được nhận định là nhân tố quan trọng nhất gây ra gánh nặng bệnh lý này trên toàn cầu [117], 114. .

Sắt là nguyên tố vi lượng cần thiết giữ chức năng tham gia vận chuyển oxy tới huyết cầu tố trong tế bào hồng cầu, myoglobin cơ và hệ thống sắc tố tế bào ty lạp thể của cả người mẹ lẫn thai nhi trong đó tế bào hồng cầu, huyết cầu tố giữ vai trò chính trong vận chuyển oxy từ phổi đến các cơ quan, đảm bảo sự chuyển hóa giữa các tế bào, đặc biệt là trong những tuần cuối của thời kỳ mang thai 37. Trạng thái của sắt trong cơ thể phụ thuộc vào lượng O2, mức dự trữ các chất tạo huyết trong máu, sự hấp thu sắt, folat và vitamin B12 trong ruột và một số bệnh thiếu máu cấp và mạn tính. Ngoài ra còn tùy thuộc vào sự cung cấp đủ các chất tạo máu cần thiết để tổng hợp tế bào hồng cầu (RBC) và tăng cường hemoglobin sắt vào máu…

Tình trạng sức khỏe và vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có thai rất quan trọng vì quyết định sự phát triển của bào thai. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mẹ thiếu dinh dưỡng, thiếu vi chất dinh dưỡng sẽ sinh con thiếu cân [86], 81 .

Các công trình nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng người mẹ thiếu dinh dưỡng (chỉ số BMI thấp), khẩu phần ăn của mẹ, trong thời gian mang thai có liên quan đến cân nặng sơ sinh. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO ) ở những người mẹ có cân nặng dưới 40 kg tỷ lệ sơ sinh có cân nặng dưới 2,5 kg cao gấp 2,5 lần so với nhóm bình thường 114, 55 . Thiếu dinh dưỡng trong giai đoạn mang thai sẽ làm trẻ chậm lớn, và làm tuổi dậy thì đến muộn hơn so với những trẻ đủ dinh dưỡng. Trong thời kỳ bào thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, giai đoạn này vi chất dinh dưỡng rất quan trọng với sự phát triển của thai nhi. Khi thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng sẽ làm tăng rủi ro đối với sự phát triển chiều cao sau này của trẻ, hạn chế tiềm năng phát triển chiều cao 36. Thiếu sắt gây nên thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ có thai sẽ làm thai chậm phát triển, dễ sinh non, sinh con nhẹ cân, mẹ có nguy cơ cao khi sinh con [38], 76.

Thời kỳ 3 tháng cuối, thời kỳ này thai nhi phát triển nhanh, vì thế nếu chế độ dinh dưỡng của người mẹ thiếu năng lượng và vi chất dinh dưỡng, cùng với công việc nặng nhọc, căng thẳng của mẹ có thể làm tăng nguy cơ trẻ đẻ nhẹ cân (dưới 2,5kg). Thiếu máu do thiếu sắt ở người mẹ liên quan tới tỷ số rau thai/ bào thai cao và tăng huyết áp của con. Vai trò đảm bảo đủ nồng độ acid folic ở phụ nữ có thai liên quan chặt chẽ đến dự phòng khuyết tật ống thần kinh của thai nhi [115], 82.