VỚi sắt acid folic lên tình trạng dinh dưỠng của phụ NỮ mang thai và TĂng trưỞng của trẻ
Can thiệp, nghiên cứu bổ sung sắt - acid folic, đa vi chất ở PNMT
tải về 2.51 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- Cải thiện, đa dạng chế độ ăn
- Can thiệp dựa vào việc tăng cường vi chất vào thực phẩm
- Can thiệp dựa vào bổ sung sắt - acid folic, đa vi chất
- Các nghiên cứu trong nước và thế giới về bổ sung ĐVC cho PNMT
- Nghiên cứu trong nước về bổ sung đa vi chất cho PNMT
- Những vấn đề còn tranh luận cần tiếp tục nghiên cứu
- Về thành phần, hàm lượng chế phẩm VCDD
- Về liều lượng sử dụng của VCDD trong các nghiên cứu
- Về thời gian bổ sung VCDD trong các nghiên cứu
- CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Lý do chọn địa bàn nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng, ngẫu nhiên cụm, mù đôi
- Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
- Chế phẩm vi chất dinh dưỡng dùng cho nghiên cứu
- Biến số, chỉ số nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá
- Tổ chức triển khai nghiên cứu
Can thiệp, nghiên cứu bổ sung sắt - acid folic, đa vi chất ở PNMTCác can thiệp bổ sung sắt - acid folic, đa vi chất cho PNMTCác nhóm giải pháp can thiệp chính về dinh dưỡng cộng đồng theo khuyến cáo của WHO đã được nhiều tổ chức, quốc gia áp dụng là: 1) Cải thiện, đa dạng bữa ăn; 2) Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm; 3) Bổ sung vi chất đường uống. Việc áp dụng cho từng giải pháp phụ thuộc vào khu vực, quốc gia, địa phương phù hợp với điều kiện khẩu phần, an ninh lương thực, kinh tế, văn hóa xã hội, phong tục tập quán [10],[13],[91]. Cải thiện, đa dạng chế độ ănGiải pháp cải thiện tình trạng thiếu máu dinh dưỡng dựa vào thực phẩm là giải pháp được xem là một trong những chiến lược dài hạn, bền vững để phòng chống thiếu VCDD và cần sự phối hợp nhiều lĩnh vực như: an ninh lương thực hộ gia đình, kiến thức, kỹ năng sản xuất, lựa chọn, bảo quản, chế biến, sử dụng lương thực thực phẩm [10]. Giải pháp dựa vào thực phẩm bao gồm các chiến lược cải thiện tính sẵn có trong cả năm của thực phẩm giàu vi chất dinh dưỡng; đảm bảo sự tiếp cận với những thực phẩm này của các hộ gia đình, đặc biệt những hộ có nguy cơ cao; thay đổi thực hành dinh dưỡng với quan tâm tới những thực phẩm giàu vi chất dinh dưỡng [91]. Can thiệp dựa vào việc tăng cường vi chất vào thực phẩmĐây là một giải pháp lựa chọn chiến lược có hiệu quả cao và an toàn được nhiều quốc gia áp dụng và đưa vào quy định mang tính bắt buộc cho những cơ sở sản xuất chế biến lương thực, thực phẩm công nghiệp [92]. Biện pháp này có lợi thế triển khai trên diện rộng với hàng triệu người sử dụng sản phẩm. Tuy nhiên giải pháp này cũng có những hạn chế như không bổ sung được nhiều loại vi chất [93], quá trình thực hiện gặp khó khăn vì bổ sung vi chất sẽ làm tăng giá thành sản phẩm và có thể làm e ngại về sự thay đổi mùi, màu sắc sản phẩm . Nhiều quốc gia đã triển khai chương trình bổ sung vi chất thực phẩm như tăng cường sắt vào gạo ở Philippines; tăng cường sắt vào bột mì ở Chi Lê; bổ sung sắt vào lúa mạch ở Thụy Điển; bổ sung sắt vào ngô ở Venezuela, bổ sung sắt vào nước mắm ở Thái lan, xì dầu ở Trung Quốc, đường ở Guatemala, bổ sung vitamin D vào sữa, bột mì, bột gạo ở Ấn Độ [94]. Tại Việt Nam, Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định số 09/2016/NĐ-CP, ngày 28/01/2016 quy định những thực phẩm bổ sung vi chất bắt buộc gồm: iốt vào muối, vitamin A vào dầu ăn, sắt và kẽm vào bột mỳ [95]. Tuy nhiên việc triển khai gặp nhiều khó khăn. Can thiệp dựa vào bổ sung sắt - acid folic, đa vi chấtBổ sung sắt - acid folic là một trong những chiến lược chính hiện nay để phòng chống thiếu sắt ở các nước đang phát triển với những ưu điểm đơn giản, rẻ tiền và tương đối an toàn, mang lại hiệu quả cao, nhất là những cộng đồng có nguy cơ cao như phụ nữ mang thai [91]. Giải pháp bổ sung sắt là một can thiệp hữu hiệu ở những cộng đồng mà lượng sắt, acid folic khẩu phần không thể đáp ứng được nhu cầu sắt của các cá thể nhất là vùng nông thôn có nguy cơ thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt cao [13]. Năm 2001, WHO đã đưa ra phác đồ bổ sung sắt dự phòng cho các đối tượng có nguy cơ thiếu máu thiếu sắt cao ở những cộng đồng có tỷ lệ thiếu máu >40% trong đó có phụ nữ tuổi sinh đẻ với liều 60mg sắt nguyên tố, 400 g acid folic và thời gian bổ sung là 6 hoặc 9 tháng tùy theo cộng đồng [13]. Năm 2012, WHO đã đưa ra hướng dẫn bổ sung sắt - acid folic hàng ngày cho PNMT [21]. Những năm gần đây đã có nhiều ý kiến đề nghị thay viên sắt - acid folic bằng viên đa vi chất với lý do viên đa vi chất bổ sung sự thiếu hụt nhiều loại vi chất cùng một lúc và các vi chất có thể tương tác làm tăng độ hấp thu và tác dụng [24],[96]. Tuy nhiên, hướng dẫn bổ sung vi chất mới nhất của WHO năm 2016 vẫn tiếp tục khuyến nghị dùng viên sắt - acid folic và không khuyến nghị sử dụng viên đa vi chất cho PNMT ở cộng đồng [8]. Tại Việt Nam, phòng chống thiếu VCDD là một trong những mục tiêu quan trọng trong Chiến lược Dinh dưỡng quốc gia giai đoạn 2015-2020 [97]. Chương trình bổ sung sắt cho phụ nữ mang thai và phụ nữ tuổi sinh đẻ theo phác đồ của WHO đã được thực hiện từ năm 1990 ở một số vùng có nguy cơ cao. chương trình này đã sử dụng liều hàng ngày (1 viên/ngày x 7 ngày/tuần) áp dụng với PNMT và liều hàng tuần (2 viên/tuần) cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, viên sắt kèm acid folic hàm lượng 60mg sắt + 0,25mg acid folic. Ban đầu, viên vi chất được phát miễn phí cho các đối tượng. Từ năm 2004, chương trình chuyển sang khuyến cáo người dân tự mua sử dụng theo phác đồ của chương trình. Theo điều tra của Viện Dinh dưỡng 2010 có chỉ có dưới 1/5 số bà mẹ có trẻ dưới 5 tuổi được uống viên sắt trong 6 tháng trước khi điều tra [98]. Các nghiên cứu trong nước và thế giới về bổ sung ĐVC cho PNMTCác nghiên cứu trên thế giới về bổ sung đa vi chất cho PNMTCác nghiên cứu về bổ sung ĐVC cho PNMT trên thế giới đã cho kết quả nghiên cứu khác nhau. So sánh kết quả của nghiên cứu có lấy mẫu ngẫu nhiên ở 5 nước châu Á (Bangladesh [99], Nepal [100], Pakistan [101], Trung Quốc [23], Indonesia [102]), 2 nước châu phi (Burkina Faso [103], Guinea Bissau [104]), 1 nước châu Mỹ (Mexico [105]), 1 nước châu Âu (Anh, [106], và cho thấy 6 thử nghiệm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa trên cân nặng, chiều dài của trẻ sơ sinh, 5 thử nghiệm không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai can thiệp. Bảng 1.1. Nghiên cứu bổ sung đa vi chất ở PNMT trên thế giới
(*): lấy mẫu ngẫu nhiên theo cụm; (**): lấy mẫu ngẫu nhiên đơn UNIMMAP: sắt (30mg), acid folic (0,4mg), kẽm (15mg), iot (150mcg), đồng (2mg), selen (65mcg), vitamin A (800RE), B1 (1,4mg), B2 (1,4mg), B3 (18mg), B6 (1,9mg), B12 (2,6mcg), C (70mg), D (200IU), E (10mg). Thiết kế các nghiên cứu cũng khác nhau trong đó có 7 nghiên cứu sử dụng viên UNIMMAP, 4 nghiên cứu sử dụng viên đa vi chất với các thành phần khác nhau. Một số nghiên cứu thêm phòng chống sốt rét (Burkina Faso [103], Guinea Bissau [104]). Tất cả các nghiên cứu này đều dùng liều hàng ngày. Nghiên cứu ở Nepal Sarlahi [100] sử dụng viên đa vi chất dinh dưỡng liều tương tự với UNIMMAP (với 60 mg sắt), cộng với magiê và vitamin K, nhưng không có selen, iodine. Nghiên cứu ở Mexico [105] viên đa vi chất bao gồm sắt 62,4 mg, magiê 252 mg, và không có đồng, iốt, selen. Trong một số nghiên cứu, nhóm đối chứng không có hoặc không có đủ sắt 60 mg và acid folic 400 μg: Nghiên cứu ở Nepal Sarlahi bao gồm bổ sung vitamin A [100], Mexico không có acid folic [105], Indonesia sử dụng 30 mg sắt [102], Bangladesh JiVitA đã sử dụng 27 mg sắt và 600 μg acid folic [16]. Thời gian can thiệp sớm trung bình sớm nhất là ở Bangladesh khi thai 9 tuần, muộn nhất là ở Guinea Bisau 22,5 tuần. Thời gian theo dõi trên trẻ sinh ra ở những PNMT tham gia nghiên cứu cũng khác nhau thấp nhất là nghiên cứu Bangladesh JiVitA 6 tháng tuổi [16] và cao nhất là nghiên cứu ở Nepal Janakpur 2 tuổi [108]. Phần lớn các nghiên cứu đều có khuyến nghị nên tiếp tục có những nghiên cứu tiếp theo về bổ sung đa vi chất để có thể khẳng định can thiệp bổ sung đa vi chất cho PNMT phù hợp đối với những cộng đồng cụ thể.
Nghiên cứu trong nước về bổ sung đa vi chất cho PNMTCó một số nghiên cứu bổ sung đa vi chất cho PNMT đã được tiến hành tại Việt Nam trong thời gian gần đây với viên đa vi chất UNIMMAP liều hàng ngày và thời gian bổ sung từ khi có thai tới khi sinh. Nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy và cộng sự thực hiện tại 3 huyện Kim Sơn, Bình Lục, Vĩnh Bảo thuộc vùng đồng bằng sông Hồng (2009) cho thấy bổ sung đa vi chất với liều hàng ngày cho PNMT có hiệu quả hơn sắt - acid folic trong việc cải thiện tình trạng CNSS của trẻ. Cụ thể CNSS đã tăng nhiều hơn 166 g ở huyện mà PNMT được bổ sung đa vi chất. Tỷ lệ cân CNSS thấp (< 2500 g) thấp hơn ở huyện nhận được đa vi chất (4%, 5,8%) so với huyện mà đối tượng được bổ sung sắt - acid folic (10,6 %) (p <0,05) [20]. Nghiên cứu của Trương Hồng Sơn ở Lai Châu và Kon Tum (2012) sử dụng viên đa vi chất dinh dưỡng liều hàng ngày so với đối chứng không sử dụng vi chất. Kết quả nghiên cứu cho thấy bổ sung đa vi chất đã cải thiện tình trạng thiếu máu, thiếu vi chất dinh dưỡng một cách rõ rệt ở phụ nữ mang thai, thể hiện ở giảm tỷ lệ thiếu máu và tỷ lệ thiếu các vi chất, đồng thời tăng hàm lượng của hemoglobin 5,6g/l ở nhóm can thiệp so với 0,3g/l ở nhóm đối chứng, tăng trung bình nồng độ ferritin huyết thanh 2,6 mg/l ở nhóm can thiệp so với -0,6 mg/l ở nhóm đối chứng [109]. Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường tại huyện An Lão (2015) cũng cho thấy đa vi chất với liều hàng ngày đã có hiệu quả trong việc cải thiện nồng độ hemoglobin tại thời điểm đánh giá kết thúc nghiên cứu (thai 36 tuần), với mức tăng trung bình 3,3 g/l ở nhóm sắt - acid folic, 2,7 g/ l ở nhóm bổ sung đa vi chất. Tỷ lệ thiếu máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ở 2 nhóm tương ứng là 26,1%, 24,8%. CNSS của trẻ được sinh ra ở bà mẹ sử dụng đa vi chất (3131 ± 355 g) có xu hướng nặng hơn so với nhóm sắt - acid folic (3101 ± 328 g) [110]. Những vấn đề còn tranh luận cần tiếp tục nghiên cứuViệc bổ sung đa vi chất thay thế sắt - acid folic có những lập luận thuyết phục như PNMT thường thiếu nhiều vi chất, các vi chất có tác dụng tương hỗ nhau trong việc tăng hấp thu sắt, sản xuất hồng cầu, tăng sinh mô và tham gia các chức phận cơ thể. Nhưng những chứng cứ khoa học thu được chưa đủ sức thuyết phục WHO ra khuyến nghị. Hướng dẫn bổ sung vi chất mới nhất của WHO năm 2016 vẫn tiếp tục khuyến nghị dùng viên sắt - acid folic và không khuyến nghị sử dụng viên đa vi chất cho PNMT vì chưa đủ bằng chứng thuyết phục về hiệu quả vượt trội của bổ sung đa vi chất so với sắt - acid folic [8]. Về hiệu quả can thiệpMột số nghiên cứu thấy bổ sung đa vi chất có hiệu quả nổi trội hơn đối với bổ sung đa vi chất ở một số chỉ số như chiều dài, cân nặng sơ sinh nhưng một số nghiên cứu khác không thấy có sự khác biệt [22]. Về thành phần, hàm lượng chế phẩm VCDDThành phần, hàm lượng các chế phẩm vi chất dinh dưỡng bổ sung phù hợp với từng cộng đồng cũng là những vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu. Số loại vi chất trong viên đa vi chất trong các thử nghiệm gần đây thấp nhất là 3 loại vi chất (sắt, acid folic, kẽm), cao nhất là 29 loại vi chất, một số nghiên cứu khác là 9, 12 loại vi chất [22]. Khi đóng gói chung trong một viên thuốc có những loại có tương tác tích cực làm tăng hấp thu và tác dụng loại khác, ngược lại có loại lại có tác động xấu làm giảm hấp thu hoặc cạnh tranh hoặc làm giảm tác dụng loại khác. Mặt khác nhiều vi chất uống cùng một lúc có thể làm tăng tác dụng phụ của viên thuốc cũng làm một vấn đền cần cân nhắc. Về liều lượng sử dụng của VCDD trong các nghiên cứuPhần lớn nghiên cứu dùng liều uống hàng ngày nhưng cũng có ý kiến nên sử dụng liều hàng tuần hoặc 2 lần một tuần với hiệu quả tương đương trong khi giảm chi phí sản xuất, phân phối và làm có thể làm tăng độ tuân thủ so với liều uống hàng ngày [25],[26],[27],[28],[29],[30] . Về thời gian bổ sung VCDD trong các nghiên cứuThời gian bổ sung VCDD vi chất cũng khác nhau giữa các nghiên cứu, thường bắt đầu từ khi phát hiện có thai cho tới khi sinh, hoặc sau sinh 1 tháng, 3 tháng [22]. Tuy nhiên thời gian bắt đầu thực tế giữa các nghiên cứu cũng khác nhau, thời gian bắt đầu trung bình ở Banladesh là khi thai 9 tuần, ở Nepal thai 16 tuần, Indonesia là 20,8 tuần và ở Guinea Bisau là 22,5 tuần. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐịa điểm, đối tượng, thời gian nghiên cứuĐịa điểm nghiên cứuNghiên cứu chọn chủ đích tỉnh Hà Nam, là tỉnh nằm giữa khu vực Đồng bằng sông Hồng, trong tỉnh Hà Nam chọn chủ đích huyện Lý Nhân gồm 23 xã. Điều tra cắt ngang toàn bộ các xã, nghiên cứu can thiệp tiến hành trên 14 xã trong đó 07 xã thuộc nhóm sắt - acid folic (Chân Lý, Hòa Hậu, Nguyên Lý, Nhân Bình, Nhân Chính, Nhân Thịnh, Vĩnh Trụ) và 07 xã thuộc nhóm đa vi chất (Đạo Lý, Nhân Khang, Nhân Mỹ, Nhân Nghĩa, Phú Phúc, Văn Lý, Xuân Khê). Đối tượng nghiên cứuĐối tượng nghiên cứu giai đoạn 1 (Nghiên cứu cắt ngang): Tiêu chuẩn lựa chọn: phụ nữ mang thai 6-16 tuần ở 23 xã thuộc huyện Lý Nhân của tỉnh Hà Nam, tình nguyện tham gia nghiên cứu. Chẩn đoán có thai dựa trên chậm kinh, test thử thai dương tính và siêu âm thấy phôi thai. Tuổi thai tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, chậm kinh 2 tuần tương đương thai 6 tuần, chậm 12 tuần tương đương thai 16 tuần. Tiêu chuẩn loại trừ: những đối tượng không thể tham gia lấy máu xét nghiệm. Đối tượng nghiên cứu giai đoạn 2 (Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng, ngẫu nhiên cụm, mù đôi): phụ nữ mang thai 6-16 tuần ở 14 xã (trong số các xã nghiên cứu giai đoạn 1), thuộc huyện Lý Nhân đáp ứng tiêu chuẩn chấp nhận và loại trừ của nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn: có thai 6-16 tuần, sinh sống ổn định tại địa bàn nghiên cứu, tình nguyện tham gia nghiên cứu, có ký bản chấp thuận tham gia nghiên cứu với sự đồng ý của người chồng (nếu ở cùng nhà). Tiêu chuẩn loại trừ: đa thai, mắc các bệnh mạn tính như tiểu đường, tim mạch, viêm gan, thiếu máu nặng (Hb<70 g/l), dị ứng với một trong các thành phần của viên đa vi chất, đang tham gia một nghiên cứu khác. Đối tượng nghiên cứu giai đoạn 3 (Nghiên cứu tiến cứu): Tiêu chuẩn lựa chọn: trẻ từ 0-12 tháng tuổi sinh ra bởi các bà mẹ đã tham gia nghiên cứu can thiệp ở huyện Lý Nhân và có sự đồng ý cho phép tham gia nghiên cứu của cả bà mẹ và ông bố của trẻ. Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ bị bệnh nặng, không thể tham gia các đợt điều tra được. Thời gian nghiên cứuNghiên cứu mô tả cắt ngang từ tháng 12/2012 đến tháng 4/2013; Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng từ tháng 2/2013 đến 4/2014; Nghiên cứu tiến cứu tiếp tục từ tháng 11/2013 tới tháng 2/2015. Lý do chọn địa bàn nghiên cứuHuyện Lý Nhân là huyện phía Đông Bắc của tỉnh Hà Nam mang những đặc điểm chung của tỉnh về kinh tế, văn hóa, xã hội, y tế. Huyện có 23 xã với dân số 195.000 người với mật độ 1054 người/km2, hầu hết là người Kinh. Tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo khoảng 12%. Toàn huyện có 16/23 trạm y tế có bác sĩ (70%). Khoảng 70% các bà mẹ mang thai được quản lý theo dõi và khám thai đủ 3 lần. Tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân <2500g của năm 2010 là 1,5%. Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi là 15,9% và SDD thấp còi là 25,5% [111]. Tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở PNMT dự đoán tương đương với tỷ lệ chung của vùng đồng bằng sông Hồng. Đây cũng không phải là vùng sốt rét lưu hành, cũng như các bệnh dịch nghiêm trọng. Những năm gần đây huyện đã có nhiều nỗ lực trong việc tẩy giun và vệ sinh môi trường. Bữa ăn thường ngày chủ yếu là cơm và rau, ít chất béo, ít chất đạm. Các xã trong huyện có các điều kiện về kinh tế, văn hóa, xã hội, chăm sóc y tế, mô hình bệnh tật, chế độ ăn uống tương đối thuần nhất phù hợp với các nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng, ngẫu nhiên cụm, mù đôi. Ngoài lý do là môi trường nghiên cứu thuần nhất và ổn định, ở đây còn có thế mạnh về đội ngũ cán bộ, nhân viên y tế dự phòng đã có kinh nghiệm tham gia các điều tra nghiên cứu khác. Lãnh đạo Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh đã có kinh nghiệm làm nghiên cứu viên chính, chủ nhiệm đề tài cho nhiều nghiên cứu. Khả năng nắm bắt địa bàn, theo dõi đối tượng nghiên cứu khá tốt làm tăng chất lượng nghiên cứu và làm giảm tỷ lệ bỏ cuộc. Cơ sở hạ tầng của Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh khá tốt với kho bảo quản thuốc đủ tiêu chuẩn, nơi lưu trữ hồ sơ nghiên cứu được bảo mật, có thể phối hợp với bệnh viện tỉnh, huyện để hỗ trợ việc lấy máu xét nghiệm và điều trị cho những đối tượng có biến cố bất lợi xảy ra nếu có trong quá trình nghiên cứu. Hơn nữa, địa bàn này cách Hà Nội khoảng 70km, giao thông thuận tiện, tương đối gần các phòng thí nghiệm, kho lưu trữ lạnh để xử lý, bảo quản mẫu xét nghiệm, hoặc hỗ trợ kỹ thuật khi cần. Phương pháp nghiên cứuThiết kế nghiên cứuNghiên cứu gồm 3 giai đoạn: Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cuộc điều tra được tiến hành nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan trên phụ nữ mang thai 6-16 tuần tuổi ở 23 xã thuộc huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam. Giai đoạn 2: Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi: Chọn ngẫu nhiên 7 xã thuộc nhóm đa vi chất và 7 xã thuộc nhóm sắt - acid folic, tiến hành can thiệp bằng bổ sung sắt - acid folic và viên đa vi chất trên phụ nữ mang thai từ khi tham gia nghiên cứu và có thai nằm trong khoảng 6-16 tuần tới sau sinh 3 tháng Thời gian bổ sung cho PNMT từ 6-16 tuần cho tới khi sinh sẽ tương đương với 22-32 tuần can thiệp, để đảm bảo tối thiểu có 22 tuần bổ sung vi chất dinh dưỡng đủ điều kiện để đưa vào đánh giá hiệu quả. Viên đa vi chất và sắt - acid folic được sản xuất với hình thức, màu sắc giống nhau với mã số khác nhau và chỉ nhà sản xuất biết, không tiết lộ với người tham gia, cán bộ nghiên cứu, chính quyền địa phương cho đến khi có kết quả phân tích ban đầu. Giai đoạn 3: Nghiên cứu tiến cứu: theo dõi dọc tình trạng dinh dưỡng, tăng trưởng, bệnh tật của những trẻ sinh ra bởi PNMT đã tham gia nghiên cứu giai đoạn 2 cho tới 12 tháng tuổi. Trong đó một nhóm có mẹ được bổ sung sắt - acid folic và một nhóm có mẹ được bổ sung đa vi chất. 
6 chuyển nơi ở, 10 sảy thai 24 bỏ cuộc, 3 chuyển nơi ở, 9 sảy thai, 1 thai đôi T1 (thai 32 tuần): Nhân trắc (cân nặng, vòng cánh tay), sinh hóa (Hb, ferritin, TfR, vitamin D, iốt niệu) T2 (khi sinh): thông tin cuộc đẻ T3 (sau sinh 6 tuần): Nhân trắc (cân nặng, vòng cánh tay) T4 (sau sinh 6 tháng): Nhân trắc (cân nặng, vòng cánh tay), sinh hóa (Hb, ferritin, TfR, iốt niệu) T5 (sau sinh 12 tháng): Nhân trắc (cân nặng, vòng cánh tay); Hb; n=331 (166 SAF, 165 ĐVC) Hình 2.2. Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu Cỡ mẫu, chọn mẫuNghiên cứu mô tả cắt ngangCỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu xác định 1 tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả theo hướng dẫn của WHO (1991) cho các nghiên cứu y học [112] .
Trong đó: n: số phụ nữ mang thai từ tuần 6 - 16 tối thiểu cần điều tra; d: khoảng sai lệch chấp nhận được về tỷ lệ thiếu máu từ nghiên cứu so với tỷ lệ của cộng đồng. Chọn d = 0,05; : ở mức ý nghĩa thống kê 95% = 0,05; Z(1-/2) : giá trị z thu được từ bảng z ứng với giá trị = 0,05 là 1,96; p: tỷ lệ phụ nữ mang thai thiếu máu ở khu vực Đồng bằng sông Hồng, theo điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia năm 2010 là 29,1% [98]. Thay các giá trị trên vào công thức ta có cỡ mẫu tối thiểu đánh giá tình trạng thiếu máu n = 317. Do tỷ lệ thiếu máu các vùng miền có sự dao động và để tăng độ chính xác cho nghiên cứu cắt ngang, cỡ mẫu được cộng thêm điều chỉnh tăng gấp đôi và làm tròn n = 650 trên thực tế đã điều tra 657. Chọn mẫu: điều tra toàn bộ số phụ nữ mang thai 6-16 tuần đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu của 23 xã để chọn ra đủ cỡ mẫu. Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng, ngẫu nhiên cụm, mù đôiCỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho sự khác biệt giữa hai chỉ số trung bình cho hai nhóm đối tượng theo hướng dẫn của WHO (1991) cho các nghiên cứu y học [112] . 
n: Cỡ mẫu cần thiết Z α/2 + Z là giá trị với độ chính xác thống kê và lực mẫu thống kê mong muốn. Chọn mức ý nghĩa thống kê 95%, ta có (sai lầm loại I) = 0,05 và Zα/2 là 1,96. Chọn lực mẫu thống kê 90%, ta có (sai lầm loại II) = 0,1 và Z là 1,28. : độ lệch chuẩn từ một nghiên cứu trước. 1-2 : sự khác biệt giá trị trung bình giữa hai nhóm mong muốn. Cỡ mẫu cho chỉ số Hb: với lựa chọn dựa vào nghiên cứu trước đây độ lệch chuẩn là 11g/l [83], sự khác biệt về mức Hb của 2 nhóm theo mong muốn (1-2) là = 5,5g/l (1-2); ta có n = 2 x 10,5 x 112/ 4.52 = 84 Cỡ mẫu cho chỉ số ferritin : với lựa chọn dựa vào nghiên cứu trước đây độ lệch chuẩn là 18,5 µg/l, sự khác biệt về mức ferritin của 2 nhóm theo mong muốn (1-2) là = 10,0 µg/l; ta có n = 2 x 10,5 x 18,5 2/ 10,02 = 72. Kết hợp hai cỡ mẫu trên (84, 72) ta có số lớn nhất là 84. Do không thực hiện được ngẫu nhiên đơn và để tăng khả năng tương đồng giữa hai nhóm, cỡ mẫu được gấp đôi thành 168 cộng với tỷ lệ bỏ cuộc ước tính 20%, Như vậy, cỡ mẫu mỗi nhóm là 202. Tổng cộng 2 nhóm là 404. Chọn mẫu: - Bước 1. Chọn ngẫu nhiên 14 xã trong số 23 xã của huyện Lý Nhân để tham gia nghiên cứu. - Bước 2. Phân bổ ngẫu nhiên 14 xã đã được lựa chọn ở bước 1 thành 2 nhóm, mỗi nhóm 7 xã: Nhóm 1 (bổ sung sắt - acid folic, 7 xã, n = 202), Nhóm 2 (bổ sung đa vi chất, 7 xã, n =202). - Bước 3. Sàng lọc và lựa chọn 404 PNMT theo danh sách các xã đã chia nhóm. Nghiên cứu tiến cứuCỡ mẫu: tất cả những trẻ em sinh ra bởi các phụ nữ mang thai được bổ sung sắt - acid folic hoặc đa vi chất, có sự đồng ý của cha mẹ, không mắc bệnh nặng hoặc tình trạng sức khỏe nghiêm trọng. Tổng số còn 381 trẻ tham gia, 374 trẻ tham gia đánh giá khi 6 tuần, 343 trẻ tham gia đánh giá khi 6 tháng tuổi và 331 trẻ tham gia đánh giá khi 12 tháng. Chọn mẫu: trẻ em sinh ra bởi các bà mẹ của cả hai nhóm mà cha mẹ đồng ý tham gia vào nghiên cứu được phân vào 2 nhóm theo nhóm của bà mẹ khi can thiệp vi chất: nhóm sắt - acid folic gồm 191 trẻ và nhóm đa vi chất gồm 190 trẻ. Phương pháp và công cụ thu thập số liệuKỹ thuật lấy máu và phân tích mẫu máu Các đối tượng nghiên cứu (PNMT và trẻ em) được lấy 4ml máu tĩnh mạch cánh tay cho mỗi lần xét nghiệm. Kỹ thuật viên lấy máu là các điều dưỡng có kinh nghiệm từ các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Hà Nam, số kỹ thuật viên này đã được tập huấn về kỹ thuật lấy máu và các vấn đề liên quan trước khi thực hiện. Đối tượng nghiên cứu được hẹn nhịn ăn, lấy máu vào buổi sáng sớm. Máu tĩnh mạch của mỗi đối tượng được lấy vào một ống nghiệm, sau đó được quay li tâm ngay cuối buổi và được tách thành các tuýp có nắp đậy kín có đánh mã số đối tượng và ngày lấy. Các tuýp này được bảo quản ở 4 độ C sau đó được tập hợp vào cuối ngày và bảo quản ở -20 độ C để chuyển tới phòng xét nghiệm. Các chỉ số được phân tích chính từ mẫu máu cho từng đối tượng theo từng thời điểm hemoglobin, ferritin, transferrin receptor. Định lượng Hemoglobin (Hb) trong máu bằng phương pháp Cyanmethemoglobin, dùng máy hemocue để phân tích nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu (phụ lục 3) . Định lượng Ferritin huyết thanh: được xác định bằng phương pháp hấp thụ miễn dịch gắn enzym (phương pháp ELISA: Enzyme -Linked Immuno Assay) với chuẩn Ferritin huyết thanh của RAMCO laboratories nhằm đánh giá tình trạng dự trữ sắt của cơ thể [113]. Đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt: dựa theo phân loại của INACG 1998. Theo đó phụ nữ mang thai bị coi là thiếu máu khi Hb huyết thanh <110g/l và bị coi là dự trữ sắt của cơ thể cạn kiệt khi ferritin huyết thanh < 15 µg/l [13]. Transferrin receptor(TfR): Nồng độ Transferrin receptor trong huyết thanh được phân tích theo phương pháp ELISA. Độ chính xác được kiểm tra bằng dung dịch kiểm tra của BIO-RAD Liquicheck Immunology Control. Ngưỡng đánh giá transferrin receptor huyết thanh > 8 mg/L [114].
Cân nặng và chiều cao được sử dụng với các giá trị trung bình, trung vị và đánh giá như là các nguy cơ khi chiều cao của phụ nữ dưới 150 cm và cân nặng phụ nữ dưới 45kg [116] . Đo chu vi vòng cánh tay: Chu vi vòng cánh tay được đo bằng thước đo chu vi vòng cánh tay của UNICEF cung cấp theo phương pháp đo chuẩn (Gibson, 2005). PNMT được coi là có nguy cơ sinh con có cân nặng sơ sinh thấp khi số đo chu vi vòng cánh tay dưới 23 cm [116]. Cân đo nhân trắc trẻ nhỏ Cân đo nhân trắc trẻ nhỏ được thực hiện tại trạm y tế xã. Hướng dẫn đo cân nặng, chiều dài và chu vi vòng đầu được trình bày trong video đào tạo nhân trắc nhi khoa và tài liệu hướng dẫn dựa trên tài liệu của WHO và Viện Dinh dưỡng Quốc gia. Tất cả những người cân đo nhân trắc phải được đào tạo kỹ lưỡng. Việc đào tạo tất cả nhân viên nghiên cứu phải được ghi lại và sẽ được xem xét tại những lần khám giám sát định kỳ. Ghi lại số đo nhanh chóng và chính xác để bảo đảm tính chính xác. Ghi lại tất cả các số đo như hiển thị mà không thực hiện bất kỳ chuyển đổi nào. Tất cả các số đo nhân trắc phải được thực hiện hai lần. Cần đo lần thứ ba nếu độ chênh lệch giữa hai lần đo đầu tiên vượt quá giới hạn đã xác định, như sau: > 10 g đối với cân nặng; 0,4 cm đối với chiều dài; > 0,2 cm đối với chu vi vòng đầu.
Trước khi triển khai, cán bộ nghiên cứu được tập huấn cách phỏng vấn nhằm thu thập các thông tin có liên quan đến sức khỏe và dinh dưỡng của đối tượng. Các bộ câu hỏi được thiết kế tiện dụng với các thông tin rõ ràng và đã được thử nghiệm kỹ trước khi triển khai. Nhân khẩu học Phỏng vấn với bộ câu hỏi về tuổi, dân tộc, học vấn, nghề nghiệp, thu nhập, sở hữu nhà ở, lần mang thai, số lần sinh, số con đang sống. Thực hành dinh dưỡng, nuôi con Phỏng vấn với bộ câu hỏi về tần xuất ăn thịt trung bình một tuần, việc thay đổi chế độ ăn khi có thai, kiến thức nuôi con bú sữa non, cho ăn dặm, tiêm chủng [117]. Nuôi con bằng sữa mẹ Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ sẽ được đánh giá thông qua phỏng vấn người mẹ thu thập thông tin: tỷ lệ cho trẻ bú sớm trong vòng 1 giờ sau sinh; tỷ lệ bú sữa non; tỷ lệ mẹ đủ sữa cho con bú; tỷ lệ nuôi con sữa mẹ hoàn toàn theo quy định của WHO (2003): chỉ nhận sữa mẹ (bao gồm sữa vắt ra hoặc từ vú nuôi), không cho ăn bất cứ thực phẩm lỏng hay rắn nào khác, kể cả nước lọc, trừ trường hợp ngoại lệ là dung dịch bù nước đường uống hay giọt/sirô vitamin, khoáng chất hoặc thuốc. Chế phẩm vi chất dinh dưỡng dùng cho nghiên cứuCó 2 loại viên vi chất được sử dụng cho hai nhóm. Viên đa vi chất bao gồm 15 vi chất tương tự thành phần viên UNIMMAP theo khuyến nghị của UNICEF, WHO, UNU [118] nhưng với hàm lượng điều chỉnh phù hợp với liều bổ sung là 2 viên/tuần theo gợi ý từ các nghiên cứu trước đây [25],[26],[27],[28],[29],[30]. Trong đó sắt nguyên tố 60mg/viên, bổ sung 2 viên/tuần bằng 120mg/tuần đạt 62,6% nhu cầu khuyến nghị Bộ Y tế (2017) [41]. (27,4mg/ngày tương đương với 191,8mg/tuần). Hàm lượng acid folic 5mg/tuần đạt 119% so với nhu cầu khuyến nghị Bộ Y tế (4,2mg/tuần). Thành phần chi tiết so sánh với khuyến nghị của WHO và Bộ Y tế theo phụ lục 2. Viên đa vi chất gồm có sắt nguyên tố (60mg), acid folic (2,5mg), kẽm (20 mg), iot (300 mcg), đồng (4 mg), selen (130 mcg), vitamin: A (1600 RE), B1 (2,8 mg), B2 (2,8 mg), B3 (36 mg), B6 (3,8 mg), B12 (5,2 mcg), C (140 mg), D (400 IU), E (20 mg). Viên sắt - acid folic với hàm lượng sắt nguyên tố 60 mg và folic acid 2,5mg. Thời gian bổ sung: Bổ sung 2 viên/tuần từ khi PNMT tham gia nghiên cứu trong khoảng 6-16 tuần thai đến sau khi sinh 3 tháng theo những khuyến nghị của WHO (2001) cho các nước đang phát triển [13]. Đóng gói và phân phối phục vụ nghiên cứu: Hai loại viên vi chất bổ sung được sản xuất theo công thức quy định dưới dạng viên nang mềm đóng vỉ. Mỗi vỉ 5 viên và được đánh mã số riêng có hình thức, màu sắc giống hệt nhau. Naphaco chỉ thông báo về loại viên bổ sung tương ứng với mã cho ban đạo đức và theo dõi dữ liệu. Nơi sản xuất: Viên sắt - acid folic và viên đa vi chất sử dụng trong nghiên cứu đã được cấp phép và sản xuất tại Công ty Dược phẩm Nam Hà (Naphaco). Đây là công ty dược phẩm đã đạt chứng nhận WHO/GMP và có hệ thống phân phối dược phẩm trên địa bàn nghiên cứu. Biến số, chỉ số nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giáMục tiêu nghiên cứu 1: Mô tả tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ mang thai và một số yếu tố liên quan tại huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam. Nhân khẩu học PNMT: Tỷ lệ phần trăm trình độ học vấn, nghề nghiệp, kinh tế, số con. Nhân trắc: cân nặng, chiều cao, chu vi vòng cánh tay - Tỷ lệ cân nặng thấp ≤ 45 kg; chiều cao thấp < 150 cm; chu vi vòng cánh tay < 23 cm. - Chỉ số BMI trước khi mang thai; tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn (BMI<18,5 kg/m2) trong đó 17≤độ 1<18,5; 16≤độ 2<17; độ 3<16; tỷ lệ thừa cân (BMI>25 kg/m2) trong đó 25≤ tiền béo phì<30, 30≤ béo phì [119]; - Số kg cân nặng tăng trong thời gian nghiên cứu Tình trạng thiếu máu: Nồng độ hemoglobin huyết thanh, nồng độ ferritin huyết thanh và nồng độ TfR huyết thanh bằng phương pháp ELISA - Nồng độ Hb trung bình, Ferritin trung vị, TfR trung bình - Tỷ lệ thiếu máu chung (Hb huyết thanh <110g/l), tỷ lệ thiếu máu nhẹ (100 g/l ≤ Hb < 110 g/l), tỷ lệ thiếu máu vừa (70 g/l ≤ Hb < 100 g/l), tỷ lệ thiếu máu nặng (Hb < 70 g/l) [13]. - Tỷ lệ dự trữ sắt thấp (Ferritin HT <30 µg/l), cạn kiệt (Ferritin HT <15µg/l), tỷ lệ TfR cao (> 8 mg/l , > 3,6 mg/l) [114] Tình hình vi chất: folate, vitamin B12 huyết thanh - Nồng độ folate, B12 trung vị - Tỷ lệ phần trăm folate huyết thanh thấp (<10 nmol/L) [120], vitamin B12 thấp (<150 pmol/L) [121].
- Nồng độ Hb, TfR trung bình, ferritin trung vị, - Tỷ lệ phần trăm thiếu máu, thiếu máu vừa, nhẹ; Tỷ lệ phần trăm dự trữ sắt cạn kiệt và thiếu sắt; Tỷ lệ phần trăm TfR cao
Cân nặng, chu vi vòng cánh tay, mức tăng cân Tình trạng vitamin D, iốt niệu: - Nồng độ 25OH-vitamin D huyết thanh trung bình; nồng độ iốt niệu trung vị - Tỷ lệ vitamin D thấp (<50 nmol/L) [122]; tỷ lệ iốt niệu thấp (<150 µg/l) [123].
Biến số: Chiều dài, cân nặng, vòng đầu Chỉ số: - Chiều dài trung bình, cân nặng trung bình, vòng đầu trung bình - Tỷ lệ nhẹ cân sơ sinh, tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai [73] - Z-score cao/tuổi, cân nặng/tuổi, cao/cân nặng, tỷ lệ SDD Tổ chức triển khai nghiên cứuVăn phòng điều hành nghiên cứu đặt tại Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nam là đầu mối cho các hoạt động lập kế hoạch, quản lý, điều phối, tổ chức các lớp tập huấn, lưu trữ viên vi chất cũng như quản lý, nhập số liệu thu thập được từ các cán bộ nghiên cứu ở trạm y tế xã. Nhóm nghiên cứu gồm 1 điều phối viên, 1 giám sát viên, 3 điều tra viên. Nghiên cứu đã tuyển chọn mạng lưới cộng tác viên là nhân viên của các trạm y tế xã trong khu vực nghiên cứu. Tất cả các nghiên cứu viên, điều tra viên, giám sát viên, cộng tác viên đều được tập huấn và tiến hành điều tra thử với các công cụ và bộ câu hỏi. Các kỹ thuật viên lấy máu được tập huấn kỹ lưỡng tại Trung tâm YTDP tỉnh. Bảo quản phân phối viên vi chất Viên vi chất được Naphaco sản xuất và chuyển trực tiếp tới kho thuốc của Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nam. Kho có khoá, chạy điều hoà liên tục. Chỉ có 1 cán bộ TTYTDP được phép phân phối viên vi chất đảm bảo đúng loại cho đúng cán bộ nghiên cứu quản lý nhóm can thiệp tương ứng. Người này cũng chịu trách nhiệm quản lý nhập, xuất và ghi chép theo dõi hàng ngày. Việc kiểm tra đối chiếu được thực hiện thường xuyên nhằm đảm bảo không có sự nhầm lẫn giữa 2 loại viên vi chất. Cán bộ quản lý văn phòng thực địa xem xét lại viên vi chất mà CBNC nhận hàng ngày và ghi chép mã của loại viên vi chất vào sổ theo dõi. Hàng tuần, cán bộ quản lý văn phòng thực hiện kiểm tra sổ ghi chép nhập, xuất kho, đối chiếu với số viên vi chất đã phát cho đối tượng với qua số liệu nhập trong máy tính. Tại thời điểm sàng lọc: Cán bộ nghiên cứu tiếp xúc với đối tượng, thu thập các thông tin cá nhân và bàn bạc về thời gian liên lạc và đến thăm. Tuyển chọn và quản lý đối tượng nghiên cứu: Tuyển chọn đối tượng được thực hiện tại trạm y tế xã, do cán bộ nghiên cứu của Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh phối hợp thực hiện. Nhóm cán bộ điều tra chia thành 2 đội, mỗi đội cố định phụ trách tất cả các xã của một nhóm can thiệp. Thành phần nhóm điều tra bao gồm: 01 giám sát viên và 02 điều tra viên đã được đào tạo kĩ càng, 02 cán bộ lấy máu và 01 cán bộ nghiên cứu làm toàn thời gian chuyên trách phụ trách nhóm can thiệp đó và phối hợp với một số nhân viên bán thời gian tùy thời điểm. Tại thời điểm điều tra, PNMT cần đưa lại mẫu chấp thuận tham gia đã có đủ chữ kí cho điều tra viên, cung cấp thông tin chính xác về tuổi thai/ngày kinh cuối của mình. Sau đó sang bộ phận xét nghiệm để lấy máu (tuân thủ yêu cầu kĩ thuật cần bảo quản lạnh mẫu máu ít nhất 1 tiếng trước khi quay huyết thanh), rồi quay lại chỗ điều tra viên để tiếp tục trả lời phỏng vấn (cung cấp thông tin cơ bản, trạng thái tâm lý và tinh thần) và cân đo. Sau khi đã hoàn thành tất cả các khâu phỏng vấn và lấy máu, đối tượng gặp CBNC và điền vào bản đăng kí tham gia, nhận viên bổ sung sắt sử dụng cho 8 tuần tới, tài liệu tuyên truyền, và thảo luận với CBNC về thời gian và địa điểm gặp lần tới (6 tuần sau). CBNC cần lấy số điện thoại (cố định, di động) để tiện liên lạc với đối tượng. CBNC hướng dẫn cách uống, tư vấn về thời gian uống hợp lý, đưa ra lời khuyên để nhớ uống thuốc, tư vấn về tác dụng phụ có thể gặp phải và địa chỉ liên lạc khi có trục trặc xảy ra trong quá trình mang thai và uống viên vi chất. Một số lời khuyên CBNC có thể phải đưa ra như giải thích về các tác dụng phụ ở mức nhẹ và vừa mà đối tượng có thể tự giải quyết như hạn chế buồn nôn bằng cách uống sau khi ăn và trước khi đi ngủ; hạn chế lợm giọng bằng cách ăn nhiều rau và hoa quả, uống thêm nước; phân sẫm màu có thể xảy ra nhưng không phải là trục trặc về sức khỏe. Với các tác dụng phụ khác, cần đến gặp cán bộ y tế xã để được tư vấn Phát vi chất bổ sung và theo dõi độ tuân thủ PNMT được phát viên bổ sung đủ cho 2 tháng sử dụng. Viên bổ sung được bọc trong vỉ thiếc, được bỏ vào túi nilong có khoá kéo, đi kèm hướng dẫn sử dụng. Bốn CBNC phụ trách việc phát viên bổ sung cho PNMT, chia ra hai người phụ trách một nhóm. Cứ hai tuần một lần, CBNC tới xã, gặp từng đối tượng nghiên cứu, tìm hiểu xem số lượng viên bổ sung đã sử dụng, số viên hỏng/mất, số viên cần bổ sung, các phản ứng phụ có thể gặp phải, tình trạng sức khoẻ của PNMT. Quá trình đánh giá này được thực hiện trực tiếp giữa CBNC với PNMT, và các viên bổ sung được đưa ra đếm, xem và đánh giá tình trạng. Do vậy CBNC đánh giá được mức độ tuân thủ trong việc sử dụng.
Xử lý số liệuSố liệu được nhập bằng phần mềm ACCESS 2007 và phân tích bằng phần mềm IBM SPSS version 20.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp). Số liệu nhân trắc trẻ được phân tích với phần mềm Antho version 3.2.2 (WHO). Kết quả được thể hiện theo các bảng về tần số, tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị và tứ phân vị. Các biến định tính được code nhóm và đưa vào phân tích ví dụ loại đa vi chất hay sử dụng của PNMT. Các biểu đồ, đồ thị biểu diễn và so sánh các kết quả. Các test thống kê được lựa chọn cho phù hợp với từng loại biến, loại quan sát, số lượng mẫu để đảm bảo độ chính xác. Biến liên tục được kiểm tra phân phối chuẩn bằng plot và kiểm định Kolmogorov - Smirnop với cỡ mẫu lớn (n 50) và và Shapiro-Wilk nếu cỡ mẫu nhỏ (n<50). T-test: dùng để so sánh 2 số trung bình, biến liên tục và phân phối chuẩn. Mann Whitney test so sánh 2 trung vị cho biến liên tục không có phân phối chuẩn. T-test cặp: dùng do sánh sự thay đổi trong quá trình nghiên cứu của cùng một nhóm có phân phối chuẩn. Wilcoxon Singed rank test cho biến liên tục phân phối không chuẩn. ANOVA: dùng để so sánh sự khác nhau giữa ba hay nhiều hơn nhóm có phân phối chuẩn, phương sai đồng nhất. Kruskal Wallis test cho nhóm có phân phối không chuẩn. 2 - test: so sánh sự khác nhau giữa 2 nhóm hay trên 2 nhóm với điều kiện tần số lý thuyết lớn hơn 5 và tổng số mẫu lớn trên 30. Fisher’s exact - test: so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ mà tần số lý thuyết nhỏ hơn hoặc bằng 5. Bootstraps áp dụng cho những trường hợp có số mẫu nhỏ, phân phối không chuẩn để tăng độ chính xác, tính phổ quát và để ước lượng khoảng tin cậy 95% của trung vị [124]. Hạn chế sai sốHạn chế sai số đã được chú trọng từ thiết kế nghiên cứu, công cụ, lựa chọn cán bộ, tập huấn, phân công triển khai giám sát, thu thập số liệu, làm sạch số liệu. Trong thiết kế nghiên cứu: Hạn chế sai số hệ thống với việc chọn mẫu nhiều giai đoạn, ngẫu nhiên. Thực hiện mù đôi (cả người tham gia nghiên cứu và người thu thập số liệu không biết được dùng loại vi chất gì) để tránh thiên vị khi thu thập số liệu. Trong tuyển chọn, tập huấn cán bộ, nhân viên: những người có năng lực, kinh nghiệm, có khả năng tham gia, phù hợp với từng nhiệm vụ như điều tra, lấy máu, đo nhân trắc và được tập huấn kỹ càng. Trong thu thập số liệu: Tất cả cán bộ điều tra đều được tập huấn kỹ lưỡng, thực hành và điều tra thử thuần thục trước khi tiến hành nghiên cứu. Các mẫu xét nghiệm được xử lý bảo quản tuân thủ chặt chẽ. Trong lưu trữ thông tin: Thông tin được lưu và quản lý theo từng đối tượng tham gia nghiên cứu. Mỗi đối tượng có 1 file riêng để lưu trữ toàn bộ các thông tin liên quan. Mỗi file được ghi mã đối tượng. Toàn bộ các file này được sắp xếp đúng thứ tự trong tủ có khóa. Đạo đức nghiên cứuNghiên cứu này bao gồm cả thử nghiệm cộng đồng ngẫu nhiên có đối chứng, ngẫu nhiên cụm, mù đôi với đối tượng là PNMT nên vấn đề đạo đức nghiên cứu là rất quan trọng, thể hiện qua việc tự nguyện tham gia và các biện pháp giảm thiểu nguy cơ, bảo vệ quyền lợi người tình nguyện tham gia nghiên cứu. Tự nguyện tham gia nghiên cứu: Các đối tượng được nhận thư mời tham gia gồm mô tả ngắn gọn dễ hiểu về mục tiêu nghiên cứu, can thiệp, lợi ích và rủi ro có thể gặp phải nếu tham gia nghiên cứu. Chỉ những đối tượng cả vợ và chồng ký bản “Đồng ý tự nguyên tham gia nghiên cứu” mới đưa vào nghiên cứu. Các đối tượng tham gia nghiên cứu có quyền từ chối tham gia bất cứ lúc nào mà không gặp phải vấn đề gì, trách nhiệm gì. Bảo mật thông tin: Các thông tin có được từ đối tượng nghiên cứu được bảo vệ ở tất cả các khâu đảm bảo nguyên tắc và quyền được giữ bí mật riêng tư phù hợp các yêu cầu của pháp luật. Mẫu phiếu thu thập số liệu và cơ sở dữ liệu được quản lý dưới dạng mã đối tượng (ID) không có tên và các thông tin xác định khác. Các kết quả nghiên cứu được công bố đều dưới dạng không ghi rõ tên hoặc các thông tin xác định đối tượng. Các mẫu phiếu số liệu cùng các mẫu máu thu thập được phải tiêu hủy sau khoảng thời gian quy định. Tổ chức thu thập số liệu: Điều tra viên, nghiên cứu viên và cán bộ nghiên cứu được đào tạo về đạo đức trong nghiên cứu. Các cuộc phỏng vấn được tiến hành tại nơi đảm bảo tính riêng tư. Các kỹ thuật viên lấy mẫu máu được đào tạo bởi các chuyên gia. Sản xuất thuốc: Công ty Cổ phần Dược phẩm Hà Nam tiến hành sản xuất thuốc cho nghiên cứu theo quy trình kiểm soát chất lượng và được đăng ký với Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế. Các mẫu thuốc được lấy để làm xét nghiệm hàm lượng và độ an toàn. Giám sát an toàn thử nghiệm thuốc: Thông tin chi tiết về biến cố bất lợi và các ảnh hưởng về sức khỏe của đối tượng nghiên cứu được báo cáo thường xuyên. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng được hỗ trợ điều trị, xử trí kịp thời. Đảm bảo lợi ích từ nghiên cứu với đối tượng tham gia: Được nhận thuốc miễn phí và các thông tin liên quan đến chăm sóc thai sản, dinh dưỡng; Được nhận tư vấn và chăm sóc sức khỏe miễn phí nếu gặp phải tác dụng phụ hoặc tai biến liên quan đến các can thiệp; Được theo dõi sức khỏe mẹ khi mang thai và sức khỏe con đến 6 tháng sau sinh; Được nhận bồi dưỡng sau mỗi lần tham gia điều tra tương đương 1 ngày công lao động tại địa phương. Каталог: FileUpload -> Documents -> 2017 Documents -> CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam qcvn 01 78: 2011/bnnptnt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia thứC Ăn chăn nuôi các chỉ tiêu vệ sinh an toàn và MỨc giới hạn tốI Đa cho phép trong thứC Ăn chăn nuôI Documents -> TỔng cục dạy nghề Documents -> BỘ giáo dụC ĐÀo tạo bộ y tế viện dinh dưỠng nguyễn thị thanh hưƠng thực trạng và giải pháP Documents -> Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ ViÖn dinh dìng Ph¹m hoµng hng HiÖu qu¶ cña truyÒn th ng tÝch cùc ®Õn ®a d¹ng ho¸ b÷a ¨n vµ Documents -> TỜ khai xác nhận viện trợ HÀng hóA, DỊch vụ trong nưỚC Documents -> Phụ lục I mẫU ĐƠN ĐỀ nghị ĐĂng ký LƯu hàNH 2017 -> ĐỂ CẢi thiện tình trạng thiếu máu của phụ NỮ CÓ thai luậN Án tiến sỹ dinh dưỠNG 2017 -> TỚi tình trạng dinh dưỠNG, thiếu máu của phụ NỮ CÓ thai và trẻ 24 tuần tuổi luậN Án tiến sĩ dinh dưỠNG tải về 2.51 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|