MẪU T5. PHIẾU ĐIỀU TRA KHI TRẺ 12 THÁNG
Phần 1: TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU VÀ CÂN ĐO NHÂN TRẮC
|
NHÂN TRẮC
|
|
MẸ
|
CON
|
|
|
Cân nặng
|
Vòng cánh tay
|
Cân nặng
|
Chiều cao
|
|
Lần 1
|
__ __ . __ kg
|
__ __ . __ cm
|
__ __ . __ kg
|
__ __ . __ cm
|
|
Lần 2
|
__ __ . __ kg
|
__ __ . __ cm
|
__ __ . __ kg
|
__ __ . __ cm
|
|
Lần 3
|
__ __ . __ kg
|
__ __ . __ cm
|
__ __ . __ kg
|
__ __ . __ cm
|
XÉT NGHIỆM Hb
|
|
Hb có nhỏ hơn 80g/l không? Không( ≥ 80 g/l) [ ] 0
|
=> Chuyển 1.6
|
|
|
Có (< 80 g/l )
|
[ ] 1
|
=> TV đi gặp BS
|
|
Phần 5: ĐÁNH GIÁ SỨC KHOẺ CỦA MẸ VÀ TRẺ
|
5.1
|
Từ 6 tháng tuổi đến nay, cháu đã phải nằm viện bao giờ chưa?
|
|
|
Chưa
|
[ ] 0
|
Chuyển 5.3
|
|
|
|
Có
|
[ ] 1
|
|
|
5.2
|
Nếu có, tổng số bao nhiêu lần?
|
__ __ lần
|
Sau đây, tôi xin hỏi về tình trạng sức khoẻ của cháu trong tháng qua
|
5.3
|
Trong 1 tháng vừa qua, cháu có bị ốm không?
|
|
|
|
|
Không
|
[ ] 0
|
Chuyển 5.30
|
|
|
|
Có
|
[ ] 1
|
|
|
|
Tuần
trước
|
2 tuần
trước
|
3 tuần
trước
|
5.4
|
Cháu ốm vào tuần nào?
(0 = Khoẻ, 1 = Ốm)
|
__
|
__
|
__
|
Tiêu chảy
|
5.5
|
Cháu có bị tiêu chảy không?
(0 = Không, 1 = Có) Nếu = 0, chuyển 5.12
|
__
|
__
|
__
|
5.6
|
Ngày bị nặng nhất, cháu đi tiêu chảy tổng cộng bao nhiêu lần trong vòng 24 tiếng?
lần
|
__
|
__
|
__
|
5.7
|
Khi bị tiêu chảy, cháu có ăn uống được không?
(0=Không, 1=Có)
|
__
|
__
|
__
|
5.8
|
Cháu bị tiêu chảy bao nhiêu ngày?
Ngày
|
__
|
__
|
__
|
5.9
|
Cháu có bị đi ngoài ra máu không?
(0 = Không, 1 = Có)
|
__
|
__
|
__
|
5.10
|
Nếu có nằm viện, cháu nằm mấy ngày?
Ngày
|
__
|
__
|
__
|
Nhiễm khuẩn đường hô hấp
|
5.11
|
Cháu có bị ho không?
(0 = Không, 1 = Có) Nếu = 0, chuyển 5.18
|
__
|
__
|
__
|
5.12
|
Nếu có, cháu bị ho bao nhiêu ngày?
ngày
|
__
|
__
|
__
|
5.13
|
Khi ho, cháu có kèm theo sốt không?
(0 = Không, 1 = Có)
|
__
|
__
|
__
|
5.14
|
Khi ho, cháu có kèm theo thở nhanh hoặc khó thở không?
(0 = Không, 1 = Có)
|
__
|
__
|
__
|
5.15
|
Nếu có nằm viện, cháu nằm mấy ngày?
Ngày
|
__
|
__
|
__
|
Sốt vì lý do khác
|
5.16
|
Trong tháng qua, có lúc nào cháu bị sốt vì lý do nào khác không? (không tính sốt kèm ho ở trên)
(0 = Ko, 1 = Có) Nếu = 0 --> 5.26
|
__
|
__
|
__
|
5.17
|
Nếu có, cháu bị sốt bao nhiêu ngày?
ngày
|
__
|
__
|
__
|
5.18
|
Cháu có bị phát ban không?
(0 = Không, 1 = Có)
|
__
|
__
|
__
|
5.19
|
Mắt cháu có bị đỏ không?
(0 = Không, 1 = Có)
|
__
|
__
|
__
|
5.20
|
Khi sốt, cháu có bị chảy nước mũi không?
(0 = Không, 1 = Có)
|
__
|
__
|
__
|
5.21
|
Khi sốt, có lần nào cháu bị co giật không?
(0 = Không, 1 = Có)
|
__
|
__
|
__
|
5.22
|
Nếu có nằm viện, cháu nằm mấy ngày?
Ngày
|
__
|
__
|
__
|
Bệnh khác
|
Tuần
trước
|
2 tuần
trước
|
3 tuần
trước
|
5.23
|
Cháu còn bị bệnh gì khác nữa không?
(0 = Không, 1 = Có)
Nếu = 0, chuyển cột tiếp theo
|
__
|
__
|
__
|
5.24
|
Cháu được điều trị ở đâu?
|
|
|
|
|
Không điều trị gì
|
[ ] 1
|
[ ] 1
|
[ ] 1
|
|
Điều trị tại nhà/ tự mua thuốc về điều trị
|
( ) 2
|
( ) 2
|
( ) 2
|
|
Tại trạm y tế xã hoặc cán bộ trạm khám tại nhà
|
( ) 3
|
( ) 3
|
( ) 3
|
|
PK tư hoặc khoa khám bệnh của bệnh viện
|
( ) 4
|
( ) 4
|
( ) 4
|
|
Nằm viện
|
( ) 5
|
( ) 5
|
( ) 5
|
5.25
|
Nếu có nằm viện, cháu nằm mấy ngày?
Ngày
|
__
|
__
|
__
|
Phần 6: ĐÁNH GIÁ VỀ DINH DƯỠNG
|
Nuôi con bằng sữa mẹ
|
6.1
|
Hiện tại cháu còn bú mẹ không?
|
|
|
|
|
Đã cai sữa
|
[ ] 0
|
|
|
|
Đang bú mẹ
|
[ ] 1
|
Chuyển 6.8
|
|
|
Chưa bao giờ bú mẹ
|
[ ] 2
|
Chuyển 6.8
|
|
6.2
|
Nếu không, cháu cai sữa khi được mấy tháng?
|
__ __ tháng
|
|
|
|
Không nhớ
|
[ ] 99
|
|
|
6.3
|
Vì sao chị cai sữa cho cháu?
|
|
|
|
|
Con đủ lớn
|
( ) 1
|
|
|
|
Con không thích bú mẹ
|
( ) 2
|
|
|
|
Mẹ đi làm/ đi học
|
( ) 3
|
|
|
|
Không thể cho bú vì mẹ bị ốm/ núm vú bị đau
|
( ) 4
|
|
|
|
Con ốm
|
( ) 5
|
|
|
|
Có thai/ dự định có thai
|
( ) 6
|
|
|
|
Hết sữa/Mất sữa
|
( ) 7
|
|
|
|
Khác (ghi rõ)__________________________
|
( ) 8
|
|
|
Thức ăn ngoài sữa mẹ và các loại thực phẩm bổ sung khác
|
6.4
|
Từ khi được 6 tháng tuổi đến nay, chị có cho cháu uống thuốc bổ hoặc các dạng bổ sung vi chất (sirô, nước, bột), uống riêng hoặc pha với đồ ăn nước uống của cháu không?
|
|
Không
|
[ ] 0
|
Chuyển 6.10
|
|
Có
|
[ ] 1
|
|
|
|
Không biết
|
[ ] 2
|
Chuyển 6.10
|
6.5
|
Nếu có, chị cho cháu uống những loại nào?
|
|
|
|
|
Sắt
|
( ) 1
|
|
|
|
Can xi
|
( ) 2
|
|
|
|
Vitamin D
|
( ) 3
|
|
|
|
Men tiêu hoá
|
( ) 4
|
|
|
|
Vitamin tổng hợp
|
( ) 5
|
|
|
|
Khác (ghi rõ):_________________________
|
( ) 6
|
|
|
|
Vitamin A
|
( ) 7
|
|
|
|
Kẽm
|
( ) 8
|
|
|
Tần suất ăn của trẻ
|
6.6
|
Trong 1 tuần qua, chị có cho cháu ăn những thực phẩm dưới đây không?
|
Số lần/ tuần
|
|
Cơm, cháo, phở, bánh mỳ, đồ ăn làm từ gạo
|
__ __ lần
|
|
Bí đỏ, cà rốt, gấc (các loại củ quả giàu vitamin A)
|
__ __ lần
|
|
Khoai lang, khoai tây, từ, sắn, hoặc các loại củ khác
|
__ __ lần
|
|
Rau lá màu xanh đậm
|
__ __ lần
|
|
Các loại rau, củ khác
|
__ __ lần
|
|
Xoài chín, chuối, cam, dưa hấu (hoa quả theo mùa)
|
__ __ lần
|
|
Các loại hoa quả/trái cây khác
|
__ __ lần
|
|
Tim, gan, cật hoặc nội tạng động vật khác
|
__ __ lần
|
|
Thịt các loại (bò, lợn, dê, gà, vịt, ngan, ngỗng..)
|
__ __ lần
|
|
Trứng các loại
|
__ __ lần
|
|
Cá tươi, cá khô, tôm, cua, trai, ốc, hến, đồ hải sản.
|
__ __ lần
|
|
Pho mát, sữa chua, sữa tươi váng sữa, bánh sữa
|
__ __ lần
|
|
Dầu, mỡ, bơ hoặc các thực phẩm có chứa chất béo
|
__ __ lần
|
|
Đồ ngọt như: sôcôla, kẹo, bánh,…
|
__ __ lần
|
|
Các loại nước ép từ trái cây, qua chế biến, đóng hộp
|
__ __ lần
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |
