Ảnh hưỞng của sữa bổ sung pre-probiotic lên tình trạng dinh dưỠNG, nhiễm khuẩN

Bệnh tiêu chảy được định nghĩa là đại tiện phân lỏng bất thường (Phân lỏng, phân toé nước, phân có nhày máu, mũi...) từ 3 lần trở lên trong 24 giờ [3]. Phân lỏng là phân không thành khuôn, trừ những trẻ bú mẹ thường đi một ngày vài lần phân nhão. Đối với những trẻ này, xác định tiêu chảy thực tế phải dựa vào tăng số lần hay tăng mức độ lỏng của phân mà các bà mẹ cho là bất thường [3].

Là đợt tiêu chảy cấp, thời gian không quá 14 ngày, thường khoảng 5-7 ngày, chiếm khoảng 80% tổng số các trường hợp tiêu chảy [3]. Tác nhân chính của bệnh là do V. cholerae hoặc vi khuẩn E. coli, cũng như rotavirus. Tiêu chảy phân lỏng gây mất nước và điện giải, bệnh nhân bị tử vong thường do kiệt sức vì mất nước và điện giải nặng. Những trẻ em bị suy dinh dưỡng hoặc có miễn dịch bị suy yếu có nhiều nguy cơ bị tử vong do tiêu chảy hơn những trẻ khỏe mạnh.

Đây là bệnh tiêu chảy có chung một hội chứng gọi là hội chứng lỵ, gồm: sốt, đau quặn bụng, mót rặn, phân thường có máu, chất nhày. Đặc biệt phân có rất nhiều bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân khi soi kính hiển vi. Chiếm khoảng 10-20% tổng số các trường hợp tiêu chảy.

Nguyên nhân chủ yếu là do Shigella, E.Coli xâm nhập (EIEC), Campylobacter jejuni [3]. Trẻ em bị hội chứng lỵ có nguy cơ cao bị nhiễm trùng máu, suy dinh dưỡng và gây mất nước. Lỵ là một nguyên nhân góp phần không nhỏ trong tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tiêu chảy. Lỵ đặc biệt nặng ở trẻ em suy dinh dưỡng và chính lỵ cũng gây nhiều hậu quả nguy hiểm đến tình trạng suy dinh dưỡng hơn là tiêu chảy cấp phân toé nước.

1.3.3.3. Tiêu chảy kéo dài:

Tiêu chảy kéo dài được xác định là một đợt tiêu chảy kéo dài tới 14 ngày hoặc lâu hơn, chiếm khoảng 5-10% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Có tới 3-23% đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài. Tỷ lệ này cao nhất ở trẻ từ 1-2 tuổi. Tiêu chảy kéo dài thường làm cho tình trạng dinh dưỡng kém đi nhanh và có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước.

Tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi quá nhiều nước được hút vào ruột. Điều này có thể là kết quả của rối loạn tiêu hóa (ví dụ, bệnh tuyến tụy  hoặc bệnh Coeliac), trong đó các chất dinh dưỡng được giữ lại trong lòng ruột và và hút theo nước. Tiêu chảy thẩm thấu cũng có thể do thuốc nhuận tràng thẩm thấu (tác dụng hút nước vào lòng ruột để làm giảm bớt táo bón). Ở người khỏe mạnh, nếu có quá  nhiều magie, vitamin C hoặc lactose không tiêu hóa được cũng có thể gây ra tiêu chảy thẩm thấu và chướng ruột. Ở người không dung nạp lactose thì khó hấp thụ được lactose sau khi sử dụng nhiều sản phẩm sữa. Ở người bị rối loạn hấp thu fructose việc sử dụng nhiều fructose cũng có thể gây tiêu chảy. Những thực phẩm có chứa nhiều fructose cũng thường có nhiều glucose thì dễ hấp thu hơn và ít gây tiêu chảy. Rượu đường như sorbitol (thường có trong các thực phẩm không đường) là khó hấp thu và khi sử dụng với số lượng lớn có thể dẫn đến tiêu chảy thẩm thấu. Tiêu chảy thẩm thấu sẽ hết khi ngừng sử dụng các thực phẩm gây tiêu chảy như sữa, sorbitol...[1].

Theo báo cáo của WHO, tiêu chảy kéo dài gây khoảng 35% tổng số các trường hợp tử vong và có 15% lượt tiêu chảy kéo dài dẫn tới tử vong. Không có loại vi khuẩn đơn thuần nào được xác định là nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài một cách rõ ràng, mặc dù Salmonella và E.coli bám dính vào niêm mạc ruột (EAEC) có thể đóng vai trò quan trọng ở trẻ em suy dinh dưỡng nặng hoặc suy giảm miễn dịch. Bất kể do nguyên nhân gì, tiêu chảy kéo dài thường kèm theo sự thay đổi nặng nề của niêm mạc ruột, đặc biệt sự teo dẹt của các nhung mao ruột và sự giảm sản xuất men disaccharidase. Những thay đổi trên làm giảm hấp thu các chất dinh dưỡng và có thể làm cho bệnh tồn tại mãi ngay cả khi nguyên nhân nhiễm trùng bị loại trừ.

1.3.4. Nguyên nhân bệnh tiêu chảy:

1.3.4.1. Nhiễm trùng:

a.Virus

• 
  Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng cho trẻ dưới 2 tuổi. Trẻ lớn và người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus. Rotavirus là nguyên nhân gây ra tiêu chảy ở khoảng 40% trẻ em dưới 5 tuổi phải nhập viện trên phạm vi toàn cầu .
  
• 
  Các virus khác có thể gây tiêu chảy là Adenovirus, Enterovirus, Norovirus
  

• 
  E. Coli sinh độc tố ruột là tác nhân chính gây tiêu chảy phân nước ở trẻ em.
  
• 
  Các vi khuẩn E. coli, Shigella (gây hội chứng lỵ phân máu)
  
• 
  Campylobacter jejuni và Salmonella enterocolitica (gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phân máu).
  
• 
  Vi khuẩn tả V. cholerae (gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn) [3].
  

• 
  Entamoeba histolytica (Amip): xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và gây bệnh khi ở thể hoạt động.
  
• 
  Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chả do giảm hấp thu.
  
• 
  Cryptosporidium: gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. Gây tiêu chảy kéo dài ở trẻ SDD hoặc AIDS [3].
  

Bệnh tiêu chảy cũng có thể lây lan từ người sang người, thường do vệ sinh cá nhân kém. Thức ăn được chế biến hoặc được bảo quản trong điều kiện không hợp vệ sinh là một trong những nguyên nhân chính gây tiêu chảy. Nước có thể làm ô nhiễm thực phẩm trong quá trình nuôi trồng, tưới bón. Cá và hải sản từ nguồn nước ô nhiễm cũng có thể là nguyên nhân gây ra căn bệnh này. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như sai lầm của chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh…

Để phòng ngừa bệnh tiêu chảy, giảm tỷ lệ tử vong do tiêu chảy ở trẻ em trên toàn thế giới, WHO đã thành lập Chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy toàn cầu. Ngoài ra các Trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế và quốc gia cũng được thành lập. Bộ Y tế Việt Nam đã thành lập “Chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy quốc gia”, gồm hệ điều trị và hệ dự phòng.

Phòng chống bệnh tiêu chảy đã giúp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh một cách hữu hiệu.

Trong thời gian qua, Bộ Y tế Việt Nam đã đưa ra các biện pháp giúp phòng chống bệnh tiêu chảy như sau: Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, cải thiện nuôi dưỡng bằng thức ăn bổ sung, bổ sung Fe, Zn, Vitamin A và các vi chất khác cho trẻ, sử dụng nước sạch,rửa tay thường quy,sử dụng thực phẩm an toàn,sử dụng hố xí và xử lí phân an toàn, phòng bệnh bằng vắc xin.

ARI là một căn bệnh phổ biến và gây ra tỷ lệ tử vong cao nhất cho trẻ em dưới 5 tuổi ở nhiều quốc gia. Người ta ước tính rằng hằng năm có khoảng 10,8 triệu trẻ em bị tử vong [43], trong đó 1,9 triệu trẻ em chết do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, châu Phi và Nam Á chiếm tới 70% [168], trong đó, viêm phổi là bệnh gây tử vong cao nhất ở trẻ em trong các loại bệnh, cao hơn AIDS, sốt rét và sởi cộng lại và có khoảng 1,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới bị tử vong do viêm phổi hằng năm, chiếm khoảng 18% tử vong (bao gồm tử vong trong tháng đầu sau sinh) trẻ em toàn cầu [167].

Nghiên cứu của chương trình ARI ở Việt Nam về tình hình ARI trên cộng đồng đã cho thấy, với một xã trung bình có khoảng 8000 dân, với khoảng 1000 trẻ dưới 5 tuổi, hàng năm có tới 1600-1800 lượt trẻ bị ARI. Trong số này có khoảng 400-450 lượt trẻ em bị viêm phổi cấp cần phải điều trị, với khoảng 40-50 lần viêm phổi nặng [4].

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tập trên 398 trẻ em dưới 6 tuổi ở thành phố Huế cho thấy, trung bình có 89 trẻ em (chiếm tỷ lệ 22,36%) đã bị mắc ARI trong vòng 2 tuần qua [61]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Cồ Việt ở 3 tỉnh Hà Nam, Đà Nẵng, Tây Ninh cũng cho kết quả về tỷ lệ mắc ARI là 22,8% [6]. Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Viên cho thấy tỷ lệ mắc ARI cao hơn ở trẻ em: 54,90% ở trẻ 0-12 tháng, 33,28% ở trẻ 13-36 tháng và 11,28% ở trẻ 37-60 tháng [20].

Là bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất, bao gồm viêm mũi (cảm lạnh thông thường), viêm xoang, viêm ống tai ngoài, viêm tai giữa, viêm họng cấp tính… Các biến chứng gây ra bởi viêm tai hay viêm thanh quản thường rất nghiêm trọng như bị điếc và viêm thấp khớp cấp tính. Phần lớn nguyên nhân của URI là virus. Trong đó, nguyên nhân do Rhinoviruses chiếm tới 25- 30%; do các virus hợp bào (RSVs), parainfluenza, virus cúm, metapneumovirus và adenovirus cộng lại chiếm 25- 35%; do corona virus chiếm 10%; còn lại là các loại virus khác [62].

Bệnh LRI cấp tính phổ biến ở trẻ em là viêm phổi, viêm phế quản và cúm. Nguyên nhân phổ biến nhất của LRI là do virus hợp bào hô hấp (SRV) và phụ thuộc theo mùa, virus parainfluenza, là nguyên nhân đứng thứ hai gây LRI.

Có rất nhiều yếu tố khác nhau có thể gây bệnh ARI cho trẻ em. Các nguy cơ thường gặp nhất là: Không đảm bảo nuôi con bằng sữa mẹ, suy dinh dưỡng,thiếu vitamin A, Kẽm và các vi chất dinh dưỡng, trÎ ®Î non hoÆc cã c©n nÆng s¬ sinh thÊp, tiếp xúc với người đang mắc bệnh ARI, các yếu tố nguy cơ khác như ô nhiễm không khí, ô nhiễm không khí nội thất hoặc khí hậu lạnh cũng có liên quan rõ rệt tới bệnh viêm phổi cấp ở trẻ em.

Các bệnh ARI ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra. Vì vậy muốn đề phòng bệnh ARI cho trẻ, cần có các biện pháp toàn diện như sau: Quản lí tốt quá trình mang thai của bà mẹ, đảm bảo trẻ sinh đủ tháng, cân nặng sơ sinh trên 2500 g,- tổ chức cuộc đẻ an toàn, nuôi con bằng sữa mẹ, phßng thiÕu vitamin A vµ kh« m¾t cho trÎ, bổ sung Fe, Zn và các vi chất khác,cho trÎ ¨n bæ sung hîp lý, nhµ cöa, nhµ trÎ, tr­êng häc cÇn s¹ch sÏ, th«ng tho¸ng, CÇn tËp luyÖn cho trÎ ®Ó trÎ cã søc ®Ò kh¸ng tèt, trÎ bÞ bÖnh ARI cÇn ®­a trÎ ®Õn c¬ së y tÕ ®Ó ®­îc kh¸m bÖnh, theo dâi vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi, cÇn c¸ch li trÎ khái ng­êi bÞ bÖnh ARI, ®Ó gi¶m thiÓu l©y nhiÔm cho trÎ [4].

Nuôi con bằng sữa mẹ hiện vẫn là vấn đề đang được quan tâm nhiều nhất trong lĩnh vực dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh. Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) đã coi nuôi con bằng sữa mẹ là một trong bốn biện pháp bảo vệ sức khoẻ trẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ [2]. Trong thời gian 4-6 tháng đầu sau sinh, sữa mẹ là nguồn cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của trẻ, có tỷ lệ các chất dinh dưỡng cân đối và dễ hấp thu, đặc biệt là protein và vitamin A [11], [16]. Nuôi con bằng sữa mẹ giúp trẻ chống lại các bệnh nhiễm trùng và làm giảm tử vong của trẻ, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, nơi mà điều kiện vệ sinh thực phẩm còn kém [39]. Thêm vào đó, sữa mẹ được xem là yếu tố khởi đầu, phát triển thành phần của vi khuẩn chí đường ruột [109]. Nhiều nghiên cứu cho rằng sữa mẹ có thể là nguồn vi khuẩn có lợi, nguồn vi khuẩn tiềm năng do có nhiều vi khuẩn được tìm thấy trong sữa mẹ như Staphylococci, Micrococci, Lactobacili và Enterococci [109]. Sữa mẹ chứa oligo- saccharides làm tăng sự phát triển của các loài vi khuẩn bifidobacteria, đây là loài vi khuẩn có mặt sớm nhất trong đường tiêu hoá [164] và sự có mặt của chúng trong đường tiêu hoá là tốt cho sức khoẻ của trẻ. Hệ vi sinh vật của trẻ được nuôi bằng sữa mẹ không những có nhiều vi khuẩn bifidobacteria mà còn chứa ít các vi khuẩn gây bệnh có hại so với trẻ bú sữa ngoài [149], điều này một phần nào giải thích tại sao tỷ lệ mới mắc của bệnh nhiễm khuẩn là thấp ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. Do vậy, mỗi đứa trẻ khi sinh ra đều có quyền được nuôi bằng sữa mẹ [55] và theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trẻ cần được bú sớm, bú ngay trong vòng nửa giờ đầu sau sinh.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tập quán nuôi con bằng sữa mẹ như sự phát triển nhanh chóng của xã hội, quá trình công nghiệp hoá, sự sẵn có các sản phẩm thay thế sữa mẹ trên thị trường, quá trình đô thị hoá cùng với công việc của các bà mẹ ngày càng bận rộn hơn, sự xuất hiện của các bệnh dịch thế kỉ như HIV/AIDS cũng làm thay đổi bức tranh về tình hình nuôi con bằng sữa mẹ, đặc biệt là tại các đô thị. Kiến thức, thái độ của các bà mẹ về giá trị của sữa mẹ cũng đóng một vai trò quan trọng, sự lo ngại việc cho con bú sẽ làm ngực bị xấu đi, cho rằng sữa non là không tốt, chỉ có sữa ổn định là sữa tốt cho sức khoẻ của trẻ, một số còn cho rằng sữa non là bẩn và phải vứt bỏ đi [64], một lí do khác ảnh hưởng đến thời gian nuôi con bằng sữa mẹ là do mẹ thiếu sữa [23], thiếu sữa khiến nhiều bà mẹ phải cai sữa cho con trước 6 tháng tuổi [2], việc thiếu sữa xảy ra phổ biến cho các bà mẹ ở thành phố do căng thẳng trong công việc, do phải đi làm sớm, số lần cho trẻ bú ít đi cũng là nguyên nhân gây thiếu sữa ở các bà mẹ [65].

Nghiên cứu của Victoria ở Brazil cho thấy, những trẻ không được bú mẹ mà phải ăn nhân tạo có tỷ lệ tử vong do tiêu chảy cao gấp 14,2 lần so với trẻ được nuôi bằng sữa mẹ [73]. Nghiên cứu của WHO cho thấy những đứa trẻ bắt đầu ăn bổ sung thêm sữa hộp ngay trong tuần đầu, có nguy cơ bị tiêu chảy cao gấp 3 lần và nguy cơ nhập viện cao gấp 5 lần so với trẻ chỉ bú sữa mẹ, đối với trẻ cai sữa trong tuần đầu sau đẻ có nguy cơ bị tiêu chảy cao gấp 5 lần và nguy cơ phải vào viện do tiêu chảy cao gấp 12 lần so với trẻ bình thường [165]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng và mắc các bệnh tiêu chảy, nhiễm trùng hô hấp ở trẻ em dưới 12 tháng tuổi cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm trẻ mà mẹ bị thiếu sữa [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn cũng chỉ rõ, nhóm trẻ nhỏ không được bú mẹ có nguy cơ bị các biểu hiện lâm sàng khô mắt do thiếu vitamin A cao hơn ở nhóm chứng [9].

Vitamin A (Retinol) là một vi chất cần thiết nhằm duy trì hoạt động của con

người như thị lực, tăng trưởng, phát triển, duy trì tính toàn vẹn của các tế bào

biểu mô, chức năng miễn dịch và sinh sản.

Nhu cầu Vitamin A ở trẻ em dưới 10 tuổi từ 325 - 400 mcg/ngày, trẻ vị thành niên và người trưởng thành từ 500 - 600 mcg/ngày. Nhu cầu tăng cao ở phụ nữ cho con bú, người mắc bệnh nhiễm trùng, kí sinh trùng và ở các giai đoạn hồi phục bệnh [2].

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về hiệu quả việc bổ sung đa vi chất, trong đó có vitamin A, lên tình trạng nhiễm khuẩn đường tiêu hóa và đường hô hấp ở trẻ. Các nghiên cứu này bổ sung vi chất đơn lẻ hoặc bổ sung đa vi chất.

Nghiên cứu hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao của Hà Huy Khôi và cộng sự năm 1990 cho thấy việc bổ sung vitamin A làm giảm nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp, nhất là ở trẻ bị suy dinh dưỡng [10]. Một nghiên cứu khác của Hoàng Kim Thanh cũng cho kết quả tương tự [17].

Người ta ước tính rằng nguy cơ tương đối liên quan giữa thiếu vitamin A và tử vong do tiêu chảy là 2,15 (95% CI 1,83–2,58), do sốt rét là 1,78 (95% CI 1,43–2,19) và do các dịch bệnh khác là 1,13 (95% CI 1,01–1,32). Các bằng chứng khác cũng cho thấy hằng năm có khoảng 800.000 trường hợp tử vong ở trẻ em và bà mẹ trên thế giới là do thiếu vitamin A và khoảng 20-24% tử vong là do sởi, tiêu chảy và sốt rét. Nghiên cứu của Shankar cho thấy cả vitamin A và kẽm đều có chức năng duy trì miễn dịch của cơ thể [146]. Kết quả của 8 nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A tại châu Á và châu Phi cho trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi cho thấy tỷ lệ tử vong giảm một cách có ý nghĩa [80]. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy việc bổ sung vitamin A cho trẻ ngay sau đẻ cũng làm giảm tỷ lệ tử vong [91]. Một số nghiên cứu thực nghiệm trên động vật và nghiên cứu lâm sàng trên người đều cho rằng thiếu vitamin A có thể làm cho trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp

cấp hơn [44].

1.5.3. Bổ sung Kẽm

1.5.3.1. Vai trò của kẽm

Kẽm là một vi chất dinh dưỡng quan trọng có trong tất cả các cơ quan của cơ thể, các mô và dịch cơ thể, là vi lượng nhiều sau sắt, làm trung gian cho một loạt các chức năng sinh lý. Đó là một thành phần cần thiết của nhiều protein, bao gồm những protein quan trọng trong nhân bản DNA và phân chia tế bào, kẽm giúp duy trì tính toàn vẹn của miễn dịch [146], chủ yếu là miễn dịch tế bào [48], [120], và hoạt động chống oxy hóa. Do vai trò của kẽm trong việc duy trì tính toàn vẹn của tế bào và hệ miễn dịch, kẽm có một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát và phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng. Kẽm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể. Ảnh hưởng của kẽm lên tiêu chảy có thể liên quan đến vai trò của kẽm trong vận chuyển nước, chất điện giải, tính thẩm thấu của ruột [128], vai trò enzyme của enterocyte [77], tăng khả năng hồi phục các mô đường ruột [27], tăng miễn dịch tại chổ nhằm ngăn sự phát triển và tiêu diệt vi khuẩn có hại [146].

Mặc dù với những chức năng quan trọng đối với cơ thể, nhưng kẽm không dự trữ trong cơ thể mà đòi hỏi phải được cung cấp thường xuyên qua khẩu phần ăn. 1.5.3.2. Nhu cầu kẽm ở trẻ em:

- Tổng lượng kẽm ở trẻ sơ sinh khoảng 60mg, trong quá trình lớn và phát triển, nông độ kẽm trong cơ thể tăng dần.

- Để tính nhu cầu kẽm ở trẻ em, có thể dựa vào lượng kẽm mất hàng ngày (khoảng 0,064 mg/kg cân nặng với trẻ 6 - 11 tháng tuổi; 0,034 mg/kg cân nặng với trẻ lớn hơn) và lượng kẽm cần cho tăng trưởng (khoảng 0,02 mg/g trọng lượng cơ thể tăng thêm).

1.5.3.3. Sử sụng kẽm trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em:

Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị liều hằng ngày trong điều trị tiêu chảy ở trẻ

em là 20 mg kẽm trong vòng 14 ngày ( riêng đối với trẻ < 6 tháng tuổi là 10 mg/ngày) kết hợp với ORS có hàm lượng glucose và muối thấp [166].

1.5.3.4. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của kẽm tới nhiễm khuẩn đường hô hấp và tiêu chảy cấp ở trẻ em

Các nghiên cứu về tác động của kẽm lên tình trạng bệnh tật cho các kết quả khác nhau. Một số nghiên cứu cho thấy việc bổ sung kẽm không có tác dụng làm giảm tỷ lệ mắc, thời gian bị tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp [129]. Một nghiên cứu khác trên trẻ 6 tháng tuổi với việc bổ sung sắt, kẽm, sắt kẽm phối hợp hoặc đa vi chất cho thấy ở nhóm trẻ được bổ sung sắt, kẽm hoặc sắt kẽm phối hợp đều có xu hướng giảm nguy cơ mắc tiêu chảy và viêm đường hô hấp cấp. Bổ sung sắt, kẽm đồng thời làm giảm 40% nguy cơ mắc viêm đường hô hấp cấp ở những trẻ có tình trạng dinh dưỡng kém [32]. Phân tích kết quả của 10 nghiên cứu bổ sung kẽm cho trẻ dưới 5 tuổi cho thấy ở nhóm trẻ được bổ sung kẽm thì tỷ lệ mắc và mắc mới của cả tiêu chảy và viêm phổi đều giảm đi đáng kể. Một số nghiên cứu khác thì cho thấy việc bổ sung kẽm làm giảm tỷ lệ cũng như mức độ nặng nhẹ của nhiễm khuẩn hô hấp cấp [38].

Có nhiều nghiên cứu về tác động của kẽm lên tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở các nước đang phát triển. Nhìn chung các kết quả đều cho thấy việc bổ sung kẽm có tác dụng trong trong phòng ngừa và điều trị tiêu chảy như: giảm tỷ lệ tiêu chảy, giảm thời gian kéo dài tiêu chảy, giảm số lần đi phân lỏng, giảm nguy cơ mắc tiêu chảy ở trẻ [65], [129]. Bên cạnh đó các nghiên cứu khác cũng cho thấy kẽm cũng có tác dụng trong việc điều trị và phòng ngừa như làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ARI, trẻ có hàm lượng kẽm thấp thì tỷ lệ mắc các bệnh ARI cao hơn so với trẻ bình thường. Trẻ được bổ sung kẽm giảm số lần sốt, hạ sốt nhanh hơn, giảm số lần ho, giảm tỷ lệ mắc mới viêm phổi [32], [38].

Ở Việt Nam một nghiên cứu bổ sung 10mg kẽm/ngày cho thấy có tác dụng rõ rệt trong việc giảm tỷ lệ tiêu chảy và viêm đường hô hấp [117]. Một nghiên cứu khác trên trẻ từ 3-48 tháng tuổi với việc bổ sung 10mg kẽm/ngày cho thấy, sau 3 tháng can thiệp tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp ở nhóm trẻ được bổ sung kẽm giảm hẳn so với trẻ nhóm chứng [5].

Trẻ bị tiêu chảy cấp và kéo dài thường có hàm lượng kẽm trong huyết thanh thấp [40], [49] và hàm lượng kẽm có mối liên quan với thời gian kéo dài của từng đợt tiêu chảy [134]. Tuy nhiên, thật khó để phân biệt là hàm lượng kẽm thấp trước khi tiêu chảy xảy ra và làm cho trẻ dễ mắc bệnh, hay là do kết quả việc mất kẽm và phân bố lại trong thời gian bị tiêu chảy cấp. Các nghiên cứu cũng thấy rằng hàm lượng kẽm thay đổi nhanh trong thời gian tiêu chảy cấp. Kết quả của nhiều nghiên cứu trên trẻ bình thường và trẻ suy dinh dưỡng cho thấy hàm lượng kẽm thấp có mối liên quan với tỷ lệ mắc mới cao và mức độ nặng hơn của tiêu chảy ở những tháng tiếp theo [29]. Một nghiên cứu khác cho thấy việc bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy làm tăng hàm lượng kẽm huyết thanh và giúp trẻ duy trì hàm lượng kẽm đầy đủ trong giai đoạn phục hồi [21].

Một nghiên cứu khác lại cho thấy, trẻ khỏe mạnh có hàm lượng kẽm thấp khi bắt

đầu nghiên cứu có tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn hô hấp cấp cao hơn trong những tháng tiếp theo của nghiên cứu so với những trẻ khi bắt đầu nghiên cứu có hàm lượng kẽm bình thường [29]. Một nghiên cứu khác cho thấy trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp thấp cấp (viêm phổi) có hàm lượng kẽm huyết thanh và hàm lượng kẽm ở tóc thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trẻ bình thường không bị bệnh [112].

Phổ Yên là một huyện phía nam của tỉnh Thái Nguyên, phía đông giáp với huyện Hiệp Hòa tỉnh Bắc Giang, phía nam giáp với huyện Sóc Sơn Hà Nội, phía tây giáp tỉnh Vĩnh Phúc, phía bắc giáp Thành phố Thái Nguyên, Thị xã Sông Công của tỉnh Thái Nguyên. Huyện có diện tích 258,5 km² với dân số 137551 người gồm 4 dân tộc sinh sống (Kinh : 92,46%, Sán dìu : 6,27%, Dao : 0,29%, Nùng : 0,29%). Toàn huyện có 15 xã và 03 thị trấn, trong đó có 6 xã miền núi, nghề nghiệp chính là nông nghiệp.

Tỷ lệ hộ nghèo tại huyện còn cao chiếm 21,5%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi cao chiếm 40% (Số liệu điều tra đánh giá suy dinh dưỡng năm 2006). Tỷ lệ này không đồng đều ở các xã, ở các xã miền núi, xã nghèo, xã có nhiều đồng bào dân tộc thì tỷ lệ này còn cao hơn. Một số đồng bào dân tộc còn có tập quán lạc hậu như đẻ nhiều con, cách chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ nhỏ, bà mẹ mang thai chưa hợp lý như cho trẻ ăn thêm các loại thức ăn khác, sữa công thức ngoài sữa mẹ rất sớm, thực hành vệ sinh và chăm sóc trẻ còn chưa đúng cách.

2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp tại cộng đồng, được tiến hành theo 2 giai đoạn:

• 
  Địa điểm: huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên
  
• 
  Đối tượng: - Trẻ từ 5- 6 tháng tuổi (đến 6 tháng 29 ngày)
  

• 
  Cỡ mẫu: Áp dụng công thức:
  

- n: số trẻ cần điều tra

- Z: Độ tin cậy đòi hỏi là 95%, Z= 1,96

- p: tỷ lệ trẻ bị tiêu chảy (theo kết quả nghiên cứu trước là 11,5 %) [89]

- e: sai số cho phép, chọn ngưỡng 5% (e= 0,05)

Thay vào công thức trên ta tính được: do chọn mẫu chùm nên cỡ mẫu nhân đôi

n = 155 trẻ x 2 = 310 trẻ x 5% = 325 trẻ

Như vậy tổng số trẻ cần nghiên cứu là 325 trẻ cho điều tra mô tả cắt ngang, ban đầu.

- Theo danh sách trẻ 5 - 6 tháng tuổi của 18 xã/thị trấn do Trung tâm Y tế huyện Phổ Yên cung cấp cho thấy trung bình có 30 - 40 trẻ/xã/thị trấn. Do vậy nghiên cứu đã bốc thăm chọn ngẫu nhiên ra 10 xã/thị trấn trong tổng số 18 xã/thị trấn để đưa vào nghiên cứu.

- Tổng số trẻ từ 5 - 6 tháng tuổi theo danh sách của 10 xã/thị trấn được chọn là 345 trẻ, nhưng tại thời điểm tiến hành nghiên cứu có một số trẻ vắng nhà, nên chỉ có 322 trẻ đã được chọn cho điều tra ban đầu.

2.2.1.3. Các số liệu nghiên cứu thu thập ở điều tra ban đầu:

• 
  Nhân trắc: thu thập các số liệu về cân nặng, chiều dài nằm, tháng tuổi, giới để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo 3 chỉ tiêu: Z-Score của cân nặng theo tuổi, Z-Score của chiều dài nằm theo tuổi, Z-Score của cân nặng theo chiều dài nằm, trung bình cân nặng và chiều dài nằm của trẻ.
  
• 
  Các thông tin về tình hình nuôi dưỡng trẻ (NCBSM, ăn bổ sung...), tình hình bệnh tật (tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp) và các chăm sóc khi trẻ bị bệnh bằng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn.
  

• 
  Địa điểm: tại các xã/thị trấn của huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên. Địa bàn này được chọn do có đội ngũ cán bộ y tế mạnh, có trình độ chuyên môn và có mạng lưới y tế cơ sở tốt, cách Hà Nội không xa giúp cho việc giám sát các hoạt can thiệp được thuận lợi và có hiệu quả.
  

• 
  Đối tượng: -Trẻ từ 6-12 tháng tuổi
  

• 
  Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của Hassard [105].
  

Đây là công thức để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp được tính toán dựa trên 2 biến số chủ yếu mà nghiên cứu mong muốn tìm hiểu là sự thay đổi số ngày bị ARI và số ngày bị tiêu chảy của trẻ trong thời gian 6 tháng can thiệp.

- Cỡ mẫu tính theo số ngày trung bình bị ARI: Ước lượng sự khác biệt thay đổi số ngày trung bình bị ARI giữa các nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng (d) là 0,22 ngày, SD () được ước lượng là 0,28 ngày (theo kết quả nghiên cứu của Weizman) [162], với e = 0,05; lực mẫu 90%. Cỡ mẫu cần cho mỗi nhóm nghiên

cứu sẽ là:

- Cỡ mẫu tính theo số ngày trung bình bị tiêu chảy: Ước lượng sự khác biệt thay đổi số ngày trung bình bị tiêu chảy giữa các nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng (d) là 1,2 ngày, SD () được ước lượng là 2,3 ngày (theo kết quả nghiên cứu của Shornikova) [147], với e = 0,05; lực mẫu 90%. Cỡ mẫu cần cho mỗi nhóm nghiên cứu sẽ là:

Để thoả mãn cả 2 tiêu chí trên thì cỡ mẫu cần là 57 trẻ/nhóm. Tỷ lệ bỏ cuộc ước tính là 15% trong 6 tháng nghiên cứu. Như vậy cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm can thiệp là 65 trẻ. Tổng số trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp sẽ là:

65 trẻ/nhóm x 4 nhóm = 260 trẻ.

Cỡ mẫu xét nghiệm mẫu phân: 80 mẫu phân của trẻ được thu thập tại 3 thời điểm ngay từ đầu, sau 3 và 6 tháng can thiệp.

• 
  Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu:
  

- Trẻ 5 - 6 tháng tuổi, không được bú mẹ vì một lí do nào đó.

- Các bà mẹ và thành viên gia đình phải viết bản cam kết tự nguyện tham gia và tuân thủ các yêu cầu đặt ra của nghiên cứu.

• 
  Tiêu chuẩn loại bỏ đối tượng:
  

- Trẻ có cân nặng sơ sinh thấp dưới 2500 gam

- Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng

- Trẻ dị ứng với sữa bò

- Trẻ đang sử dụng các sản phẩm có tăng cường prebiotic và probiotic

- Mẹ và thành viên gia đình không đồng ý tham gia

• 
  Cách chọn mẫu:
  

• 
  Cách chia nhóm nghiên cứu:
  

- 260 trẻ được lựa chọn ở trên cũng sẽ được đánh mã số theo danh sách từ 1 đến 260 và sẽ được nhận các gói sữa bổ sung có đánh mã số tương ứng trong suốt 6 tháng thực hiện can thiệp.

- Những người tham gia nghiên cứu và các bà mẹ của trẻ đều không biết trẻ thuộc nhóm nào trong 4 nhóm can thiệp sau:

• 
  Nhóm chứng: Sữa không được bổ sung prebiotic hoặc synbiotic
  
• 
  Nhóm prebiotic: Sữa được bổ sung 0,8g/ngày prebiotic (GOS/FOS)
  
• 
  Nhóm synbiotic1: Sữa được bổ sung 0,8g/ngày prebiotic (GOS/FOS) và 2,6 x 10⁹ CFU/ngày hỗn hợp 2 probiotic (CRL431/BB12)
  
• 
  Nhóm synbiotic 2: Sữa được bổ sung 1,6g/ngày prebiotic (GOS/FOS) và 2,6 x 10⁹ CFU/ngày hỗn hợp 2 probiotic (CRL431/BB12)
  

• 
  Cách chọn mẫu phân
  

Can thiệp tiến hành trong 6 tháng từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2008.

• 
  Tập huấn cho cán bộ tham gia nghiên cứu:
  

• 
  Tập huấn cho giám sát viên và điều tra viên của Trung tâm y tế huyện Phổ Yên: giám sát viên và điều tra viên được tập huấn về mục đích nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lựa chọn trẻ tham gia nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, cách tiến hành điều tra, các chỉ số và cách thu thập số liệu trong điều tra ban đầu, trong thời gian can thiệp, giữa kì và cuối can thiệp. Các giám sát viên cũng được tập huấn về cách theo dõi cộng tác viên cho trẻ uống sữa, thu thập thông tin về bệnh tật và cho trẻ uống sữa.
  
• 
  Tập huấn cho cán bộ y tế xã: Mỗi xã chọn 2 cán bộ y tế xã (trạm trưởng và 1 nhân viên). Các nội dung tập huấn bao gồm: tập huấn về mục đích và các nội dung của nghiên cứu và trách nhiệm của cán bộ y tế xã trong thời gian nghiên cứu. Cách quản lí, giám sát việc uống sữa, cách xử lí khi trẻ bị ốm nặng, cách viết báo cáo về bệnh tật của trẻ.
  
• 
  Tập huấn cho cộng tác viên: Tuỳ theo số lượng trẻ được chọn tham gia nghiên cứu. Mỗi xã 1 đến 3 cộng tác viên được chọn. Cộng tác viên này được chọn từ cộng tác viên dinh dưỡng, y tế thôn hoặc cộng tác viên dân số. Các nội dung tập huấn bao gồm cách pha sữa đúng cách, hợp vệ sinh, cách quản lí trẻ nghiên cứu, cho trẻ uống đúng mã số ghi trên gói sữa, nhận đúng và kiểm tra sữa hằng tuần tại trạm y tế xã, cách điền vào bộ phiếu theo dõi trẻ uống sữa và tình hình bệnh tật của trẻ. Sau khi tập huấn các cộng tác viên được thực hành dưới sự giám sát của giảng viên. Hằng tháng các cộng tác viên được tập huấn lại các nội dung nêu trên.
  
• 
  Tập huấn cho các bà mẹ: Tất cả các bà mẹ đều được tập huấn về mục đích, nội dung của nghiên cứu, cách cung cấp các thông tin cần thu thập trong thời gian
  

• 
  Điều tra ban đầu (To):
  

- Chọn ngẫu nhiên ra 80 trẻ từ 4 nhóm nghiên cứu để lấy mẫu phân xét nghiệm vi khuẩn chí đường ruột.

- Các thông tin khác được lấy từ kết quả điều tra cắt ngang trong giai đoạn 1.

• 
  Tổ chức, thực hiện can thiệp:
  

- Cộng tác viên chịu trách nhiệm:

+ Nhận sữa, pha sữa và cho trẻ uống hằng ngày. Sau khi trẻ uống xong, ghi chép lại số lượng sữa đã uống, đồng thời thu thập các thông tin về bệnh tật và các thông tin khác từ bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ và điền vào mẫu phiếu theo dõi hằng ngày.

+ Nếu có trẻ bị ốm, Cộng tác viên sẽ hướng dẫn bà mẹ cách xử lí hoặc đưa trẻ đến trạm y tế xã hoặc Trung tâm y tế huyện (nếu thấy cần thiết), ghi lại các thông

tin cần thiết vào mẫu phiếu theo dõi tình hình bệnh tật đã thiết kế sẵn để báo cáo.

+ Cộng tác viên sẽ nộp phiếu theo dõi uống sữa và phiếu theo dõi tình hình bệnh tật của mỗi trẻ cho trạm y tế xã hàng tuần.

- Trạm trưởng y tế chịu trách nhiệm:

+ Quản lí trẻ tham gia nghiên cứu và xử lí các vấn đề nảy sinh.

+ Theo dõi và điều trị cho trẻ khi bị ốm.

+ Viết báo cáo về tình hình điều trị bệnh cho trẻ.

+ Khi trẻ bị ốm nặng phải chuyển lên bệnh viện huyện.

- Nhân viên trạm y tế xã chịu trách nhiệm:

+ Hằng tuần lên Trung tâm y tế huyện để nhận sữa cho trẻ nghiên cứu tại xã mình và phân phối sữa cho Cộng tác viên ở các điểm uống.Nếu tại các điểm uống không có tủ lạnh thì sữa sẽ được bảo quản tại Trạm Y tế để phân phối dần cho cộng tác viên.

+ Phát và thu bộ phiếu theo dõi từ Cộng tác viên hằng tuần, rồi chuyển lên cho cán bộ giám sát của Trung tâm Y tế huyện.

• 
  Theo dõi và giám sát:
  

- 5 giám sát viên của Trung tâm y tế huyện Phổ Yên chịu trách nhiệm theo dõi, giám sát quá trình cho trẻ uống sữa tại các xã hàng tuần và thu thập lại các báo cáo về tình hình bệnh tật và các bộ phiếu theo dõi từ các cán bộ y tế của các xã. Giám sát viên cũng chịu trách nhiệm xử lí các vấn đề nảy sinh trong quá trình can thiệp và báo cáo lên Giám sát viên của Viện.

- 2 Giám sát viên của Viện Dinh dưỡng ở lại Trung tâm y tế huyện cùng tham gia giám sát chung các công việc được triển khai và xử lí các tình huống phát sinh.

- Vai trò của Nghiên cứu sinh: Nghiên cứu sinh chịu trách nhiệm theo dõi, giám sát toàn bộ hoạt động nghiên cứu trong thời gian 6 tháng: hỗ trợ kỹ thuật, tham gia giám sát luân phiên các điểm uống, hỗ trợ cho giám sát viên địa phương, cộng tác viên về vấn đề chuyên môn, xử lý các vấn đề nảy sinh trong thời gian triển khai, kiểm tra chất lượng số liệu thu thập được và báo cáo tiến độ triển khai cho chuyên gia bạn, tổ chức họp giao ban, rút kinh nghiệm hằng tháng với cán bộ giám sát trung ương, địa phương và cộng tác viên tham gia.

- 01 chuyên gia quốc tế sang phối hợp giám sát hàng tháng các hoạt động triển khai và hỗ trợ xử lí các vấn đề phát sinh.

- Hàng tháng tổ chức một cuộc họp giao ban tại Trung tâm y tế huyện để rút kinh nghiệm, tập huấn lại các nội dung đã được tập huấn ban đầu và xử lí các vấn đề nảy sinh trong quá trình thực hiện. Đồng thời khen thưởng những Cộng tác viên, Giám sát viên xã/ huyện có thành tích tốt trong tháng.

+ Được thu thập trực tiếp bởi các Cộng tác viên tại các điểm uống sữa, qua việc thăm hỏi các bà mẹ bằng các bộ phiếu theo dõi được thiết kế sẵn hàng ngày.

+ Trạm trưởng y tế xã trực tiếp theo dõi, điều trị cho những trẻ bị bệnh và điền vào phiếu theo dõi bệnh tật của trẻ hàng tuần.

+ Những trẻ bị bệnh nặng được chuyển lên Trung tâm y tế huyện để theo dõi và điều trị. Sau đó được các Giám sát viên huyện thu thập lại hồ sơ bệnh án.

- Sữa bột được sản xuất và đóng gói bởi công ty Friesland Campina tại Hà Lan với mục đích dùng cho nghiên cứu tại Việt Nam và được cung cấp đến tận địa bàn nghiên cứu, đảm bảo các tiêu chuẩn về vệ sinh thực phẩm.

- Sữa được kiểm nghiệm chất lượng, giá trị dinh dưỡng và melamine bởi trung tâm kiểm nghiệm chất lượng của công ty Friesland Campina tại Hà Lan.

- Trong thời gian 6 tháng can thiệp, sữa được bảo quản trong kho lạnh tại Trung tâm y tế huyện Phổ Yên ở nhiệt độ <20^oC để đảm bảo tính ổn định của probiotic và hằng tuần được phân phối đến các xã ( được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh trong vòng 1 tuần).

- Mỗi gói sữa được đóng gói trong gói nhỏ kim loại chứa 13g sữa bột và 252 gói

nhỏ được đóng trong thùng giấy carton với code mã bên ngoài.

- Mỗi gói sữa được cộng tác viên pha với nước ấm 60⁰C thành 100ml sữa cho trẻ uống 1 lần.

Bốn loại sữa thử nghiệm có giá trị dinh dưỡng tương đương nhau, cụ thể như sau:

Sữa của nhóm thử nghiệm ngoài thành phần dinh dưỡng giống như nhóm chứng còn được bổ sung thêm các thành phần nêu ở bảng dưới đây:

Tại thời điểm bắt đầu can thiệp, có 260 trẻ đạt tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu được lựa chọn. Có 10 trẻ bỏ cuộc ngay từ đầu và sau 6 tháng can thiệp còn 225 trẻ đạt tiêu chuẩn để đưa vào phân tích kết quả nghiên cứu, trong đó nhóm chứng là 55 trẻ, nhóm prebiotic 60 trẻ, nhóm synbiotic 1 và nhóm synbiotic 2 là 55 trẻ.

260 trẻ được chọn vào nghiên cứu

10 trẻ bỏ cuộc

ngay từ đầu






Nhóm prebiotic (n=64) 0,8g/ngày GOS/FOS


Nhóm synbiotic 2

(n= 63) 1,6g/ngày GOS/FOS +

probiotic
+

probiotic


Nhóm chứng (n=62)

Sữa công thức không bổ sung







4 bỏ cuộc

8 bỏ cuộc

7 bỏ cuộc






Lý do bỏ cuộc:

• 
  Bố mẹ bận: 2
  
• 
  Xa điểm ăn: 2
  

Các thông tin thu thập gồm các thông tin nhân trắc, nhóm thông tin về tình hình bệnh tật (tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp), Các chỉ số về thành phần và số lượng một số vi khuẩn chí đường tiêu hóa của trẻ tại các thời điểm T₀, T₃ và T₆.

- Cân nặng: Dùng cân SECA với độ chính xác 0,1kg. Khi cân, trẻ chỉ mặc quần áo mỏng, không mang giày dép, trọng lượng của bộ quần áo sẽ được trừ trước khi ghi kết quả. Kết quả được ghi theo đơn vị kg với một số lẻ.

- Chiều dài nằm: Sử dụng thước đo chiều dài nằm bằng thước gỗ UNICEF với độ chính xác 0,1 cm. Trẻ được đặt nằm ngửa trên thước, người trợ giúp giữ đầu trẻ để mắt trẻ hướng lên trần nhà, đỉnh đầu chạm vào thanh chắn đầu của thước, giữ đầu gối trẻ để chân trẻ duỗi thẳng, 2 gót chân sát vào nhau, dịch thanh trượt di động từ dưới lên cho đến khi chạm và ép toàn bộ vào mặt bàn chân của trẻ, đảm bảo thanh trượt vuông góc với mặt của thước. Đọc và ghi kết quả với đơn vị là cm và một số lẻ. Tại thời điểm đo, trẻ được đo 3 lần để lấy số đo trung bình. Trong trường hợp 2 trong 3 lần đo có sự sai khác > 0,3cm thì Điều tra viên phải thực hiện đo lại.

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Theo khuyến nghị của WHO, các chỉ tiêu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là Z-score của nặng theo tuổi (WAZ), chiều dài nằm theo tuổi (HAZ), cân nặng theo chiều dài nằm (WHZ). Trẻ bình thường khi các chỉ số WAZ, HAZ, WHZ có giá trị nằm trong khoảng từ -2 đến + 2. Suy dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ số Z-score của WAZ, HAZ, WHZ < -2.

- Phỏng vấn các bà mẹ theo bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập các số liệu về thực hành chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ, nuôi con bằng sữa mẹ, ăn bổ sung, sử dụng sữa bột, đánh giá tình hình mắc bệnh bằng hỏi ghi tiền sử mắc bệnh trong 2 tuần vừa qua. Các Điều tra viên được tập huấn thống nhất phương pháp phỏng vấn.

- Tiêu chí đánh giá về kiến thức, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, ăn bổ sung theo WHO (2007) [170]

2.2.3.3. Các chỉ số về tình hình sức khỏe và các thông tin về quá trình uống sữa của trẻ trong quá trình can thiệp:

- Trẻ được theo dõi các dấu hiệu bệnh tật trong 6 tháng can thiệp bằng bộ phiếu theo dõi được thiết kế sẵn để thu thập các thông tin về tình hình sức khỏe, bệnh tật (tiêu chảy, ARI, một số bệnh khác) và các thông tin về quá trình uống sữa của trẻ hằng ngày. Cộng tác viên/y tế thôn ghi nhận lại các triệu chứng hoặc dấu hiệu của tiêu chảy/viêm đường hô hấp vào phiếu theo dõi.

- Tiêu chuẩn để chẩn đoán Tiêu chảy: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới, trẻ được chẩn đoán bị tiêu chảy khi trẻ đi đại tiện phân lỏng hoặc có máu và đi trên 3 lần/ngày. Nếu các biểu hiện đó hết trong 2 ngày liên tục thì được coi như chấm dứt một đợt tiêu chảy. Trẻ được coi là tiêu chảy kéo dài khi bị tiêu chảy trên 3 ngày/đợt.

- Triệu chứng sốt được ghi nhận khi trẻ được cộng tác viên đo thân nhiệt với nhiệt độ cao hơn 37,5 ^oC.

- Độ đặc lỏng của phân được đánh giá theo 3 mức độ: 1. Mềm /tạo thành khuôn 2. Cứng/rắn ( phân trông cứng và giống các viên bi tròn nhỏ (còn gọi là phân dê) và phân lỏng

- Nôn/trớ: khi có hiện tượng thức ăn trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra ngoài ở trẻ

- Số lần đại tiện: số lần trẻ đi đại tiện trong ngày

- Màu phân: được phân thành 4 loại: màu vàng, màu nâu đen, màu xanh và màu đỏ. Các bà mẹ quan sát màu phân của trẻ để thông báo cho cộng tác viên

- Mùi phân: được chia thành 2 loại: bình thường và mùi khó chịu. Mùi phân được đánh giá theo cảm nhận của người mẹ. Mùi khó chịu khi bà mẹ cảm nhận mùi phân của con mình có mùi khó chịu khác với mùi phân bình thường.

- Đầy hơi: trẻ ậm ạch khó chịu, bụng trướng, gõ rất trong và trung tiện nhiều lần. Triệu chứng chỉ được ghi lại sau khi cộng tác viên khám và xác nhận

- Phần chẩn đoán tiêu chảy do nghiên cứu viên đánh giá.

- Khò khè: tiếng thở bất thường có âm sắc trầm nghe rõ nhất khi trẻ thở ra, có thể nghe bằng cách áp sát tai vào miệng trẻ. Bà mẹ thông báo tiếng thở “ bất thường” của trẻ cho cộng tác viên và triệu chứng “ thở khò khè” chỉ được ghi lại sau khi cộng tác viên kiểm tra và xác nhận.

- Nghẹt mũi: khi trẻ có hiện tượng thở bằng mồm, đặc biệt khi ngủ, ngủ không sâu, quấy khóc. Triệu chứng chỉ được ghi lại sau khi được cộng tác viên kiểm tra và xác nhận.

- Chảy nước mũi: khi trẻ có dịch mũi chảy ra.

- Các triệu chứng của nhiễm khuẩn hô hấp như chảy nước mũi, ho, sốt, thở khò khè, nghẹt mũi nếu hết trong hai ngày liên tục thì được coi như chấm dứt một đợt.

2.2.3.4. Các chỉ số về thành phần và số lượng một số vi khuẩn đường tiêu hóa của trẻ:

- Cách lấy phân và bảo quản phân:

+ Mẹ/người chăm sóc trẻ được cán bộ chuyên ngành vi sinh hướng dẫn cách lấy mẫu phân đúng cách.

+ Mỗi trẻ sẽ được phát một bô đựng phân đã rửa sạch và 1 ống nhựa vô trùng có thìa bên trong để lấy phân.

+ Sau khi trẻ đi đại tiện vào bô, bà mẹ trộn đều đống phân và dùng thìa vô trùng lấy khoảng 15g phân cho ngay vào ống nhựa vô trùng, rồi đậy chặt nắp lại.

+ Ống nhựa đựng phân sẽ được cho bảo quản ngay trong phích lạnh 4-8 ^oC và trong vòng 15 phút được cán bộ y tế huyện vận chuyển ngay về Trung tâm y tế huyện để bảo quản đông lạnh trong tủ đá do UNICEF cung cấp ở nhiệt độ -40^oC đến -80^oC.

+ Sau đó, các ống nhựa đựng mẫu phân được đóng gói và bảo quản lạnh trong đá khô, vận chuyển theo đường chuyển phát nhanh bằng máy bay về Hà Lan để phân tích. Việc tách ADN được tiến hành tại Labo vi sinh của công ty Friesland Campina tại Leeuwarden với việc sử dụng bộ kit QIAamp® theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Công ty Qiagen ,Venlo, Hà Lan) và tổng số vi khuẩn, Bifidobacteria, bacteroides, Lactobalicilli, Clostridia, E. Coli, BB12 được định lượng theo phương pháp PCR định lượng (quantitative real time PCR) tại Trung tâm hợp tác Friesland Campina, Deventer, Hà Lan.

Định lượng tác nhân đích có trong mẫu thử, phát hiện sản phẩm khuếch đại trong quá tŕnh chạy PCR khi sản phẩm khuếch đại từ DNA đích được nhân bản đạt đủ số lượng để làm cho ống phản ứng phát được huỳnh quang khi nhận được nguồn sáng kích thích để biết được số lượng bản DNA đích ban đầu có trong ống phản ứng dựa vào sự xuất hiện huỳnh quang của ống phản ứng sớm hay muộn, tức là chu kỳ ngưỡng (Ct) của ống phản ứng nhỏ hay lớn.

Định lượng tuyệt đối được sử dụng để xác định số copies của tác nhân đích có trong mẫu phân.

Để có thể thực hiện phương pháp định lượng tuyệt đối, tiến hành xét nghiệm real-time PCR của mẫu thử cùng lúc với các mẫu chuẩn đă biết trước số lượng rồi tính ra số copies DNA của tác nhân đích có trong ống phản ứng dựa vào đường biển diễn chuẩn xác định mối quan hệ giữa chu kỳ ngưỡng (Ct) với số lượng copies DNA đích ban đầu có trong ống phản ứng. Cuối cùng xác định số copies tác nhân đích có trong mẫu phân dựa vào hệ số pha loăng mẫu và hệ số tách chiết DNA của phương pháp chuẩn bị mẫu trước khi thực hiện PCR.

Cụ thể phương pháp tính toán số copies của DNA đích ban đầu có trong ống phản ứng dựa vào đường biểu diễn chuẩn như sau:

 Đường biểu diễn chuẩn cho được một hàm số biểu thị mối tương quan giữa chu kỳ ngưỡng (Y = Ct) với log₁₀ của số lượng bản DNA đích ban đầu có trong ống phản ứng (X = log₁₀ Sq). Hàm số đó là: Y = [slope (X)] + intercept, và các thông số slope và intercept đều hiển thị trên biểu đồ chuẩn.

 Từ hàm số này, người làm thí nghiệm sẽ hiểu được tại sao máy tính hiển thị được Sq, đó là nhờ tính toán từ Sq = 10^{[(Ct - intercept)/slope]}

- Mẫu phân được đánh giá là (+) với BB12 khi số lượng vi khuẩn BB12≥ 10⁵ CFU/g phân khô.

- Số liệu được làm sạch và nhập và xử lý bằng phần mềm EPI-INFO 6.04 và SPSS 13.0

- Số liệu nhân trắc được nhập và xử lý bằng phần mềm Anthro của WHO 2006 trước khi chuyển vào phần mềm SPSS 13.0 để xử lý.

- Trẻ ăn đủ số lần ăn trên 90% và tổng lượng sữa trên 90% được đưa vào thống kê để đánh giá tác động của can thiệp.

- Kết quả xét nghiệm mẫu phân của trẻ chỉ được đưa vào thống kê để đánh giá tác động của can thiệp khi trẻ có đầy đủ 3 mẫu phân tại 3 thời điểm T₀, T₃, T₆ (50 mẫu).

- Số liệu được kiểm định về phân bố chuẩn trước khi sử dụng các phép thống kê.

- Các test ANOVA được sử dụng để kiểm định sự khác biệt giá trị trung bình giữa các nhóm nghiên cứu như cân nặng, chiều dài nằm, Zscore WAZ, HAZ, WHZ, mức tăng cân nặng, chiều dài nằm, số lần đi đại tiện…Khi test ANOVA có p<0,05, tiếp tục sử dụng test Bonferroni để so sánh sự khác biệt giá trị trung bình của từng cặp nhóm nghiên cứu.

- Những số liệu phân bố không chuẩn như số ngày và số đợt mắc bệnh..,sử dụng test Kruskal Wallis và Mann- Whiney để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu và giữa 2 nhóm.

- Test ^ được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ trong cùng một nhóm tại các thời điểm khác nhau hoặc so sánh giữa các nhóm cùng thời điểm.

- Chỉ số hiệu quả can thiệp thô: Được tính theo công thức:

Trong đó:

H là hiệu quả được tính bằng tỷ lệ %.

A là tỷ lệ hiện mắc tại thời điểm bắt đầu can thiệp TO;

B là tỷ lệ hiện mắc sau can thiệp tại T6 .

- Chỉ số hiệu quả can thiệp thực:

Được tính theo công thức:

HQCT = H1 - H2

Trong đó:

HQCT là hiệu quả can thiệp

H1 là chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp

H2 là chỉ số hiệu quả của nhóm chứng