Ường Đại học y dược Thái Nguyên
NHẬN XÉT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U NANG THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN VÀ BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN TRONG NĂM 2015
tải về 5.53 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- Tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới
- 3.2.1. Kết quả khám lâm sàng nhiễm trùng đường sinh dục dưới
- 3.2.2. Tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới
NHẬN XÉT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U NANG THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN VÀ BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN TRONG NĂM 2015Nguyễn Thị Bình, Nguyễn Thị Nga, Nông Hồng Lê Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TÓM TẮT U buồng trứng là một trong những u thường gặp trong hệ sinh dục nữ, đứng hàng thứ hai về tần xuất sau u xơ tử cung. Bệnh hay gặp trong lứa tuổi sinh sản.Việc phát hiện và được điều trị sớm giúp ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm của u nang buồng trứng thực thể là rất quan trọng. Chính vì vậy nghiên cứu này đặt ra nhằm nhận xét chẩn đoán và điều trị u nang buồng trứng thực thể tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện trường đại học Y dược Thái Nguyên với 2 mục đích: 1. Xác định tỷ lệ u nang buồng trứng thực thể lành tính được điều trị tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên trong năm 2015. 2. Nhận xét về chẩn đoán và kết quả của các phương pháp điều trị u nang buồng trứng thực thể tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên trong năm 2015. Kết quả nghiên cứu: 98,7% UNBT thực thể lành tính, 34,7% u nang thanh dịch, 85,6% phẫu thuật nội soi, 53.9% phẫu thuật cắt bỏ u. Key words: U nang buồng trứng, Bệnh viện Đa khoa, Bệnh viện Trường Y Thái Nguyên, 2015. ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng là một trong những bất thường khá phổ biến của buồng trứng. U nang buồng trứng là u có vỏ bọc ngoài trong có chứa dịch, là một trong khối u thường gặp ở hệ thóng sinh dục nữ. Theo Đinh Thế Mỹ[6] tỷ lệ mắc UNBT là 3,6% và có xu hướng gia tăng[1,2], với tần xuất gặp cao hơn ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. UNBT thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình nhưng rất dễ dẫn đến các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp như xoắn nang, vỡ nang. Đáng sợ hơn UNBT còn có khả năng ung thư hóa là nguyên nhân gây tử vong cho phụ nữ trong số các bệnh ung thư sinh dục vùng tiểu khung[12,13]..Ngày nay với sự trợ giúp của các phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm việc chẩn đoán UNBT trở lên dễ dàng hơn trước đây, tuy nhiên thái độ xử trí trước từng trường hợp cụ thể cần được xem xét kỹ, đặc biệt với trẻ em, phụ nữ chưa có con nhằm đảm bảo tối đa quyền lợi của người bệnh. Ngày nay nhờ sự phát triển của công nghệ, và sự tiến bộ về kỹ năng của thầy thuốc, phẫu thuật trong UNBT được áp dụng rộng rãi, 80% bệnh nhân UNBT lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi[11.][12][13]. Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học Y đã và đang phát triển vấn đề về phẫu thuật điều trị UNBT thực thể, tuy nhiên chưa có nghiên cứu cụ thể về vấn đề này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét chẩn đoán và điều trị u nang buồng trứng thực thể tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường đại học Y Dược Thái Nguyên Trong năm 2015” với 2 mục đích: 1. Xác định tỷ lệ u nang buồng trứng thực thể lành tính được điều trị tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên trong năm 2015. 2. Nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị u nang buồng trứng thực thể lành tính tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên trong năm 2015. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tổng số 78 bệnh nhân u nang buồng trứng được chọn vào nhóm nghiên cứu thỏa mãn các điều kiện sau: Được chẩn đoán UNBT thực thể lành tính và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở bụng tại BVĐKTWTN và Bệnh viện Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên có đầy đủ hồ sơ bệnh án từ 01/01/2015- 31/10/2015. Tiêu chuẩn lựa chọn Các bệnh nhân đã được chẩn đoán là UNBT thực thể lành tính được phẫu thuật tại BVĐKTƯTN và BVTĐHYDTN từ ngày 01/01/2015- 31/12/2015 Hồ sơ có đầy đủ các kết quả cận lâm sàng: Siêu âm, giải phẫu bệnh Kết quả giải phẫu bệnh là UNBT thực thể lành tính Hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân được phẫu thuật UNBT được chuyển từ nơi khác đến Những bệnh nhân có khối u buồng trứng đã có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán là ác tính hoặc nghi ngờ ác tính Địa điểm nghiên cứu Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và khoa Sản Bệnh viện Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu toàn bộ, chọn toàn bộ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân phẫu thuật UNBT có đầy đủ thông tin cần thiết, trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 đến 30 tháng 09 năm 2015, địa điểm tại BVĐKTƯTN và BVTĐHYTN 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu: Nhóm tuổi sản phụ; Nghề nghiệp; Dân tộc; Chỗ ở; tiền sử số con, vị trí kích thước khối u, hình ảnh siêu âm, phân loại UNBT, phương pháp phẫu thuật, phẫu thuật can thiệp, tai biến.. 2.4. Xử lý số liệu: Theo phương pháp thống kê y học trên chương trình phần mềm SPSS 16.0. Thuật toán được sử dụng: Tỷ lệ (%); Test χ2; 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Một số đặc điểm về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (n = 78)
Về nhóm tuổi: tuổi của bệnh nhân UNBT tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20- 24, và nhóm tuổi >40 chiếm tỷ lệ tương đương 26,9%. Có 9,0% trong nhóm 13-19 tuổi, trong đó trẻ nhất là 13 tuổi. Theo Đinh Thế Mỹ 88,7% UNBT lành tính gặp ở tuổi 30-39.[6], nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn 78,5% UNBT gặp ở độ tuổi hoạt động sinh dục. [2]. Theo Nguyễn thị Ngọc Phượng tỷ lệ u nang buồng trứng lành tính ở nhóm < 50 là 84,7%[8] Về nghề nghiệp: Tập trung cao nhất ở nhóm là công nhân chiếm 29,5%, học sinh, sinh viên chiếm 24,3%, thành thị chiếm 53,9%. Bảng 3.2. Số con của đối tượng nghiên cứu
Kết quả cho thấy 42,3% đối tượng chưa có con nào. 26,9% mới có một con. Như vậy đối tượng trong nghiên cứu này hầu hết vẫn còn nhu cầu sinh con. Theo nghiên cứu Lý Thị Bạch Như UNBT thực thể lành tính ở phụ nứ có 1-2 chon chiếm 41,7%[7], ở phụ nữ chưa sinh đẻ chiếm 38,2%[7]. Theo Hoàng Thị Hiền 59,5%, ỏ thục UNBT lành tính gặp ở phụ nữ chưa có con, 31,8% gặp ở phụ nữ có 1 con. Tỷ lệ phụ nữ chưa sinh đẻ bị UNBT thực thể lành tính có khác nhau tùy từng tác giả và từng thời điểm nghiên cứu nhưng tỷ lệ chung khoảng 45- 79,5%, như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự. Tỷ lệ phụ nữ còn nhu cầu sinh đẻ chiếm tỷ lệ cao, vì vậy chúng ta phải có thái độ thận trọng khi quyết định cắt bỏ u, cố gắng bảo tồn phần buồng trứng lành. Bảng 3.3. Lý do phát hiện khối u
Đau bụng là lý do hàng đầu buộc bệnh nhân đi khám phát hiện bệnh chiếm 57,7%. Theo nghiên cứu năm 1996 tỷ lệ phát hiện bệnh do đau bụng là 33,3%, tỷ lệ này năm 2006 là 32,3%. Theo Lý Thị Bạch Như nguyên nhân đau bụng chiếm 41%[7], tác giả Đỗ Ngọc Lan thấy 30,4% các trường hợp UNBT phát hiện được do đi khám vì đau bụng[4]. Đau bụng là dấu hiệu chủ quan của người bệnh, nguyên nhân đau bụng có thể do khối u làm căng giãn dây chằng rộng( thường là u bì) nhưng cũng có thể do khối u to gây chèn ép(u nang dạng thanh dịch). Chúng tôi gặp 16,7% bệnh nhân đi khám phụ khoa định kỳ tình cờ phát hiện UNBT. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác gỉa khác. Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu của UNBT là dấu hiệu đau bụng chiếm 57,6%. Chúng tôi gặp 24,5% bệnh nhân đi khám phát hiện UNBT thực thể lành tính là do ra khí hư, 11,5% bệnh nhân là có rối loạn kinh nguyệt. Kết quả nghiên cứu cho thấy UNBT thực thể lành tính không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, chủ yếu là đau bụng âm ỉ vùng hạ vị. Có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân được phát hiện do đi khám phụ khoa. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của việc tổ chức khám vụ khoa định kỳ cho phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục kết hợp với siêu âm phụ khoa thường qui là triệu chứng hết sức quan trọng để phát hiện các bệnh phụ khoa nói chung và UNBT nói riêng. 3.2. Đặc điểm khối u Bảng 3.5. Vị trí và kích thước khối u qua siêu âm
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ UNBT thực thể lành tính ở một bên chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó bên phải chiếm 50,0%, bên trái chiếm 44,9%. Theo các tác giả khác, năm 1996 tỷ lệ UBT một bên là 90,8%, trong đó bên phải 47,5%, ở bên trái 43,3%. Năm 2006 u ở bên phải 44,4%, u ở bên trái 43,7%. Như vậy UNBT thực thể lành tính ở bên phải và bên trái có tỷ lệ là tương đương nhau.[6] Từ bảng trên cho thấy những UNBT có kích thước ≤ 50mm chiếm tỷ lệ cao 44,9%, tiếp đến là nhóm kích thước 50-70mm chiếm 25,6%. So sánh với nghiên cứu về kích thước khối u của các tác giả thấy có sự khác biệt. Theo Đinh Thế Mỹ [6] những UNBT có kích thước ≤ 10cm chiếm 50%, từ 11-20cm chiếm 34,7%, tác giả Nguyễn Quốc Tuấn thấy 48,5% số u nang buồng trứng kích thước 5-10cm[2]; theo Lý Thị Bạch Như [7] UNBT kích thước 5-10cm chiếm 67,6%, nghiên cứu của tác giả Oelsner kích thước khối UBT thay đổi từ 4-20cm, trung bình là 9,5cm[12]. Sự khác biệt này có lẽ là do ý thức chăm sóc sức khỏe của người bệnh đã tốt hơn lên phát hiện ra bệnh sớm và được điều trị sớm khi kích thước khối u còn nhỏ. Trên hình ảnh siêu âm cho biết tính chất, mức độ âm vang của UNBT thực thể lành tính chúng tôi thấy hình ảnh thưa âm vang không đồng nhất chiếm tỷ lệ cao nhất 41,0%. Thấp nhất là nhóm có hình ảnh đậm âm chiếm 5,1% là đối tượng UNBT thực thể dạng U bì buồng trứng. Tác giả Hoàng Thị Liên ghi nhận phần lớn các u là dạng nang thường có hình ảnh thưa âm vang, thưa âm xen lẫn đậm âm chiếm 44,3%, âm vang hỗn hợp chiếm 1,7%[5], tác giả Trịnh Hùng Dũng khi nghiên cứu về hình ảnh siêu âm của các trường hợp u nang buồng trứng xoắn thấy hình ảnh thưa âm và thưa âm có vách 51,7%, âm hỗn hợp 41,4%, đặc âm 6,9%[]. Theo tác giả Albayram 20% u dạng nang, 7% u dạng đăc có âm vang hỗn hợp[13]
Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nôi soi là phương pháp đang được áp dụng phổ biến chiếm 85,6%. Có 14,1% là phẫu thuật mở bụng là những trường hợp đã có tiền sử mổ cũ và có dính không PTNS được, trong đó có 5 trường hợp nội soi thất bại chuyển sang mổ mở do kích thước khối u to và dính. Trong một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ PTNS ngày một tăng cao, nghiên cứu năm 1996 chỉ có 11,7% UNBT lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, đến năm 2006 tỷ lệ này là 72,3%. Theo báo cáo của Đỗ Khắc Quỳnh [9 ] nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 01/01/1999 đến 31/05/2001 cho kết quả tỷ lệ mổ nội soi tăng từ 9,3-43,5%. Theo Phùng Ngọc Huệ tỷ lệ PTNS u nang buồng trứng tại BVPSTW chiếm 99,1%. Theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Lan tỷ lệ thất bại của PTNS là 1,8%[4]. Điều này cho thấy PTNS với các ưu điểm vượt trội ngày càng được áp dụng rộng rãi dần thay thế các phẫu thuật mở bụng để điều trị UNBT thực thể lành tính. Cũng theo kết quả nghiên cứu trên cho thấy kỹ thuật can thiệp giải quyết u nang chủ yếu là cát bỏ nang chiếm 53,9%, tỷ lệ bóc u để lại phần buồng trứng lành là 35,9%, vừa cắt u và gỡ dính chiếm 10,2%. Theo nghiên cứu của Dương Thị Cương[2 ] năm 1995 tỷ lệ bóc tách u chiếm 20%, Nguyễn Thị Ngọc Phượng(2001) [8] tỷ lệ này là 53,4%, theo Dương Thị Yến(2004)[11] tỷ lệ là 55,3%. Qua trên có thể thấy kỹ thuật bóc tách UNBT bảo tồn phần nhu mô buồng trứng lành được áp dụng tăng dần theo thời gian. Việc bảo tồn phần nhu mô lành buồng trứng là đặc biệt quan trọng khi chúng ta biết > 50% số phụ nữ có UNBT thực thể lành tính còn có nhu cầu sinh đẻ, và 74,1% số họ có tuổi <40 tuổi, việc bảo tồn buồng trứng còn có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo nội tiết sinh dục đặc biệt là u buồng trứng hai bên giúp họ đảm bảo chất lượng cuộc sống và hạnh phúc gia đình. Bảng 3.7. Biến chứng của khối u
U nang thực thể buồng trứng lành tính gây ra khá nhiều biến chứng nhưng trên lâm sàng gặp nhiều nhất là biến chứng xoắn nang. Trong nghiên cứu này kết quả cho thấy 15,4% trường hợp có biến chứng xoắn nang. Trong nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ[6] biến chứng xoắn gặp 21,6%, nghiên cứu Nuyễn Quốc Tuấn cho kết quả 20,8%[2]. Theo tác gải Lê Hải Dương khi nghiên cứu tình hình khối u buồng trứng xoắn tại BVPSTW từ 1992- 2001 thấy tỷ lệ biến chứng giao động từ 4,39- 22,6% trung bình 7,9%, tác gỉa còn nhận thấy kích thước khối u càng lớn tỷ lệ biến chứng xoắn càng giảm. Vỡ u nang thực thể buồng trứng lành tính trong nghiên cứu này chiếm 3,8%, theo Nguyễn Quốc Tuấn tỷ lệ vỡ nang chảy máu là 2,4%[2], tác giả Hess. L well là 2%[12]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả. Do đó việc tuyên truyền cho người dân hiểu biết về bệnh và kết hợp tổ chức khám phụ khoa định kỳ nhằm phát hiện sớm UNBT thực thể để xử trí kịp thời ngăn chặn các biến chứng là điều cần thiết. Bảng 3.8. Kết quả giải phẫu bệnh khối u
Trong các UNBT thực thể lành tính thì u nang thanh dịch chiếm tỷ lệ cao nhất 34,7%, tiếp đến là u nang bì 24,4%, u dạng lạc nội mạc 12,8%. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với kết quả của các tác giả Đinh Xuân Tửu[12], Lý thị Bạch Như [7], so với nhóm tác giả Cao Ngọc Thành [8] và cộng sự cũng có kết quả tương đương. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 78 trường hợp UNBT kết quả cho thấy: 98,7% UNBT thực thể lành tính. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 20-24 và > 40 tuổi chiếm 26,9%, thuộc nhóm học sinh sinh viên chiếm 24,3%. Chưa có con chiếm 42,3% Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng chính là đau bụng chiếm 57,7%, có 16,7% phát hiện tình cờ nhờ đi khám phụ khoa. Vị trí khối u đồng đều cả hai bên trái và phải, có 5,1% có ở hai bên Kích thước khối u chủ yếu < 50mm chiếm 49,9%, có 9% khối u to kích thước> 100mm dạng teratome buồng trứng. Trên hình ảnh siêu âm chủ yếu dưới dạng âm vang không đồng nhất chiếm 41,0% Kết quả điều trị Phẫu thuật nội soi 85,6% 53,9% cắt khối u, 35,9% bóc tách khối u bảo tồn buồng trứng. 73,1% không có biến chứng, 15,4% biến chứng xoắn nang, 7,7% biến chứng chảy máu trong nang, 3,8% biến chứng vỡ nang 34,7% u nang dạng thanh dịch, 12,8% u dạng lạc nội mạc KHUYẾN NGHỊ U nang thực thể buồng trứng lành tính có thể gặp ở mọi lưa tuổi các dấu hiệu lâm sàng lại không điển hình, khi có biến chứng thường phải xử trí cấp cứu, vì vậy cần tổ chức khám phụ khoa định kỳ kết hợp khám lâm sàng và siêu âm để phát hiện bệnh sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Phụ sản(1992), Trường Đại học Y Hà Nội, “U nang buồng trứng”, Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Tr 157-160 Dương Thị Cương, Nguyễn Quốc Tuấn(1997), “Đánh giá tình hình điều trị u nang buồng trứng tại Khoa phụ 1 Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1995”, Tạp chí thông tin Y dược, Số đặc biệt năm 1997, Tr 46-49. Hoàng Thị Hiền (2006), “Tình hình phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2001 đến tháng 6 năm 2006, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II. Trường đại học Y Hà Nội. Đỗ Ngọc Lan (2003), “Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng lành tính tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II. Trường đại học Y Hà Nội. Hoàng Thị Liên(2005), “Đối chiếu giữa triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh u buồng trứng thực thể lành tính”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội. Đinh Thế Mỹ(1998), “Khối U buồng trứng”, Lâm sàng sản phụ khoa, NXBY học, Hà Nội, Tr 458-470. Lý Thị Bạch Như (2004), “Nghiên cứu đối chiếu các chẩn đoán trước mổ, trong mổ với chẩn đoán giải phẫu bệnh các khối u buồng trứn” Luận văn Tiến sỹ Y học. Trường đại học Y Hà Nội. Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự(2002), “Chẩn đoán và điều trị khối u buồng trứng tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ năm 2001”, Nội san Sản phụ khoa, Hội Phụ sản Việt Nam, Số đặc biệt, Tr 73-83. Đỗ Khắc Quỳnh(2001), “Đánh giá tình hình phẫu thuật nội soi đối với u nang buồng trứng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 1/1/1999 đến 31/5/2001, Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường đại học Y Hà Nội. Dương Thị Yến(2004), “Nhận xét một số đặc điểm và cách xử trí các khối u buồng trứng ở phụ nữ chưa có con tại bệnh viện phụ sản Trung ương 1999-2002, Luận văn Thạc sỹ y học. Trường đại học Y Hà Nội. Hess Lwell (1998), "Adnexal mass occurring with intranterine pregnancy’’ The Obstertrics Gynecology, volume 158, pp.1029 Oelsner F., et al (1993), "Long –term follow-up the twiested ischemic adnexa managed by detorsion’’, Fertil . Steril, 60, p. 976-979 Ambayram F., Hamper U.M.,(2001), "Ovarian and adnexal torsion: spectrum of sonographic finding with pathologic correlation’’, J Ultrasound Med .,20, p. 1083-1089 OBSERVATIONS OF DIAGNOSIS, TREATMENT OF BENIGN OVARIAN CYSTS IN THAI NGUYEN CENTRAL GENERAL HOSPITAL AND HOSPITAL OF THAI NGUYEN UNIVERSITY OF MEDICINE & PHARMACY IN 2015 By Speialized Grade II Nguyen Thi Binh, Ms Nguyen Thi Nga,Ms. Nong Hong Le Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY Background: Ovarian cysts are one of the common tumors in the female reproductive system, the second ranking on the frequency of after uterine fibroids .These Diseases are common in chilbearing age. The detection and early treatment to prevent dangerous complications of ovarian cysts is very important. Objective: To identify the prevalence rate of benign ovarian cysts treated in Thai Nguyen Central General Hospital and Hospital of Thai Nguyen University of Medicine & Pharmacy and to observe diagnosis and therapy of ovarian cysts treated in Thai Nguyen Central General Hospital and Hospital of Thai Nguyen University of Medicine & Pharmacy in 2015. Results:: 98.7% of cases were benign ovarian cysts , 34.7% were blood filled ovarian cysts , 85.6% operated by laparoscopy , 53.9% operated by removal of tumors. Keywords: Ovarian cysts, Thai Nguyen Central General Hospital and Hospital of Thai Nguyen University of Medicine & Pharmacy in 2015 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP MỔ LẤY THAI VÌ RAU TIỀN ĐẠO TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TW THÁI NGUYÊN NĂM 2015 Nguyễn Thị Nga, Nguyễn Thị Bình, Nông Hồng Lê Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TÓM TẮT Rau tiền đạo (RTĐ) là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí rau bám: là nguyên nhân chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo là một cấp cứu sản khoa vì có khả năng gây tử vong cho mẹ và con do chảy máu và đẻ non. Trong rau tiền đạo thì việc chẩn đoán và xử trí đúng có một tầm quan trọng đặc biệt và hiện nay mổ lấy thai vẫn là phương pháp được ưu tiên hàng đầu. Nghiên cứu này đặt ra nhằm tìm hiểu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và xử trí các trường hợp mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại Khoa Sản Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2015”. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang, với 52 trường hợp mổ lấy thai vì rau tiền đạo. Kết quả cho thấy: 92,3% các trường hợp có triệu chứng ra máu âm đạo, tỷ lệ chảy máu tái phát chiếm 75%, đau bụng gặp ở 25% trường hợp, Loại RTĐ trung tâm chiếm 57,7%, thiếu máu nhẹ 47,8%, tuổi thai khi mổ ≥ 38 tuần chiếm 61,5%, tỷ lệ cắt tử cung 13,5%. Từ Khóa: Rau tiền đạo, mổ lấy thai, Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo là khi rau bám không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu và làm cho ngôi bình chỉnh không tốt gây đẻ khó[1]. Tỷ lệ RTĐ khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu và chẩn đoán, tùy theo những đặc điểm như tử cung có dị dạng, số lần mang thai, số lần đẻ, tiền sử phá thai, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử bị RTĐ. Theo nghiên cứu RTĐ chiếm khoảng 0,5-1% trong tổng số đẻ( Viện BMTE và TSSS 1997 với 7643 trường hợp đẻ). Trước đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm xuống từ 8,09%(1959) xuống còn 1,92%(1969)[2]. Nhưng nhờ những tiến bộ của y học tỷ lệ này ngày càng giảm đi do công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu được tổ chức tốt, nhất là kỹ thuật mổ lấy thai, gây mê hồi sức và chẩn đoán sớm RTĐ đã giảm được tỷ lệ tử vong cho mẹ và con. Ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện. Qua nghiên cứu một số tác giả thì hầu hết RTĐ đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung trừ một số có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân. Theo Trần Ngọc Can[2] tỷ lệ can thiệp trong RTĐ là 70,4%, tỷ lệ phẫu thuật RTĐ so với phẫu thuật về sản là 9%. Trong qúa trình mổ lấy thai tùy từng loại RTĐ lại có thể có các xử lý khác nhau như khâu cầm máu bằng khâu mũi chữ X, chữ U ..hay khả năng phải cắt tử cung. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên chưa có nghiên cứu cụ thể nào về xử trí trong mổ lấy thai vì RTĐ chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí các trường hợp mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2015” nhằm mục tiêu: Mô tả được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2015 Nhận xét hướng xử trí các trường hợp mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2015 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: là 52 thai phụ mổ lấy thai vì RTĐ, có hồ sơ bệnh án được lưu đầy đủ những thông tin cần thiết theo chỉ tiêu nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Là những thai phụ đã mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2015- 9/2015 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Hồ sơ các sản phụ bị RTĐ không đầy đủ các thông tin nghiên cứu. - Thông tin không ghi rõ loại RTĐ, không có siêu âm chẩn đoán, không ghi rõ cách xử trí - Chẩn đoán trước sinh là RTĐ nhưng sau mổ không phải RTĐ như: Rau bong non, rau bám màng, polip cổ tử cung, ung thư cổ tử cung. - Hồ sơ các sản phụ được chấn đoán RTĐ có tuổi thai dưới 28 tuần và trên 41 tuần. - Hồ sơ các sản phụ có bệnh nội khoa nặng như đái tháo đương, bệnh tim, hen phế quản, bệnh thận hoặc tiền sản giật. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu toàn bộ, chọn toàn bộ hồ sơ bệnh án của các thai phụ mổ lấy thai vì RTĐ có đầy đủ thông tin cần thiết, trong thời gian từ ngày 01 tháng 03 đến 30 tháng 09 năm 2015, địa điểm tại BVĐKTƯTN. 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu: Nhóm tuổi sản phụ; Nghề nghiệp; Dân tộc; Chỗ ở; số cân tăng khi mang thai, Tuổi thai; phân loại RTĐ; đặc điểm lâm sàng: đau bụng, ra huyết âm đạo, phân loại mức độ thiếu máu...Nhóm trọng lượng trẻ sơ sinh; chỉ số Apgar, xử trí trong mổ: khâu cầm máu, cắt tử cung..Biến chứng sau mổ.. 2.4. Xử lý số liệu: Theo phương pháp thống kê y học trên chương trình phần mềm SPSS 16.0. Thuật toán được sử dụng: Tỷ lệ (%); Test χ2; 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Một số đặc điểm về nhân khẩu học của thai phụ (n = 52)
Về nhóm tuổi: tuổi của sản phụ mổ lấy thai vì RTĐ tập trung chủ yếu ở độ tuổi 30- 34, chiếm tỷ lệ cao nhất 44,2%, tiếp đến là nhóm tuổi 25- 29 chiếm tỷ lệ 23,1%. Không có đối tượng nào trong độ tuổi 15-19. Dân tộc: 78,8% dân tộc Kinh, 21,2% dân tộc thiểu số (Tày, Nùng,…). Tỷ lệ mổ lấy thai vì RTĐ giữa các dân tộc không có sự khác biệt. Về nghề nghiệp: Phân bố tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai vì RTĐ là cán bộ viên chức chiếm 23,1%, tiếp đến là nội trợ (21,2%), thấp nhất là nhóm học sinh- sinh viên chiếm 3,8%. Bảng 3.2. Tiền sử có thai và tiền sử nạo hút thai
Đa số sản phụ mổ lấy thai vì RTĐ có tập trung ở nhóm có tiền sử mang thai 1 lần chiếm tỷ lệ 44,2% rất phù hợp với tỷ lệ nhóm tuổi từ 33-34. Sản phụ mổ lấy thai vì RTĐ có tiền sử hút thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 46,8%, 3 lần chiếm tỷ lệ 28,8% điều này cho thấy nạo hút thai nhiều lần có thể là yếu tố nguy cơ gây RTĐ Bảng 3.3. Tiền sử bị RTĐ và tiền sử có mổ đẻ cũ
Có 2 trường hợp (3,8%) có tiền sử đã từng bị RTĐ ở lần đẻ trước. Số sản phụ mổ lấy thai vì RTĐ có tiền sử đã từng mổ lấy thai chiếm tỷ lệ tương đối cao 34,6%. Cả hai yếu tố tiền sử RTĐ và mổ đẻ cũ đều là những yếu tố nguy cơ gây RTĐ trong lần mang thai này. Tỷ lệ phá thai nhiều lần và chỉ định mổ lấy thai rộng rãi ở nước ta cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ RTĐ. Bảng 3.4. Phân loại RTĐ theo vị trí bánh rau và có được phát hiện trước khi vào viện
Tỷ lệ RTĐ trung tâm hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất 57,7%. RTĐ bán trung tâm có tỷ lệ thấp nhất 7,7%. Theo nghiên cứu của một số tác giả như Cao Thị Liên tỷ lệ RTĐTT và RTĐBTT chiếm 62%(1966- 1967)[7], Nguyễn Hồng Phương là 63,5%(1997- 2000)[8], Vương Tiến Hòa là 61,8% (2001-2002)[6], Lê Thị Thanh Huyền là 69%(2004)[5]. Sự phân loại này chỉ mang tính chất tương đối vì mức độ của RTĐ sẽ phụ thuộc vào độ mở CTC lúc chuyển dạ như rau bám thấp sẽ thành rau bám mép. Việc phân loại RTĐ có ý nghĩa quan trọng vì nó giúp đưa ra thái độ xử trí cho người thầy thuốc. Chủ động mổ lấy thai trong trường hợp RTĐ trung tâm và bán trung tâm khi thai đủ tháng và cân nặng trên 2500gr. Tuy nhiên khi thai chưa đủ tháng ta cũng phải mổ cấp cứu trong trường hợp chảy máu nhiều nhằm cứu mẹ là chính. Trong tổng số các trường hợp RTĐ có tới 40 trường hợp chiếm 67% không được phát hiện RTĐ trước khi vào viện trong đó chủ yếu RTĐ trung tâm. Để chẩn đoán có phải là RTĐ thực sự thì tuổi thai phải từ 28 tuần trên hình ảnh siêu âm mới được kết luận và phân loại. Các đối tượng trong nghiên cứu này thường là vào viện khi có triệu chứng và khi phát hiện ra sẽ được điều trị cho đến khi mổ lấy thai có thể đã hoặc là chưa đủ tháng. Chính vì vậy mà đa số không biết mình bị RTĐ trước khi vào viện. Bảng 3.5. Triệu chứng ra máu, đau bụng của RTĐ khi vào viện
Có 92,3% các trường hợp RTĐ có triệu chứng chảy máu khi vào viện. Vì đa số bệnh nhân không phát hiện được phát hiện trước là bị RTĐ lên chỉ đến khi xuất hiện triệu chứng ra máu mới đến viện, có 4 trường hợp chiếm 7,7% có triệu chứng đau bụng vào viện mới phát hiện bị RTĐ mà không có triệu chứng ra máu. Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [3] thì 100% bệnh nhân có chảy máu không kèm theo đau bụng hoặc chỉ đau bụng khi chuyển dạ. Theo Nguyễn Hồng Phương [8] nghiên cứu trong 3 năm (1997-2000), tỷ lệ chảy máu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2%. Theo Vương Tiến Hòa trong 2 năm 2001-2002 tỷ lệ chảy máu là 72,6%[6]. Như vậy trong nghiên cứu này thì 92,3% có dấu hiệu chảy máu, và đây là triệu chứng rất có ý nghĩa trong việc hướng tới chẩn đoán RTĐ. Chỉ có 25% trường hợp có triệu chứng đau bụng khi vào viện. Đối tượng không có triệu chứng đau bụng tập trung chủ yếu ở nhóm RTĐ trung tâm chiếm 64,1%. Chảy máu trong RTĐ bất ngờ thường không kèm theo đau bụng, theo tác giả Baron [9] thấy riêng trong số các bệnh nhân có 70% không đau bụng, 20% chảy máu có kèm theo cơn co tử cung. Khi cơn co đủ mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây là nguyên nhân gặp mẹ làm tăng nguy cơ đẻ non. Bảng 3.6. Số lần ra máu tái phát sau khi vào viện
Tỷ lệ ra máu tái phát là 39/52 trường hợp chiếm 75%. Trong đó tất cả RTĐ bám thấp đều chảy máu tái phát. Loại RTĐ trung tâm có 10 trường hợp không có chảy máu tái phát chiếm 76,9%. Trong số chảy máu tái phát thì đa số tái phát 1 lần chiếm 47,8%. Hiện nay nhờ có sự tiến bộ trong điều trị thì tỷ lệ chảy máu tái phát cũng giảm đi.Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ chảy máu tái phát ảnh hưởng đến tình trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ chảy máu lại khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều lần phải can thiệp lấy thai ra ngay[4], trong nghiên cứu của chúng tôi thì cũng cho kết quả tương đối giống nhau. Bảng 3.7. Tuổi thai phát hiện RTĐ trên siêu âm
Tuổi thai phát hiện RTĐ trên siêu âm chủ yếu >32 tuần chiếm 67,3%. Hiện nay siêu âm là một kỹ thuật có tính ưu việt hơn các bằng hình ảnh khác vì cho kết qảu nhanh chính xác, thực hiện dễ dàng cho chẩn đoán chính xác 95-98% các trường hợp RTĐ[9].Theo Nguyễn Hồng Phương[8] là 99,2%. Theo Cotton chỉ khoảng 7% trường hợp siêu âm trả lời âm tính. Nếu siêu âm ở tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ RTĐ rất cao nhưng chỉ có một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ. Theo ông Dashe J.S[11] bệnh nhân RTĐ tuổi thai 32-35 tuần có tới 73% tồn tại đến khi sinh, và sự tồn tại của RTĐ trung tâm và bán trung tâm chắc chắn hơn RTĐ bám thấp và RTĐ bám mép. Bảng 3.8. Tỷ lệ thiếu máu của mẹ lúc mổ lấy thai
Tỷ lệ Hb< 7g/l chiếm 3,8% là những trường hợp bị thiếu máu nặng. Nhóm người bệnh thiếu máu nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất 48,1%. Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa tại BVPSTW năm 2001-2002 tỷ lệ thiếu máu nặng(Hb <7g/l) chiếm 2,9%[6]. Theo Bùi Thị Hồng Giang nghiên cứu tại BVPSHN năm 2003- 2004 tỷ lệ thiếu máu nặng là 1,49%[3]. 3.2. Xử trí RTĐ trong mổ lấy thai Bảng 3.9. Phương pháp cầm máu trong mổ lấy thai
Có 65,4% các trường hợp phải can thiệp trong quá trình mổ lấy thai. Trong đó cách can thiệp nhiều nhất là khâu mũi chữ X, chữ U để cầm máu chiếm 34,6%. Có 7 trường hợp phải cắt tử cung để cứu mẹ chiếm 13,5%. Trong 7 trường hợp này thì có 5 trường hợp(9,6%) mổ vì RTĐ trung tâm trên bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai cũ, trong quá trình mổ phát hiện có rau cài răng lược gây chảy máu không có khả năng bảo tồn tử cung phải cắt tử cung. Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏi niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu do đó muốn cầm máu người ta thường dùng khâu mũi chữ X, chữ U bằng chỉ catgut. Nếu còn chảy máu phẫu thuật viên phải thắt động mạch tử cung. Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu nhiều buộc phải cắt bán phần thấp để cứu mẹ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương[8]tỷ lệ cắt tử cung năm 1997-2000 là 9,3%, theo Bùi Thị Hồng Giang[3] tỷ lệ cắt tử cung năm 2003-2004 là 7,6%, theo Choi S.J, Song S.E [10] năm 2008 là 9,08%. Theo nghiên cứu của Laura M.R [12] khoảng 4% RTĐ cắt tử cung để cầm máu do rau bám chặt và đờ tử cung, trong số này có 23-53% là RTĐ có sẹo mổ cũ.Theo Choi S.J[10] ở bệnh nhân RTĐ có tiền sử sảy thai đã từng được mổ lấy thai và có RTĐ toàn phần là các yếu tố quan trọng trước cuộc đẻ dẫn tới chỉ định cắt tử cung quanh cuộc mổ. Theo Sumigama[13] đối với RTĐ có kèm theo rau cài răng lược là các trường hợp sản bệnh có khả năng gây tử vong cho thai phụ. Bảng 3.10. Truyền máu trong mổ lấy thai
Số bệnh nhân không phải truyền máu chiếm tỷ lệ cao 80,8%. Có 4 trường hợp phải truyền hơn 3 đơn vị máu chiếm 7,7%. Truyền máu trong mổ lấy thai cũng là một vấn đề quan trọng nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ, chống rối loạn đông máu, giảm ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ. Theo nghiên cứu tại BVBMTSS tỷ lệ phải truyền máu trong giai đoạn 1993-1994 là 25,5% trung bình 1,6 đơn vị/người. Đến giai đoạn 1997-2000 tỷ lệ không phải truyền máu là 91%[8], giai đoạn 2007-2008 là 96,6%, cùng với sự tiến bộ của y học thì khả năng điều trị nhằm hạn chế tình trạng chảy máu trong RTĐ đã phần nào cải mức độ ảnh hưởng của RTĐ đến sức khỏe của người bệnh. Bảng 3.11. Một số đặc điểm sản khoa của thai và trẻ sơ sinh (n = 52)
Nhóm tuổi thai chiếm tỷ lệ cao nhất có tuổi thai ≥ 38 tuần là 61,5%. Chỉ có 3,9% thai có tuổi thai 28-32 tuần. Theo nghiên cứu Bùi Hồng Giang[3] tuổi thai 33-37 tuần là 30,9%, Theo Nguyễn Hồng Phương[8] tuổi thai 33-37 chiếm 33,3%. Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ thai non tháng là 38,5%. Tương ứng với tuổi thai thì trọng lượng của trẻ cũng có sự chênh lệch đa số trẻ có cân nặng từ 2500gr đến 3500gr chiếm 65,4%. Đẻ non và trọng lượng thấp liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và sơ sinh non yếu. Vậy vấn đề đặt ra là giữ cho thai nhi đủ tháng và đủ cân sẽ hạn chế nhiều đến vấn đề tử vong sơ sinh và sơ sinh non tháng. Theo nghiên cứu Nguyễn Hồng Phương[8] năm 1997-2000 thì trọng lượng trẻ <2500gr chiếm 30,5%. Theo Bùi Thị Hồng Giang[3] năm 2003-2004 tỷ lệ này là 21,9%, theo Vương Tiến Hòa[6] năm 2001-2002 tỷ lệ này là 27,8%. 4.KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng RTĐ - Độ tuổi mẹ hay gặp RTĐ là nhóm tuổi 30-34 tuổi chiếm 61,5%. - Tiền sử có thai 1 lần chiếm 44,2%, tiền sử mổ đẻ cũ chiếm 65,3% - RTĐ trung tâm chiếm 57,7%. - Triệu chứng ra máu âm đạo chiếm 92,3%, chảy máu tái phát 1 lần sau điều trị chiếm 47,8%. - Triệu chứng đau bụng xuất hiện ở 25% các trường hợp RTĐ - Tuổi thai phát hiện RTĐ trên siêu âm chủ yếu > 32 tuần chiếm 67,3% - Tỷ lệ thiếu máu nhẹ chiếm 48,1%, thiếu máu nặng 3,8%
Xử trí trong quá trình mổ lấy thai Xử lý cầm máu bằng khâu chữ X, chữ U chiếm 34,6% Tỷ lệ cắt tử cung 13,5%, trong đó có 5 trường hợp rau cài răng lược Có 19,2% phải truyền máu ít nhất 1 đơn vị, Có 1 trường hợp sau mổ phải mổ lại vì chảy máu do đờ tử cung Tuổi thai khi mổ chủ yếu ở nhóm ≥ 38 tuần chiếm 61,5%. Trọng lượng thai khi mổ chủ yếu ở nhóm 2500- 3500gr chiếm 65,4%. KHUYẾN NGHỊ: Trường hợp được phát hiện RTĐ nhất là RTĐ trung tâm cần được nhập viện, điều trị, theo dõi và có kế hoạch mổ chủ động sớm trước chuyển dạ để tránh chảy máu ảnh hưởng đến tính mạng của mẹ và con. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn phụ sản, trường đại học y khoa Hà Nội(2007), “Rau tiền đạo”, Bài giảng sản phụ khoa tập 1. Nhà xuất bản Y học trang 199-209 Trần Ngọc can(1969),”Tổng kết điều trị rau tiền đạo trong 12 năm 1958 đến 1969 tại BVBMTSS”. Nội san sản phụ khoa 1991, số 2 trang 8-16 Bùi Thị Hồng Giang(2005), ‘Một số nhận xét về triệu chứng lâm sàng và thái độ xử trí rau tền đạo tại bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 2 năm 2003-2004”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa 2005. Nguyễn Đức Hinh(1997),”So sánh mổ lấy thai vì rau tiền đạo ở hai giai đoạn 1989-1990 và 1993-1994 tại bệnh viện BVBMTSS”. Công trình nghiên cứu khoa học 1997 tại Bộ Y tế bệnh viện BMTE. Lê Thị Thanh Huyền(2004), “Bệnh cảnh lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo tại Bệnh viện phụ sản trung ương”, luận văn thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội 2004 Vương Tiến Hòa(2003),”Xử trí rau tiền đạo tạ bệnh viện PSTW trong 2 năm(2001-2002)”. Công trình nghiên cứu khoa học, Tạp chí phụ sản Việt Nam tập 3, số 3-4 tháng 12-2003. Cao Thị Liên(1968), “Rau tiền đạo trong 2 năm 1966-1967 tại BVBMTSS”, Nội san Phụ khoa số 8(1), trang 8-18. Nguyễn Hồng Phương(2001),” Nghiên cứu tình hình rau tiền đạo và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện BMTSS trong 3 năm 1997- 2000. Luận văn thạc sỹ khoa học y học Hà Nội 2001. Baron F. and Hill W.C (1988), “Placenta previa, placenta abruptio", Clinical ob stet. Gynecol. September, 41(3), P 527 - 532. Choi S. J., Song S.E., Jung K.L., oh S.Y., Kim J.H., RohC. R. (2008). “Antepartum risk Factors assocrated With peripurtum cesaean hysterectomy in Women With placenta Previa”, Am. J.Perinatal., 25(1), 37 - 41. Dashe J.S, Mc Intire D. (2002), “persistence of Placenta previa according to gestational age at ultrasound detection”, obstet. Gynecol, 99(5 pt1) 692 - 7. Laura M.R, cotton D.B (1997); “Modern management of placenta previa and placenta accreta”, sciarra Gynecology and obstetrics, Revised edition, 49(2), P: 1 - 11. Sumigama S., Itakura A., otat., okadum., Kotani T., Hayakawa H., Oshida K., Ishikawa K., Hayashi K., Kuraushi O., Yamada S., Nakamura H., Matsusawa K., Sakakibara K., Ito M., Kawai M., Kikkawa F. (2007), “Placenta previa increta/percreta in Japan: a retrospective study of ultrasound finding s, management and clinical course”,J. obstet. Gynecol. Res., 33(5): 606 – 611 STUDY ON SUBCLINICAL AND CLINICAL CHARACTERISTICS AND TREATMENT OF CESAREAN SECTION FOR PLACENTA PREVIA IN THAI NGUYEN CETRAL HOSPITAL IN 2015 By Ms.Nguyen Thi Nga, Specialized Grade II Nguyen Thi Binh, Ms. Noong Hong Le Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY Background: Placenta previa is one of conditions of the location of the placenta in the uterine: to be a cause of bleeding in the third trimester, during labor, and after birth. Placenta previa is also an obstetric emergency because of potentially causing death for mother and child due to bleeding and premature. In placenta previa, the correct diagnosis and treatment have a very important role and cesarean currently remains the top priority. . Objective: To understand a subclinical and clinical characteristics and treat cesarean section for placenta previa in Thai Nguyen General hospital in 2015. Subjects and method: A cross-sectional descriptive study used in the study. 52 cases operated by Cesarean section for placenta previa. Results: The results showed that 92. 3% of cases had symptoms of vaginal bleeding, the recurrent bleeding accounted for 75%, abdominal pain was 25%, central placenta previa was 57.7%, mild anemira was 47.8%, gestational age at sugery ≥ 38 weeks was 61.5%, hysteretomy was 13.5%. Keywords: Placenta previa, Cesarean section , Thai Nguyen Central General Hospital in 2015. NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN Phạm Mỹ Hoài, Hoàng Quốc Huy, Hoàng Thị Hường
Nhiễm trùng đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ chiếm tỉ lệ 78,4% trong số phụ nữ đã có chồng trong độ tuổi sinh đẻ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 20% tổng số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do nhiễm trùng đường sinh dục dưới [6] Nhiễm trùng đường sinh dục dưới là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh hưởng đến sức khỏe, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khỏe sinh sản. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh …về lâu dài các tổn thương cổ tử cung nếu không được điều trị sẽ trở thành ung thư cổ tử cung
Những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nhiễm sinh dục dưới khi đến khám phụ khoa tại BV Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên * Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của viêm nhiễm sinh dục dưới - Kết quả xét nghiệm có tác nhân gây bệnh: nấm, Trichomonas vaginalis, Chlamydia và một số vi khuẩn thường gặp khác. - Đã có quan hệ tình dục.
- Người bệnh đang có kinh nguyệt. - Người bệnh bị tâm thần. - Những người đặt thuốc âm đạo 3 ngày trước khi đến khám. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Thời gian nghiên cứu: từ 1/1/2015 đến 30/9/2015. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán viêm sinh dục dưới bằng lâm sàng và xét nghiệm trong thời gian nghiên cứu Các biến số nghiên cứu * Tuổi, nghề nghiệp, địa dư. * Tiền sử sản phụ khoa:sinh đẻ, nạo hút thai, mắc bệnh viêm sinh dục * Các biện pháp tránh thai đang sử dụng * Tính chất khí hư * Vị trí tổn thương * Hình thái lâm sàng * Tác nhân gây bệnh 2.3. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phần mềm SPSS 16.0 của Tổ chức Y tế Thế giới. Các thuật toán được sử dụng: tính tỷ lệ %, kiểm định so sánh bằng test 2 để xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai tỷ lệ (p < 0,05) với độ tin cậy 95%. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 630 bệnh nhân chẩn đoán là viêm nhiễm sinh dục dưới tại Bệnh viện trường ĐHYKTN từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2015 chúng tôi có kết quả sau: 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi đối tượng nghiên cứu
*Nhận xét: tuổi thấp nhất: 16, cao nhất: 62 tuổi. Độ tuổi trung bình là 30,4 ± 6,7. Phụ nữ đến khám chiếm tỉ lệ cao nhất ở 2 nhóm tuổi 25 - 34 là 46,4%, nhóm tuổi ≤ 24 chiếm tỷ lệ đáng kể: 25,9% Bảng 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp
*Nhận xét: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là cán bộ, công nhân, viên chức chiếm 38,4%; nông dân chiếm 25,2% Bảng 3.3. Đặc điểm về địa dư
*Nhận xét: Số phụ nữ ở nông thôn chiếm tỉ lệ: 31,6%, số phụ nữ ở thành thị: 68,4%. Bảng 3.4. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân
*Nhận xét: có 74,1% phụ nữ đã có gia đình và đang ở cùng chồng, 20,5% số phụ nữ chưa lấy chồng Bảng 3.5. Tiền sử sinh con
*Nhận xét: số phụ nữ đã từng sinh con là (76,8%) và 23,2% phụ nữ chưa sinh con lần nào. Bảng 3.6. Tiền sử nạo, hút thai
*Nhận xét: số phụ nữ có tiền sử đã nạo, hút thai chiếm tỉ lệ 61,4%; 38,6% số phụ nữ tiền sử chưa nạo, hút thai. Bảng 3.7. Tiền sử mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới
*Nhận xét: Số phụ nữ có tiền sử mắc NTĐSDD là 396 người, chiếm tỉ lệ 62,8%, cao hơn số phụ nữ chưa mắc bệnh này (37,2%). Bảng 3.8. Biện pháp tránh thai đang áp dụng
*Nhận xét: nhóm phụ nữ có biện pháp tránh thai là đặt dụng cụ tử cung có tỉ lệ cao nhất là 29,8%. 3.2. Tỷ lệ và một số tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới Tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới:Trong thời gian nghiên cứu có 630 bệnh nhân chẩn đoán viêm nhiễm đường sinh dục dưới trên tổng số 3016 bệnh nhân đến khám phụ khoa chiếm tỷ lệ 20.8% 3.2.1. Kết quả khám lâm sàng nhiễm trùng đường sinh dục dướiBảng 3.9. Tính chất khí hư
*Nhận xét: khí hư giống như mủ chiếm tỉ lệ cao nhất: 24,7%. Bảng 3.10. Các hình thái lâm sàng của nhiễm trùng đường sinh dục dưới
*Nhận xét: có 91,4% số phụ nữ có biểu hiện NTĐSDD trên lâm sàng, trong các hình thái viêm đơn thuần thì viêm âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất (24,4%), trong hình thái viêm nhiễn kết hợp nhóm phụ nữ có biểu hiện viêm âm đạo + Viêm CTC chiếm tỉ lệ cao nhất 38,4%; có 8,6% phụ nữ không có biểu hiện viêm trên lâm sàng. Bảng 3.11. Tỷ lệ viêm đường sinh dục dưới theo vị trí tổn thương
*Nhận xét: Viêm âm đạo chiếm tỉ lệ cao nhất là 75,4%, viêm cổ tử cung chiếm 57,5%, viêm âm hộ chiếm 10,3%. 3.2.2. Tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dướiBảng 3.12. Tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới
*Nhận xét: Tác nhân gây nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram (-) chiếm tỉ lệ cao nhất là 57,8%, tiếp theo cầu khuẩn Gram (+) chiếm 32,1%, nhiễm nấm Candida (23,5%), thấp nhất là nhiễm Chlamydia (5,1%) Bảng 3.13. Tỷ lệ nhiễm phối hợp các tác nhân
*Nhận xét: Nhóm phụ nữ mắc NTĐSDD do nhiễm hai loại tác nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 45,6% Bảng 3.14. Mối liên quan giữa viêm âm đạo và nhiễm nấm Candida
*Nhận xét: Nhóm phụ nữ viêm âm đạo có nguy cơ nhiễm nấm Candida tăng cao so với nhóm phụ nữ không viêm âm đạo, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3.15. Mối liên quan giữa viêm cổ tử cung và nhiễm Chlamydia
*Nhận xét: Nhóm phụ nữ viêm cổ tử cung trên lâm sàng có nguy cơ nhiễm Chlamydia cao hơn so với nhóm không viêm cổ tử cung, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu *Tuổi Tuổi là đặc trưng quan trọng nhất, nhìn chung các lứa tuổi khác nhau có những nguy cơ về mặt sinh học, xã hội khác nhau. Qua bảng 3.1 trình bày kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối tượng nghiên cứu trong nhóm tuổi từ 25 - 34 chiếm tỉ lệ cao nhất là 46,4%, tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Hoàng thị Thúy Vinh [7] là 51,4%, nhưng nhóm tuổi dưới 24 của chúng tôi chiếm tỷ lệ 25,9% cao hơn so với tác giả là 13,6%, có thể do địa điểm nghiên cứu của chúng tôi gần các trường cao đẳng, đại học, các khu công nghiệp có nhiều nhà máy, xí nghiệp; hơn nữa một lý do tỷ lệ mắc ở tuổi này cao do các đối tượng chưa có kiến thức để tự bảo vệ tránh các bệnh lây truyền qua đường tình dục…Nhóm tuổi ≥ 45, tuy chiếm tỷ lệ thấp nhất 5,7%, ngoài nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục dưới do nhiễm tác nhân gây bệnh còn do yếu tố nội tiết suy giảm ở thời kỳ tiền mạn kinh, vì vậy ngoài việc điều trị bằng các thuốc kháng sinh đặc hiệu còn phải dùng thuốc nội tiết mới có hiệu quả trong điều trị viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở lứa tuổi này.
Chiếm tỷ lệ cao nhất là đối tượng cán bộ viên chức, công nhân (38,4%). Chiếm tỉ lệ không nhỏ 18,2% là học sinh, sinh viên (tuổi thấp nhất 16), đối tượng này cần được quan tâm để tuyên truyền, giáo dục vì bệnh lý viêm nhiễm đường sinh dục dưới có thể gấy ảnh hưởng đến chức năng sinh đẻ sau này. *Địa dư Theo các nghiên cứu khác, tỷ lệ mắc các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới thường ở nông thôn cao hơn so với thành thị do tình trạng dân trí thấp hơn, thiếu nước sạch, thiếu dịch vụ y tế, tỉ lệ hộ dân được sử dụng nước sạch hố xí hợp vệ sinh còn thấp, ảnh hưởng rõ rệt đến nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đối tượng ở thành thị (67,4%) cao hơn so với ở nông thôn (32,6%), do màng lưới y tế cơ sở phát triển, địa bàn nghiên cứu của chúng tôi nằm ở trung tâm thành phố. *Tình trạng hôn nhân Về tình trạng hôn nhân của phụ nữ trong nghiên cứu cho thấy 20,5% số phụ nữ chưa có chồng, tỷ lệ này tương đối cao cho thấy nguy cơ có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ của nhóm đối tượng này vì một trong những hậu quả của NTĐSDD là gây vô sinh. *Tiền sử sản khoa Phụ nữ có tiền sử đã từng sinh con ít nhất một lần trong nghiên cứu này chiếm tỉ lệ 76,8% tương đương với nghiên cứu của Hoàng Thị Thúy Vinh (78,2%). Nghiên cứu này cho thấy phụ nữ có tiền sử đã từng nạo, hút thai chiếm tỉ lệ 61,4%, kết quả nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Hoàng Thị Thúy Vinh (47,9%) tương đương với kết quả nghiên cứu của Đỗ Thị Tiên Dung tại Thái Bình (68,2%)
Theo kết quả nghiên cứu cho thấy có 37,2% số phụ nữ chưa từng mắc các bệnh viêm đường sinh dục dưới, có 62,8% số phụ nữ có tiền sử đã từng mắc và điều trị bệnh viêm đường sinh dục dưới, thấp hơn nghiên cứu của Đỗ Thị Tiên Dung (70,2%), tương đương với nghiên cứu của Hoàng Thị Thúy Vinh (64,3%) số phụ nữ có tiền sử đã từng mắc và điều trị bệnh viêm đường sinh dục dưới [19]. *Các biện pháp tránh thai đang dùng Biểu đồ 3.2 cho thấy phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai chiếm tỉ lệ 19,8%, số phụ nữ đang dùng biện pháp tránh thai (BPTT) chiếm tỉ lệ 80,2%, trong đó số phụ nữ đang sử dụng biện pháp đặt dụng cụ tử cung (DCTC) tránh thai chiếm 20,8%, sử dụng bao cao su chiếm 18,6%, có 22,4% số phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai và 18,4% sử dụng BPTT tự nhiên khác; Tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác, cho thấy tỷ lệ sử dụng DCTC thấp hơn, dùng BSC thấp hơn, tỷ lệ uống thuốc tránh thai và áp dụng các biện pháp khác cao hơn
Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới của bệnh nhân đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Trường ĐH y khoa TN - Tỷ lệ Nhiễm trùng sinh dục dưới / tổng số khám phụ khoa: 20,8% - Đối tượng bệnh nhân nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở độ tuổi trung bình 33,2 ± 8,6 tuổi trong đó ≤ 24 tuổi chiếm 25,9%; chưa có chồng chiếm 20,5%; chưa sinh con chiếm 23,2% - Tỉ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới có ít nhất một hình thái tổn thương trên lâm sàng là 87,2%: + Nhiễm trùng âm đạo: 75,4%. + Nhiễm trùng cổ tử cung: 57,5%. + Nhiễm trùng âm đạo kết hợp với cổ tử cung: 38,4%. - Các tác nhân gây bệnh: + Nấm Candida chiếm tỉ lệ 23,5%. + Chlamydia trachomatis chiếm tỉ lệ 5,1%. + Trichomonas vaginalis chiếm tỉ lệ là 9,7%. + Cầu khuẩn Gram (+): 32,1% + Trực khuẩn Gram (-): 57,8% - Mối liên quan giữa viêm âm đạo, cổ tử cung với tác nhân gây bệnh : + Nhóm phụ nữ viêm cổ tử cung trên lâm sàng có nguy cơ nhiễm Chlamydia cao hơn so với nhóm không viêm cổ tử cung + Nhóm phụ nữ viêm âm đạo có nguy cơ nhiễm nấm Candida tăng cao so với nhóm phụ nữ không viêm âm đạo TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt 1. Nguyễn Duy Ánh, (2010) Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ Hà Nội từ 18-49 tuổi đã có chồng, Luận án Tiến sĩ y học,Trường Đại học YHà Nội. 2. Lê Hoài Chương (2013), “Khảo sát những nguyên nhân gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, Tạp chí Y học thực hành số 5,tr66-69. 3. Đỗ Thị Tiến Dung (2011), Nghiên cứu thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Thái bình năm 2011, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Thái Bình. 4. Nguyễn Văn Học (2011), “Thực trạng bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dướitại quận Hồng bàng thành phố Hải Phòng năm 2010”,Tạp chí Y học Việt nam, Tập 379 (số 2), Tháng 3-2011, tr 62-65. 5. Phạm Thị Khanh (2010), Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan của phụ nữ tuổi từ 18-45, tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Phạm Bá Nha (2010). “Viêm nhiễm đường sinh dục”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr54-60,67 – 96. 7. Hoàng Thị Thúy Vinh (2014), “Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại bệnh viện Sản nhi Bắc Giang”, Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tài liệu tiếng Anh 8. Arechavala AI, Bianchi MH, Robles Am, et (2007), “Identification and susceptibility against fluconnazole and albaconnazole of 100 yeasts’ strains isolated from vaginal discharge”, Rev Iberoam Micol.31;24(4); pp 305-308. 9. Diana Curran, MD,FACOG (2010), “Bacterial Vaginosis”, Assistant Professor, Residency Programe Director, Department of obstetric and Gynecology, University of Michigan health Systems Sep 22,2010. 10. Graver MA, Wade JJ(2011), “The role of acidification in the inhibition of Neisseria gonorrhoeae by vaginal lactobacilli during anaerobic growth”, Ann Clin Microbiol Antimicrob. 17;10, pp8-8. 11. Zimba TF, Apalata T,Sturm WA, Moodley P(2011),” Aetiology of sexually transmitted infections in Maputo, Mozambique”, J Infect Dev Ctries.1;5(1), pp41-47. STUDY ON SUBCLINICAL AND CLINICAL CHARACTERISTICS IN WOMEN WITH LOWER GENITAL INFECTION AT HOSPITAL OF THAI NGUYEN UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY By Pham My Hoai, Hoang Quoc Huy, Hoang Thi Huong Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY Objective: To describe the status of lower genital infection in patients examined and treated at hospital of Thai Nguyên University of Medicine and Pharmacy. Subjects: 630 patients were examined and diagnosed with lower genital infection through clinical examination and lab test of vaginal discharge at hospital of Thai Nguyên University of Medicine and Pharmacy. Method: cross-sectional descriptive study used in the study. Results: The prevalence rate of lower genital tract infections was 20.8%. Subjects with a mean age: 33.2 ± 8.6 years, and ≤ 24 years accounted for 25,9%; unmarried was 20,5%; no birth was 23.2%; the proportion of lower genital tract infections had at least one lesion type on clinical sign was 87. 2%: vaginal infectionwas 75.4%, cervical infection was 57.5%. Pathogens included Candida 23.5%; Chlamydia trachomatis 5.1%, 9.7% Trichomonas vaginalis. Keywords: Lower genital tract infections Каталог: uploads -> media media -> TÁC ĐỘng của enso đẾn thời tiếT, khí HẬU, MÔi trưỜng và kinh tế XÃ HỘI Ở việt nam gs. Tskh nguyễn Đức Ngữ media -> Giới thiệu dòng case mid-tower Phantom 240 Thùng máy kiểu cổ điển Phantom với mức giá thấp chưa từng có media -> BỘ MÔn giáo dục thể chất I. Danh sách cán bộ tham gia giảng media -> Ecs giới thiệu loạt bo mạch chủ amd fm2+ hoàn toàn mới Nâng cao hỗ trợ đồ họa rời và hiện thị phân giải 4K tích hợp media -> ĐỀ CƯƠng chi tiết học phần mã số học phần: pie332 Tên học phần media -> ĐỀ CƯƠng chi tiết học phần mã số học phần : Tên học phần : Dược lý media -> MỤc lục trang media -> MỤc lụC Đinh Hoàng Giang*, Đàm Thị Tuyết 6 media -> MỤc lục kết quả nghiên cứU 22 tải về 5.53 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||