BẢn khai cá nhân dùng cho Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến



tải về 444.19 Kb.
trang1/4
Chuyển đổi dữ liệu30.08.2016
Kích444.19 Kb.
  1   2   3   4
Mẫu AH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm…………………….. Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Cơ quan, đơn vị công tác:

Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng

Theo Quyết định số................. ngày ... tháng ... năm ... ……của Chủ tịch nước./.




.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của UBND xã, phường………………


Ông (bà)…………………… hiện cư trú tại…… ………… chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu AH2


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến



1. Phần khai về người có công:

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm……………………. Nam/nữ:

Nguyên quán:

Đã chết ngày... tháng... năm...

Được truy tặng danh hiệu Anh hùng

Theo Quyết định số…………………… ngày... tháng... năm... của Chủ tịch nước.

2. Phần khai cá nhân:

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm………………….. Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với người có công: /.




.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của UBND xã, phường……………

………………………………………………..

Ông (bà)…………………… …………………

thường trú tại………………………………….

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên


.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu BH1


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế đối với người có công


Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm……………Nam/nữ

Nguyên quán

Trú quán:

Nghề nghiệp

Nơi làm việc:

Thuộc diện (*):

Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế./.




.... ngày... tháng... năm...

UBND xã, phường………… xác nhận nội dung bản khai trên là đúng. Hiện ông (bà)………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc.



TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)


Ghi chú: (*) Ghi rõ đối tượng người có công.

Mẫu BM1


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho Bà mẹ Việt Nam anh hùng


Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm...

Nguyên quán:

Trú quán:

Được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày... tháng... năm... của Chủ tịch nước./.


.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….


Ông (bà)…………………… hiện cư trú tại…… ……………………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu BM2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM



Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Bà mẹ Việt Nam anh hùng


1. Phần khai về Bà mẹ Việt Nam anh hùng:

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm...

Nguyên quán:

Đã chết ngày…. tháng….. năm…………….

Được truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày... tháng... năm... của Chủ tịch nước.



2. Phần khai đối với thân nhân hoặc người thờ cúng

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm……………………….. Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với bà mẹ:





.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….


Ông (bà)…………………… hiện cư trú tại…… ……………………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu CC1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM



Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dành cho người có công giúp đỡ cách mạng


Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm……………….. Nam/nữ:…………

Nguyên quán:

Trú quán:

Đã được Nhà nước tặng (*):

Theo Quyết định số………… ngày... tháng... năm... của

Hoàn cảnh hiện tại (nếu sống cô đơn không nơi nương tựa thì ghi rõ):

………………………………………………………………………………………./.



.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….


Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)


Ghi chú:

(*) Ghi rõ hình thức đã được khen thưởng: Huân chương, Huy chương....


Mẫu HH1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM



Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến



bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người có công:

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm………………… Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:



TT

Thời gian

Cơ quan/đơn vị

Địa bàn hoạt động

1

Từ tháng ... năm ...

đến tháng ... năm ...









2









Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:

2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật):

TT

Họ tên

Năm sinh

Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh

1










2
























.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường ……………………………...


Ông (bà) …………………………. hiện cư trú tại ……………, có…. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:……………………………………………………...

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu KC1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc,



bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ Quốc tế
Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm………………... Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày …. tháng.... năm…. đến ngày…. tháng…. năm…

Số năm thực tế tham gia kháng chiến:……….. tháng………………..năm.

Đã được khen thưởng (*):

Theo Quyết định số………………… ngày... tháng... năm... của




.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….

Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên


.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)


Ghi chú: (*) Ghi rõ hình thức khen thưởng: Huân chương Chiến thắng hạng...; Huy chương Chiến thắng hạng…..; Huân chương Kháng chiến chống Pháp hạng...

Mẫu LS4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM



Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SỸ

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm……….. Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với liệt sỹ:

Họ và tên liệt sỹ:

Hy sinh ngày... tháng... năm…….

Nguyên quán:

Bằng Tổ quốc ghi công số………………………………………………. theo Quyết định số……… ngày…… tháng... năm... của Thủ tướng Chính phủ.

Liệt sỹ có những thân nhân sau:



TT

Họ và tên

Năm sinh

Mối quan hệ với liệt sỹ

Nghề nghiệp

Chỗ ở hiện nay (Nếu chết ghi rõ thời gian)

Hoàn cảnh hiện tại (*)

1



















2



















3



















...






















.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….



TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)


Ghi chú:

(*) Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại: Cô đơn không nơi nương tựa, mồ côi cha mẹ, đi học, khuyết tật...

Mẫu LS7
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THỜ CÚNG LIỆT SỸ



Kính gửi:…………………………………………………

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm………. Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với liệt sỹ:

Được gia đình, họ tộc ủy quyền thờ cúng:

Liệt sỹ


Nguyên quán:

Bằng “Tổ quốc ghi công” số…………………………………….. theo Quyết định số:………………… ngày... tháng... năm... của Thủ tướng Chính phủ.

Các giấy tờ kèm theo đơn:


.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….


Ông (bà)…………………… hiện cư trú tại…… ……………………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu LT1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM



Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945


Họ và tên:………………………………………………….. Bí danh:………………..

Sinh ngày... tháng... năm…… Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Ngày vào Đảng:…………………………………… Ngày chính thức:

Nguyên là:…………………………………………. Cơ quan, đơn vị:

Đã nghỉ hưu ngày... tháng... năm...

Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm...



.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….


Ông (bà)…………………… hiện cư trú tại…… ……………………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu LT2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM



Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 đã hy sinh, từ trần


1. Phần khai về người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm1945

Họ và tên:…………………………………… Bí danh:

Sinh ngày... tháng... năm……… Nam/nữ:

Nguyên quán:

Ngày vào Đảng:……………………… Ngày chính thức:

Nguyên là: …………………………… Cơ quan, đơn vị:

Đã nghỉ hưu ngày... tháng... năm...

Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm……

Đã chết ngày... tháng... năm...

2. Phần khai đối với thân nhân hoặc người thờ cúng

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm………… Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với người có công:



.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….


Ông (bà)…………………… hiện cư trú tại…… ……………………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu TĐ1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày đã hưởng trợ cấp một lần


1. Phần khai về bản thân

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm…………… Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

2. Trợ cấp đã hưởng (*)

Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số……../……………. ngày... tháng ... năm... của………………, mức trợ cấp:…………………………………



.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….

Ông (bà)…………………………. hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên


.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)



Ghi chú:

(*) Sở LĐTBXH kiểm tra và bổ sung thông tin về trợ cấp đã hưởng trước khi ra quyết định trợ cấp hàng tháng.

Mẫu TĐ2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng,



hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
1. Phần khai về bản thân

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm…………………….. Nam/nữ:………………..

Nguyên quán:

Trú quán:

2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng

Thời gian

Đơn vị

Cấp bậc, chức vụ

Địa bàn hoạt động

Từ tháng... năm....
đến tháng... năm...





















3. Quá trình bị địch bắt tù, đày




Thời gian bị tù, đày

Nơi bị tù, đày

Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày

Lần 1

Từ tháng ... năm …..
đến tháng …. năm ....







Lần 2























.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….

Ông (bà)…………………………. hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên


.... ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu TQ1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM



Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG “TỔ QUỐC GHI CÔNG”

Kính gửi:…………………(1)……………………

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm…………… Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với liệt sỹ: (2)

Đề nghị cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công” đối với liệt sỹ.

Họ và tên liệt sỹ:

Sinh ngày... tháng... năm…………… Nam/nữ:

Nguyên quán:

Hy sinh ngày... tháng... năm...

Cấp bậc/chức vụ khi hy sinh:

Bằng Tổ quốc ghi công số:…………… theo Quyết định:………......... ngày…….. tháng…… năm………………. của

Lý do đề nghị cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”:



.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường…………………….


Ông (bà)…………………………. hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày... tháng... năm...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Sở LĐTBXH nơi đang quản lý hồ sơ liệt sỹ.

(2) Ghi rõ mối quan hệ với LS hoặc người được đảm nhiệm thờ cúng liệt sỹ.
Mẫu TT1


: Lists -> Vn%20bn -> Attachments
Attachments -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> Ubnd tỉnh yên báI
Attachments -> Ủy ban nhân dân tỉnh đỒng nai
Attachments -> Ủy ban nhân dân tỉnh đỒng nai
Attachments -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh đỒng nai độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> Phụ lục 1: quyếT ĐỊnh thành lập tổ CÔng tác cai nghiện ma túY
Attachments -> TỈnh đỒng nai số: 2037/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> TỈnh yên bái số: 115/kh-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> Ủy ban nhân dân tỉnh đỒng nai
Attachments -> TỈnh yên bái số: 1193/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam


  1   2   3   4


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương