CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

Sinh ngày... tháng... năm………… Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1):

Số sổ trợ cấp (nếu có):……………………………………. Tỉ lệ suy giảm khả năng lao động:.........................................................................................................................

Từ trần ngày... tháng... năm...

Theo Giấy chứng tử số... ngày... tháng... năm... của Ủy ban nhân dân xã (phường)...

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng… năm... Mức trợ cấp:

2. Họ và tên người nhận mai táng phí:

Sinh ngày... tháng... năm……………………………. Nam/nữ

Nguyên quán:

Trú quán:

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần:

Sinh ngày... tháng... năm……………… Nam/nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:

4. Thân nhân người có công

a) Danh sách thân nhân (2)

(1) Ghi rõ đối tượng: Thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sỹ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc...

(2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

(3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

(4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: Dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).

Mẫu UQ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày... tháng... năm..., tại...

Chúng tôi gồm có:

Họ và tên:

Sinh ngày... tháng... năm……………….. Nam/nữ:

Trú quán:

CMND/hộ chiếu số:……………… Ngày cấp:…………….. Nơi cấp:

3. Nội dung ủy quyền (*):

Xác nhận của UBND xã (phường)…..

Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

Bên được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: Ủy quyền thờ cúng liệt sỹ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này.

Mẫu số 1A

Nguyên quán:

Hộ khẩu thường trú:

Chứng minh nhân dân số:

cấp ngày… tháng… năm………… nơi cấp (tỉnh):

Tham gia TNXP ngày…… tháng…… năm…..… Đơn vị:

Nơi đăng ký tham gia TNXP: Xã…………… huyện:……..…… tỉnh:

Trở về địa phương ngày…… tháng…… năm

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có:

Hiện nay đang hưởng chế độ chính sách:

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Mẫu số 1B

Nguyên quán:

Hộ khẩu thường trú;

Chứng minh nhân dân số:

cấp ngày……… tháng……… năm…………… nơi cấp (tỉnh):

Là (ghi rõ mối quan hệ):

Đối với ông (bà):

Nguyên quán:

Tham gia TNXP ngày…… tháng…… năm…..… Đơn vị:

Nơi đăng ký tham gia TNXP: Xã…………… huyện:……..… tỉnh:

Trở về địa phương ngày…… tháng…… năm………

Đã chết ngày…… tháng…… năm………

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có:

Đã hưởng chế độ chính sách:

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Mẫu số 1C

Nguyên quán:

Hộ khẩu thường trú:

Chứng minh nhân dân số:

cấp ngày……… tháng……… năm…………… nơi cấp (tỉnh):

Tham gia TNXP ngày…… tháng…… năm…..… Đơn vị:

Nơi đăng ký tham gia TNXP: Xã…………… huyện:……..…… tỉnh:

Trở về địa phương ngày…… tháng…… năm……… 

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có:

Hiện nay đang hưởng chế độ chính sách:.

- Cô đơn, không chồng (vợ), con:

- Tình trạng sức khỏe:

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng đối với TNXP theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ngày…… tháng…… năm……… Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ngày, tháng, năm sinh:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Vào Đảng:……………………………. Chính thức:

Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày…. tháng….. năm

Đơn vị hoặc cơ quan:

Về gia đình từ ngày…… tháng……. năm

Khen thưởng (huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ………….):

Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế:

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (lý lịch quân nhân, lý lịch Đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ….)

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu LS
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi:…………………………………

Họ và tên:……………………………………………. Năm sinh:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với người hy sinh:

2. Phần khai về người hy sinh

Họ và tên:……………………………………… Năm sinh:

Nguyên quán:

Trú quán:

Địa phương, cơ quan, đơn vị trước khi nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng:........

Hy sinh ngày…… tháng…… năm……..

Cấp bậc chức vụ khi hy sinh:

Đơn vị, cơ quan khi hy sinh:

Nơi hy sinh:

Trường hợp hy sinh:

Nguồn tin cuối cùng nhận được (nếu có) và giấy tờ gửi kèm theo gồm:

Chứng nhận của UBND xã, phường (hoặc cơ quan quản lý) (Xác nhận phần khai cá nhân tại Điểm 1) Ngày..... tháng.... năm…. (Ký tên, đóng dấu)

….., ngày.... tháng.... năm…. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

Ghi rõ mối quan hệ với người tham gia CM: Cha, mẹ, vợ, chồng, con hoặc người thờ cúng.

Nơi hy sinh ghi rõ thôn hoặc xóm, xã, huyện, tỉnh.

Đơn vị hy sinh ghi rõ từ cấp Đại đội trở lên (đối với Quân đội, Công an) hoặc trung đội (đối với dân quân, du kích).

Mẫu TB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị xác nhận thương binh (người hưởng chính sách như thương binh)
Họ và tên:…………………………………………………… Năm sinh:

Nguyên quán:…...

Trú quán:

Có quá trình tham gia cách mạng như sau:

- Đơn vị khi bị thương:

- Trường hợp bị thương:

- Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):

- Các vết thương cụ thể:

- Đã được điều trị tại:……………….. từ……… đến

- An dưỡng tại:……………….. từ……… đến

Bị thương lần 2 ngày…… tháng…… năm……; tại

- Đơn vị khi bị thương:

- Trường hợp bị thương:

- Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):

- Các vết thương cụ thể:

- Đã được điều trị tại:……………….. từ……… đến

- An dưỡng tại:……………….. từ……… đến

Lý do chưa được giám định và giải quyết chế độ thương tật: (Trình bày rõ lý do bị thương không có giấy CNBT; lý do chưa giám định thương tật)

Giấy tờ gửi kèm theo đơn:

……………ngày… tháng… năm 200…

Nam, nữ:

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):

Ngày, tháng, năm sinh:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Vào Đảng:………………………………………………… Chính thức:

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày…….. tháng……. năm

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f…) hoặc cơ quan tuyển dụng:

Về gia đình từ ngày…….. tháng…….. năm

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:

Đã được khen thưởng trong chiến đấu, phục vụ chiến đấu:

Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước:

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, chức vụ	Đơn vị (c, d, e, f)	Địa bàn hoạt động
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:………………… năm……….. tháng………..

Những người biết được quá trình tham gia công tác:

1. Họ tên:………………………………….. Nơi ở hiện nay:

Lý do biết:

2. Họ tên:………………………………….. Nơi ở hiện nay:

Lý do biết:

Khai tại

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

………………ngày… tháng… năm 20…

Nam, nữ:

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):

Ngày, tháng, năm sinh:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày….. tháng….. năm………., đơn vị (c, d, e, f):

Tái ngũ (nếu có) ngày…….. tháng……. năm

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: Đi học, công tác (số lần, thời gian):

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:

Họ, tên bố:

sinh:………………………………………….mất:

Họ, tên mẹ:

sinh:………………………………………….mất:

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:

Họ, tên vợ (hoặc chồng):

Vợ chồng kết hôn năm:

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:

Họ, tên các con:

1-……………………………………………… sinh:

2-……………………………………………… sinh:

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: