CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

………ngày… tháng… năm 20…

Họ và tên:………………………………………………………...…… Nam, nữ:

Bí danh:

Quê quán:

Trú quán:

Đơn vị công tác, nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:

Tôi trích sao thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K của đối tượng nói trên hưởng chế độ một lần như sau:

Từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm	Số tháng	Đơn vị, chiến trường	Cấp bậc, chức vụ	Mức lương
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:……….. năm….……. tháng………

Tôi xin cam đoan bản trích sao trên đây về đối tượng là đúng với hồ sơ gốc cơ quan quản lý, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Người trích sao (Ghi rõ họ, tên)

Xác nhận của cơ quan quản lý hồ sơ (Ký tên,đóng dấu)

Phụ lục 14

(Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho nhà ở nông thôn)

Kính gửi: UBND xã..........................................................

- Số chứng minh thư: .............................. Ngày cấp:

- Địa chỉ thường trú:

- Số điện thoại:

2. Địa điểm xây dựng:

3. Nội dung đề nghị cấp phép xây dựng:

- Diện tích xây dựng tầng một.......................m²

- Tổng diện tích sàn....................... m²

- Chiều cao công trình....................m; số tầng

4. Cam kết:

Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép xây dựng được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1-

- Người đại diện: ............................................. Chức vụ:

- Địa chỉ liên hệ:

Số nhà:................. đường.................... phường (xã)

Tỉnh, thành phố:

Số điện thoại:

2. Hiện trạng công trình:

- Lô đất số:.......................................... Diện tích;...........m².

- Tại:

- Phường (xã):.......................................... quận (huyện)

- Loại công trình:................................................. Cấp công trình:

- Diện tích xây dựng tầng 01:.........m².

- Tổng diện tích sàn:……….. m² (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

- Chiều cao công trình:.....m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).

- Số tầng: (Ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)

3. Nội dung đề nghị cấp phép:

- Loại công trình: ................................................. Cấp công trình:

- Diện tích xây dựng tầng 01: .........m².

- Tổng diện tích sàn:……….. m² (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

- Chiều cao công trình:.....m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).

- Số tầng: (Ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)

4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế:

- Chứng chỉ hành nghề số:............... do………….. cấp ngày:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

- Giấy phép hành nghề số (nếu có): ............................. cấp ngày

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:...................... tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu: 1 -……..

......... ngày........ tháng......... năm……… Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)

Phụ lục 20

(Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DI DỜI CÔNG TRÌNH
Kính gửi:..............................................................
1. Tên chủ sở hữu công trình di dời

- Người đại diện:.............................................. Chức vụ:

- Địa chỉ liên hệ:

- Số nhà:................. đường.................... phường (xã)

- Tỉnh, thành phố:

- Số điện thoại:

2. Công trình cần di dời:

+ Loại công trình: ................................................. Cấp công trình:

+ Diện tích xây dựng tầng 01: m².

+ Tổng diện tích sàn: m².

+ Chiều cao công trình: .m.

3. Địa điểm công trình cần di dời;

- Lô đất số:............................... Diện tích: m².

- Tại: ......................................................... đường

- Phường (xã): .......................................... quận (huyện)

- Tỉnh, thành phố:

4. Địa điểm công trình di dời đến:

- Lô đất số:............................................... Diện tích:............................................m².

- Tại:......................................................... đường

- Phường (xã):.......................................... quận (huyện)

- Tỉnh, thành phố:

+ Số tầng:

5. Đơn vị hoặc người thiết kế biện pháp di dời:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

- Địa chỉ:.......................................................... Điện thoại:

- Giấy phép hành nghề số (nếu có): ............................. cấp ngày

6. Dự kiến thời gian hoàn thành di dời công trình:

7. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép di dời, biện pháp di dời đã được duyệt, đảm bảo an toàn, vệ sinh, nếu xảy ra sự cố gì tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu: 1 - 2 -

......... ngày ......... tháng......... năm........ Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)

Mẫu 11

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho công trình)

Kính gửi:..............................................................

1. Tên chủ đầu tư:

- Người đại diện:.............................................. Chức vụ:

- Địa chỉ liên hệ:

Số nhà: ................. đường.................... phường (xã)

Tỉnh, thành phố:

Số điện thoại:

2. Địa điểm xây dựng:

- Lô đất số:........................................ Diện tích:........................m².

- Tại:......................................................... đường

- Phường (xã):...................................... quận (huyện)

- Tỉnh, thành phố:

3. Giấy phép xây dựng đã được cấp: (Số, ngày, cơ quan cấp)

Nội dung giấy phép :

-

-

-

-

6. Đơn vị hoặc người thiết kế điều chỉnh:

- Chứng chỉ hành nghề số:.......................... cấp ngày:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

- Địa chỉ:.......................................................... Điện thoại:

- Giấy phép hành nghề số (nếu có):............................. cấp ngày

7. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình theo thiết kế điều chỉnh:....... tháng.

8. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép điều chỉnh được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

 

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu: 1 - 2 -

........ ngày ......... tháng........ năm......... Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)

Mẫu 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

 (Sử dụng cho nhà ở riêng lẻ đô thị)

Kính gửi:..............................................................

1. Tên chủ hộ:

- Địa chỉ liên hệ:

Số nhà: ................. đường................... phường (xã)

Tỉnh, thành phố:

Số điện thoại:

2. Địa điểm xây dựng:

- Lô đất số:.......................................... Diện tích:............m².

- Tại:

- Tỉnh, thành phố:

3. Giấy phép xây dựng đã được cấp (số, ngày, cơ quan cấp):

Nội dung giấy phép:

-

-

4. Nội dung giấy phép đề nghị điều chỉnh:

-

5. Lý do điều chỉnh

- Chứng chỉ hành nghề số: ............... do…………...... cấp ngày

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

- Giấy đăng ký doanh nghiệp số (nếu có): .......................... cấp ngày

7. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình theo thiết kế điều chỉnh:................ tháng.

8. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu: 1 - 2 -

......... ngày ......... tháng......... năm......... Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)

Mẫu 14

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

Kính gửi:…(cơ quan cấp giấy phép xây dựng)…

1. Tên chủ đầu tư:

(Hoặc người đại diện theo quy định của pháp luật):

- Địa chỉ liên hệ:

Số nhà:…………………………………… đường

Phường (xã, thị trấn):…………………………….. quận (huyện)

- Số điện thoại:

Là chủ đầu tư xây dựng công trình

tại số…………………. đường

Phường (xã, thị trấn):………………… quận (huyện)

Đã được

 

Đính kèm: - Giấy phép xây dựng (bản chính) -

……………, ngày.... tháng..... năm......... Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu là pháp nhân)

Phụ lục V

(Kèm theo Quyết định số 62/2013/QĐ-UBND ngày 03 tháng 10 năm 2013

của Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Nai)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 BẢN KÊ KHAI KINH NGHIỆM CỦA TỔ CHỨC THIẾT KẾ

1.1. Tên:

1.2. Địa chỉ:

1.3. Số điện thoại:

1.4. Nội dung đăng ký kinh doanh:

2. Kinh nghiệm thiết kế:

2.1. Kê 03 công trình đã thiết kế tương tự như công trình đề nghị cấp phép:

a)

c)

a) Số lượng:

Trong đó:

- KTS:

b) Chủ nhiệm thiết kế:

- Họ và tên:

- Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ):

- Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):

c) Chủ trì thiết kế các bộ môn (kê khai đối với tất cả các bộ môn):

- Họ và tên:

- Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ):

- Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):

...... .., ngày..... tháng.... năm.... Đại diện đơn vị thiết kế

Phụ lục VI

(Kèm theo Quyết định số 62/2013/QĐ-UBND ngày 03 tháng 10  năm 2013

của Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Nai)


Mẫu số 41

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1131/2008/QĐ-TTCP ngày 18/6/2008

của Tổng Thanh tra Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………, ngày …… tháng …… năm 20…

GIẤY ỦY QUYỀN KHIẾU NẠI

Họ và tên người ủy quyền: (1)

Địa chỉ: (2)

Số CMND:……………………………… Cấp ngày….. tháng…… năm 20

Nơi cấp:

Họ và tên người được ủy quyền:

Địa chỉ:

Số CMND:………………………………… Cấp ngày….. tháng…… năm 20

Nơi cấp:

Nội dung ủy quyền:

(3)

Trong quá trình giải quyết khiếu nại, người được ủy quyền có trách nhiệm thực hiện đúng nội dung ủy quyền./.

(1) Nếu người ủy quyền là người đại diện cho cơ quan, tổ chức ủy quyền cho người khác để khiếu nại thì phải ghi rõ chức vụ của người ủy quyền.

(2) Nơi người ủy quyền khiếu nại cư trú, trường hợp là cơ quan, tổ chức ủy quyền thì phải ghi rõ địa chỉ của cơ quan, tổ chức đó.

(3) Ủy quyền toàn bộ để khiếu nại hay ủy quyền một số nội dung (trường hợp ủy quyền một số nội dung thì phải ghi rõ nội dung ủy quyền).

……, ngày …… tháng …… năm 20…

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi:…………………………………. (1)

Tên tôi là:

Địa chỉ:

Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của: (2)

Nay tôi đề nghị: (3)

Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai./.

NGƯỜI TỐ CÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

 

(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo.