BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 3A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

………ngày… tháng… năm 20…

Họ và tên:……………………… Bí danh:…….……………………….Nam, nữ:

Ngày, tháng, năm sinh:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Vào Đảng:………………………………… Chính thức:

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:

Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):

Về gia đình từ ngày……. tháng……. năm

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):

Lý do khi về gia đình:

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……………………………………… hiện nay:

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ.

1. Họ tên:………………………………….. Nơi ở hiện nay:

Lý do biết:

2. Họ tên:………………………………….. Nơi ở hiện nay:

Lý do biết:

Khai tại

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 1B

Họ và tên:……………………………………………………..… Nam, nữ

Ngày, tháng, năm sinh:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:

Những người cùng hàng thừa kế gồm:

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế).

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………………………………. Nam, nữ:

Ngày, tháng, năm sinh:

Quê quán:

Vào Đảng:………………………………………………… Chính thức:

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày…….. tháng……. năm

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f…) hoặc cơ quan tuyển dụng:

Về gia đình từ ngày…….. tháng…….. năm

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):

Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước:

Đã từ trần ngày……….. tháng…….. năm……… tại

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ

1. Họ tên:………………………………….. Nơi ở hiện nay:

Lý do biết:

2. Họ tên:………………………………….. Nơi ở hiện nay:

Lý do biết:

Khai tại

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2B

………ngày… tháng… năm 20…

Họ và tên:…………………………………………………………. Nam, nữ:

Ngày, tháng, năm sinh:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:

Những người cùng hàng thừa kế gồm:

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế).

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………………………………………. Nam, nữ:

Sinh năm:…………………Quê quán:

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):

Ngày nhhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày….. tháng….. năm………., đơn vị (c, d, e, f):

Tái ngũ (nếu có) ngày…….. tháng……. năm

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: Đi học, công tác (số lần, thời gian):

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:

Đơn vị công tác trước khi về gia đình:

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:

Họ, tên bố:

sinh:……………………………… mất:

Họ, tên mẹ:

sinh:……………………………… mất:

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:

Họ, tên vợ (hoặc chồng):

Vợ chồng kết hôn năm:

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:

Họ, tên các con:

1-……………………………………………… sinh:

2-……………………………………………… sinh:

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, chức vụ	Đơn vị (c, d, e, f)	Địa bàn hoạt động
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:….. năm………. tháng………

Khai tại

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

3B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

………ngày……tháng……năm 200…

Họ và tên:……………………………………………………………. Nam, nữ:

Ngày, tháng, năm sinh:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:

Những người cùng hàng thừa kế gồm:

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế).

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………………… Bí danh:

Nam, nữ

Năm sinh:……………………… từ trần

Quê quán:

Vào Đảng:……………………………………… Chính thức:

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:

Được vào đơn vị:

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):

Về gia đình từ ngày…….. tháng…… năm

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……………………………………… hiện nay:

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?

1. Họ tên:………………………………….. Nơi ở hiện nay:

Lý do biết:

2. Họ tên:………………………………….. Nơi ở hiện nay:

Lý do biết:

Khai tại

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)