Mối liên quan giữa khẩu phần của mẹ và sự tăng trưởng của thai nhi và trẻ nhỏ

Nghiên cứu của Krishna Kumar Sahu và cộng sự tại Ấn Độ [131] cho thấy khẩu phần ăn của PNCT ở nông thôn chưa tốt và thiếu dinh dưỡng khi có thai có liên quan thuận chiều với tỉ lệ trẻ sinh ra có CNSS thấp. Mô hình ăn uống giúp giảm nguy cơ sinh non và sinh con quá to [132]. Nghiên cứu tại Đức trên 200 PNCT cho thấy BMI của bà mẹ và mức tăng cân khi có thai liên quan đến CNSS trung bình của trẻ, mức tăng cân khi có thai có liên quan có ý nghĩa với mức tiêu thụ năng lượng (p < 0,05), chất bột đường (p < 0,01), các monosaccharides và saccharose (p < 0,01) [133]. Hrolfsdottir và cộng sự nghiên cứu trên 671 PNCT và đánh giá khẩu phần khi thai 30 tuần tuổi, kết quả cho thấy mức tăng cân khi có thai và mức tiêu thụ protein nguồn động vật có liên quan tới nồng độ các chất chỉ thị nhiễm trùng [134]. Tuy nhiên, việc tiêu thụ quá nhiều một chất dinh dưỡng nào đó cũng có thể gây ảnh hưởng không tốt đến trẻ sau này. Nghiên cứu của Parr và cộng sự cho thấy uống bổ sung acid folic kết hợp với khẩu phần ăn giàu folate làm mức tiêu thụ folate quá cao so với nhu cầu khuyến nghị khi có thai, làm tăng nguy cơ mắc bệnh hen và ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ [135]. Tiêu thụ quá nhiều protein khi có thai không giúp cho sự tăng trưởng của thai nhi mà thậm chí còn ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển chiều dài của trẻ trong 6 tháng đầu sau sinh [136].

Tổng điều tra Dinh dưỡng toàn quốc 2009 - 2010 [169] cho số liệu về khẩu phần bình quân đầu người toàn quốc cập nhật nhất tại Việt Nam cho đến thời điểm hiện tại. Có thể sử dụng hệ số chuyển đổi 0,9 với PNTSĐ và 1,4 với PNCT để ước tính mức tiêu thụ cũng như giá trị dinh dưỡng và tính cân đối trong khẩu phần của PNTSĐ và PNCT [139]. Ngoài Tổng điều tra còn một số nghiên cứu được thực hiện trên PNTSĐ và PNCT ở một số địa phương nhất định [5], [6], [8], [9]. Kết quả cho thấy mức tiêu thụ các nhóm lương thực thực phẩm chính và giá trị dinh dưỡng trong khẩu phần khác nhau ở những vùng khác nhau. Nhìn chung, lượng tiêu thụ gạo và rau các loại gần đáp ứng nhu cầu khuyến nghị, năng lượng khẩu phần thấp hơn và protein khẩu phần đáp ứng được 80 - 90% so với nhu cầu. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu tại Việt Nam về ảnh hưởng của khẩu phần ăn của người mẹ khi có thai tới TTDD của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

3. 
   Các can thiệp dinh dưỡng khi có thai cải thiện kết quả thai nghén
   

1. 
   Can thiệp bổ sung thực phẩm khi có thai
   

Các nghiên cứu thử nghiệm trên động vật cho thấy chế độ dinh dưỡng kém có ảnh hưởng khác nhau ở các giai đoạn khác nhau trong quá trình phát triển của bào thai [113]. Nếu khẩu phần ăn bị hạn chế vào giai đoạn tăng nhanh số lượng tế bào thì sẽ có ảnh hưởng lâu dài. Tuy nhiên, nếu hạn chế này xảy ra vào giai đoạn các tế bào đã được hình thành và đang tăng lên về kích thước, thì cải thiện dinh dưỡng có thể hạn chế những hậu quả của nó. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu bổ sung thực phẩm của Jessica A. Grieger và Vicki L. Clifton [140] cho thấy việc tiêu thụ các thực phẩm chưa qua chế biến công nghiệp như trái cây, rau các loại, các sản phẩm từ sữa và thịt nạc trong suốt quá trình có thai có lợi cho việc sinh trẻ có cân nặng sơ sinh thích hợp và sự phát triển của trẻ sau này.

Nạn đói năm 1944 - 1945 tại Hà Lan được ví như một “thử nghiệm tự nhiên”. Với mức năng lượng tiêu thụ 400 - 800 kcal/ngày kéo dài trong 6 tháng cho mọi người bao gồm cả PNCT, nhiều hệ lụy đã được quan sát. Con của người mẹ chịu nạn đói ngay trước khi có thai có điểm nhận thức thấp khi trưởng thành [35]. Tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng thấy ở những người đã trải qua nạn đói năm 1945 [34]. Tỉ lệ sảy thai, sinh non, chết chu sinh tăng lên ở những người bị nạn đói xảy ra vào quý thứ nhất của thai kì trong khi ở những người bị nạn đói xảy ra vào quý thứ 3 của thai kì, trẻ sinh ra có cân nặng thấp hơn và tỉ lệ chết trong 3 tháng đầu sau sinh cao hơn [36].

Một “thử nghiệm tự nhiên” khác là chương trình WIC (Women, Infant, and Child) tại Mỹ đã cung cấp thực phẩm bổ sung vào những năm 1980 khi suy thoái kinh tế xảy ra. Sau khi sinh người mẹ được nhận thực phẩm bổ sung với khoảng thời gian ăn kéo dài khác nhau. Khi so sánh giữa nhóm bà mẹ ăn bổ sung 5 - 7 tháng với bà mẹ chỉ được ăn bổ sung trong 2 tháng, trong lần sinh kế tiếp, CNSS của nhóm trẻ có mẹ được ăn bổ sung 5 - 7 tháng cao hơn 131 g, dài hơn 0,3 cm và tỉ lệ trẻ có CNSS dưới 2500 g thấp hơn so với nhóm chỉ được ăn bổ sung trong 2 tháng [33]. Điều này cho thấy thời gian được ăn bổ sung sau lần sinh trước có ảnh hưởng đến kết quả thai nghén của lần sinh tiếp theo.

Trong hơn vài thập kỷ qua, các nhà khoa học đã triển khai các thử nghiệm ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng khi có thai với kết quả thai nghén cũng như sự tăng trưởng của trẻ sau này. Cho đến nay có 16 nghiên cứu thử nghiệm đánh giá hiệu quả của bổ sung sản phẩm cân bằng protein năng lượng cho PNCT, trong đó năng lượng do protein cung cấp chiếm dưới 25% năng lượng tổng số. Các nghiên cứu đều đánh giá hiệu quả của sản phẩm bổ sung tới CNSS trung bình, có 5 thử nghiệm đánh giá hiệu quả tới tỉ lệ trẻ sinh ra có CNSS thấp và 6 thử nghiệm đánh giá hiệu quả tới tỉ lệ sinh non [27]. Usha Ramakrishnan và cộng sự phân tích hệ thống các nghiên cứu cho thấy, so với nhóm chứng, bổ sung sản phẩm cân bằng protein năng lượng có tác động dương tính đến CNSS trung bình (tăng 73 g, 95%CI: 30-117), tác động này rõ rệt hơn trên phụ nữ bị thiếu dinh dưỡng. Can thiệp bổ sung giúp giảm 32% nguy cơ sinh trẻ có CNSS thấp so với nhóm chứng (RR: 0,68; 95% CI: 0,51-0,92), giảm 34% nguy cơ chậm phát triển tử cung (RR: 0,66; 95% CI: 0,49-0,89). Nguy cơ sinh non cũng giảm 38% ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (RR: 0,62; 95% CI: 0,40-0,98). Aamer Imdad và Zulfiqar A. Bhutta cũng nghiên cứu và đưa ra kết luận bổ sung sản phẩm cân bằng protein năng lượng là một can thiệp có hiệu quả để giảm tỉ lệ CNSS thấp và tình trạng chậm phát triển tử cung, đặc biệt ở phụ nữ thiếu dinh dưỡng [142].

Một cách tiếp cận mới để vừa cung cấp vi chất vừa cung cấp một số chất dinh dưỡng quan trọng trong đó có các acid béo cần thiết là cung cấp gói bổ sung lipid và các vi chất dinh dưỡng cần thiết (gọi là LNS) tới các hộ gia đình cho PNCT và phụ nữ cho con bú của Dự án International Lipid-based Nutrient Supplements (iLiNS). Gói LNS chứa 118 Kcal, các acid béo, vitamin và chất khoáng cần thiết có trọng lượng 20 g để không ảnh hưởng đến bữa ăn thường ngày của bà mẹ. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả trên PNCT được thực hiện ở Bangladesh, Ghana, Bukina Faso và Malawi đã được công bố. Nghiên cứu tại Bangladesh [30] chia 4.011 PNCT thành hai nhóm, một nhóm bổ sung sắt acid folic (IFA), một nhóm bổ sung LNS. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về trung bình mức tăng cân khi có thai giữa hai nhóm. Tuy nhiên, ở phụ nữ trên 25 tuổi, nhóm LNS trung bình mỗi tuần tăng cao hơn nhóm IFA 34 g (p < 0,001), chu vi vòng cánh tay (MUAC) nhóm LNS lớn hơn nhóm IFA 0,4 cm (p < 0,01). Trẻ sơ sinh nhóm LNS có CNSS cao hơn (2629 ± 408 g so với 2588 ± 413 g; p < 0,01), chiều dài lớn hơn (47,6 ± 0,07 so với 47,4 ± 0,04 cm; p < 0,05), các chỉ số z-score cân nặng và chiều dài theo tuổi đều tốt hơn so với những trẻ thuộc nhóm IFA. Bổ sung gói lipid và các vi chất dinh dưỡng cần thiết làm giảm nguy cơ SDD thấp còi ở trẻ sơ sinh (18,7% so với 22,6%; RR: 0,83; 95% CI: 0,71, 0,97). Như vậy, việc bổ sung LNS trên PNCT giúp cải thiện kết quả thai nghén ở Bangladesh. Nghiên cứu tại Ghana [31] ở PNCT trên 20 tuần, chia 1.228 đối tượng thành 3 nhóm, nhóm LNS (bổ sung đến 6 tháng sau sinh và tiếp tục bổ sung cho trẻ 6-18 tháng tuổi), nhóm IFA và nhóm MMN (chỉ bổ sung đến khi sinh). Kết quả đánh giá trên trẻ 18 tháng tuổi cho thấy cân nặng, chiều dài nằm, z-score cân nặng và chiều dài theo tuổi trung bình ở nhóm LNS cao hơn có ý nghĩa so với nhóm IFA và nhóm MMN. Tỉ lệ thấp còi ở nhóm LNS là 8,9% so với 15,1% ở nhóm IFA và 11,5% ở nhóm MMN (p < 0,05). Nghiên cứu tại Bukina Faso của Hermann Lanou và cộng sự so sánh giữa bổ sung LNS và MMN cho PNCT cho thấy trong 12 tháng đầu sau sinh, trẻ có mẹ được bổ sung LNS có z-score chiều dài nằm theo tuổi được cải thiện hơn so với trẻ thuộc nhóm chứng và không thấy hiệu quả của bổ sung tới tỉ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi [144]. Tuy nhiên, nghiên cứu bổ sung LNS trên PNCT ở Malawi lại chưa cho kết quả cải thiện kết quả thai nghén rõ ràng [32]. Tóm lại, các nghiên cứu bổ sung LNS bước đầu đã cho thấy kết quả khả quan trong cải thiện kết quả thai nghén và sự tăng trưởng của trẻ sau sinh nhưng cần được nghiên cứu tiếp để có kết luận chính xác và khuyến cáo cho người dân sử dụng.

2. 
   Can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng
   

Theo Duncan C., việc bổ sung 50 mcg vitamin B₁₂ qua đường uống ở PNCT dưới 14 tuần tại Ấn Độ cho thấy nồng độ vitamin B₁₂ huyết thanh cao hơn ở quý thứ hai (216 so với 111 pmol/L, p < 0,001) và thứ ba (184 so với 105 pmol/L, p < 0,001), tỉ lệ chậm phát triển tử cung thấp hơn (25% so với 34%, p < 0,05) so với nhóm chứng [145]. Bổ sung vitamin B₆ cho thấy tác dụng trong việc giảm nguy cơ sâu răng ở phụ nữ có thai (RR: 0,84; 95%CI: 0,71-0,98) nhưng chưa thấy sự khác biệt (p > 0,05) về CNSS trung bình, nguy cơ sản giật hay chỉ số Apgar của trẻ sau sinh so với nhóm không được bổ sung [146]. Phân tích hệ thống việc bổ sung canxi từ 23 thử nghiệm trên 17.842 phụ nữ cho thấy bổ sung canxi không có tác động rõ ràng đến tỉ lệ sinh non và tỉ lệ trẻ có CNSS thấp [147]. De-Regil và cộng sự phân tích 15 thử nghiệm bổ sung vitamin D trên 2.833 đối tượng cho thấy bổ sung vitamin D trên PNCT liều đơn hoặc bổ sung hằng ngày làm tăng nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh khi sinh, giảm nguy cơ tiền sản giật, giảm nguy cơ sinh trẻ có CNSS thấp và sinh non [23].

Việc bổ sung sắt trên phụ nữ có thai đã được khuyến cáo và thực hiện từ lâu. Etheredge AJ và cộng sự nghiên cứu bổ sung sắt trên 1.500 PNCT ở Tanzania cho thấy nguy cơ thiếu máu khi sinh giảm (RR: 0,68; 95% CI: 0,41 -1,14) nhưng không giảm tỉ lệ thiếu máu so với nhóm chứng. Tỉ lệ thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt cũng giảm đi ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng (p < 0,05). Tuy nhiên việc bổ sung sắt chưa ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới CNSS so với nhóm không được bổ sung sắt (3.155 g so với 3.137 g, p > 0,05) [148]. Phân tích hệ thống 44 thử nghiệm trên 43.274 phụ nữ để đánh giá hiệu quả của bổ sung sắt cho thấy việc bổ sung sắt giúp giảm đến 70% trường hợp thiếu máu (RR: 0,30; 95%CI: 0,19-0,46), 67% trường hợp thiếu máu thiếu sắt (RR: 0,33; 95%CI: 0,16-0,69) và giảm 57% trường hợp thiếu sắt (RR: 0,43; 95%CI: 0,24-0,66) so với nhóm không được bổ sung. Không thấy sự khác biệt rõ ràng giữa hai nhóm về tỉ lệ thiếu máu nặng ở quý thứ hai và quý thứ ba của thai kì, tỉ lệ nhiễm trùng khi có thai. Phụ nữ uống viên bổ sung sắt có nồng độ hemoglobin cao hơn khi sinh cũng như giai đoạn sau sinh nhưng nồng độ hemoglobin trên 130 g/L cũng có nguy cơ tăng cao hơn so với nhóm không được bổ sung sắt. Việc bổ sung sắt khi có thai có tác dụng cải thiện kết quả thai nghén có ý nghĩa được thấy ở 11 thử nghiệm trong khi 13 thử nghiệm khác cho thấy sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê [24].

* Can thiệp bổ sung phối hợp hai loại vi chất.

Nghiên cứu bổ sung 500 mg canxi và 200 IU cholecalciferol [149] trên PNCT được Asemi Z. và cộng sự thực hiện cho thấy việc bổ sung không cải thiện kết quả thai nghén nhưng giúp tăng cường sức khỏe của bà mẹ, người mẹ được bổ sung có nồng độ vitamin D, canxi, tổng năng chống oxy hóa cao hơn và protein phản ứng C thấp hơn so với phụ nữ không được bổ sung.

Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu bổ sung viên IFA cho các đối tượng khác nhau đã được thực hiện. Nghiên cứu của Đinh Phương Hoa với hai phác đồ bổ sung IFA hàng tuần liên tục trong 16 tuần và hàng tuần ngắt quãng trong 28 tuần đều có hiệu quả tương tự đối với cải thiện TTDD, giảm tỉ lệ thiếu máu, tăng hàm lượng Ferritin và giảm tỉ lệ dự trữ sắt thấp của PNTSĐ. Sự khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê là ở 2 chỉ số hemoglobin và ferritin [81].

Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Trương Hồng Sơn cho thấy bổ sung viên MMN cho PNCT tại Kom Tum và Lai Châu đã giúp cải thiện tình trạng thiếu máu, thiếu vi chất dinh dưỡng một cách rõ rệt ở PNCT, đồng thời cải thiện nồng độ hemoglobin, ferritin, kẽm, retinol huyết thanh ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng [153]. Nghiên cứu bổ sung viên MMN hàng ngày cho phụ nữ có thai của Nguyễn Đỗ Huy và cộng sự [154] cho thấy bổ sung MMN đã có hiệu quả cải thiện CNSS tương tự như bổ sung IFA, nhưng chiều dài sơ sinh ở nhóm bổ sung MMN cải thiện một cách có ý nghĩa so với bổ sung IFA.

Khung lý thuyết thể hiện các yếu tố của mẹ có ảnh hưởng đến kết quả thai nghén cũng như các loại can thiệp dinh dưỡng và giai đoạn can thiệp tiềm năng có thể cải thiện kết quả thai nghén, cắt đứt vòng luẩn quẩn SDD được thể hiện trong hình 1.2.

Tử vong mẹ

Thực phẩm

Tuổi mang thai lần đầu

Các can thiệp cần được thực hiện sớm, thậm chí từ khi chưa có thai để tích lũy các chất dinh dưỡng cho nhu cầu của người mẹ tăng lên khi có thai và nhu cầu ngày càng tăng nhanh của thai nhi. Hầu hết các nghiên cứu thử nghiệm can thiệp có đối chứng để cải thiện kết quả thai nghén đã xuất bản đều được thực hiện là bổ sung vi chất dinh dưỡng và thực hiện trên phụ nữ đã có thai. Việc bổ sung vi chất dinh dưỡng còn gặp một số bất cập như giá cả, tác dụng phụ, hệ thống phân phối, khả năng tiếp cận và chất lượng viên bổ sung khi đến với người dân, đặc biệt là ở nông thôn.

Thực phẩm giàu dinh dưỡng an toàn, sẵn có và có vai trò quan trọng đặc biệt khi có thai. Người phụ nữ khi có thai đều được khuyến nghị phải tiêu thụ thêm năng lượng và các chất dinh dưỡng cho nhu cầu đang tăng lên của người mẹ và thai nhi cũng như là để dự trữ các chất dinh dưỡng cho trẻ bú sau này. Mặc dù vai trò của các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm là rất quan trọng khi có thai và đã được biết đến từ lâu, tuy nhiên số nghiên cứu thử nghiệm bổ sung thực phẩm hoặc dựa vào thực phẩm chưa nhiều và cho kết quả không đồng thuận, đặc biệt là hầu như chưa có nghiên cứu nào sử dụng thực phẩm sẵn có tại địa phương không qua chế biến công nghiệp để bổ sung cho phụ nữ từ trước khi có thai và kéo dài cho đến khi sinh nhằm cải thiện kết quả thai nghén. Bà mẹ được khuyến nghị cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu sau sinh. Một bà mẹ khỏe mạnh, tăng cân đủ khi có thai sẽ dự trữ đủ các chất dinh dưỡng để cung cấp cho nhu cầu của trẻ qua sữa mẹ trong khoảng thời gian này. Vì vậy nghiên cứu thử nghiệm trên cộng đồng có đối chứng bổ sung thực phẩm tự nhiên, giàu dinh dưỡng cho phụ nữ trước và trong khi có thai tới TTDD và thiếu máu của phụ nữ trong thời gian có thai và trẻ 24 tuần tuổi đã được lựa chọn. Đề tài nghiên cứu được xây dựng với giả thuyết: Tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu của phụ nữ khi có thai và trẻ 24 tuần tuổi có mẹ được bổ sung thực phẩm giàu dinh dưỡng trước và trong khi có thai tốt hơn so với TTDD và thiếu máu của phụ nữ khi có thai và trẻ 24 tuần tuổi có mẹ không được bổ sung thực phẩm.