ThS. bs. Trần Trung Nghĩa



tải về 1.53 Mb.
trang8/9
Chuyển đổi dữ liệu24.09.2017
Kích1.53 Mb.
#33343
1   2   3   4   5   6   7   8   9



    1. Diazepam

    1. Valium, Seduxen

    1. 5

    1. 2.5 - 40

    1. 2.6 2-, 5-, 10- viên nén, viên 15mg bài tiết chậm

    1. Clonazepam

    1. Klonopin, Rivotril

    1. 0.5

    1. 0.5 - 4

    1. 0.5-, 1-, 2- viên nén

    1. Alprazolam

    1. Xanax

    1. 0.25

    1. 0.5 - 6

    1. 0.125-, 0.25-, 0.5-, 2- viên nén tan, viên nén 1.5- phóng thích chậm.

    1. Lorazépam

    1. Ativan, Temesta

    1. 1

    1. 0.5 - 6

    1. 0.5-, 1-, 2- viên nén, và ống 4mg/mL dùng ngoài ruột

    1. Oxazepam

    1. Serax

    1. 10

    1. 15 - 120

    1. 7.5-, 10-, 30- viên nang và viên nén 15mg

    1. Chlordiazepoxide

    1. Librium

    1. 15

    1. 10 - 100

    1. Viên nén, viên nang 5-, 10-, và 25-

    1. Clorazepate

    1. Tranxene

    1. 7.5

    1. 15 - 60

    1. Viên nén 3.75-, 7.5-, 15- và viên nén phóng thích chậm 11.5-, 22.5-

    1. Halazepam

    1. Paxipam

    1. 20

    1. 60 - 160

    1. Viên nén 20-, 40-

    1. Midazolam

    1. Versed

    1. 0.25

    1. 1 - 50

    1. 5mg/mL dùng ngoài ruột, lọ 1-, 2-, 5- và10mL

    1. Flurazepam

    1. Dalmane

    1. 5

    1. 15 - 30

    1. Viên nang 15-, 30-mg

    1. Temazepam

    1. Restoril

    1. 5

    1. 7.5 - 30

    1. Viên nang 7.5-, 15-, 30-mg

    1. Triazolam

    1. Halcion

    1. 0.125

    1. 0.125 - 0.25

    1. Viên nén 0.125 và 0.25mg

    1. Estazolam

    1. ProSom

    1. 0.33

    1. 1 - 2

    1. Viên nén 1-, 2-mg

    1. Quazepam

    1. Doral

    1. 5

    1. 7.5 - 15

    1. Viên nén 7.5- và 15mg

    1. Zolpidem

    1. Ambien

    1. 2.5

    1. 5 - 10

    1. Viên nén 5- và 10mg

    1. Zaleplon

    1. Sonata

    1. 2

    1. 5 - 20

    1. Viên nang 5- và 10mg

    1. Flumazenil

    1. Romazicon

    1. 0.05

    1. 0.2 -

    2. 0.5mg/phut

    1. 0.1mg/mL, ống chứa 5- và 10mL



  • THUỐC ĐIỀU HÒA KHÍ SẮC

    1. Đại cương về thuốc điều hoa khí sắc:

    1. Tại Mỹ, hiện nay, xu hướng điều trị roi loạn lưỡng cực co thay đổi. Theo Bhangoo RK va cs

    1. , trong một khao sat cac trề em roi loan lưỡng cực, cac thuốc đước sư dung với trật tư như sau: valproate (79%), lithium (51%), gabapentin (29%).

    1. Lithium, carbamazepine, valproate va verapamil co hiêu qua tướng đướng nhau trong đieu trị cớn hưng cam; tỹ le đap ưng thay đoi tư 60 - 78% (American Psychiatric Association, 1994; Bowden 1995; Bowden va cs 1994; Delgado va Gelenberg 1995; Dubovsky 1994, 1995; Dubovsky va Buzan 1997). Tuy nhien van co mọt thang thư bac trong viêc chon lưa thuoc đieu trị. Thư tư chon lựa thuoc đieu hoa khí sac đước giới thiêu: lithium, valproate, carbamazepine, lamotrigine. Theo Bowden C

    1. , valproate co hiẹu qua hớn trong đieu trị cớn cap, duy trì roi loan lướng cưc so với lithium, va lai ít nguy hiem hớn.

    1. Benh nhan với 2 the benh: giai đoan hon hớp va chu ky nhanh, co the chỉ đap ưng với valproate hoặc carbamazepine (Freeman va cs, 1992; Post, 1992; Swann va cs, 1997). Valproate co tac dung tướng đướng với roi loan khí sac chu kì nhanh va dang khong co chu ky nhanh (Bowden va cs, 1994). Do đo nhom đong thuạn mới đay đa đe nghị rang valproate la chon lưa đau tien cho viec đieu trị chu ky nhanh, ke" đo la carbamazepine va cuoi cung la lithium (Bang Đồng Thuạn ChuyenMôn, 1997). Trong một hội nghị đồng thuận khác (1996), lithium va Valproate được khuyên la chon lựa đau tiên vôi côn hưng cam điên hình; vôi côn hôn hợp, thuoc chon lựa lai la Valproate.

    2. Ở My, lamotrigine va gabapentin đa đưôc dung trong lam sang đoi vôi cac trưông hôp roi loan lưông cực khang trị (Calabrese va cs 1996; Walden va Hesslinger 1995). Thuoc chong đọng kinh môi la zonisamide cung co tac dung đieu trị hưng cam trong mot thư nghiệm mô (Kanba va cs 1994). Cac tac dung phu thưông gap nhat cua gabapentin va lamotrigine la choang vang, đau đau, chưng nhìn đoi, thất đieu vạn đọng, buon non va non, giam thị lưc, buon ngu, mẹt moi, phat ban đo, tang can (Beydoun va cs 1995; Matsou va cs 1996; M.J. McLean 1995; Messenheimer 1995; G.L. Morris 1995). Gabapentin co lien quan đen tình trang gay han, tang đọng va côn thịnh no ô mot so" tre em ma hau het trong nhom tre nay co roi loan tang đọng giam chu y (Lee va cs 1996; Tallian va cs 1996).

    3. Thuoc ưc che' kenh calci như verapamil đa co nghien cưu thư nghiem co mu đoi tren cac benh nhan hưng cam va hưng cam nhe (Dose va cs 1986; Dubovsky va cs 1986; Garza - Trevino va cs 1992; Giannini va cs 1984, 1985, 1987; Hoschl va Kozemy 1989; Pazzaglia va cs 1993). Vôi verapamil so sanh co hieu qua tưông đưông lithium trong 4 - 5 tuan nghien cưu. Verapamil va nimonipine cung đưôc ghi nhân co tac dung đieu hoa khí sac tren mot so' BN hưng cam va co chu ky nhanh (Barton va Gitlin 1987; Giannini va cs 1987; Goodnick 1985; Manna 1991; Pazzaglia va cs 1993; Wehr va cs 1988); nghien cưu thư nghiem mu vôi nimodipine tren 11 benh nhan chu ky nhanh (Garza - Trevino va cs 1992; Hoschl va Kozemy 1989). Tuy nhien, co nghien cưu lai nhan thay verapamil lai kem hieu qua hôn lithium trong đieu trị hưng cam (Walton va cs 1996).

    4. Cac thuoc chong loan than như clorpromazine, haloperidol, pimozide, thioxanthene va thioridazine dung đôn đọc hoặc phoi hôp vôi lithium cung co hieu qua trong côn cap hoặc đieu trị duy trì (Ahlfors va cs 1981; Bigelow va cs 1981; Chou 1991; Esparon va cs 1986; Hendrick va cs 1994; Littlejohn va cs 1994; Lowe 1985; McCabe va Norris 1977; McElroy va cs 1996; Prien va cs 1972; Rifkin va cs 1994). Cac thuoc chong loan than, đăc biet la haloperidol, co the đưôc dung đe đieu trị tình trang kích đọng cho đen khi đat đưôc hieu qua tư thuoc đieu trị hưng cam. Cac thuoc chong loan than khong điên hình như clozapine hoac cac thuoc chống loan than khong điên hình co tac đọng len he dopamine, serotonine va cac thu the khac, cung co hieu qua tren hưng cam khong loan than, hoac co loan than (Banov va cs 1994; Calabrese va cs 1991, 1996; Frye va cs 1996; Klapheke 1991; McElroy va cs 1991; Privitera va cs 1993; Small va cs 1996; Suppes va cs 1992, 1994; Zarate va cs 1995). Tuy nhien, vôi risperidone lai ghi nhan tính chat lam tang trieu chưng hưng cam; clozapine lai co tac dung lam giam hưng cam va chu ky nhanh. Du vay, khong phai tat ca benh nhan hưng cam đeu loan than va tình trang loan than ket hôp vôi hưng cam cung co the hoi phuc khi đieu trị đay đu vôi thuoc đieu trị hưng cam (Cohen va Lipinski 1986; Fennig va cs 1995; Goodwin va Jamison 1991; Prien va cs 1972).

    5. Ở My, lamotrigine va gabapentin đa đưôc dung trong lam sang đoi vôi cac trưông hôp roi loan lưông cưc khang trị (Calabrese va cs 1996; Walden va Hesslinger 1995). Thuoc chong đọng kinh

    6. Hóa dược trị liệumới la zonisamide cũng co tác dụng điều trị hưng cam trong một thử nghiệm mở (Kanba va cs 1994). Các tac dụng phụ thướng gap nhat cũa gabapentin va lamotrigine la choang vang, đau đau, chửng nhìn đoi, that điều vận đọng, buon non va non, giam thị lực, buon ngũ, mệt moi, phat ban đo, tang can (Beydoun va cs 1995; Matsou va cs 1996; M.J. McLean 1995; Messenheimer 1995; G.L. Morris 1995). Gabapentin co lien quan đen tình trang gay han, tang đông va cớn thịnh no ớ mọt sô" tre em ma hau hết trong nhom tre nay co roí loan tang đọng giam chu y (Lee va cs 1996; Tallian va cs 1996).

    7. Thuoc ửc chê" kenh calci như verapamil đa co nghien cửu thử nghiêm co mu đoi tren cac bênh nhan hửng cam va hửng cam nhe (Dose va cs 1986; Dubovsky va cs 1986; Garza - Trevino va cs 1992; Giannini va cs 1984, 1985, 1987; Hoschl va Kozemy 1989; Pazzaglia va cs 1993). Với verapamil so sanh co hiẹu qua tửớng đửớng lithium trong 4 - 5 tuan nghien cửu. Verapamil va nimonipine cung đửớc ghi nhạn co tac dung đieu hoa khí sac tren mot so" BN hửng cam va co chu ky nhanh (Barton va Gitlin 1987; Giannini va cs 1987; Goodnick 1985; Manna 1991; Pazzaglia va cs 1993; Wehr va cs 1988); nghien cửu thử nghiem mu với nimodipine tren 11 benh nhan chu ky nhanh (Garza - Trevino va cs 1992; Hoschl va Kozemy 1989). Tuy nhien, co nghien cửu lai nhân thay verapamil lai kem hieu qua hớn lithium trong đieu trị hửng cam (Walton va cs 1996).

    8. Cac thuoc chong loan than nhử clorpromazine, haloperidol, pimozide, thioxanthene va thioridazine dung đớn đọc hoặc phoi hớp với lithium cung co hieu qua trong cớn cap hoặc đieu trị duy trì (Ahlfors va cs 1981; Bigelow va cs 1981; Chou 1991; Esparon va cs 1986; Hendrick va cs 1994; Littlejohn va cs 1994; Lowe 1985; McCabe va Norris 1977; McElroy va cs 1996; Prien va cs 1972; Rifkin va cs 1994). Cac thuoc chong loan than, đăc biet la haloperidol, co the đửớc dung đe đieu trị tình trang kích đọng cho đen khi đat đửớc hieu qua từ thuoc đieu trị hửng cam. Cac thuoc chong loan than khong đien hình nhử clozapine hoăc cac thuoc chong loan than khong đien hình co tac đọng len he dopamine, serotonine va cac thu the khac, cung co hieu qua tren hửng cam khong loan than, hoăc co loan than (Banov va cs 1994; Calabrese va cs 1991, 1996; Frye va cs 1996; Klapheke 1991; McElroy va cs 1991; Privitera va cs 1993; Small va cs 1996; Suppes va cs 1992, 1994; Zarate va cs 1995). Tuy nhien, với risperidone lai ghi nhạn tính chat lam tang trieu chửng hửng cam; clozapine lai co tac dung lam giam hửng cam va chu ky nhanh. Du vay, khong phai tat ca benh nhan hửng cam đeu loan than va tình trang loan than ket hớp với hửng cam cung co the hoi phuc khi đieu trị đay đu với thuoc đieu trị hửng cam (Cohen va Lipinski 1986; Fennig va cs 1995; Goodwin va Jamison 1991; Prien va cs 1972).

    9. Phoi hớp thuoc chong loan than với benzodiazepine nhử lorazepam, clonazepam, co the lam giam thieu lieu thuoc chong loan than nham tranh nguy cớ tac dung phu va tửớng tac với thuoc đieu trị hửng cam (Sachs 1990; Salzman va cs 1986; Busch va cs 1989), cung nhử giup kiem soat nhanh tình trang kích đọng hớn dung thuốc chong loan than đớn đọc (Chouinard va cs 1983; Garza - Trevino va cs 1989; Salzman va cs 1986). Benzodiazepine co the đieu trị từ ban đầu ma khong can phoi hớp với thuoc chong loan than, trong đieu trị hửng cam (Bradwejn va cs 1990; Colwell va Lopez 1987; Lenox va cs 1986; Modell va cs 1985; Santos va Morton 1987). Phoi hớp, hoäc khong phoi hớp giửa

    10. Hóa dược trị liệubenzodiazepine với thuốc chông loan than, cung co the được chỉ định để cai thiện tình trạng kích động va giấc ngu.

    11. Lithium:

    12. Lithium (Eskalith, Lithobid, Lithonate) được FDA chap thuận cho đieu trị hưng cam tư 1970, sau hớn 20 nam tư khi John F.J.Cade (BS tam than Uc) co nhưng bao cao đau tien. Thuoc được dung đe đieu trị ngan han, dai han va đieu trị phong ngừa rói loan lướng cực I. Cho đen hiên nay, la thuoc duy nhat được chưng minh la co ca hai tac dung đieu trị cap va duy trì. Thuoc con dung đe đieu chỉnh trong roi loan tram cam nặng. Lithium được nghien cưu nhieu nhat. Co hiẹu qua đieu trị cớn cap va đieu trị phong ngừa hưng cam, tram cam trong roi loan lượng cực (Schou 1997), co hieu qua tren cợn hưng cam ro rẹt, cợn khong đeu, khong co chu ky nhanh va trong nhưng trượng hợp khong can thuoc chong loan than (Bowden 1995; Gelenberg va Hopkins 1993; H.S. Hopkins va Gelenberg 1994; Schou 1997).

        1. Hóa dược học:

    1. Hoa hoc: la nguyen to" kim loai kiem nhom IA (cung nhom Natri, Kali, Rubi, Cesi, Francium). Trong tư nhien, co 2 loai lithium, 6Li (7.42%) va 7Li (92.58%). Khoang 1.597g lithium carbonate chưa khoang 300mg lithium.

    2. Tác động dược ly: lithium được hap thu nhanh va hoan toan trong đượng tieu hoa, đat nong đo đỉnh huyet tượng sau 1 - 1.5 giợ uong dang thuoc tieu chuẩn va đat nong đo đỉnh sau 4 - 4.5 giợ uong dang thuoc phong thích châm phong thích co kiem soat. Lithium khong gan kết vợi protein huyết tượng, cung như khong chuyen hoa, được đào thai qua than. Thợi gian ban huy trong huyet tượng luc ban đau la 1.3 ngay, va sau khi dung hợn 1 nam, thợi gian nay la 2.4 ngay. Hang rao mau nao chỉ cho phep van chuyen chạm chap lithium đi qua, đo la ly do chỉ can dung 1 lieu duy nhat lithium trong ngay vì khong gay ngo đọc va neu ngo đọc lau dai thì kho hoi phuc. Thợi gian bai tiất Vi lithium la 18 - 24 giợ ợ ngượi trượng thanh tre va ngắn hợn ợ tre em, dai hợn ợ ngượi gia. Đọ thanh thai cua than vợi lithium giam đi neu suy giam chưc nang than. Trang thai can bang lithium đat được sau 5 - 7 ngay dung đeu đăn. Beo phì lam tang thanh thai lithium. Bai tiất lithium phưc tap hợn trong thai ky, tang bai tiet, nhưng giam lai khi cho bu. Lithium con bai tiất qua sưa me, va bai tiet đang ke qua phan va mo hoi. Lithium con tap trung tai tuyen giap va than cao hợn so vợi trong huyet thanh.

    3. Cach giai thích tai sao lithium co the co hieu qua đieu hoa khí sặc van con kho khan. Nhieu gia thuyet được đat ra, bao gom: thay đổi van chuyen ion qua mang, anh hượng đen chat dan truyen than kinh va cac peptides than kinh, cac đượng dan tính hieu than kinh va he thong chat dan truyen thư hai.

    4. Cợ chê" tác dung cua lithium: ion lithium 1+ được cho la tac đọng len he thong truyen tin thư 2 noi bao. Theo Jope va Williams (1994), Manji va cs (1995), lithium ưc che" mot vai bược cua chuyen

    5. Hóa dược trị liệuhoa của các chat phosphat, cũng như hoạt động của G - protein. Lithium con ức chê" sự kích thích của một sô" chat dan truyên than kinh lên men adenylate cyclase ma khong lam triệt thoai hoat đọng cơ ban của men adenylate cyclase (Belmaker va cs 1983; Ebstein va cs 1980; Zohar va cs 1982). Tac đọng nay gay anh hương len hoat đọng than kinh.

    6. Chỉ định trị liệu:

    7. RỔ1 loan lưỡng cực I: lithium kiem soat giai đoan cap va ngan ngừa tai phat ơ 80% bẹnh nhan roi loan lương cực I va mot so" ít bẹnh nhan co cơn hon hơp., roi loan lương cực chủ ky nhanh, hoặc thay đoi khí sac trong bẹnh ly nao. Lithiủm khơi phat hieủ qủa tương đoi chậm, co tac đọng chong hưng cam saủ khi dủng 1 - 3 tủần. Do đo, thương phai sư dủng kem benzodiazepine, thủốc chong loan than DRA hoac SDA, hoac valproate trong nhưng tủần đầủ. Bẹnh nhan co cơn hon hơp, hoac hưng cam loan khí sac, chủ ky nhanh, hoac lam dủng chat kem theo, hoac co bẹnh ly thực the đap ưng kem vơi lithiủm so vơi cơn hưng cam điển hình.

    8. Tram cam lưỡng cực: lithiủm co hieủ qủả điềủ trị tram cam trong roi loan lương cực I, củng như co the phoi hơp trị lieủ trong roi loan tram cam năng. Củng vơi trị lieủ bang lithiủm, trị lieủ them bang valproate hay carbamazepine thương đươc dủng nap tot va han che" xủất hien cơn hưng cam.

    9. Khi giai đoan tram cam xủat hien ơ BN đang dủng lithiủm điềủ trị dủy trì, nen xem xet đen chan đoan phan biet sủy giap do lithiủm, lam dủng chat va kem đap ưng vơi lithiủm. Khi đo, co the tang liềủ lithiủm (đen 1 - 1.2mEq/L), ket hơp trị lieủ bang hormon tủyen giap ngay ca khi chưc nang tủyen giap bình thương, điềủ trị bang valproate hoac carbamazepine, sư dủng phủ hơp thủoc chong tram cam hoac dủng choang điẹn (ECT). Khi giai đoan tram cam đa hoi phủc, nhưng trị lieủ them vao nen ngưng lai, chỉ đơn trị lieủ bang lithiủm, neủ dủng nap tot tren lam sang.

    10. Điều trị duy trì: điềủ trị dủy trì bang lithiủm lam giam ty le tai lai, mưc đo nạng va thơi gian ton tai của cơn hưng cam, tram cam trong roi loan lương cưc I. Lithiủm co hieủ qủa phong ngưa cơn hưng cam tot hơn cơn tram cam, nen điềủ trị bo sủng bang thủếc chong tram cam co the la can thiết, co the dủng lien tủc hoac ngat qủang. Hầủ như phai lủon điềủ trị dủy trì bang lithiủm saủ cơn thư hai của roi loan lương cực I, hoac chỉ la cơn đầủ tien ơ tre vị thanh nien hoac bẹnh nhan co tien sư gia đình bị roi loan lương cưc I, co ngủy cơ tư sat cao, co khơi phat đot ngot hoac co cơn đầủ tien la cơn hưng cam. Cac nghien cưủ lam sang cho thay lithiủm lam giam đen 6 - 7 lan ty le tư vong do hanh vi tư sat ơ BN lương cưc I. Lithiủm củng co hieủ qủa điềủ trị roi loan khí sac chủ kì nạng.

    11. Khơi đầủ của điềủ trị dủy trì saủ giai đoan hưng cam đầủ tien đươc xem la cach điềủ trị tot nhat. co nhiềủ ngủyen nhan giai thích điềủ nay. Thư nhat: bị mọt cơn hưng hưng cam se co ngủy cơ bị cơn tiep theo. Thứ hai: nhưng bẹnh nhan đap ưng vơi điềủ trị bang lithiủm, neủ ngưng thủoc thì co ngủy cơ tai phat cao gap 28 lan ngươi bình thương. Thư ba: neủ bẹnh nhan đa đap ưng vơi điềủ trị lithiủm ma ngưng thủếc thì ơ cơn hưng cam saủ se kem đap ưng. Điềủ trị dủy trì lithiủm tiấp saủ điềủ

    12. trị cơn cap thì lam tang hiệu qua, va lam giam tỷ lệ tử vong. Một giai đoạn hưng cam hay trầm cam có thệ xuat hiện khi đang điệu trị duy trì bang lithium vơi thơi gian tương đôi ngan nhửng khong phai vì vậy la that bai trị liệu. Tuy nhiên, điệu trị đơn độc bang lithium cô thể giam dan hiệu qua sau vai nam sử dung. Nệu xuat hiện tình trang nay, nện bô sung thệm carbamazệpinệ hoặc valproatệ thì sệ đat hiệu qua.

    13. Liệu điệu trị duy trì lithium thương phải hiệu chỉnh tuy thệo nong đo huyệt tương, thương thap hơn trong điệu trị giai đoan cap. Nệu ngưng lithium, nện giam liệu tư từ vì nệu khong sệ co nguy cơ xuat hiện cơn tram cam/hưng cam tai diện.

    14. Phương phap thử nghiệm lithium là: liệu bat đau la 300mg lithium bicarbonat, tang liệu 300mg mỗi 3 - 4 ngay va nện đanh gia nong đo huyệt tương 2 lân/tuan nệu khong suy giam chưc nang thân. Khi đa xac lap đươc nong đo điệu trị, can đươc thệo doi nong đo lithium moi thang trong 3 thang đau, va sau đo la moi 3 thang.

    15. Rổì loan trầm cam nặng: lithium co hiệu qua điệu trị lau dai cho roi loan tram cam năng nhưng khong hiệu qua bang cac thuốc chong tram cam. Vai tro thương gap nhat cua lithium trong roi loan tram cam nạng la ta dươc cho việc sư dung thuoc chong tram cam ơ nhưng bệnh nhan khang trị vơi đơn trị liệu thuoc chong tram cam. co khoang 50 - 60% bệnh nhan khong đap ưng vơi thuoc chong tram cam trơ nện đap ưng khi dung kệm vơi 300mg lithium/ngay. co nhưng trương hơp đap ưng thuoc co thệ xua! hiện ngay trong ngay sư dung, nhưng thương phai sau vai tuan mơi co thệ thây hiệu qua. Lithium dung đơn đọc cung co hiệu qua vơi tram cam trong roi loan lương cực I. lithium cung co hiệu qua vơi roi loan tram cam năng nệu co tính chất chu ky ro rệt.

    16. Rổì loan cầm xúc phần liệt vầ tầm thần phần liệt: bệnh nhân co triệu chưng khí sâc nổi bat kiệu lương cưc hay kiệu tram cam trong roi loan cam xuc phan liệt cung đap ưng vơi điệu trị bang lithium, nhưng nệu triệu chưng nói bat la loan than thì kệm đap ưng hơn. Tư khi co thuoc SDA, DRA cho việc điệu trị roi loan cam xuc phan liệt thì lithium đươc dung vơi vai tro ta dươc nhiều hơn. Điệu nay ro rệt hơn vơi bệnh nhan co triệu chưng khang trị vơi SDA hoac DRA. Đăc tính nay khong chỉ vơi bệnh nhan co triệu chưng cam xuc nói bat, ma con hiệu qua vơi trương hơp co triệu chưng loan than nội bat. Bệnh nhan tam than phan liệt nệu khong thệ dung thuoc chong loan than, cung co lơi khi dung lithium đơn trị.

    17. Chỉ định khầc: mọt so" nghiện cưu cho thây lithium con điệu trị đươc cac bệnh ly tam than khac, cac bệnh ly khong phâi tam than, nhưng hiệu qua chưa đươc xac định ro rang. Lithium co tac dung chong gây han do khí sâc, tam than phan liệt, tu nhan bao lưc, trệ bị roi loan ưng xử, hanh vi tư huy hoai của châm phat triện tam than.

    18. 6.2.3. Chống chỉ định:

    19. Chông chỉ định của lithium khá nhiều, như: chức nang thận không ổn định, dao động, hoạt động bát thường nủt xoang, bềnh tuyền giáp, nhát lá suy giáp. Lithium gáy nguy cơ cao bị dị dạng Ebstềin tim ờ trề ềm (Nora vá cs 1974) vời nguy cờ tuyệt đoi lá 0.1 - 0.7% (Edmund vá Oaklềy 1990; Jacobson vá cs 1992; Kallền vá Tềndbềrg 1983; Zalzstềin vá cs 1990)(so vời 0.01% trong dán so" chung). Nguy cờ dị tát bám sinh khi dung lithium lá 4% - 12% so vời 2% - 4% ờ nhom chưng (Cohền vá cs 1994).

    20. Thận trọng và tác dụng phụ:

    21. Tác dung phu gáy roi loan chưc náng thán cua lithium đoi hoi khi sư dung phái đánh giá BUN vá crềátininề moi 3 - 6 tháng hoác thường xuyên hờn. Tuy nhiền tác dung phu trền thán náy co thề đáo nghịch khi ngưng lithium; khong tháy tình trang suy thán mát phuc hoi do dung lithium kềo dái (Hềtmar vá cs 1991). Lithium con co thề gáy đa niều do ưc chề" vasoprềssin, gap ờ khoáng 60% bềnh nhán (Lokkềgaard vá cs 1985), vá co thề gáy biền chưng náng như: mát nườc, ngọ đọc lithium, mát cán báng điền giai. Tình trang đa niều co thề đáo nghịch khi ngưng lithium nhưng co thề ván con ton tai nhiều tháng (Ramsềy vá Cox 1982; Simon vá cs 1977).

    22. Suy giáp nhề đáo nghịch co thề gap ờ 20% bềnh nhán dung lithium (Lindstềdt vá cs 1977; Myềrs vá cs 1985). Roi loan hoat đọng tuyền cán giáp cung gap phái nhưng hiềm, vời biểu hiền suy cán giáp nhề. Tác dung phu về thán kinh cung gap phái khi dung lithium (Vềstềrgaard vá cs 1980) như: run (co thề điều trị báng các bềta - bloquant, VD propranolol chia 2 lán/ngáy vời liều tháp hờn 80mg/ngáy), giám trí nhờ chu quan (gap ờ 28% bềnh nhán dung lithium) (Goodwin vá Jamison 1990). Lithium cung tác đọng đền tim vời biệủ hiền thay đoi song T (song T dềt hoác đáo) gap ờ 20 - 30% bềnh nhán, tác đọng đền nut xoang, gáy bloc nhĩ thát. Các tác dung phu khác như: mun, ban đo, váy nền, rung toc, mong da, buon non, tiều cháy, táng bach cáu.

    23. Nều quá liều lithium (do giời han điều trị hềp vá rát gán vời liều ngọ đọc), tình trang ngọ đọc lithium co thề xáy ra, gáy tác đọng náng nề lền thán kinh.



      1. Dâu hiệu và triệu chứng ngộ độc lithium

      1. Ngộ độc từ nhẹ đến trung bình (nồng độ 1.5-2.0 mEq/L)

      1. Hề tiều hoa

      1. Nôn, đau bụng, khô miệng.

      1. Hề thán kinh

      1. Thất điệu, choang vang, nôi líu ríu, rung giật nhan cau, ngu lịm hôặc kích đông, yệu cơ.

      1. Ngộ độc từ trung bình đến nặng (nong độ từ 2.0 - 2.5 mEq/L)

      1. Hề tiều hoa

      1. Chán an, buồn nôn va nôn dai dang.

      1. Hề thán kinh

      1. Nhìn mờ, giật cơ ở chi, tang phan xa gan cơ, mua vờn, đồng kinh, ngất, sang, thay đồi EEG, sửng sơ, hồn mê, suy tuan hoan.

      1. Ngộ độc năng (nồng độ tren 2.5 mEq/L)



      1. Đồng kinh toan thê hôa, tiêu ít va suy thân, tử vong.



    25. Hơn 80% bệnh nhân dùng lithium có tác dụng phụ. Do đó, để giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ, cần theo dõi sát sao nồng độ lithium trong máu và có can thiệp thích hợp khi có tác dụng phụ. BN cần được báo trước về tác dụng phụ và giữ vai trò quan trọng trong việc phát hiện tác dụng phụ nhằm hạn chế tối đa mức độ nặng khi xuất hiện. Nên khuyên BN thay đổi

    26. lượng nước và muối sử dụng trong ngày, vì có thể ảnh hưởng đến mức độ thải trừ lithium, và có thể làm tăng hay giảm nồng độ lithium. Dùng muối Natri quá nhiều sẽ làm giảm nồng độ lithium. Ngược lại, dùng quá ít muối Natri lại có thể gây ngộ độc lithium. Giảm lượng dịch cơ thể có thể gây ngộ độc lithium.

    27. Tác dụng phụ dạ dày ruột: gồm buồn nôn, giảm ngon miệng, nôn và tiêu chảy; có thể giảm tác dụng này bằng cách chia liều, uống lithium với thức ăn. Khi bị tiêu chảy, có thể sử dụng những chất cầm tiêu chảy như loperamide, bismuth subsalicilate, diphenoxylate có atropine.

    28. Tăng cân: tăng cân do tác động của lithium đến chuyển hóa carbohydrate. Cũng có thể do lithium gây suy giáp, phù do lithium, hay uống quá nhiều nước do tình trạng khát khi uống lithium.

    29. Tác dụng phụ thần kinh: run tư thế do lithium có biên độ 8 - 12Hz, nhất là khi đưa thẳng tay ra trước, đưa thẳng ngón tay, khi thao tác khéo léo. Run có thể giảm khi chia liều trong ngày, khi dùng dạng phóng thích chậm, giảm tiêu thụ caffein, điều chỉnh lại những thuốc

    30. dùng kèm, khi kiểm soát được lo âu. Thuốc đối vận thụ thể p như propranolol (30 - 120mg/ngày chia liều lần); primidone (50 - 250mg/ngày) thường có thể giảm run. Nếu bệnh nhân hạ kali huyết, bổ sung kali thì có thể giảm run. Khi đang dùng lithium mà bị run nhiều, có thể bị ngộ độc lithium và cần định lượng, tầm soát ngộ độc.

    31. Tác dụng phụ nhận thức: lithium có liên quan tình trạng khó chịu, cảm giác mất tự chủ, phản ứng chậm, giảm trí nhớ. Nếu có triệu chứng này thì phải thận trọng vì đó là nguyên

    32. nhân gây không tuân thủ điều trị. Chẩn đoán phân biệt tình trạng này với rối loạn trầm cảm, suy giáp, tăng calci máu, do thuốc khác ... Cũng có một số bệnh nhân có tình trạng mệt mỏi và suy giảm nhận thức nhẹ theo thời gian.

    33. Các tác dụng phụ thần kinh khác: không thường gặp, bao gồm: hội chứng parkinson nhẹ, thất điều, loạn vận ngôn, mặc dù 2 triệu chứng sau có thể gặp trong ngộ độc lithium. Lithium hiếm khi nào gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên, tăng áp lực nội sọ lành tính, tình trạng giống nhược cơ nặng, tăng nguy cơ co giật.

    34. Tác dụng phụ ở thận: tác dụng phụ thường gặp nhất ở thận là đa niệu và thứ phát là chứng khát nhiều. Gặp ở 25 - 35% bệnh nhân và gây đi tiểu trên 3L/ngày. Đa niệu nguyên phát là do tính đối kháng của lithium với ADH. Nếu đa niệu rõ rệt, cần đánh giá chức năng thận và

    35. nước tiểu 24 giờ, xác định độ thanh thải creatinine. Điều trị tình trạng này là bổ sung dịch, dùng lithium liều thấp nhất có thể, dùng lithium liều duy nhất trong ngày. Có thể cải thiện bằng điều trị thiazide, lợi tiểu giữ kali (amiloride, spironolactone, triamterene ...). Nếu đã bắt đầu dùng lợi

    36. tiểu, nên giảm liều lithium một nữa.

    37. Tác dụng phụ ở thận nặng nhất, nhưng hiếm, thường chỉ có khi dùng lithium hơn 10

    38. năm, là tình trạng xơ hóa mô thận kẻ. Biểu hiện: giảm dần tỷ lệ lọc cầu thận, tăng creatinine huyết thanh, hiếm khi suy thận. Lithium thường có liên quan với hội chứng cầu thận, biểu hiện nhiễm acid ống lượn xa.

    39. Tác dụng phụ tuyến giáp: lithium thường gây giảm thoáng qua và lành tính hormon tuyến giáp. Có tình trạng u giáp (5%), lồi mắt hồi phục, cường giáp, suy giáp (7 - 10%). Suy giáp thường gặp ở phụ nữ (14%) nhiều hơn nam giới (4.5%). Phụ nữ thường có nguy cơ suy giáp trong 2 năm đầu điều trị. Bệnh nhân đang dùng lithium điều trị rối loạn lưỡng cực tăng nguy cơ suy giáp gấp 2 lần nếu họ có chu kỳ nhanh. Khoảng 50% bệnh nhân điều trị lâu dài bằng lithium có bất thường trong xét nghiệm tuyến giáp, khoảng 30% có tăng TSH. Nếu có biểu hiện suy giáp, cần phải bổ sung levothyroxine. Do đó, khi điều trị bằng lithium, cần theo dõi tình trạng tăng TSH mỗi 6 - 12 tháng.

    40. Tác dụng phụ tim mạch: giống với tình trạng hạ kali huyết trên ECG, do tình trạng thay thế kali nội bào bằng ion lithium. Thay đổi ECG thường gặp nhất là: sóng T dẹt hoặc đảo. Biến

    41. đổi này thường lành tính và biến mất khi ngưng lithium.

    42. Lithium gây ức chế hoạt động tạo nhịp của nút xoang, thường gây loạn nhịp xoang,

    43. block tim, có giai đoạn ngất. Do đó, chống chỉ định lithium khi có hội chứng suy nút xoang. Một số hiếm trường hợp có loạn nhịp thất và suy tim sung huyết do lithium. Ngộ độc tim do lithium thường gặp ở bệnh nhân ăn quá nhạt (ít muối), dùng lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, mất cân bằng điện giải, suy thận.

    44. Tác dụng phụ về da: thường có liên quan với liều. Bao gồm: có dạng trứng cá, nang bã, ban dát sẩn, loét trước xương chày, làm nặng tình trạng vẩy nến. Nếu vẩy nến nặng hơn, hoặc ban dạng trứng cá nặng thì phải ngưng lithium. Tình trạng rụng tóc do lithium cũng gặp.

    45. nếu điều trị mụn trứng cá bằng tetracycline, nên theo dõi nồng độ lithium vì tetracycline làm tăng giữ lithium.

    46. 6.2.5. Liều lượng và hướng dẫn lâm sàng: tất cả bệnh nhân muốn điều trị bằng

    47. lithium cần phải sàng lọc lâm sàng và cận lâm sàng. Cận lâm sàng: creatinine huyết thanh (± creatinine nước tiểu 24 giờ nếu nghi ngờ chức năng thận), điện giải, chức năng tuyến giáp (T3, T4, TSH), công thức máu, ECG, test thai ở phụ nữ đang tuổi sinh.

    48. Nồng độ lithium huyết thanh có hiệu quả điều trị được cho là khoảng 0.8 - 1.2mEq/L. Liều khởi đầu ở người trưởng thành là 300mg x 3 lần/ngày. Ở người già hay người có suy chức năng thận, chỉ nên dùng liều khởi đầu 300mg x 1 - 2 lần/ngày. Sau khi đã ổn định liều lượng, liều từ 900 - 1200mg/ngày sẽ đạt nồng độ huyết thanh là 0.6 - 1.0mEq/L; với liều 1200 - 1800mg/ngày đạt nồng độ 0.8 - 1.2mEq/L. Liều duy trì có thể chia làm 2 - 3 lần/ngày với dạng thuốc phân giải bình thường, và dùng liều duy nhất với dạng thuốc phân giải chậm. Chia liều nhiều lần giúp giảm tác dụng phụ dạ dày, tránh làm nồng độ lithium đạt đỉnh tăng cao đột ngột.

    49. Theo dõi cận lâm sàng: cần theo dõi sát nồng độ lithium huyết thanh. Sau khi ổn định, nên tầm soát mỗi 2 - 6 tháng, ngoại trừ trường hợp có triệu chứng ngộ độc lithium, khi không đáp ứng trị liệu. Nên có ECG chuẩn trước điều trị và nên kiểm tra ECG hàng năm.

    50. Nồng độ lithium có hiệu quả cho cơn hưng cảm là 1 - 1.5mEq/L. Trong điều trị duy trì, nồng độ là 0.4 - 0.8mEq/L. Nếu không đáp ứng trị liệu sau 2 tuần với nồng độ lithium trong giới hạn và có thể có triệu chứng ngộ độc khi tăng liều lithium, nên giảm dần liều lithium trong 1 - 2

    51. tuần và đổi sang thuốc điều hòa khí sắc khác.

    52. Valproate:

    53. Valproate, hay acid valproic được dùng để điều trị cơn hưng cảm, cơn hổn hợp trong rối loạn lưỡng cực I. Những chỉ định khác của valproate là bệnh lý động kinh, phòng ngừa

    54. migraine.

    55. Valproate là acid carboxylic nhánh đơn. Thuốc chuyển thành acid khi vào đến dạ dày. Có nhiều dạng trình bày: acid valproic, divalproex (hổn hợp 1:1 của acid valproic và valproat, và dạng valproat sodium tiêm. Còn có dạng phóng thích chậm. Nhưng tất cả đều có hiệu quả tương đương nhau, vì dưới tác động của môi trường acid của dạ dày, tất cả đều chuyển thành ion valproate.

    56. Valproate hấp thu nhanh và hoàn toàn trong 1 - 2 giờ qua đường uống. Đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 4 - 5 giờ sau khi uống. Thời gian bán hủy trong huyết tương là 10 - 16 giờ. Valproate gắn kết cao với protein. Khi protein gắn kết với valproate bảo hòa, valproate tự do sẽ có hiệu quả điều trị nếu nồng độ tự do này đạt 50 - 100 pg/mL. Dạng phóng thích chậm đạt nồng độ đỉnh thấp hơn và nồng độ tối thiểu cao hơn, nên có thể dùng 1 lần/ngày. Valproate được chuyển hóa bước đầu ở gan trong quá trình glucoronidase và bị oxi hóa ở ty thể.

    57. Cơ sở sinh hóa cho hiệu quả điều trị của valproate vẫn chưa được biết nhiều. Cơ chế được cho là có liên quan là nâng cao hoạt động của GABA (y-aminobutyric acid), điều chuyển độ nhạy hiệu điện thế kênh Na, và tác động lên các peptides vùng hạ đồi.

    58. Chỉ định trị liệu:

    59. Rối loạn lưỡng cực type I:

    60. Giai đoạn hưng cảm: khoảng 2/3 bệnh nhân có cơn hưng cảm đáp ứng với valproate. Hầu hết bệnh nhân hưng cảm đáp ứng sau 1 - 4 ngày khi nồng độ valproate huyết tương trên 50pg/mL. Đáp ứng điều trị chống hưng cảm thường liên quan rất cao với nồng độ trong khoảng 50 - 150 pg/mL. Khi dùng valproate tăng dần liều, nồng độ huyết tương có thể đạt được sau khoảng 1 tuần điều trị, nhưng hiện nay, với chiến lược điều trị đường uống đạt nồng độ huyết

    61. tương có tính trị liệu trong vòng 1 ngày thì có thể kiểm soát hưng cảm trong vòng 5 ngày.Tác động chống hưng cảm trong thời gian ngắn của valproate có thể tăng lên nếu dùng kết hợp với lithium, carbamazepine, hoặc thuốc DRA. Do valproate có tác động phụ thuận lợi với nhận thức, da liễu, tuyến giáp và thận, nên thường được ưa thích sử dụng cho điều trị hưng cảm cấp ở trẻ em và người già.

    62. Giai đoạn hổn hợp: viên phóng thích chậm divaproex được chứng thực là điều trị được giai đoạn hưng cảm, giai đoạn hổn hợp trong rối loạn lưỡng cực, có hoặc không có loạn thần.

    63. Bệnh nhân này cũng có cùng lúc tình trạng kích động, giận dữ, trầm uất và cáu kỉnh.

    64. Giai đoạn trầm cảm lưỡng cực: valproate có đặc tính điều trị ngắn hạn giai đoạn trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực I, nhưng hiệu quả này thường kém hơn so với hiệu quả chống hưng cảm. Trong số các triệu chứng trầm cảm, valproate có hiệu quả tốt với triệu chứng kích động hơn so với triệu chứng loạn cảm. Trong thực hành lâm sàng, valproate thường dùng như trị liệu hổ trợ với thuốc chống trầm cảm để ngăn ngừa khả năng phát triển thành hưng cảm,

    65. hoặc chu kỳ nhanh.

    66. Điều trị phòng ngừa: valproate có tác động trong điều trị phòng ngừa trong rối loạn

    67. lưỡng cực I, làm cho cơn hưng cảm nhẹ hơn, ít trầm trọng hơn, và diễn ra ngắn/nhanh hơn. Khi so sánh trực tiếp với lithium, valproate có hiệu quả kém hơn một chút, và dung nạp tốt hơn lithium. Thuốc đặc biệt có hiệu quả với bệnh nhân rối loạn lưỡng cực chu kỳ nhanh, chu kỳ cực nhanh, và tình trạng loạn khí sắc, hưng cảm hổn hợp, hưng cảm của bệnh lý thực thể, cũng như bệnh nhân lạm dụng chất, bệnh nhân có cơn hoảng loạn, bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với lithium.

    68. Tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc phân liệt: valproate thúc đẩy đáp ứng với trị

    69. liệu chống loạn thần trong tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc phân liệt. Valproate dùng đơn độc có hiệu quả kém với triệu chứng loạn thần và thường dùng kết hợp với những thuốc khác đối với nhóm triệu chứng này.

    70. Các rối loạn tâm thần khác: valproate có hiệu quả với nhiều rối loạn tâm thần khác,

    71. bao gồm: cai rượu, ngăn ngừa tái phát nghiện rượu, rối loạn hoảng loạn, rối loạn sau sang chấn (PTSD - posttraumatic stress disorder), rối loạn điều khiển xung động, rối loạn nhân cách ranh giới, hành vi kích động, sa sút tâm thần. Khi dùng với những trường hợp, hiệu quả thường kém và thường đáp ứng trị liệu có liên quan đến bệnh lý rối loạn lưỡng cực kết hợp.

    1. Thận trọng và tác dụng phụ:

    1. Mặc dù valproate được dung nạp tốt và an toàn khi sử dụng, nhưng cũng có những thận trọng khi sử dụng. Hai tác dụng phụ nặng nề nhất là do ảnh hưởng đến tụy và gan. Nguy cơ có thể có là ngộ độc gan có thể gây tử vong ở những bệnh nhân trẻ, nhất là nếu dùng chung với phenobarbital, nếu có bệnh lý thần kinh, đặc biệt là bệnh lý chuyển hóa sơ sinh. Tỷ lệ ngộ độc

    2. gan khi chỉ dùng đơn độc valproate là 0.85/100.000, nhưng không có bệnh nhân nào trên 10 tuổi bị tử vong do tác dụng phụ này. Tuy nhiên, nếu có triệu chứng lơ mơ, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, phù, đau bụng khi đang điều trị bằng valproate, phải xem xét khả năng bị ngộ độc gan. Chỉ có tăng chỉ số trong xét nghiệm chức năng gan không phải là liên quan đến tình trạng ngộ độc gan. Một số hiếm trường hợp bị viêm tụy, thường xuất hiện trong 6 tháng đầu điều trị và nếu xuất hiện thường gây tử vong. Do đó, cần đánh giá chức năng tuyến tụy, nồng độ men amylase huyết thanh. Những tác dụng phụ nặng khác do điều trị bao gồm: bệnh lý não do tăng amoniac máu, giảm tiểu cầu. Giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu thường xuất hiện nhất khi dùng liều cao valproate, gây tăng thời gian chảy máu.

    3. Thường không nên dùng valproate ở thai phụ vì có liên quan đến tình trạng khuyết ống thần kinh (VD: chứng chẻ đôi đốt sống), tỷ lệ khoảng 1 - 4% khi dùng ở tam cá nguyệt thứ 1. Có thể giảm nguy cơ chứng ống sống chẻ đôi bằng bổ sung acid folic mỗi ngày (1 - 4mg/ngày). Trẻ bú mẹ mà người mẹ có dùng valproate thì có khả năng có valproate trong huyết thanh với nồng độ khoảng 1 - 10% nồng độ valproate huyết thanh của mẹ, nhưng không gây nguy cơ nào cho trẻ. Do đó, không chống chỉ định dùng valproate ở phụ nữ cho con bú.

    4. Không nên chỉ định valproate ở những bệnh nhân mắc bệnh lý gan.

    5. Valproate thường gây khó khăn ở trẻ vị thành niên và phụ nữ trẻ. Có thể có tình trạng

    6. buồng trứng đa nang ở phụ nữ khi dùng valproate. Ngay khi không đáp ứng tiêu chuẩn bệnh lý này thì những phụ nữ đó vẫn có bất thường kinh nguyệt, rụng tóc, chứng rậm lông. Có những

    7. tác dụng phụ về chuyển hóa như: đề kháng insulin, tăng insulin huyết.

      1. Những tác dụng phụ nặng của valproate

      1. Ngộ độc gan

      1. Hiếm, tác dụng phụ đặc trưng của valproate.

      2. Nguy cơ 1/118000(người trưởng thành).

      3. Nguy cơ cao: đa trị liệu, nhỏ hơn 2 tuổi, chậm phát triển tâm thần, tỷ lệ 1/800

      1. Viêm tụy

      1. Hiếm, tác dụng phụ đặc trưng của valproate.

      2. Tần suất: 2/2416 (~0.0008%)(thử nghiệm lâm sàng). Không thấy trên lâm sàng.

      3. Tái phát nếu dùng trở lại. Có thể có bất thường amylase.

      1. Tăng amoniac huyết

      1. Hiếm. Thường gặp khi kết hợp với carbamazepine.

      2. Có liên quan với tình trạng run. Đáp ứng với dùng L-carnitine.

      1. Rối loạn ure máu chu kỳ

      1. Phải ngưng dùng valproate và protein.

      2. Chống chỉ định dùng valproate trong rối loạn ure huyết chu kỳ.

      1. Gây quái thai

      1. Nứt ống sống: 1 - 4%

      2. Tư vấn và dùng acid folic phối hợp vitamine B

      1. An thần ở người già

      1. Dùng liều thấp hơn bình thường.

      2. Theo dõi thường xuyên dinh dưỡng và tiêu thụ nước

      1. Giảm tiểu cầu

      1. Giảm liều nếu có triệu chứng (có vết bầm, chảy máu nướu răng).

      2. Thường xuất hiện nếu nồng độ valproate trên 110ụg/mL ở nữ và 135 ụg/mL ở nam



      1. Bảng tác dụng phụ của valproate

      1. 1

      1. Thường gặp: kích thích dạ dày ruột, buồn nôn, an thần, run, tăng cân, rụng tóc.

      1. 2

      1. Không thường gặp: nôn, tiêu chảy, thất điều, loạn vận ngôn, tăng men gan.

      1. 3

      1. Hiếm: ngộ độc gan, giảm tiểu cầu hồi phục, rối loạn chức năng tiểu cầu, rối loạn đông máu, phù, viêm tụy xuất huyết, giảm bạch cầu hạt, bệnh lý não và hôn mê, yếu cơ hô hấp và suy hô hấp.



    10. Tăng cân là tác dụng phụ thường gặp của valproate, nhất là khi dùng lâu dài, nhưng có thể cải thiện nếu có chế độ ăn giảm calori nghiêm ngặt. Rụng tóc gặp ở 5 - 10%, một số hiếm có thể rụng sạch tóc. Nếu rụng tóc, một số nhà lâm sàng khuyên nên bổ sung Vitamine chứa kẽm và selenium. Có khoảng 5 - 10% bệnh nhân tăng men gan đáng kể, có thể tăng gấp 3 lần bình thường, và thường trở về bình thường nếu ngưng thuốc. Với valproate liều cao (trên 1000mg/ngày), có thể gây hạ natri huyết từ nhẹ đến trung bình, thường do tăng tiết hormon ADH, sẽ hồi phục nếu giảm liều. Quá liều valproate có thể gây hôn mê và tử vong.

    11. Tương tác thuốc:

    12. Valproate thường được dùng kèm với những thuốc hướng thần khác. Một tương tác thuốc chắc chắn là với lithium nếu cả hai thuốc đều dùng với liều điều trị, thường là gây run do tác động đối vận thụ thể ß. Kết hợp valproate và DRA có thể làm tăng tính buồn ngủ, và cũng

    13. có thể gặp tác dụng phụ này khi dùng chung với các chất ức chế thần kinh trung ương (như rượu ...), và làm tăng độ nặng của tác dụng phụ ngoại tháp (nhưng đáp ứng với thuốc chống parkinson). Valproate có thể kết hợp một cách an toàn với carbamazepine, hoặc thuốc SDA.

    14. Có lẽ tương tác thuốc gây phiền toái nhất là với thuốc liên quan với lamotrigine. Từ khi đã chứng minh được khả năng điều trị của lamotrigine trong rối loạn lưỡng cực, điều trị kết hợp của 2 loại thuốc này thường gặp hơn trước. Khi valproate có nồng độ cao gấp 2 lần lamotrigine thì sẽ có nguy cơ xuất hiện hồng ban nặng nề.

    15. Nồng độ huyết thanh của carbamazepine, diazepam, amitriptyline, nortriptyline, phenobarbital có thể tăng khi dùng cùng với valproate và ngược lại với phenytoin, desipramine. Nồng độ valproate có thề giảm khi dùng kèm với carbamazepine và tăng khi dùng kèm với guanfacine, amitriptyline, fluoxetine. Valproate có thể bị carbamazepine, diazepam, aspirin cạnh tranh trong gắn kết với proteine huyết tương. Những bệnh nhân dùng chống đông (aspirin,

    16. warfarin) nên được theo dõi khi dùng kèm với valproate, để đánh giá nguy cơ không mong muốn là tăng khả năng kháng đông.

      1. Bảng tương tác thuốc của valproate

      1. Lithium

      1. Tăng run

      1. Chống loạn thần

      1. Tăng buồn ngủ, tác dụng phụ ngoại tháp, sảng, sửng sờ.

      1. Clozapine

      1. Tăng buồn ngủ, hội chứng lú lẫn

      1. Carbamazepine

      1. Loạn thần cấp, thất điều, buồn nôn, ngủ lịm; có thế làm giảm nồng độ valproate huyết tương

      1. Chống trầm cảm

      1. Amitriptyline và fluoxetine có thể làm tăng nồng độ huyết thanh của valproate.

      1. Diazepam

      1. Valproate làm tăng nồng độ huyết thanh của diazepam

      1. Clonazepam

      1. Cơn vắng ý thức (hiếm, chỉ xuất hiện ở bệnh nhân có động kinh)

      1. Phenytoin

      1. Valproate làm giảm nồng độ huyết thanh của phenytoin

      1. Phenobarbital

      1. Valproate làm tăng nồng độ của phenobarbital, tăng buồn ngủ

      1. Thuốc gây ức chế hệ TKTW

      1. Tăng buồn ngủ

      1. Kháng đông

      1. Làm tăng khả năng kháng đông



    18. 6.3.4. Liều lượng và hướng dẫn lâm sàng: khi bắt đầu dùng valproate, nên đánh giá chức năng gan cơ bản, đếm công thức máu, test thai kì, test đông máu, nồng độ amylase huyết thanh. Trong quá trình điều trị, nên đánh giá định kì công thức máu, men gan mỗi tháng trong giai đoạn trị liệu đầu tiên và mỗi 6 - 24 tháng sau đó. Men gan tăng (có thể đến gấp 3 lần bình thường) cũng thường gặp và không cần thay đổi liều.

    19. Với cơn hưng cảm, liều khởi đầu khoảng 20 - 30mg/kg/ngày (đường uống) để nhanh chóng kiểm soát triệu chứng. Liều này thường được dung nạp tốt nhưng cũng có thể gây an

    20. thần, run ở người già. Hành vi kích động có thể ổn định nhanh chóng bằng liều valproate tiêm tĩnh mạch. Nếu không có cơn hưng cảm, tốt nhất nên bắt đầu liều thấp và tăng dần nhằm giảm thiểu tác dụng phụ như: buồn nôn, nôn, buồn ngủ. Liều đầu tiên nên khoảng 250mg lúc ăn. Có

    21. thể tăng liều đến 250mg x 3 lần/ngày sau mỗi 3 - 6 ngày. Nên theo dõi nồng độ huyết thanh sau khi bắt đầu liều đầu tiên. Nồng độ huyết thanh để điều trị động kinh là 50 - 150pg/mL, nhưng có thể tăng đến 200 pg/mL cũng vẫn được dung nạp tốt. Với rối loạn tâm thần, cũng có

    22. thể dùng tương đương, thường là khoảng 50 - 125 pg/mL. Hầu hết bệnh nhân đạt được nồng độ trị liệu với liều 1200 - 1500mg/ngày (chia làm 2 lần). Khi bệnh nhân đã đáp ứng tốt, chỉ cần dùng liều duy nhất trong ngày trước khi ngủ.

    1. Carbamazepine và oxcarbamazepine:

    1. Ban đầu, được dùng điều trị động kinh cục bộ và động kinh toàn thể hóa, đau thần kinh

    2. sinh ba. Ngoài Mỹ, các nước khác đã dùng như một thuốc chọn lựa hàng đầu để điều trị cấp

    3. tính và duy trì trong rối loạn lưỡng cực I. Mãi đến năm 2004, FDA chấp nhận carbamazepine dạng phóng thích chậm có hiệu quả điều trị rối loạn lưỡng cực.

    4. Cả carbamazepine và oxcarbamazepine có cấu trúc tương tự nhau và giống với thuốc chống trầm cảm ba vòng. Oxcarbamazepine khác carbamazepine ở vị trí nhóm carbohydrate (CH) được thay bằng nhóm carboxy (CO). Điều này làm thay đổi chuyển hóa thuốc trở nên an toàn hơn, dung nạp tốt hơn. Hiệu quả trị liệu thông qua việc phong tỏa thụ kênh natri, tác động lên thụ thể ty thể và thụ thể adenoxine A-I. Riêng oxcarbamazepine tác động ban đầu lên ngay kênh Na. Tuy nhiên, trong bài này chỉ đề cập đến carbamazepine.

    5. Carbamazepine được hấp thu chậm và khó đoán. Thức ăn làm tăng hấp thu. Nồng độ đỉnh huyết tương có thể đạt được sau 2 - 8 giờ và liều sẳn sàng trị liệu đạt được sau 2 - 4

    6. ngày. Có khả năng gắn kết protein đến khoảng 70 - 80%. Thời gian bán hủy thay đổi từ 18 - 54 giờ, trung bình là 26 giờ. Nếu chỉ định điều trị kéo dài, thời gian bán hủy trung bình lại là 12 giờ, do carbamazepine cảm ứng men gan CYP450, nhất là tính tự cảm ứng của quá trình chuyển hóa carbamazepine. Tính cảm ứng men gan đạt tối đa sau 3 - 5 tuần điều trị.

    7. Được chuyển hóa ở gan và chất chuyển hóa 10, 11-epoxide có tác động chống động kinh. Tác động điều hòa khí sắc của thuốc vẫn chưa được hiểu rõ. Dùng lâu dài carbamazepine có liên quan đến tình trạng tăng phân tử epoxide. Tác động chống động kinh của

    8. carbamazepine được cho là do làm trung gian bằng cách gắn kết với kênh Na phụ thuộc điện thế trong tình trạng bất hoạt và kéo dài trạng thái không hoạt động này. Thứ đến là làm giảm hoạt động kênh Ca phụ thuộc điện thế và vì vậy làm giảm dẫn truyển qua qua synap. Tác động tiếp nữa là làm giảm vận chuyển qua kênh thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), đồng vận cạnh tranh với thụ thể adenosine At và tác động đến chất dẫn truyền thần kinh catecholamine hệ thần kinh trung ương. Trong khi đó, bất cứ cơ chế nào liên quan đến tác động điều hòa khí sắc vẫn chưa được rõ.

    9. Chỉ định trị liệu:

    10. Rối loạn lưỡng cực - giai đoạn hưng cảm: tác động chống hưng cảm cấp của

    11. carbamazepine xuất hiện trong vài ngày đầu điều trị. Khoảng 50 - 70% đáp ứng với thuốc trong vòng 2 - 3 tuần đầu điều trị. Các nghiên cứu đề nghị thuốc có hiệu quả với những bệnh nhân không đáp ứng với lithium, như hưng cảm loạn khí sắc, chu kỳ nhanh, tiền sử gia đình bất lợi

    12. về rối loạn khí sắc. Tác động này có thể tăng khi kết hợp với lithium, valproate, hormon giáp,

    13. các thuốc DRA, SDA. Một số bệnh nhân chỉ đáp ứng với carbamazepine nhưng không đáp ứng với lithium, valproate hoặc thuốc khác.

    14. Rối loạn lưỡng cực - điều trị phòng ngừa: thuốc hiệu lực điều trị phòng ngừa tái phát, nhất là bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II, rối loạn cảm xúc phân liệt, hưng cảm loạn khí sắc.

    15. Trầm cảm cấp: nhóm bệnh nhân trầm cảm kháng trị đáp ứng tốt với carbamazepine.

    16. Những bệnh nhân trầm cảm cấp nặng hoặc ít mãn tính dường như đáp ứng tốt với

    17. carbamazepine. Mặc dù vậy, carbamazepine vẫn là thuốc để thay thế (chứ không phải là thuốc chọn lựa hàng đầu) với bệnh nhân trầm cảm, giống như ECT.

    18. Các chỉ định khác: thuốc giúp kiểm soát triệu chứng trong cai rượu. Mặc dù không có tính gây nghiện như benzodiazepine (BZD), nhưng không có các đặc tính ưu thế như BZD trong cai rượu và có nguy cơ có tác dụng phụ nên carbamazepine chỉ được dùng hạn chế với bệnh lý này.

    19. Carbamazepine còn được đề nghị dùng điều trị trạng thái bùng nổ tái diễn của PTSD. Có những nghiên cứu không chứng đề nghị rằng carbamazepine có hiệu quả kiểm soát hành vi xung động, gây hấn dù không có triệu chứng loạn thần, kể cả trẻ em và người già.

    20. Carbamazepine còn có hiệu quả điều trị hành vi kích động, gây hấn không cấp tính trong tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc phân liệt. Những bệnh nhân có triệu chứng dương tính nổi bật có thể cũng đáp ứng, nếu có cơn bùng nổ gây hấn, xung động.

    21. 6.4.2. Thận trọng và tác dụng phụ: thuốc được dung nạp tương đối tốt. Tác dụng phụ nhẹ về dạ dày ruột (buồn nôn, nôn, đau dạ dày, táo bón, tiêu chảy, chán ăn), TKTW (thất điều, choáng váng) thường gặp nhất. Mức độ nặng của các tác dụng phụ này sẽ giảm nếu giảm liều dần và dùng ở liều đạt nồng độ huyết tương tối thiểu. Ngược với lithium, valproate và những thuốc khác có tác dụng kiểm soát rối loạn lưỡng cực, carbamazepine không gây tăng cân.

    22. Hầu hết các tác dụng phụ của carbamazepine có liên quan với nồng độ huyết tương cao hơn 90pg/mL. Tác dụng phụ hiếm gặp nhất, nhưng nặng nề nhất là rối loạn về máu, viêm gan, và phản ứng da trầm trọng.

      1. Các tác dụng phụ của carbamazepine

      1. Tác dụng liên quan với liều

      1. Tác dụng phụ đặc ứng

      1. Nhìn đôi, nhìn mờ.

      2. Chóng mặt Rối loạn dạ dày ruột Giảm khả năng thực hành. Tác dụng phụ huyết học

      1. Giảm bạch cầu hạt

      2. Hội chứng Steven Johnson

      3. Thiếu máu bất sản

      4. Suy gan

      5. Sẩn ngứa

      6. Viêm tụy



    24. Loạn tạo máu: tác động huyết học của thuốc không liên quan với liều. Loạn tạo máu

    25. nặng (thiếu máu bất sản) gặp khoảng 1/125.000 người điều trị bằng carbamazepine. Không có mối liên quan giữa chứng giảm bạch cầu (khoảng 1 - 2%) và thiếu máu bất sản đe dọa tính mạng. Nếu có các triệu chứng sau thì phải báo động tình trạng loạn sản nặng: sốt, đau họng,

    26. nổi mẩn, đốm xuất huyết, vết bầm, tình trạng dễ chảy máu. Theo dõi tác dụng phụ huyết học nên theo định kỳ: 3, 6, 9 và 12 tháng. Nếu không có biểu hiện tình trạng ức chế tủy xương, nên tăng khoảng cách những lần theo dõi.

    27. Viêm gan: trong những tuần đầu điều trị, carbamazepine có thể gây viêm gan với tăng men gan, nhất là men transaminase, viêm túi mật với tăng bilirubin và phosphatase alkaline. Tăng nhẹ men transaminase có thể gặp, nhưng nếu tăng hơn gấp 3 lần so với bình thường thì phải ngưng thuốc ngay. Viêm gan có thể tái xuất hiện nếu dùng lại và có thể gây tử vong.

    28. Tác dụng phụ da: khoảng 10 - 15% có tình trạng hồng ban sẩn lành tính trong 3 tuần đầu, ngưng thuốc thì hết tình trạng này. Một số bệnh nhân có hội chứng da có thể gây nguy hiểm tính mạng, bao gồm: viêm da tróc vẩy, hồng ban đa dạng, hội chứng Steven Johnson, hoại tử biểu mô do ngộ độc (epidermal necrolysis). Khả năng phải cấp cứu do những vấn đề về da nặng làm các nhà lâm sàng thường ngưng carbamazepine chỉ khi mới có nổi bất kỳ loại sẩn nào. Nguy cơ nổi sẩn của valproate và carbamazepine tương đương nhau trong 2 tháng đầu, nhưng về sau, carbamazepine có nguy cơ cao hơn. Nổi sẩn dường như chỉ là sẩn lành tính,

    29. cho thấy thuốc có hiệu quả, và có thể dùng tiếp tục. Có thể phòng ngừa bằng prednisolone 40mg/ngày.

    30. Tác dụng ở thận: carbamazepine thường gây đái tháo nhạt không do lithium. Hoạt tính này do tác động trực tiếp hay gián tiếp lên thụ thể vassopressin. Có thể dẫn đến hạ Na huyết và ngộ độc nước, nhất là ở người già khi dùng liều cao.

    31. Tác dụng phụ khác: carbamazepine gây giảm dẫn truyền ở tim (mặc dù ít hơn so với TCA), do đó, có thể làm nặng bệnh tim có sẳn. Nên dùng carbamazepine một cách thận trọng ở bệnh nhân bị glaucome, phì đại tiền liệt tuyến, tiểu đường và lạm dụng rượu. Carbamazepine thường hoạt hóa chức năng thụ thể vasopressin, gây ra hội chứng tiết ADH không thích hợp, đặc trưng bằng hạ Na huyết, và hiếm hơn là ngộ độc nước. Điều này đối nghịch với tác dụng ở thận của lithium. Tuy nhiên, thêm carbamazepine dùng kèm với lithium không làm đảo nghịch tác động của lithium. Tình trạng lú lẫn, yếu ớt nhiều, đau đầu khi dùng carbamazepine là triệu chứng báo động cần phải xét nghiệm điện giải.

    32. Carbamazepine hiếm khi gây ra tình trạng tăng nhạy cảm đáp ứng miễn dịch, với biểu hiện: sốt, nổi mẩn, tăng bạch cầu ái toan, và có thể viêm cơ tim nguy kịch.

    33. Tình trạng bất thường đầu mặt nhỏ, giảm sản sinh móng và chứng đốt sống chẻ đôi có thể do thai phụ dùng carbamazepine trong thai kỳ. Do đó, không nên dùng carbamazepine trong thai kỳ ngoại trừ thật sự cần thiết. Carbamazepine còn được tiết qua sữa mẹ.


    1. tải về 1.53 Mb.

      Chia sẻ với bạn bè của bạn:
    • 1   2   3   4   5   6   7   8   9



    Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
    được sử dụng cho việc quản lý
        Quê hương
    BÁO CÁO
    Tài liệu