MỤc lục kết quả nghiên cứU 22
tải về 3.01 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỎI DỊCH TIẾT QUA SINH THIẾT MÀNG PHỔI KÍN BẰNG KIM COPE
4. Kết luận và kiến nghị6 xã huyện Kim Bôi tỉnh Hoà Bình năm 2015 là 9,6%. Tỷ lệ nhiễm giun tóc cao nhất (8,1%), rất ít học sinh nhiễm giun móc/mỏ (0,6%) và giun đũa (0,6%). * Đa số học sinh nhiễm một loại giun (93,5%), chỉ có 6,5% học sinh còn lại nhiễm từ hai loại trở lên; Tính trung bình trên 1 gram phân có 3.680 trứng giun đũa (888-7200 trứng/gram), 156 trứng giun móc/mỏ (48-336 trứng/gram) và 258,5 trứng giun tóc (24-2280 trứng/gram); 100% các trường hợp nhiễm giun móc/mỏ với cường độ nhẹ. 97,4% nhiễm giun tóc với cường độ nhẹ và 2,6% nhiễm với cường độ trung bình. Tỷ lệ tương ứng với giun đũa là 66,7%. Từ kết quả trên cho thấy mặc dù tỷ lệ nhiễm giun ở nhóm học sinh tại địa bàn nghiên cứu nhìn chung ở mức thấp, chủ yếu là đơn nhiễm và nhiễm với cường độ nhẹ, tuy nhiên các học sinh lại chủ yếu là do nhiễm giun tóc trong khi đó tác hại của giun tóc là khá lớn. Chính vì vậy, các hoạt động phòng chống giun sán ở cộng đồng nói chung và học sinh tiểu học nói riêng vẫn cần được tiếp tục triển khai và đẩy mạnh hơn nữa trong thời gian tới. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy chính quyền và y tế địa phương, trường tiểu học cần triển khai đồng bộ các giải pháp can thiệp bao gồm hoạt động tẩy giun, cải thiện vệ sinh môi trường và giáo dục vệ sinh, bao gồm (1) Duy trì hoạt động tẩy giun hàng loạt cho nhóm học sinh tại các trường tiểu học như hiện nay; (2) Truyền thông, tư vấn cho người dân trong cộng đồng cũng như nhóm học sinh tiểu học về sử dụng nguồn nước và nhà tiêu hợp vệ sinh; thực hiện hành vi vệ sinh cá nhân như rửa tay bằng xà phòng, không để móng tay bẩn, đi chân đất, ăn rau sống, uống nước lã.TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Ngọc Ánh và CS (2013), “Đánh giá hiệu quả tẩy giun của albendazole ở học sinh tiểu học tại xã Tân Thuỷ, Ba Tri, Bến Tre”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(1), tr.99-104. Cục Quản lý môi trường y tế (2014), Báo cáo Đánh giá tác động của Chương trình Mục tiêu quốc gia nước sạch và vệ sinh môi trường nông thôn đối với dịch bệnh lây qua đường tiêu hoá. Khúc Thị Tuyết Hường, Phạm Vân Thúy, Ninh Thị Nhung (2013), “Thực trạng nhiễm giun ở trẻ 18-60 tháng tuổi tại hai trường mầm non tỉnh Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành, 873(6), tr.18-21. Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Lương Tình (2012), “Tình hình nhiễm các bệnh giun truyền qua đất ở học sinh tiểu học tại tỉnh cao nguyên Lâm Đồng”, Tạp chí phòng chống Sốt rét, số 4. Đinh Thị Tuyết (2006), “Thực trạng nhiễm giun đường ruột và một số yếu tố liên quan của khối học sinh lớp 4 thuộc thị trấn Lương Sơn – tỉnh Hoà Bình năm 2006”, Luận văn thạc sĩ y tế công cộng, trường Đại học Y tế công cộng. Phuc Pham-Duc (2013), Wastewater and excreta use in agriculture in northern Vietnam: health risks and environmental impacts. WHO (2012), Soil-transmitted helminthiases. Eliminating soil-transmitted helminthiasesas a public health problem in children: progress report 2001–2010 and strategicplan 2011–2020, Geneva. David Zadock Munisi (2012), Soil-transmitted helminths infections, malnutrition and anaemia among primary school children in Same district. Yu Shang, et al (2010), “Stunting and soil-transmitted-helminth infections among school-age pupils in rural areas of southern China”, Parasites & Vectors, 3:97. 10. WHO (2002), The prevention and control of schistosomiasis and soil transmitted helminthiasis, Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization; 2002, WHO Technical Report Series No.912. 11. Nicholas Midzi, et al (2011), “Knowledge attitudes and practices of grade three primary schoolchildren in relation to schistosomia `sis, soil transmitted helminthiasis and malaria in Zimbabwe”, Infectious Diseases,11:169. THE REALITY OF INTESTINAL HELMINTHS IN ELEMENTARY STUDENTS IN KIM BOI DISTRICT, HOA BINH PROVINCE Tran Thi Ai Huong*, Hac Van Vinh** *Hoa Binh Provincial Preventive Medical Center Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY A Cross-sectional descriptive study was conducted by using quantitative research methods to test stool samples of 480 primary school children in six communes of Binh Son, Nam Thuong, Son Thuy, Sao Bay, Thuong Bi and Vinh Tien in Kim Boi District, Hoa Binh Province in order to determine the prevalence of helminth in the study regions. Results showed that the prevalence of common worm infections was 9.6%, in which the highest rate was Trichuris (8.1%), very few students were infected by hookworm/ mining (0.6%) and Ascaris (0,6%); Most students were infected by one type of worm (93.5%), only 6.5% of the remainder of students were infected by two types or more; There were average 3680 roundworm eggs per gram of faecal (from 888 to 7200 eggs/gram), average 156 hookworm eggs per gram of faecal (from 48 to 336 eggs/gram) and average 258.5 eggs Trichuris (from 24 to 2280 eggs/ gram); 100% of cases of hookworm/ mines had light intensity. 97.4% Trichuris had light intensity and 2.6% infected with medium intensity. The percentage of Ascaris was66.7%. As a result, the local authority, commune health stations and primary schools need to implement synchronized intervention solutions which are deworming activities, improving sanitation and hygiene education, including (1) Maintaining mass deworming activities for groups of students in primary schools as at present; (2) Communications and counseling people in the community and student groups on the use of clean water sources and sanitary latrines; performing personal hygiene practices such as washing hands with soap, avoiding letting nail be dirty, barefoot, eating raw vegetables and drinking unboiled water. Keywords: intestinal worms, elementary students GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỎI DỊCH TIẾT QUA SINH THIẾT MÀNG PHỔI KÍN BẰNG KIM COPETẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINHVũ Quang Vĩnh*, Phạm Kim Liên ***Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, ** Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TÓM TẮT Mục tiêu: xác định giá trị kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim COPE trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết. Đối tượng: 105 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết có chỉ định sinh thiết màng phổi. Phương pháp: mô tả cắt ngang. Nội dung nghiên cứu: Đặc điểm chung, số lượng dịch, số lần sinh thiết, số mảnh sinh thiết.1 lần, kết quả giải phẫu bệnh, tai biến. Kết quả: 105 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết có độ tuổi trung bình 63,3 ± 19,3, chủ yếu mức độ nhiều (50,5%),Số lần sinh thiết trung bình 1,32± 0,56; số mảnh sinh thiết trung bình cho một lần sinh thiết là 2,96 ± 0,18; 100% số lần sinh thiết lấy được mảnh sinh thiết đạt yêu cầu làm giải phẫu bệnh,22,9% phải sinh thiết lần 2 và 4,8% phải chọc lần 3 do chưa thấy phù hợp chẩn đoán, kết quả cuối cùng xác định được 26 bệnh nhân ung thư (24,7%,), 71 bệnh nhân lao màng phổi (67,6%).Ngay lần sinh thiết đầu tiên đạt giá trị chẩn đoán nguyên nhân do ung thư có độ nhạy 71, 1%, đặc hiệu 100%, Hiệu quả chẩn đoán lao có độ nhạy 74,6%, độ đặc hiệu 100%. Có 9,9% số lần sinh thiết có tai biến, trong đó tràn khí mức độ ít 9,1%, choáng 0,8%. Kết luận: Sinh thiết màng phổi kín bằng kim COPE tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh an toàn không để lại tai biến nguy hiểm, giúp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao ngay từ lần chọc đầu tiên. Từ khóa: tràn dịch mảng phổi, dịch tiết, sinh tiết ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mức bình thường trong khoang màng phổi và là một hội chứng thường gặp trong các bệnh về phổi ở nước ta cũng như trên Thế giới. Tràn dịch màng phổi gồm 2 nhóm là tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết, trong đó tràn dịch màng phổi dịch tiết được xem như tình trạng bệnh lý thực thể tại phổi và màng phổi, tuy nhiên việc xác định nguyên nhân còn gặp nhiều khó khăn, cần có đủ phương tiện kỹ thuật và hệ thống labo vi sinh, sinh hóa, giải phẫu bệnh, miễn dịch. Đặc biệt quá trình lấy bệnh phẩm có ý nghĩa quyết định cho kết quả chẩn đoán, trước đây tại khoa hô hấp BV tỉnh Bắc Ninh, bệnh nhân TDMP chỉ có thể định hướng nguyên nhân thông qua triệu chứng lâm sàng, xquang, tính chất đại thể dịch màng phổi và XN tế bào, sinh hóa cơ bản dịch màng phổi nên rất khó khăn trong việc kết luận chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Năm 2014, nhờ có trang bị và chuyển giao kỹ thuật sinh thiết màng phổi kín bằng kim COPE, một loại kim có khả năng sinh thiết màng phổi thành với nhiều mảnh ở nhiều vị trí qua một lần chọc qua thành ngực, có khả năng lấy được bệnh phẩm đạt yêu cầu để làm giải phẫu bệnh chẩn đoán nguyên nhân. Mặc dù việc sử dụng kim COPE chưa được rộng rãi ở Việt Nam như kim Castelain và kim Abram, nhưng nguyên lý bấm màng phổi tương tự kim castelain là mặt cắt ở trên thành của kim, tuy nhiên đầu kim COPE tù còn đầu kim castelain nhọn vì vậy khả năng an toàn của kim COPE cao hơn, nhưng lại cần dao rạch da để đưa kim vào qua thành ngực. Một số công trình nghiên cứu ứng dụng kim castelain và kim Abraham đã cho kết quả tốt về khả năng lấy được bệnh phẩm để các nhà giải phẫu bệnh đọc mà tai biến rất hạn chế như nghiên cứu của Nguyễn Xuân Triều (Viện 103 năm 2005 sử dụng kim castelain, của Nguyễn Văn Việt 2007 sử dụng kim Abraham tại viện 103, của Thân trọng Hưng sử dụng kim Castelain 2014 tại Bắc Giang…) Vì vậy chứng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: xác định giá trị kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim COPEtrong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại BV ĐK tỉnh Bắc Ninh
Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tràn dịch màng phôi dựa vào lâm sàng có hội chứng 3 giảm, X quang có hình ảnh tràn dịch màng phổi, tiêu chuẩn bắt bắt buộc chọc dò màng phổi có dịch; - Dịch màng phổi được xác định là dịch tiết theo tiêu chuẩn: Albumin dịch màng phổi/albumin máu>50%; - Bệnh nhân nhất trí thực hiện thủ thuật Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có rối loạn đông máu, suy tim
Trong 105 bệnh nhân, tuổi thấp nhất 18, cao nhất 98, nam 62 (59(%), nữ 43 (41%) được phân bố như sau:
Nhận xét:Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu63,3 ± 19,3, nhóm bệnh nhân có độ tuổi 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất (24,8%). Bảng 2: Mức độ tràn dịch của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tràn dịch màng phổi mức độ nhiều chiếm cao nhất : 50,5% Bảng 3. Tỷ lệ các số lần chọc sinh thiết
Nhận xét: Số lần chọc sinh thiết/một bệnh nhân trung bình là 1,32± 0,56, bệnh nhân được chọc sinh thiết 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất: 72,4% Bảng 4. Số mảnh màng phổi được cắt cho một lần sinh thiết (132 lần chọc sinh thiết)
Nhận xét: Số mảnh được cắt trong 1 lần sinh thiết ít nhât là 2, nhiều nhất là 4, trung bình 2,96 ± 0,18 Bảng 5. Đặc điểm lý do chỉ địch sinh thiết lần 2 và 3 (n=29)
Nhận xét: Chỉ định chọc sinh thiết 2 lần, 3 lần hoàn toàn do kết quả GPB chưa phù hợp với định hướng chẩn đoán, không có trường hợp nào do kỹ thuật lấy sinh thiết Bảng 6. Liên quan số lần sinh thiếtvới kết quả GPB
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được sinh thiết 1 lần đọc được giải phâu bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất ở nguyên nhân lao (74,6%), tiếp theo ung thư (73,1%), viêm mạn tính 50,0%), tỷ lệ bệnh nhân chọc 3 lần mới có kết quả chẩn đoán cao nhất là nguyên nhân do viêm mạn tính. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Bảng 7. Liên quan mức độ tràn dịch với số lần sinh thiết
Nhận xét: Mức độ dịch không có liên quan với số lần phải chọc sinh thiết Bảng 8. Giá trị chẩn đoán ung thư ở lần sinh thiết đầu tiên
Se= 19/26= 73,1%. Sp= 8/8= 100% PPV= 19/19= 100%, NPV= 8/15= 53,5 Nhận xét: Trong 26 bệnh nhân được xác định tràn dịch màng phổi do ung thư, có 19 bệnh nhân được xác định qua lần sinh thiết đâu tiên, 7 bệnh nhân âm tính giả, không có dương tính giả, đạt độ nhạy 71,1%, độ đặc hiệu 100%. Bảng 9 . Giá trị chẩn đoán lao màng phổi ở lần sinh thiết đầu tiên
Se= 53/71= 74,6 % Sp= 8/8=100% PPV= 53/53=100% NPV= 8/36= 22,2 Nhận xét: Trong 71 bệnh nhân được xác định tràn dịch màng phổi do lao, có 53 bệnh nhân được xác định qua lần sinh thiết đâu tiên, 28 bệnh nhân âm tính giả, không có dương tính giả, đạt độ nhạy 74,6%, độ đặc hiệu 100%.
Nhận xét: Chỉ có 9,9 % trong tổng số 132 lần sinh thiết cho 105 bệnh nhân có tai biến, trong đó không có tai biến nguy hiểm tính mạng, thường gặp nhất là BN bị choáng (1 BN), tràn khí màng phổi số lượng ít (12 BN). Với các tai biến này BN chỉ cần nghỉ ngơi tại chỗ và thở O2, không cần xử trí gì thêm. BÀN LUẬN Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu của chứng tôi thực hiện ở 105 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết, có tuổi thấp nhất 18, cao nhất 98, trung bình 63,3 ± 19,3 tương tự kết quả nghiên cứu của Thân trọng Hưng, Nguyễn Văn Việt []. []. Tuy nhiên chúng tôi đã thực hiện ở bệnh nhân có tuổi cao nhất 98, cao hơn đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác. Về đặc điểm số lượng dịch trong lần chọc: Để tiến hành sinh thiết bắt buộc phải sinh thiết tại khoang màng phổi nơi có dịch, nếu dịch quá ít sẽ làm cho phạm vi xoay kim hạn chế, ảnh hưởng kỹ thuật cắt, nhưng dịch quá nhiều cũng có thể dễ làm trôi bệnh phẩm ngay sau khi cắt. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có lượng dịch trong khoang màng phổi chủ yếu ở mức trung bình, đã được chúng tôi tiến hành sinh thiết và đều lấy được bệnh phẩm đạt yêu cầu và an toàn cho người bệnh, khả năng lấy được bệnh phẩm không liên quan với mức độ tràn dịch. Tuy nhiên có 29/105 bệnh nhân được chỉ định sinh thiết lần 2, lần 3 do kết quả giải phẫu bệnh là viêm mạn tính, chúng tôi xem xét hội chẩn thấy chẩn đoán viêm mạn tính không phù hợp với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác vì vậy các đối tượng này được chọc sinh thiết 2 lần, 3 lần cũng không có tai biến nguy hiểm. Về hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân: Ngay từ lần chọc đầy tiên, kết quả sinh thiết bằng kim COPE cho hiệu quả chẩn đoán chính xác >70%, trong đó có 19/26 (71,1%) ca ung thư và 53/71(74,6%) ca lao màng phổi được xác định ngay từ lần chọc đầu tiên, kết quả này tương tự kết quả của các tác giả khác thực hiện trên kim castelain và kim Abram: Boutin C (1996) STMP bằng kim castelain thấy nguyên nhân do lao tỉ lệ (+) đạt 70 - 75%. Nguyên nhân do ung thư STMP (+) chỉ đạt trung bình 57%, Battesti J.P (1975) đã sinh thiết MP ở 230 bệnh nhân TDMP bằng kim Castelain thu được kết quả do lao 85,7% và TDMP do ung thư 50% Zsiray M sinh thiết MP ở 171 bệnh nhân TDMP thu được kết quả do lao 51%, TDMP do ung thư đạt 75%. Bing Chang và CS (1991) tiến hành sinh thiết MP kín trên 25 bệnh nhân TDMP dưới hướng dẫn của siêu âm đã có kết quả nguyên nhân do lao 86%; do ung thư 70%. Kết luận: Sinh thiết màng phổi kín bằng kim COPE tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh ở 105 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết có độ tuổi trung bình 63,3 ±19,3 với lượng dịch thường gặp ở mức trung bình, số lần sinh thiết trung bình cho một bệnh nhân là 1,32± 0,56, ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 3 lần, đã cho thấy 100% lần sinh thiết lấy được bệnh phẩm đạt yêu cầu, có 9,9% có tai biến mức độ nhẹ ( tràn khí màng phổi mức độ ít), Hiệu quả chẩn đoán lao 74,6% và ung thư 71,1% ngay từ lần chọc đầu tiên. TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Xuân Khẩn, Bùi Quang Việt (2010), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết bằng kim Abrams,Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y. Nguyễn Huy Lực (2009), “Nội soi lồng ngực”. Các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp. NXB Y học, tr. 68-78. Đặng Hùng Minh (2002), Hiệu quả sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain dưới định vị của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Xuân Triều (1995), Giá trị chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi thanh tơ và máu của sinh thiết màng phổi bằng kim cải tiến kiểu Castelain và chải màng phổi, Luận văn Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y. Nguyễn Xuân Triều, Phạm Anh Thuỷ, Tạ Bá Thắng (2008), “Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi ở bệnh viện 103 trong 10 năm (1995-2005)”. Tạp chí y học quân sự, số 3 Boutin C., Arnaud A., Farisse P. et al (1975) Pneural biopsy: Complications and current value of Abrams needle biopsy. Apropos of 1000 samples. Value of pleuroscopic biopsy, http:// www.nlm.nih.gov/ ; 31(6), pp. 317- 21 Battesti J.P (1975), “Ponction biopsie pleurale a l’aiguile”, Le poumon et le coeur, XXXI, 323 – 324. Boutin C, Viallat J.R, Frey F (1991), Biopsie pleurale, Manuel practique des techniques pleurales, Springer Verlag, Paris, pp. 15 – 17. THE VALUE TO DIAGNOSIS THE CAUSE OF PLEURAL EFFUSION BY CLOSED PLEURAL BIOPSY WITH COPE NEDDLE IN BAC NINH GENERAL HOSPITAL Vu Quang Vinh*, Pham Kim Lien** *Bac Ninh General Hospital, **Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY Target: Determine the technical value of the pleural biopsy with COPE needle in diagnosing the cause of the pleural effusion. Object: 105 patients with pleural effusion indicated for pleural biopsy. Method: A cross-sectional descriptive study. Research content: general features, the amount of fluid, the number of pleural biopsy, and the number of pieces of pleural biopsyper time, the result of pathology, catastrophe. Result: In 105 patients with pleural effusion, average age was 63.3 ± 19.3, the highest level was 50.5%. The average number of biopsies was 1.32 ± 0.56; the average number of biopsies specimens for a biopsy was 2.96 ± 0.18; 100% of the biopsy obtained satisfactory pieces for surgery. 22.9% had the second biopsy and 4.8% had the third biopsy due to lack of clinical diagnosis. The final result was 26 cancer patients (24.7%), 71 pleural tuberculosis patients (67.6%). The first biopsy achieved the value to diagnosis the causes of cancer with sensitivity of 71,1% and specificityof 100%. Effective TB diagnostic had a sensitivity of 74.6% and specificity of 100%, 9.9% biopsies had catastrophe, including emphysema level 9.1%, dizzy 0.8%. CONCLUSION: Closed pleural biopsy with COPE needle in Bac Ninh General Hospital is safe and does not cause any dangerous catastrophe, help diagnose the cause of pleural effusion with a sensitivity and high specificity in the first time. Keywords: pleural effusion, fluid, birth details THỰC TRẠNG NHÂN LỰC Y TẾ TRÌNH ĐỘ CAO Ở TỈNH HÀ GIANG Каталог: uploads -> media media -> TÁC ĐỘng của enso đẾn thời tiếT, khí HẬU, MÔi trưỜng và kinh tế XÃ HỘI Ở việt nam gs. Tskh nguyễn Đức Ngữ media -> Giới thiệu dòng case mid-tower Phantom 240 Thùng máy kiểu cổ điển Phantom với mức giá thấp chưa từng có media -> BỘ MÔn giáo dục thể chất I. Danh sách cán bộ tham gia giảng media -> Ecs giới thiệu loạt bo mạch chủ amd fm2+ hoàn toàn mới Nâng cao hỗ trợ đồ họa rời và hiện thị phân giải 4K tích hợp media -> ĐỀ CƯƠng chi tiết học phần mã số học phần: pie332 Tên học phần media -> ĐỀ CƯƠng chi tiết học phần mã số học phần : Tên học phần : Dược lý media -> MỤc lục trang media -> Ường Đại học y dược Thái Nguyên media -> MỤc lụC Đinh Hoàng Giang*, Đàm Thị Tuyết 6 tải về 3.01 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||