Ban biên soạn bscc. Phạm Thị Hồng Hoa: Trưởng khoa, Trưởng ban

5. 
   Theo dõi sau khi đẻ:
   
   1. 
      Theo dõi cho trẻ sơ sinh:
      

• 
  Theo dõi tim mạch, tình trạng hô hấp, phát hiện kịp thời hội chứng suy hô hấp cấp.
  
• 
  Thử đường máu ngay sau đẻ, sau đó 1 giờ/ lần trong 3 giờ đầu. Tiếp theo là 3 giờ / lần và bất cứ thời điểm nào trẻ triệu chứng hạ ĐM trong 3 ngày kể từ khi sinh. Nếu ĐM ≤ mmol/l cần cho trẻ ăn ngay, nếu không ăn được thì đặt sonde dạ dày có ăn. Nếu trẻ có triệu chứng hạ ĐM nặng thì phải truyền tĩnh mạch dịch glucose 20%.
  

1. 
   Theo dõi cho mẹ:
   

• 
  ĐM mẹ ≥ 11,1 mmol/l: tiếp tục dùng insulin cho mẹ nhưng liều insulin giảm 1 nửa so với liều trong thời gian mang thai.
  
• 
  Nếu ĐTĐ còn tồn tại sau sinh con thì người mẹ tiếp tục được điều trị bằng insulin trong suốt thời gian cho con bú. Cần khuyến khích các bà mẹ ĐTĐTK cho con bú sớm và kéo dài.
  
• 
  Sau đẻ 6-12 tuần làm lại XN cho mẹ. Chuẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới cho người không mang thai.
  

Đái tháo đường là tính trạng nguy cơ cao đối với cả mẹ và thai nhi vì làm tăng nguy cơ gây dị tật bẩm sinh, xảy thai tự nhiên, tiền sản giật, đa ối, nhiễm trùng ở mẹ, thai chết lưu, suy thai, hạ đường huyết sơ sinh, hội chứng suy hô hấp sơ sinh. Nếu người mẹ không được kiểm soát tốt đường máu sẽ làm tăng nguy cơ xảy thai trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoặc sinh ra những đứa trẻ có dị tật bẩm sinh nặng. Vì vậy việc chăm sóc người mẹ trước khi mang thai và chuẩn bị tốt các điều kiện để mang thai giữu vai trò rất quan trọng và cần thiết.

1. 
   Đánh giá tình trạng của người bệnh có nên có thai không?
   

• 
  Trước khi mang thai cần kiểm tra:
  

• 
  Khám đáy mắt, nếu có bệnh lý võng mạc cần được điều trị tốt trước khi có thai.
  
• 
  Kiểm tra chức năng thận.
  
• 
  Khám tim mạch.
  
• 
  Định lượng HbA1C
  

• 
  Người bệnh ĐTĐ tốt nhát nên có thai khi:
  

• 
  Không có bệnh lý võng mạc.
  
• 
  Không có bệnh thận
  
• 
  Kiểm soát huyết áp tốt < 130/80 mmHg
  
• 
  Đường máu kiểm soát tốt với HbA1C < 6,1%
  

• 
  Người bệnh ĐTĐ không nên có thai khi có:
  

• 
  Bệnh tim
  
• 
  Bệnh thận: độ thanh giải Creatinin < 50 ml/ phút hoặc protein niệu > 300 mg/ 24 giờ.
  

2. 
   Ngừng dùng một số các thuốc trong thời gian mang thai.
   

• 
  Ngừng dùng thuốc uống hạ đường máu và chuyển sang dùng insulin.
  
• 
  Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin H ( nếu tăng huyết áp thì dùng methyldopa, nifedipine MR)
  
• 
  Thuốc điều trị rối loạn mỡ màu: nhóm statin và nhóm fibrate
  
• 
  Hút thuốc lá và uống rượu.
  

3. 
   Giáo dục
   

4. 
   Điều trị và theo dõi
   

- Không có đủ nhân viên y tế cho việc quản lý hàng ngày.

- Quản lý 24h một ngày là rất cần thiết.

- Các kết quả lâu dài tốt hơn.

Cần hướng dẫn người bệnh ngay từ khi chẩn đoán bệnh và mỗi kỳ tái khám trong suốt cuộc đời, đánh giá kết quả của việc tự chăm sóc sau mỗi kỳ tái khám hoặc 6 – 12 tháng một lần.

- Khái quát về bệnh ĐTĐ

- Stress và sự điều chỉnh tâm lý.

- Ảnh hưởng của gia đình và sự giúp đỡ của xã hội.

- Dinh dưỡng

- Luyện tập và hoạt động

- Thuốc và điều trị.

- Giám sát đường máu và sử dụng kết quả xét nghiệm.

- Mối quan hệ giữa thuốc, dinh dưỡng, luyện tập với kết quả đường máu.

- Phòng ngừa, phát hiện và xử lý các biến chứng cấp tính.

- Dự phòng, phát hiện và xử lý các biến chứng mạn tính.

- Chăm sóc chân, da và răng.

- Kế hoạch thay đổi hành vi và mục tiêu cần đạt.

- Lợi ích, nguy cơ và cách quản lý nhằm cải thiện kiểm soát đường máu.

- Chăm sóc trước khi mang thai, thai nghén và ĐTĐ thai kỳ.

- Sử dụng hệ thống chăm sóc sức khỏe và các nguồn lực cộng đồng.

* Tại sao người bệnh cần kiểm tra đường máu?

Nhận biết và làm giảm nguy cơ biến chứng tăng đường máu và hạ đường máu

* Khi nào cần kiểm tra đường máu:

- Nghi ngờ hạ đường máu, tăng đường máu

- Trước bữa ăn hoặc sau bữa ăn 2h

- Khi mệt mỏi

- Trước khi đi ngủ

- Có thay đổi chế độ ăn, chế độ vận động

- Thay đổi thuốc, liều thuốc uống hoặc insulin

* Sử dụng máy đo ĐH cá nhân

* Cách ghi nhật ký:

- Ngày, tháng, giờ thử máu

- Kết quả

- Ghi chú những biểu hiện, hoạt động khác so với lệ thường

3.2 Xét nghiệm HbA1C:

- HbA1C là gi?

Hemoglobin (Hb) là một trong những thành phần cấu tạo nên tế bào hồng cầu của máu, có vai trò vận chuyển oxy trong máu. HbA1C được tạo thành khi gucose (đường) lưu thông trong dòng máu gắn kết với Hb của hồng cầu.

- Xét nghiệm HbA1C đo cái gì?

Glucose liên tục gia nhập vào dòng máu trong cơ thể và gắn kết với huyết sắc tố. Một khi glucose được gắn với huyết sắc tố, nó sẽ lưu lại trong huyết sắc tố khoảng 3 tháng (theo vòng đời trung bình của một tế bào hồng cầu). Xét nghiệm HbA1C đo đường trung bình trong máu tại thời điểm 2- 3 tháng trước, cho biết các thông tin quan trọng về đường máu đã từng được kiểm soát như thế nào trong suốt giai đoạn này

- Thời điểm xét nghiệm:

Người bệnh ĐTĐ type1 nên định lượng HbA1C 4 lần mỗi năm; người bệnh ĐTD type2 nên làm xét nghiệm này 2 lần mỗi năm và làm thường xuyên hơn nếu liệu pháp điều trị thay đổi hoặc có nhu cầu cải thiện kiểm soát đường máu, trung bình nên đo HbA1C 3- 6 tháng một lần.

Đây là XN đơn giản, chỉ cần một mẫu máu, không cần phải nhị đói. Mẫu máu có thể lấy vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày, thậm chí ngay sau ăn.

Người bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh tim và đột quỵ cao hơn. Lượng đường trong máu liên tục tăng cao gây ra những tổn thương cho các mạch máu lớn dẫn đến tim (động mạch vành) và phía ngoài tim (động mạch ngoại biên). Bệnh ĐM vành và ĐM ngoại biên là những bệnh sẽ nặng dần lên, bao gồm quá trình làm cứng và hẹp các ĐM do sự tích tụ dần dần của các mảng bám (các mảng mỡ).

Một cơn đột quỵ xảy ra khi nguồn cung cấp máu tới một phần của não bị ngưng lại và tế bào não bị tổn thương, nguyên nhân phổ biến nhất là một mạch máu nào đó đã bị nghẽn. Đột quỵ có thể làm ảnh hưởng tạm thời hay vĩnh viễn đến sự vận động của cơ thể, khả năng nói của người bệnh. Có thể giảm nguy cơ bị đột quỵ bằng cách duy trì đường máu, huyết áp và mỡ máu ở mức mong muốn thông qua chế độ ăn uống, hoạt động thể lực, dùng thuốc và không hút thuốc lá.

3.5 Kiểm soát huyết áp:

Huyết áp là áp lực máu cần thiết tác động lên thành động mạch nhằm đưa máu đến nuôi dưỡng các mô trong cơ thể. Vậy, huyết áp là thứ phải tồn tại đương nhiên trong cơ thể con người. Nếu huyết áp quá cao, có thể làm hư các động mạch và dễ gây nghẽn. Nhiều người bị huyết áp cao nhưng không có triệu chứng báo trước, vì thế, việc đi khám sức khỏe thường xuyên có thể giúp phát hiện ra cao huyết áp, từ đó có biện pháp điều chỉnh kịp thời trước khi sức khỏe bị ảnh hưởng. Nếu có điều kiện, người bệnh nên có máy đo huyết áp tại nhà, biết cách sử dụng máy đo huyết áp để có thể tự theo dõi.

- Người bệnh nên có sổ theo dõi huyết áp, ghi số đo huyết áp 1 – 3 lần mỗi ngày vào giờ cố định hoặc khi có triệu chứng bất thường; trình sổ này cho bác sĩ mỗi lần tái khám. Cần nhớ phải nằm nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo huyết áp.

- Người bệnh có thể phải uống thuốc hạ huyết áp theo chỉ định của bác sỹ. Tuy nhiên, đôi khi thay đổi lối sống hay cách ăn uống cũng giúp tránh được cao huyết áp.

Ví dụ: không để lên cân, tránh ăn những thức ăn có chứa nhiều dầu mỡ, năng vận động hay tập thể dục thường xuyên, không uống quá nhiều rượu.

* Những điểm cần thực hiện:

- Nên ăn nhạt, giảm muối từ từ. Một ngày ăn không quá 1 muỗng cà phê muối. Lượng muối này bao gồm lượng muối được nêm trong thức ăn và nước chấm. Để quen với khẩu vị nhạt, bạn có thể thực hiện bằng các cách cụ thể như ăn bánh mì thì giảm xì dầu rồi không cần xì dầu hoặc giảm dần đến không thêm mắm muối vào cơm canh.

- Hạn chế sử dụng các thức ăn được chế biến sẵn, không uống nước đóng chai có chứa natri.

- Hạn chế ăn mỡ động vật và dầu dừa, tốt nhất là dùng dầu ô-liu, dầu hướng dương, dầu mè, dầu đậu nành. Không nên ăn nhiều thức ăn ngọt ngay cả khi không bị bệnh ĐTĐ. Ăn nhiều rau xanh, trái cây để cung cấp nhiều khoáng chất, vitamin và chất xơ.

- Vấn đề uống rượu: uống nhiều rượu sẽ làm tăng nguy cơ bị chứng huyết áp cao. Tuy nhiên, nếu uống rượu hay bia chừng mực (1- 2 ly tiêu chuẩn một ngày) có thể giúp tránh bệnh tim và chứng tai biến mạch máu não.

- Vấn đề hút thuốc: tuy hút thuốc không làm huyết áp tăng nhưng nó là một trong những nguyên nhân dẫn đến các chứng bệnh về tim, tai biến mạch máu não, ung thư phổi,…. Khi không hút thuốc, bạn sẽ tránh được nhiều chứng bệnh hiểm nghèo.

* Nguyên nhân thường gặp:

- Dùng quá liều Insulin hay thuốc uống

- Tiêm Insulin không đúng kỹ thuật

- Ăn quá ít, bỏ bữa hoặc ăn muộn

- Phải làm việc mệt nhọc, hoạt động thể lực kéo dài hoặc không theo kế hoạch

- Đang đau ốm (vì lí do bệnh khác)

- Uống rượu lúc đói

- Người có bệnh dạ dày, ruột

* Triệu chứng của hạ đường huyết là gì?

- Xét nghiệm nếu có thể

- Uống 15g Glucose, sau 15 phút xét nghiệm lại

- 1/2 cốc nước quả hoặc 1/2 ly sữa

- Bánh, kẹo, viên Glucose

- Điều trị lại nếu đường máu còn thấp

- Liên hệ với bác sỹ

- Có thể đến cơ sở y tế gần nhất để được theo dõi và điều trị

* Phòng tránh:

- Ăn uống theo hướng dẫn của bác sỹ, đúng giờ, không bỏ bữa

- Dùng thuốc theo đúng chỉ định và đúng giờ

- Khi tăng cường độ làm việc thì cần tăng thêm lượng thức ăn (nên hỏi ý kiến bác sỹ điều trị)

- Luôn mang theo người thức ăn có đường (kẹo, bánh, sữa) phòng khi khẩn cấp

- Nếu có thể, mang thẻ trong người/ sổ y bạ khi phải đi xa

- Khi tập luyện, nên có bạn đi cùng

- Hãy viết thành một bảng nhỏ những triệu chứng nhận biết, cách cứu chữa đưa cho người thân, bạn bè, đồng nghiệp (nếu có thể) và luôn mang theo bên mình.

Khẩu phần ăn nên cân đối, chọn nhiều thức ăn có chất xơ, tránh hoặc hạn chế các thức ăn chứa nhiếu chất đường bột. Không nên ăn quá nhiều trong mỗi bữa và nên chia klhẩu phần trong ngày thành 5- 6 bữa nhỏ.

Thường xuyên tập thể dục sẽ giúp kiểm soát đường máu tốt hơn, giúp kiểm soát cân nặng cơ thể và hạ thấp nồng độ Cholesterol (mỡ máu) trong máu. Chọn mô hình luyện tập từ thấp đến cao; nên bắt đầu từ hình thức luyện tập như đi bộ, đạp xe,…

- Dùng thuốc khi cần theo chỉ định của bác sỹ để kiểm soát đường máu, mỡ máu và huyết áp. Khi dùng thuốc, ban cần hỏi ý kiến của bác sỹ và dược sỹ về liều lượng, cách dùng, thời gian dùng và những tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra

- Học cách tiêm và bảo quản Insulin

3.10. Khi đau ốm:

+ Người có kiểm soát ĐH bình ổn sẽ không có tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn

+ Kiểm soát chuyển hoá kém làm tăng nguy cơ

- Giảm miễn dịch

- Thường xuyên có đường trong nước tiểu và mất nước

+ Quản lý điều trị bệnh kém:

- Là nguyên nhân chính dẫn đến tăng ĐH và nhiễm toan ceton

- Bỏ liều Insulin vì không ăn được hoặc bị nôn

- Mất nước không đủ khi có tăng ĐH, đái nhiều và sốt

- Giảm thu nhập Glucose trong viêm nhiễm đường tiêu hoá dẫn đến hạ đường huyết.

+ Xây dựng kế hoạch rõ ràng cho những ngày ốm:

- Với tất cả người bệnh ĐTĐ, nên viết ra những hướng dẫn và thường xuyên xem lại kế hoạch

- Xác định khi nào thì gọi nhân viên y tế hoặc gọi cấp cứu

- Lập mục tiêu đường máu cho những ngày ốm mệt.

- Các thiết bị cần có

+ Phải làm gì?

- Tìm và điều trị nguyên nhân gây đợt bệnh

- Điều trị triệu chứng sốt bằng Paracetamol

- Bù đủ dịch qua ăn uống

- Xét nghiệm máu thường xuyên hơn

- Xét nghiệm ceton máu, ceton niệu nếu có điều kiện

- Không được dừng tiêm Insulin (sốt và stress làm tăng nhu cầu Insulin)

- Điều chỉnh liều Insulin hoặc thuốc uống theo kết quả ĐH (trao đổi với bác sỹ điều trị)

+ Dung nạp thức ăn:

- Thức ăn nên chế biến ở dạng mềm/ lỏng

- Nếu có sốt, mỗi giờ có thể cần thêm 150 ml nước có năng lượng thấp để tránh mất nước

- Nếu có nôn hoặc không thể dung nạp được thức ăn, uống các loại nước có chứa carbohydrate, uống nhiều lần mỗi lần một ít

- Theo dõi Đường máu 1 – 2 giờ một lần

+ Khi nào cần đến bác sỹ/ y tá - điều dưỡng?

- Không chắc chắn chẩn đoán

- Nôn hoặc ỉa chảy kéo dài (bị lại 3 lần hoặc hơn trong vòng 6 giờ)

- Mệt mỏi kéo dài 2 ngày không đỡ

- Đường máu cao trên 15 mmol/l mặc dù đã uống nhiều nước và dùng Insulin.

+ Chuyển đến bệnh viện:

- Đau bụng tăng lên

- Thở khó hoặc thở nhanh

- Có thêm bệnh nặng khác

- Người bệnh mệt mỏi tăng lên hoặc bị kiệt sức

- Không có người chăm sóc hoặc không chắc chắn chẩn đoán

3.11. Khi mang thai:

Chìa khóa của việc mang thai khỏe mạnh cho phụ nữ bị ĐTĐ là giữ lượng đường máu trong khoảng mong muốn trước và trong khi mang thai. Để làm được việc này phải cần có một kế hoạch kiểm soát ĐTĐ, cân bằng được Insulin với các bữa ăn và hoạt động thể chất, kế hoạch này sẽ thay đổi khi cơ thể thay đổi trong quá trình mang thai.

- Thường xuyên đo lượng đường trong máu và kiểm tra sự phát triển của thai nhi

- Kiểm soát đường máu tốt giúp giảm nguy cơ dị tật của trẻ khi tất cả các cơ quan của trẻ đang hình thành trong những tuần đầu tiên của thai kỳ. Kiểm soát đường máu không tốt, lượng đường dư thừa trong máu người mẹ sẽ truyền sang trẻ khiến nó có thể bị mập và việc sinh đẻ sẽ gặp khó khăn.

- Lập kế hoạch bữa ăn: Đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng trong thai kỳ, duy trì tăng cân phù hợp, chia nhỏ bữa ăn: 3 bữa ăn chính và 3- 4 bữa ăn phụ, khuyến khích ăn thực phẩm có nhiều chất xơ, ăn nhiều chất đạm và rau xanh nhằm cung cấp đủ lượng và chất.

- Tăng cân trong thời kỳ mang thai phải dựa vào cân nặng trước khi có thai.

Ví dụ:

Béo phì: tăng khoảng 7 kg

Gầy: tăng tối đa 18 kg

- Luyện tập: đi bộ là phương pháp an toàn nhất

3.12. Chăm sóc mắt:

Biến chứng về mắt do ĐTĐ gây giảm thị lực, có thể dẫn đến mù lòa. Người bệnh có thể không có triệu chứng cho dù vấn đề về mắt đang thay đổi, do vậy, điều quan trọng là phải khám mắt có nhỏ thuốc giãn đồng tử để dự phòng bị mù. Hãy đến bác sỹ chuyên khoa mắt nếu có nhìn mờ, nhìn đôi,nhức mắt, khó chịu ở mắt, đọc sách khó hoặc không nhìn được những đồ vật ở vị trí trước đây vẫn nhìn thấy

- Khi ĐTĐ không được kiểm soát, lượng đường cao trong nước bọt làm tăng lượng vi khuẩn trong miệng và có thể gây ra hôi miệng. Bệnh Nha chu bao gồm nhiễm trùng nướu và xương ổ răng

- Các dấu hiệu và triệu chứng của vấn đề về nướu: Nướu đỏ và xưng, dễ chảy máu. Hơi thở trong miệng hôi hoặc khẩu vị kém triền mien, có bất cứ thay đổi nào về độ khớp của răng giả.

- Đến gặp nha sĩ định kỳ hoặc khi có dấu hiệu bất thường

ĐTĐ có thể ảnh hưởng tới bàn chân theo hai cách: (1) các dây thần kinh cho phép người bệnh cảm nhân cái đau, cảm thấy các thái cực nhiệt độ và cung cấp cảnh báo sớm về nguy cơ chấn thương có thể đã bị thương tổn. (2) nguồn cung cấp máu tới bàn chân bị suy giảm do thương tổn ở mạch máu, thương tổn này có khả năng xảy ra cao hơn nếu người bệnh đã bị ĐTĐ trong một thời gian dài hoặc nếu lượng đường trong máu quá cao trong thời gian quá dài.

* Chăm sóc bàn chân:

- Quan sát bàn chân hàng ngày, sử dụng một cái gương nếu cần, kiểm tra các kẽ ngón chân

- Rửa bàn chân hàng ngày trong nước ấm (chứ không phải nước nóng), dùng xà bông nồng độ vừa phải, thấm khô chân và các kẽ ngón chân nhẹ nhàng bằng khăn mềm

- Sử dụng kem giữ ẩm để tránh khô da

- Cắt móng chân thẳng sang ngang, không cắt vào các góc và nhẹ nhàng dũa các cạnh sắc

- Không được tự ý cắt chai chân, hãy đến gặp chuyên gia về chăm sóc bàn chân

- Không đi chân trần, chọn giày dép và tất phù hợp

- Kiểm tra giầy thường xuyên để phát hiện những chỗ quá mòn phía ngoài giầy và bất cứ điểm gồ ghề nào ở lớp lót phía trong.

- Phải giũ sạch giày trước khi đi vào

- Tránh tiếp xúc với vật rất nóng hoặc rất lạnh

Bệnh ĐTĐ có thể có tác động lớn đến cảm xúc vì nó ảnh hưởng đến mọi mặt của đời sống người bệnh. Các phản ứng thể chất, tâm thần hoặc cảm xúc trước việc được chẩn đoán ĐTĐ và khả năng đương đầu với bệnh tật đều có ảnh hưởng tới người bệnh, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Những cảm xúc đó bao gồm: trầm cảm, lo lắng, tội lỗi, chán nản, tức giận, sợ hãi.

Vì thế, người bệnh rất cần được tư vấn tâm lý và cần có sự hỗ trợ tâm lý tốt từ nhân viên y tế, người thân, bạn bè xung quanh.

NHỮNG LƯU Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN
1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thụ insulin:

+ Vị trí tiêm và đường vào

- Đường vào: Tiêm/ truyền tĩnh mạch (hấp thu nhanh, thường dùng trong cấp cứu); tiêm dưới da (thường dùng nhất).

- Vị trí tiêm: Các vị trí tiêm Insulin dưới da khác nhau sẽ làm cho Insulin vào máu với tốc độ nhanh chậm khác nhau:

* Vùng bụng: Insulin vào máu nhanh nhất.

* Vùng cánh tay: Insulin vào máu chậm hơn so với vùng bụng

* Vùng mông, đùi: Insulin vào máu chậm nhất

Mỗi vùng trên cơ thể được chia ra theo các ô như hình vẽ. Mỗi ô vuông là một vị trí tiêm.

+ Nhiệt độ môi trường xung quanh: nhiệt độ cao làm tăng hấp thu.

+ Hoạt động thể lực sau khi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin.

+ Massage nơi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu.