Ban biên soạn bscc. Phạm Thị Hồng Hoa: Trưởng khoa, Trưởng ban

4. 
   Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ
   

+ Rối loạn cảm giác:

• 
  Dị cảm ở đầu chi: cảm giác kiến bò, tê rần kim châm, rát bỏng.
  
• 
  Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc da, cảm giác nhiệt.
  
• 
  Mất cảm giác ngược lên dạng bốt ở chân, dạng đeo găng ở tay
  
• 
  Đau âm ỉ 1 hoặc kịch phát, tăng cảm giác đau ở chi và bụng nhiều về đêm.
  
• 
  80% bệnh nhân không có triệu chứng.
  

• 
  Mất cảm giác sâu (cảm giác rung-bản thể).
  
• 
  Mất phản xạ nhận cảm (tổn thương các sợi lớn).
  
• 
  Giảm hoặc mất phản cạ do tổn thương trụ trục thần kinh dài.
  
• 
  Giảm hoặc mất phản xạ gân gót xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh
  
• 
  Mất phản xạ lan rộng và yếu vận động xảy ra chậm hơn.
  

4. 
   Bệnh lý thần kinh gốc do ĐTĐ (Teo cơ- bệnh thần kinh đùi hoặc bệnh thần kinh vận động vùng gốc).
   

- Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi kèm sút cân.

- Teo cơ đùi chiếm ưu thế, giảm khả năng vận động, thường bị giới hạn ở các cơ đáy chậu, cơ tứ đầu đùi và các cơ nhị đầu. Các cơ trước ngoài cẳng chân ít gặp hơn.

- Thường tự hồi phục sau 6-12 tháng, teo cơ vẫn xảy ra.

4. 
   Bệnh lý thần kinh tại chỗ (bệnh lý ổ).
   

- Thường tự khỏi sau 3-12 tháng, hoặc nhiều năm.

• 
  Dây số VII: mất vận động 1 bên mặt, dấu hiệu Bell→loét giác mạc.
  
• 
  Dây số III: nhìn đôi, sụp mi 1 bên, liệt nhãn cầu, rối loạn đồng tử.
  
• 
  Dây số VI: lác trong, dây số IV gây lác ngoài.
  
• 
  Hội chứng ống cổ tay: gây đau nhói, tê bì, tê cóng ống cổ tay, đôi khi có yếu cơ hoặc đau.
  

• 
  Không đối xứng.
  
• 
  Triệu chứng : đau ở lưng hoặc mông, đùi, đau chân 1 bên, nặng lên về đêm.
  
• 
  Đau phối hợp với teo cơ vùng chậu - đùi một bên rồi sau đó sang bên kia.
  

4. 
   Biến chứng muộn bệnh lý thần kinh do ĐTĐ
   
   1. 
      Loét bàn chân và nhiễm trùng:
      

• 
  Thiếu máu gây hoại tử khô
  
• 
  Tổn thương TK cảm giác gây mất cảm giác xuất hiện chai chân.
  
• 
  Tổn thương thần kinh vận động: teo các sợi cơ duỗi làm mất cân bằng hệ thống cơ gấp-cơ duỗi ở bàn chân làm cho cân cơ duỗi ngắn lại dẫn đến ngón chân bị biến dạng hình vuốt thú, bàn chân biến dạng hình búa.
  

1. 
   Bệnh khớp Charcot
   

• 
  Thường không được chẩn đoán, tiền sử chấn thương trước đó, không có đường vào (nhiễm trùng).
  
• 
  Triệu chứng: ấm và sưng nề, nóng đỏ bàn chân 1 bên, mạch nảy, tĩnh mạch nổi có thể không đau hoặc không thoải mái.
  
• 
  Điều trị: tránh tải (tránh áp lực lên bàn chân), không tiếp xúc toàn bộ, hoặc phẫu thuật chỉnh hình.
  

4. 
   Phương pháp đánh giá tổn thương thần kinh cảm giác vận động.
   

• 
  : khám 10 vị trí như hình dưới:
  
• 
  + Mất 2/10 vị trí được đánh giá là có rối loạn cảm giác nông.
  
• 
  + Mất 4/10 vị trí được đánh giá là có nguy cơ bệnh lý bàn chân ĐTĐ.
  

1. 
   Đánh giá cảm giác sâu (cảm giác rung-cảm giác bản thể)
   

Tiến hành trên 1 khớp (cổ tay), xương đòn, xương ức hoặc đầu chi khi dùng âm thoa rung ở tần số 128 Hz. Xương sẽ đóng vai trò như 1 bộ cộng hưởng và truyền cảm giác rung qua da và mô dưới da

2. 
   Phương pháp thăm dò điện cơ-thần kinh.
   

- Phương pháp đo tốc độ dẫn truyền thần kinh giúp phát hiện sớm biến chứng do ĐTĐ, giúp phát hiện dây thần kinh bị tổn thương, vị trí tổn thương.

Theo J.Kimura 1983, giá trị trung bình của vận tốc dẫn truyền thần kinh vận động (MCV) và cảm giác (SCV) như sau:

Dây thần kinh	Giữa	Trụ	Mác	Chày
MCV (m/s)	59,3 ± 7,0	58,9 ± 4,4	49,5 ± 11,0	45,5 ±7,6
SCV (m/s)	67,7 ± 8,8	64,8 ± 7,6	53,0 ±11,8

Điều trị bệnh lý thần kinh cảm giác-vận động do ĐTĐ

• 
  Kiểm soát đường máu tốt: theo IDF:
  

+ Glucose máu sau ăn 2h: <8,0 mmol/l.

+ HbA1c <6,5%.

Dùng thuốc giảm đau: có thể dùng một trong các nhóm sau tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân.

10. 
    Dự phòng biến chứng muộn bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ (Chăm sóc bàn chân).
    

• 
  Mỗi ngày cần rửa chân: nước ấm và xà phòng, không ngâm.
  
• 
  Để chân khô ráo (đặc biệt giữa các kẽ ngón chân).
  
• 
  Giữ cho da mềm: thuốc thoa để giữ ẩm, không thoa các kẽ ngón.
  
• 
  Kiểm tra chân: phồng, đứt, lở loét, đỏ sưng. Báo cho Bs khi không bình thường.
  
• 
  Dùng dũa móng: nhẹ nhàng dũa móng chân, không dùng kéo hoặc đồ cắt móng.
  
• 
  Mang tất sạch và mềm vừa với chân.
  
• 
  Giữ cho chân ấm và khô: mang tất có miếng lót đặc biệt, mang giày vừa chân.
  
• 
  Không đươc đi chân trần ở trong hay ngoài nhà
  
• 
  Kiểm tra kỹ giày mỗi ngày: phát hiện nứt, cát, hoặc vật làm đau chân
  

1. 
   Bệnh võng mạc ĐTĐ
   

2. 
   Những yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh VM ĐTĐ
   

Thời gian bị bệnh ĐTĐ có lẽ là yếu tố dự báo nguy cơ bị bệnh VM ĐTĐ mạnh nhất. Ở các bệnh nhân type 1, hiếm gặp bệnh VM lúc được chẩn đoán nhưng nó sẽ tăng nhanh tới 25% lúc mắc bệnh 5 năm, 75% lúc 10 năm và sau khỏang 20 năm thì hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ type 1 đều đã có biến chứng VM. Ở các bệnh nhân type 2, ngay lúc được chẩn đoán đã có khoảng 20% số bệnh nhân có biến chứng VM, và tỷ lệ này thay đổi từ 28,8% khi bị bệnh dưới 5 năm tới 77,8% ở những bệnh nhân bị bệnh từ 15 năm trở lên.

Tăng đường máu từng đợt làm thay đổi chuyển hóa glucose ở mắt, làm thay đổi hình dáng thủy tinh thể, hậu quả là thị lực bị thay đổi thất thường. Ngược lại, tăng đường máu mạn tính lại gây ra các biến chứng nặng ở VM. Kiểm soát tốt ĐM (nhưng không gây hạ ĐM) có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện và tiến triển của bệnh VM ĐTĐ

Điều trị tích cực ĐTĐ type 2 (HbA1C trung bình 7%) làm giảm tần xuất bị biến chứng vi mạch (bao gồm bệnh VM ĐTĐ) tới 25% so với điều trị thường quy (HbA1C 7,9%).

Bình thường hóa nhanh ĐM và tiến triển của bệnh VM ĐTĐ:

Điều trị insulin tích cực, bình thường hóa nhanh ĐM ở những bệnh nhân có ĐM được kiểm soát kém trong thời gian dài thường làm bệnh VM ĐTĐ nặng hơn. Điều này đặc biệt đáng chú ý khi bệnh VM thời điểm đó hoặc trước đó ở giai đoạn không tăng sinh mức độ vừa (tiền tăng sinh). Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được biết rõ. Vì vậy cần kiểm tra võng mạc trước khi bắt đầu điều trị insulin tích cực, rồi sau đó là mỗi 3 tháng trong 6-12 tháng. Ở những bệnh nhân bị bệnh VM nặng hơn (type nguy cơ cao), và có HbA1C cao thì nên thận trọng trì hoãn điều trị tích cực bằng insulin cho tới khi hoàn thành điều trị quang đông laser.

Tăng HA đã được biết là 1 yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh VM ĐTĐ. Cụ thể, tăng đông máu do huyết áp cao sẽ phá hủy hệ thống mao mạch ở VM.

Tỷ lệ bị bệnh VM ĐTĐ tương quan thuận với tăng cholesterol và triglyceride máu. Trong nghiên cứu ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study), rối loạn Lipid máu, nhất là tăng triglyceride và LDL-cholesterol. Những xuất tiết cứng này thường thấy ở vùng hoàng điểm và thường gây phù hoàng điểm.

Điều trị rối loạn Lipid máu có thể trì hoãn tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.

Có thai:

Nếu khi bắt đầu có thai, bệnh nhân đã có bệnh VM không tăng sinh thì tỷ lệ tiến triển thành bệnh VM tăng sinh sẽ tăng từ 6% lên 18% và 38% phụ thuộc vào mức độ bệnh VM không tăng sinh là nhẹ, vừa hay nặng. Một số yếu tố dự báo nguy cơ sẽ tiến triển đến bệnh VM tăng sinh là kiểm soát đường máu trước và sau khi thụ thai kém, hoặc ổn định đường máu quá nhanh trong khi có thai, tăng huyết áp và có lẽ do một số yếu tố phát triển có nguồn gốc từ nhau thai. Vì vậy, cần tăng tần suất khám mắt trong suốt thời kỳ mang thai và trong năm đầu tiên sau đẻ.

• 
  Bệnh VM giai đoạn không tăng sinh:
  

• 
  Bệnh VM giai đoạn tăng sinh:
  

• 
  Các phương pháp điều trị BVM
  

Điều quan trọng là vẫn kiểm soát đường máu, huyết áp, và các yếu tố nguy cơ khác như THA, rối loạn mỡ máu…

3. 
   Những tổn thương mắt khác gặp ở bệnh nhân đái tháo đường: Đục thủy tinh thể do ĐTĐ:
   

Ở người ĐTĐ do đường máu cao không chuyển hóa hết theo con đường bình thường mà chuyển thành các chất như sorbitol lắng đọng vào thủy tinh thể làm đổi màu thủy tinh thể, dẫn tới TTT bị đục. Đục tiến triển dần dần do vậy Bn không nhận biết được, đến khi độ đục nhiều lên nhìn mờ đi khám mắt mới phát hiện ra bệnh ĐTĐ. Ta có thể khám phát hiện được bằng mắt thường thấy thủy tinh thể có mầu trắng mờ. Thường gặp ở Bn ĐTĐ type 2. Ngoài ra còn 1 dạng đục TTT thứ 2 gọi là dạng “bông tuyết” hay xuất hiện ở các Bn ĐTĐ type 1 không điều trị, kiểm soát chuyển hóa kém. Thể đục TTT này thường biến mất khi đường máu được kiểm soát tốt gần như bình thường.

Bn ĐTĐ thường gặp biến chứng này, tỷ lệ từ 6-10%, thường bị tái đi tái lại nhiều lần nếu không kiểm soát tốt đường máu. Những dấu hiệu để phát hiện đó là: đau nhức dữ dội trong mắt, có thể đỏ mắt, chảy nước mắt, nếu có dấu hiệu trên cần dến khám Bs chuyên khoa mắt. Đo nhãn áp có thể tăng từ 25-40mmHg.

Tổn thương thần kinh sọ: thường gây tổn thương dây II, V, và dây VI, gây lác mắt, liệt vận động nhãn cầu.

Tổn thương thần kinh thị giác gây thiếu máu cấp VM dẫn đến mất thị lực nhanh chóng.

BỆNH LÝ THẬN DO ĐTĐ

1. 
   Dịch tễ
   

• 
  Hơn 40% các trường hợp suy thận giai đoạn cuối mới là do ĐTĐ
  

2. 
   5 giai đoạn bệnh thận.
   

• 
  Giai đoạn 1: tăng lọc cầu thận, mức lọc cầu thận tăng, thận tăng kích thước.
  
• 
  Giai đoạn 2: cầu thận bắt đầu có tổn thương, microalbumin niệu xuất hiện.
  
• 
  Giai đoạn 3: tỷ lệ bài xuất albumin niệu vượt quá 200 mcg/phút, nồng độ creatinin, ure máu tăng tên, có thể THA trong giai đoạn này.
  
• 
  Giai đoạn 4: mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 75ml/phút, lượng protein trong nước tiểu lớn hơn, hầu hết có THA, nồng độ creatinin, Ure trong máu tăng cao hơn.
  
• 
  Gai đoạn 5: suy thận hay bệnh thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận dưới 10ml/phút. Thời gian diễn biến trung bình từ giai đoạn 1 tới giai đoạn 4 ở Bn ĐTĐ type 1 khaorng 17 năm, tiến triển tới giai đoạn 5, suy thận khoảng 23 năm.
  

3. 
   Kiểm soát bệnh thận do ĐTĐ
   

   Xét nghiệm	Thời điểm	Giới hạn BT
   HA	Mỗi lần khám	<130/80
   Albumin niệu	ĐTĐ type 2: hàng năm, bắt đầu từ khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 1 làm hàng năm. Năm năm sau khi chẩn đoán.	<30 mg/ngày <20 μg/phút <30 μg/mg (Creatinin)

4. 
   Điều trị bệnh thận do ĐTĐ
   

• 
  Kiểm soát HA-mục tiêu: hạ HA<130/80 mmHg (Tiêu chuẩn mới của ADA năm 2013 là 140/80 mmHg)
  

• 
  Các thuốc điều trị HA
  
• 
  Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (ACE)
  
• 
  Captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, ramipril, quinapril, perindopril, trandolapril, moexipril.
  

• 
  Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
  

• 
  Beta-blockers
  

• 
  Kiểm soát đường huyết
  

- Glucose huyết tương sau ăn < 10,0 mmol/l

- Tự theo dõi đường máu

- Dinh dưỡng trị liệu

• 
  Hạn chế protein 0.8g/kg thể trọng/ngày
  

5. 
   Điều trị bệnh thận giai đoạn cuối
   

1. 
   Thận nhân tạo
   
2. 
   Thẩm phân phúc mạc
   
3. 
   Ghép thận
   

• 
  Tạo 1 fistule động-tĩnh mạch
  
• 
  Các chất độc, muối và nước thừa được máy thận nhân tạo lấy đi
  
• 
  Thường cần thận nhân tạo 3 lần/tuần, mỗi lần 3-5h.
  
• 
  Có thể thực hiện tại cơ sở y tế hay tại nhà, bệnh nhân cần được huấn luyện có kiến thức nhất định.
  
• 
  Chế độ ăn khi chạy thận
  
• 
  Kiểm soát lượng protein ăn vào
  
• 
  Hạn chế kali
  
• 
  Hạn chế nước
  
• 
  Tránh muối
  
• 
  Hạn chế phospho ăn vào
  
• 
  Biến chứng
  
• 
  Nhiễm trùng vết chọc vào mạch máu
  
• 
  Đông máu
  
• 
  Tụt HA
  

• 
  Dung dịch thẩm phân được truyền vào khoang phúc mạc qua 1 catheter, các chất độc và nước thừa được rút ra từ các mạch máu của phúc mạc. Sau đó dịch này được tháo đi khỏi khaong phúc mạc.
  
• 
  Có 3 kiểu thẩm phân phúc mạc
  

+ Thẩm phân phúc mạc theo chu kỳ liên tục (CCPD)

+ Phối hợp CAPD và CCPD

Chế độ ăn cho bệnh nhân thẩm phân phúc mạc

• 
  Hạn chế muối, nước
  
• 
  Ăn nhiều protein hơn
  
• 
  Hạn chế kali
  
• 
  Hạn chế calo
  

• 
  Viêm phúc mạc
  

• 
  Thận của người cho ( thận của người sống có họ hàng hay không hay của người tử vong) được ghép cho BN
  
• 
  3 yếu tố cần quan tâm khi xác định thận ghép phù hợp
  

• 
  Nhóm máu
  
• 
  Kháng nguyên bạch cầu người (HLAS)
  
• 
  Kháng nguyên chéo
  

• 
  Chế độ ăn cho BN ghép thận
  

• 
  Giảm calo
  
• 
  Hạn chế muối
  

• 
  Các biến chứng/yếu tố nguy cơ
  

• 
  Thải ghép
  
• 
  Tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch
  

• 
  Lợi ích
  

• 
  Tránh phải chạy thận
  
• 
  Ít phải thực hiện nghiêm ngặt chế độ ăn
  
• 
  Cơ hội sống lâu hơn
  

6. 
   
   Каталог: cong-dong -> sites -> default -> files
   files -> BỆnh học u ts. Bs lê Trung Thọ Đhyhn
   
   
   
   tải về 0.79 Mb.
   
   Chia sẻ với bạn bè của bạn: