Ban biên soạn bscc. Phạm Thị Hồng Hoa: Trưởng khoa, Trưởng ban

1. 
   ĐTĐ Typ2 điều trị bằng chế độ ăn đơn thuần
   

Nếu ĐH trước PT > 11 mmol/l → chuyển sang phác đồ truyền GIK hoặc phác đồ truyền insulin liên tục.

2. 
   ĐTĐ Typ 2 điều trị bằng thuốc
   

Metformin: dừng 2 ngày trước mổ.

Dừng thuốc uống hạ đường huyết khác vào ngày mổ.

Thử ĐH trước PT

Nếu ĐH < 3,4 mmol/l → truyền G 5% 100 ml/h – TD ĐH trong mổ.

Nếu ĐH < 11 mmol/l → Tiến hành PT. Thử ĐH 1 giờ/1 lần

1. 
   BN ĐTĐ typ 1/ ĐTĐ typ2 tiêm insulin kiểm soát ĐH tốt
   

• 
  Nếu PT vào buổi sáng → trì hoãn tiêm insulin
  
• 
  Nếu PT vào cuối buổi sang
  
• 
  Bn tiêm 1 mũi/ ngày → tiêm 2/3 liều hàng ngày
  
• 
  BN tiêm 2-3 mũi/ngày → tiêm 1/2 tổng liều sang
  
• 
  BN tiêm nhiều mũi/ ngày → tiêm 1/3 liều sang
  
• 
  Nếu PT vào đầu buổi chiều
  

• 
  Bn tiêm 1 mũi/ngày → tiêm ½ liều hàng ngày
  
• 
  BN tiêm 2-3 mũi/ngày → tiêm 1/3 tổng liều sáng
  
• 
  BN tiêm nhiều mũi/ngày → tiêm 1/3 liều sáng
  

• 
  Nếu BN nhịn ăn → truyền G 5% + KCL 10-20 meq/l 100 ml/hr
  
• 
  Theo dõi ĐH 4h/lần khi BN nhịn ăn, bổ sung insulin nhanh
  

Bảng 1 : Liều Insulin bổ xung trong phẫu thuật/ thủ thuật nhỏ
Glucose máu Insulin thường/nhanh
Mg/dl	Mmol/l	Đơn vị
<150	<5,6	0
151-200	5,6 – 11	2
201-250	11,1 – 13,9	3
251-300	13,9 – 16,7	5
>300	>16,7	6

1. 
   BN kiểm soát ĐH kém G>11,1 mmol/l → dung phác đồ truyền insulin TM.
   
1. 
   BN ĐTĐ có Phẫu thuật lớn
   

• 
  PT lớn: BN được gây mệ toàn than, sau PT BN nhịn ăn > 6 giờ.
  
• 
  Tất cả BN ĐTĐ có PT lớn phải chuyển sang truyền insulin TM.
  
• 
  Cần truyền insulin trước PT 2-3h.
  

1. 
   Các yếu tố cần quan tâm
   

• 
  Trong tình trạng đói ( sau ăn 6 -14 giờ ) gan sản xuất glucose khoảng 0.1g/k/h. BN cân nặng 70 kg = 7g/hr.
  
• 
  BN ĐTĐ phẫu thuật cần khoảng 5-10 g glucose/giờ để tránh hạ đường huyết và đảm bảo nhu cầu năng lượng cơ bản tránh hiện tượng dị hóa, tránh nhiễm toan.
  
• 
  Dung dịch truyền: Dextrose 5%
  

Dung dịc Glucose 20-50% truyền qua TMTT

Vì lactac là tiền chất tạo glucose đặc biệt trong tình trạng đói hoặc tình trạng dị hóa có thể gây tăng ĐH nên tránh sử dụng dịch truyền như Ringer lactac, Harman.

B – Điện giải:

• 
  BN chức năng thận và Kali máu bình thường cần 10-20 meq KCL/1 lit G.
  
• 
  Bn Kali máu ↓ cần lượng Kali nhiều hơn.
  
• 
  BN Kali máu ↑ > 5,5 mmol/l ngừng truyền kali → theo dõi điện giải máu.
  

• 
  Chưa có phương pháp tuyệt đối chính xác tính lượng insulin cần cho từng BN ĐTĐ phẫu thuật.
  
• 
  Có thể ước lượng insulin cần dựa vào một số nguyên lí sau:
  

Khi không có tác dụng của insulin nền ( ngưng truyền insulin) glucose máu tăng khoảng 2,5 mmol/l/hr ở BN ĐTĐ phụ thuộc insulin.

2. 
   Phác đồ truyền kết hợp Glucose – kali – insulin:
   

Kiểm soát đường huyết trong mổ 4,5 – 11 mmol/l

Cách pha:

• 
  G 5%: 1000 ml pha 20 meq KCL + 15 U insulin actrapid
  
• 
  G 10%: 1000 ml pha 20 meq KCL + 30 U insulin actrapid
  
• 
  Lượng insulin cần thay đổi tùy thuộc vào tình trạng của BN.
  

Tình trạng BN	Lượng insulin cho vòa 1 lít dịch (UI)
	Glucose 5%	Glucose 10%
ĐTĐ thường	15	30
ĐTĐ béo phì	20	40
ĐTĐ có PT bắc cầu Chủ-Vành	45	90

Kiểm tra glucose máu 1h/1 lần cho tới khi glucose đạt mục tiêu và sau đó mỗi 2h/1 lần. Nếu BN nặng cần theo dõi glucose máu 1 giờ 1 lần ngay cả khi glucose máu ổn định.

Chỉnh lượng insulin thêm (↑) hoặt bớt (↓) ở mỗi lít dịch truyền theo bảng 3:

3. 
   Phác đồ truyền insulin liên tục
   

Cách pha:

• 
  Pha 50 đơn vị insulin actrapid trong 50 ml dung dịch natriclorua 0,9% đặt bơm tiêm điện truyền theo phác đồ.
  
• 
  Đặt đường truyền glucose (glucose 5% hoặc 10% nếu cần hạn chế dịch).Nếu chức năng thận bình thường cho them 20 meq kali trong 1 lít dung dịch.
  
• 
  Đo glucose máu mao mạch 1 giờ/ 1 lần.
  
• 
  Dựa vào kết quả glucose máu thử hàng giờ chỉnh tốc độ truyền dịch và insulin như bảng 4:
  

Glucose máu (mmol/l)	Insulin (đơn vị/h)	Glucose 5% (ml/h)
<3,3	0	150
3,3 – 3,9	0,5	150
3,9 – 5,6	1	125
5,6 – 8,3	1,5	100
8,3 – 11,1	2	75
11,1 – 13,9	3	50
13,9 – 16,7	4	0
>16,7	6	0

Kiểm tra glucose mỗi 1 giờ 1 lần cho tới khi glucose đạt mục tiêu và sau đó mỗi 2 giờ 1 lần. Nếu BN nặng cần theo dõi glucose máu 1 giờ 1 lần ngay cả khi glucose máu ổn định.

Theo dõi điện giải đồ 4 giờ 1 lần

Xử lí BN hạ ĐH (<3,3 mmol/l)

• 
  Ngừng truyền insulin
  
• 
  Nếu mức glucose máu 2,8 -3,3: tiêm TM 12,5 g glucose
  
• 
  Nếu mức glucose < 2,8 hoặc BN hôn mê truyền TM nhanh 25 g glucose.
  
• 
  Kiểm tra glucose máu 15p / lần. Cho glucose 12,5 gr nếu glucose vẫn < 3,3 mmol/l.
  

5. 
   Điều trị BN ĐTĐ hậu phẫu:
   

Theo dõi DDH 1-2 h/ lần cho tới khi đạt và duy trì được mục tiêu KS ĐH liên tiếp trong 3 giờ thì giảm xuống 4h/ lần.

Theo dõi kali máu 4-6 h/ lần.

BN ĐTD typ2 điều trị bằng chế độ ăn và +/- thuốc viên, khi ăn được:

• 
  Nếu ĐH < 10 mmol/l → dùng lại thuốc cũ. Với metformin dùng trở lại khi chức năng thận bình thường, đặc biệt khi BN có dùng thuốc cản quang.
  
• 
  Nếu Đh > 10 mmol/l → bổ xung insulin R các bữa ăn trước ăn.
  

Nguyên tắc chung: ½ lượng insulin trước mổ được dùng như insulin nền.

VD: Trước mổ BN được tiêm 50 đơn vị / ngày thì sau mổ BN được dùng 25 đơn vị insulin dưới dnagj insulin nền ngay cả khi BN không ăn gì.

Tuy nhiên: liều insulin có thể cao hơn ở BN có nhiễm khuẩn, stress, dùng corticoids…

Lượng insulin cần còn phụ thuộc vào lượng dinh dưỡng cung cấp. Cần cung cấp insulin loại nhanh trước các bữa ăn và đánh giá bằng đường huyết sau ăn 2 giờ. Cứ 1 đơn vị insulin giúp chuyển hóa 10 – 15 gr carbohydrate.

So với dinh dường bằng đường tiêu hóa thì dinh dưỡng bằng TM cần nhiều insulin hơn. Do vậy, khi chuyển từ nuôi dưỡng bằng TM sang nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa cần giảm liều insulin (1/2 nến tụy còn khả năng tiết insulin).

1. 
   Định nghĩa:
   

2. 
   Chẩn đoán:
   
   1. 
      Hỏi bệnh: khai thác tiền sử bệnh, xác định nhóm nguy cơ cao:
      

• 
  Béo phì hoặc thừa cân trước khi có thai ( BMI ≥23)
  
• 
  Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là có người ĐTĐ thuộc thế hệ thứ nhất.
  
• 
  Tiền sử có rối loạn dung nạp glucose hoặc đã được chuẩn đoán ĐTĐTK trong những lần mang thai trước.
  
• 
  Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g
  
• 
  Đường niệu dương tính.
  
• 
  Tiền sử sản khoa bất thường trong những lần mang thai trước: thai chết lưu, xảy thai không rõ nguyên nhân.
  

2. 
   Xét nghiệm:
   

Chuẩn đoán ĐTĐTK khi thai phụ có ≥ 2 tiêu chuẩn dưới đây:

Thời điểm	ĐM (mmol/l)
Lúc đói	5,3
Sau 1 giờ	10,0
Sau 2 giờ	8,6

• 
  ĐM tĩnh mạch đói (sau bữa ăn cuối cùng 8-12h) ≥ 7 mmol/l hoặc
  
• 
  ĐM tĩnh mạch bất kì thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/l ( các xét nghiệm phải được làm 2 lần)
  

3. 
   Điều trị bệnh ĐTĐTK
   

1. 
   Mục tiêu đường máu trong thời gian mang thai:
   

• 
  Đường máu lúc đói ≤ 5,8 mmol/l
  
• 
  Đường máu 2 giờ sau mỗi bữa ăn ≤ 7,2 mmol/l
  
• 
  HbA1c < 6%
  

2. 
   Insulin
   

Không được dùng insulin động vật. Các loại insulin khác như lispro, aspart, glargin cũng khuyến cáo không nên dùng điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai.

• 
  Các thai phụ ĐTĐTK có mức ĐM lúc đói < 7 mmol/l và ĐM 2 giờ sau ăn < 11,1 mmol/l được hướng dẫn chế độ ăn và luyện tập trong 2 tuần. Nếu mức ĐM đạt mục tiêu điều trị thì tiếp tục theo chế độ ăn. Nếu mức ĐM không đạt mục tiêu thì phố hợp với liệu phát insulin.
  
• 
  Các thai phụ ĐTĐTK có mức ĐM lúc đói > 7 mmol/l hoặc ĐM sau ăn 2h > 11,1 mmol/l cần được phối hợp chế độ ăn và liệu pháp insulin ngay. Tốt nhất dùng phác đồ 4 mũi tiêm/ngày, trong đó 3 mũi insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính và 1 mũi insulin chậm vào trước lúc ngủ.
  

3. 
   Thuốc viên điều trị ĐTĐ:
   

4. 
   Phác đồ điều trị trong cuộc chuyển dạ đẻ:
   

• 
  Nhịn ăn
  
• 
  Truyền dịch glucose 5% 500 ml + 1g kaliclorua với tốc độ 100 – 125 ml/ giờ.
  
• 
  Insulin bơm tiêm điện pha như sau: 50 đơn vị insulin nhanh pha trong dịch Natriclorua 0,9% vừa dủ 50 ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo mức ĐM trong bảng dưới đây. Theo dõi ĐM bằng máy thử đường máu cá nhân nên làm 1 giờ / 1 lần cho sản phụ.
  

ĐM (mmol/l)	Insulin (đơn vị)
<3,9	0
3,9-5	0,5
5,1-6,1	1
6,2-7,2	2
7,3-8,3	3
8,4-9,4	4
9,5-10,6	5
>10,6	Kiểm tra ceton niệu và báo bác sỹ