Ban biên soạn bscc. Phạm Thị Hồng Hoa: Trưởng khoa, Trưởng ban



tải về 0.79 Mb.
trang1/8
Chuyển đổi dữ liệu02.09.2016
Kích0.79 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hà nội – năm 2008

BAN BIÊN SOẠN

  1. BSCC. Phạm Thị Hồng Hoa: Trưởng khoa, Trưởng ban

  2. TS.BS. Nguyễn Khoa Diệu Vân: Phó khoa, Phó trưởng ban

  3. Ths.BS. Mùi Minh Đức: Phó khoa, Phó trưởng ban

  4. Ths.BS. Nguyễn Quang Bảy: Thư ký khoa học, thư ký

  5. Ths.BS. Phan Thị Minh Tâm: Biên tập viên

  6. Ths.BS. Vũ Bích Nga: Biên tập viên

  7. Ths.BS. Đào Đức Phong: Biên tập viên

  8. Ths.BS. Lê Bá Ngọc: Biên tập viên

  9. Ths.BS. Lê Thị Tâm: Biên tập viên

  10. Ths.BS. Hà Lương Yên: Biên tập viên

  11. Ths.BS. Hoàng Thị Liên Phương

  12. Ths.BS. Nguyễn Thục Hiên

(Về cơ bản tất cả những kiến thức trong tài liệu gốc đều được giữ nguyên, một số phần cập nhật chẩn đoán và điều trị mới đều được đánh bằng chữ in nghiêng để phía dưới bản tài liệu gốc phân biệt với tài liệu gốc và có bổ sung thêm 3 bài cuối không có trong tài liệu gốc).

MỤC LỤC:

STT

Bài giảng

Trang

1

Đại cương

4

2

Phác đồ điều trị

8

2.1

Chế độ ăn, hoạt động thể lực

8

2.2

Điều trị bằng Insulin

9

2.3

Điều trị bằng thuốc uống giảm đường huyết

11

3

Phác đồ điều trị biến chứng

15

3.1

Phác đồ điều trị biến chứng hôn mê nhiễm toan – ceton

15

3.2

Phác đồ điều trị biến chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

17

3.3

Phác đồ điều trị biến chứng thần kinh

20

3.4

Bệnh võng mạc đái tháo đường

28

3.5

Bệnh lý thận đái tháo đường

33

3.6

Tổn thương bàn chân đái tháo đường

37

3.7

Điều trị rối loạn lipid máu

41

3.8

Điều trị tăng huyết áp

47

4

Phác đồ điều trị đái tháo đường có phẫu thuật

50

5

Phác đồ điều trị đái tháo đường thai kỳ

57

6

Hướng dẫn tự chăm sóc với bệnh nhân đái tháo đường

62

7

Những lưu ý khi sử dụng Insulin

70

8

Chế độ ăn uống cho người đái tháo đường

74

9

Bảng chuyển đổi đơn vị trong lâm sàng

77

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

  1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết Insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của Insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.

  1. Phân loại:

    • ĐTĐ type 1.

    • ĐTĐ type 2.

    • ĐTĐ thai kỳ.

    • Các tình trạng tăng GM đặc biệt khác.

Triệu chứng và đặc điểm lâm sàng:

T/C

Type 1

Type 2

Tuổi

< 30

> 30

Thể trạng

Gầy

BT/béo

T/c LS

Rầm rộ: Khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi hôn mê nhiễm toan ceton

Âm thầm, từ từ → hôn mê TALTT

C-peptide

Thấp/ không có

Bình thường/ cao

Antibodie

ICA dương tính

Anti-GAD dương tính



ICA âm tính

Anti-GAD âm tính

Có T/c gia đình, chủng tộc

Acanthosis nigricans

PCOS


Liệu pháp điều trị

INSULIN

Chế độ ăn, luyện tập



Chế độ ăn, luyện tập

Thuốc uống hoặc insulin



Phối hợp các bệnh tự miễn



Không

Đái tháo đường thai kỳ:

ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp GM lần đầu tiên xảy ra trong thời kỳ mang thai.



Các tình trạng tăng GM đặc biệt khác :

  • Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, ĐTĐ ty thể,...

  • Bệnh lý tuyến tụy: Viêm tụy, xơ sỏi tụy, K tụy,…

  • Một số bệnh nội tiết: To đầu chi, hội chứng Cushing,…

  • Do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn,...

  1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

    1. Tiền đái tháo đường:

  • Rối loạn GM đói (IFG): Go= 5.6-6.9 mmol/l và GM sau 2h của NFDN glucose: G2 = 7.8 – 11 mmol/l.

  • Rối loạn dung nạp glucose (IGT): Go < 7.0 mmol/l và GM sau 2h của NFDN glucose: G2 = 7.8 – 11 mmol/l.

    1. Đái tháo đường (Theo WHO năm 2003)

Go ≥7.0 mmol/l (126 mg/dl) và/hoặc

GM sau 2h của NFDN glucose : G2 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl)



Hoặc GM bất kỳ >11.1 mmol/l

(Tất cả các xét nghiệm trên đều phải làm ít nhất 2 lần lớn hơn tiêu chuẩn hoặc 2 xét nghiệm khác nhau lớn hơn tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định, hoặc xét nghiệm bất kỳ cao hơn bình thường mà có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Nhưng tốt nhất vẫn nên làm nhiều lần để chẩn đoán xác định).

3.3. Cập nhật chẩn đoán đái tháo đường theo WHO năm 2011:

Tháng 1/2010, với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF); Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã công bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán và lấy điểm cắt ≥ 6,5%. Trong đó xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glyco-hemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP).

Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các  trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, những trường hợp này chẩn đoán ĐTĐ dựa vào đường huyết tương lúc đói, tiêu chí mới như sau:

·  HbA1c ≥ 6,5%

·  Đường huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử)

·  Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết.

·  Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g Glucose ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần thử)

Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển.

Thí  dụ:

Nếu HbA1c lần thử đầu tiên là 7% và kết quả lặp lại là 6,8% thì được chẩn đoán là ĐTĐ.

Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa trên 2 xét nghiệm khác nhau có sẵn như đường huyết đói và HbA1c, nếu thoả cả hai tiêu chí trên thì được chẩn đoán là ĐTĐ.

Nếu có một xét nghiệm không đủ tiêu chí chẩn đoán thì nên lặp lại xét nghiệm có giá trị trên ngưỡng chẩn đoán.

Thí dụ:

Nếu HbA1c ≥ 6,5% nhưng đường huyết đói < 126mg/dL thì lặp lại HbA1c và nếu HbA1c < 6,5% mà đường huyết đói >126mg/dL thì lặp lại đường huyết đói. Giá trị chẩn đoán sẽ dựa trên kết quả xét nghiệm được lặp lại.

Nếu HbA1c ≥ 6,5% (2 lần) nhưng đường huyết đói ≤ 126mg/dL hoặc ngược lại thì được xem như có ĐTĐ.

Trường hợp vẫn nghi ngờ có ĐTĐ nên lặp lại xét nghiệm 3 - 6 tháng sau.

Trong một ấn bản công bố vào đầu năm 2011, Tổ chức y tế thế giới đã chấp nhận việc đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ, lấy điểm cắt  ≥ 6,5%  và phải được chuẩn hoá theo tiêu chuẩn NGSP như đã nói ở trên.

Như vậy theo ADA hiện nay ta có các giá trị bình thường như sau:

·  Đường huyết tương lúc đói < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/L) là đường huyết đói bình thường.

·   Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucoz < 140mg/dl ( < 7,8mmol/L) là dung nạp glucoz bình thường.

·  HbA1c < 5,7%.

Vì sao đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ và lấy điểm cắt ≥ 6,5%?

Trước đây, ADA không đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ vì chưa có sự chuẩn hoá ở các phòng xét nghiệm. Tuy nhiên ngày nay HbA1c đã được chuẩn hoá cao ở các phòng xét nghiệm. Trong báo cáo mới đây sau khi xem xét các bằng chứng và sự thiết lập của các nghiên cứu  dịch tể học cho thấy tỉ lệ bệnh võng mạc gia tăng có liên hệ với HbA1c ở mức từ 6,2% - 6,5%. Ủy ban các chuyên gia Quốc tế đã đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ với điểm cắt ≥ 6,5% vàADA đã khẳng định lại quyết định này. Các nghiên cứu dịch tể cho thấy có mối liên hệ giữa HbA1c và nguy cơ xuất hiện bệnh lý võng mạc tương tự như mối liên hệ giữa mức đường huyết đói và đường huyết 2 giờ sau uống 75g Glucoz. Xét nghiệm HbA1c có nhiều tiện ích cho chẩn đoán vì không cần phải nhịn đói mà có thể thực hiện bất cứ lúc nào, lại có tính ổn định nhiều ngày mà không bị rối loạn trong giai đoạn có stress. Phân tích dữ kiện các điều tra sức khoẻ và dinh dưỡng Quốc gia cho thấy có khoảng dưới 1/3 bệnh nhân ĐTĐ không được chẩn đoán có điểm cắt HbA1c ≥ 6,5% có mức đường huyết đói ≥ 126mg/dl.

Hiệp hội cũng đưa ra nhóm có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ:

·  Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l)

·  Rối loạn dung nạp glucoz: 140 - 199mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l)

·  HbA1c: 5,7 - 6,4%

Nghiên cứu điều tra sức khoẻ và dinh dưỡng Quốc gia cho thấy ở dân số không có ĐTĐ có mức đường huyết đói 100mg/dl sẽ có mức HbA1c tương ứng vào khoảng 5,4%.  Ở đối tượng có HbA1c  6 - < 6,5% sẽ có một số lớn rơi vào nhóm rối loạn đường huyết đói và hoặc rối loạn dung nạp glucoz. Các nghiên cứu hồi cứu cũng cho thấy người có mức HbA1c từ 5,5 - 6% có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ sau 5 năm từ 12 - 25%. Vì những lý do trên nên các đối tượng có HbA1c từ  5,7% - 6,4% được xem như có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ.

5. Tiêu chí thử đường huyết ở các đối tượng không triệu chứng

Phát hiện sớm bệnh ĐTĐ typ 2 có thể làm giảm gánh nặng của bệnh và các biến chứng. Năm 1998, WHO đã đưa ra tiêu chí tầm soát bệnh ĐTĐ ở một số đối tượng nguy cơ và năm 2010 ADA bổ sung thêm tiêu chí tầm soát ở đối tượng có HbA1c > 5,7%.     

Các đối tượng cần tầm soát bệnh ĐTĐ bao gồm:

·  Mọi đối tượng ≥ 45 tuổi, đặc biệt BMI ≥ 25kg/m2, lặp lại mỗi 3 năm nếu tầm soát âm tính.

Các đối tượng sau được tầm soát ở tuổi trẻ hơn và lặp lại gần hơn:

·  Ít vận động.

· Gia đình có trực hệ gần bị đái tháo đường.

·  Là thành viên của sắc dân có nguy cơ cao.

·  Nữ sinh con > 4kg/ hoặc có đái tháo đường thai kỳ.

· Tăng HA ( HA ≥ 140/90 mmHg).

·  HDL < 0,9 mmol/l (35mg/dl) và hoặc Triglycerid > 2,85 mmol/l (250mg/dl).

·  Lần thử trước có rối loạn đường huyết đói và hoặc có rối loạn dung nạp glucoz.

·  HbA1c > 5,7%.

·  Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.

·  Gia đình có tiền sử bệnh mạch vành.

  1. Mục tiêu điều trị

    1. Đái tháo đường type 1:

GM trước ăn là 4-7 mmol/l

GM sau ăn từ 5-10 mmol/l

HbA1c < 7.5 %


    1. Đái tháo đường type 2 :

      Chỉ số

      Đơn vị

      Tốt

      Trung bình

      Kém

      Glucose máu

      Lúc đói


      mg/dl

      mmol/l


      80 – 100

      4.4 – 6.1



      ≤ 140

      ≤7.8


      > 140

      >7.8


      Sau ăn

      mg/dl

      mmol/l


      80 – 144

      4.4 – 8.0



      ≤180

      ≤ 10.0


      > 180

      >10.0


      HbA1c

      %

      < 7.0

      < 7.5

      > 7.5

      Cholesterol

      mg/dl

      mmol/l


      < 200

      < 5.2

      < 250

      < 6.5

      > 250

      > 6.5


      Triglycerid

      mg/dl

      mmol/l


      < 150

      < 1.7

      < 200

      < 2.2

      > 200

      > 2.2


      HDLc

      mg/dl

      mmol/l


      >40

      > 1.1


      ≥35

      ≥0.9


      < 35

      < 0.9

      LDLc

      mg/dl

      mmol/l


      < 100

      < 2.6







      BMI

      Kg/m²

      19 – 22

      23

      > 23

      HA

      mmHg

      < 130/80







  1. Phác đồ điều trị

5.1. Chế độ chăm sóc tại nhà: (bài riêng)

  • Chế độ chăm sóc

  • Chế độ ăn

  • Chế độ tập luyện

  • Chế độ quản lý biến chứng tại nhà.

  1. Điều trị bằng thuốc

Phác đồ điều trị bằng insulin:

    1. Một vài nét về Insulin

Insulin được tiết ra từ tế bào β của tụy. Insulin được tiết liên tục /24h tùy thuộc lượng đường. Nhu cầu Insulin/24h: 0.7 – 0.8 đv/kg, trong đó 2/3 insulin nền (0.3-0.5 đv/kg), 1/3 lượng insulin theo nhu cầu ăn uống

Trong điều trị người ta dùng Insulin chiết xuất từ tụy heo và bò. Ngày nay người ta cũng chế tạo được Insulin bằng phương pháp sinh học cao giống Insulin của người (Human Insulin). Insulin có tinh khiết hay không là tùy theo lượng proinsulin có chứa bên trong . Với công nghệ cao người ta có thể loại bỏ các proinsulin này. Insulin càng tinh khiết thì càng ít gây các biến chứng như kháng Insulin, loạn dưỡng mỡ dưới da.



    1. Chỉ định

  • Là bắt buộc đối với Đái tháo đường type 1

  • Đái tháo đường type 2

  • Có biểu hiện tăng đường huyết (ĐH) rõ ( >250mg/dl <14 mmol/l> + TCLS)

  • Tăng ĐH mặc dù đã dùng tới liều tối đa các thuốc hạ đường huyết uống.

  • Tăng đường huyết > 10 năm kiểm soát bằng thuốc viên hạ đường huyết kém hiệu quả, hoặc có biến chứng.

  • Mất bù do:

- Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp.

- Tăng ĐH với tăng ceton máu cấp nặng

- Mất cân không kiểm soát được


  • Can thiệp ngoại khoa

  • Có thai

  • Bệnh gan, thận

  • Dị ứng với các thuốc viên hạ ĐH

+ Đái tháo đường có hôn mê toan ceton hoặc tăng ALTT

+ Bệnh lý tụy: viêm tụy nạn, sau phẫu thuật cắt tụy…

+ Trong một số trường hợp nhu cầu Insulin của bệnh nhân tăng cao điều trị một số thuốc gây tăng đường huyết: corticoid.


  1. Các loại Insulin:

Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng. Tuy nhiên tác dụng của Insulin cũng có khi thay đổi tùy theo từng cá nhân. (VD như: Insulin nhanh dùng cho bệnh nhân này có khi tác dụng kéo dài hơn loại Insulin chậm dùng cho bệnh nhân khác).




Loại Insulin

Bắt đầu tác dụng ( giờ)

Tác dụng

tối đa (giờ)



Tác dụng kéo dài (giờ)

Nhanh

Apart(Novolog)

Lispro(Humalog)



10-20 ph

1

3-4

Thường

Regular

0.5-1

2-4

6-8

Trung gian

NPH

Lente


1.5-3

2-4


4-10

7-12


12-22

16-22


Hỗn hợp

Mixtard

(NPH/Regular)



(70/30, 80/20, 40/60)

0.5-1

4-10

10-16

Nền

Ultralente

4-8

Phụ thuộc liều

18-30

Glargin (Lantus)

1-2

Không

24



  1. Liều tiêm Insulin

  • Liều Insulin cần thiết ở những bệnh nhân ĐTĐ type 1 từ 0,5-1,0 UI/kg cân nặng. Tuy nhiên liều khởi đầu thường từ 0,4-0,5 UI/kg, liều thông thường 0,6 UI/kg, tiêm dưới da 1-2 lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết quả đường huyết để tăng hoặc giảm liều Insulin.

  • Liều Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: 0,3-0,6 đv/kg/ng. ĐTĐ type 2 điều trị tạm thời 0,2-0,4/kg/ng. Bắt đầu từ 0,2 đv/kg.

  • Liều Insulin nền 0,1-0,2 đv/kg.

  1. Các phác đồ điều trị

Có nhiều phác đồ điều trị Insulin khác nhau. Đối với ĐTĐ type 1 thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi 1 ngày. Đối với ĐTĐ type 2 ngoài phác đồ như ĐTĐ type 1 có thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi Insulin phối hợp với thuốc viên ( Insulatard hoặc Lantus).

  • Phác đồ 1 mũi Insulin: Phối hợp thuốc viên điều trị ĐTĐ với 1 mũi Insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp vào trước bữa ăn tối, hoặc 1 mũi Insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tối trước khi đi ngủ liều 0,1-0,2 UI/kg

  • Phác đồ 2 mũi Insulin: thường sử dụng 2 mũi Insulin tác dụng trung gian hoặc Insulin hỗn hợp tiêm trước ăn sáng và tối, chia liều 2/3 trước bữa điểm tâm sáng, 1/3 trước bữa tối. Khi với phác đồ điều trị trên thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường, hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ ĐM như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi Insulin

  • Phác đồ nhiều mũi Insulin: tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi Insulin nhanh và 1 mũi bán chậm, hoặc 2 mũi Insulin bán chậm hoặc Insulin nền

Lưu ý:

    • Khi đổi từ phác đồ này sang phác đồ khác cần kiểm tra ĐH chặt chẽ để tránh các biến chứng hạ ĐH. Một liều đơn cho nên giữ 2-3 ngày trừ trường hợp ĐH quá cao hoặc quá thấp nguy cơ gây các biến chứng tăng hoặc giảm ĐH. Không nên tiêm quá 40đv một lần.

    • Cần thận trọng khi tiêm nhiều mũi Insulin cho người già cô đơn, người kém linh lợi vì không thể thực hiện được các chế độ điều trị phức tạp.

    • Không được dùng Insulin nhanh trước khi đi ngủ vì có nguy cơ gây hạ ĐH ban đêm.



  1   2   3   4   5   6   7   8


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương