Có thể phòng tránh bệnh thận do ĐTĐ?

- Glucose huyết tương khi đói 5,0-7,2 mmol/l

• 
  Duy trì HbA1C< 7.0%
  

1. 
   Tỷ lệ gặp, mức độ nguy hiểm
   

• 
  15-25% BN ĐTĐ sẽ bị loét bàn chân
  
• 
  ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của cắt cụt chi không do chấn thương (8/10)
  
• 
  50% trong số đó có thể tránh được
  
• 
  Loét chân là nguyên nhân hay gặp nhất khiến các BN ĐTĐ phải vào viện
  
• 
  Chi phí điều trị rất đắt, có thể phải cắt cụt chi, cần thời gian nằm viện, chăm sóc lâu
  
• 
  Sau khi bị cắt chi 2/3 số BN chết trong vòng 5 năm
  
• 
  Tiên lượng tổn thương bàn chân sau cắt cụt
  

• 
  Sau cắt cụt 30% lại mất chi khác trong 3 năm
  
• 
  8-22% cắt cụt lại cùng bên, 26-44% cắt cụt bên kia
  
• 
  13-40% tử vong sau 1 năm, 35-65% sau 3 năm, 39-80% sau 5 năm
  
• 
  80% các vết loét bàn chân do các chấn thương gây ra
  

2. 
   Sinh lý bệnh
   

• 
  Bệnh lý động mạch
  
• 
  Bệnh lý thần kinh
  
• 
  Vận động
  
• 
  Cảm giác
  
• 
  Tư động
  
• 
  Nhiễm trùng
  
• 
  Chấn thương
  

1. 
   Bệnh lý động mạch
   

• 
  Tỷ lệ tăng hơn 30 lần ở BN ĐTĐ
  
• 
  BN ĐTĐ bị tắc mạch do xơ vữa
  
• 
  Calcification lớp áo giữa
  
• 
  Thường tăng dòng máu cùng sự mất tính đàn hồi của tiểu ĐM
  
• 
  Nhưng không được coi là nguyên nhân hàng đầu của loét bàn chân
  

1. 
   Bệnh lý thần kinh
   

• 
  Thay đổi ở các mạch muôi thần kinh dẫn tới thiếu máu
  

• 
  Tăng sorbitol trong mạch máu nuôi dưỡng thần kinh, tắc mạch gây thiếu máu TK (nerve ischemia)
  
• 
  Tích lũy các sản phẩm của quá trình đường hóa trong hệ TK
  
• 
  Bất thường của cả 3 hệ thống thần kinh tham gia gây loét bàn chân.
  
• 
  Bệnh lý thần kinh tự động
  

• 
  Điều hòa tiết mồ hôi và tưới máu chi dưới
  
• 
  Mất ức chế kiểm soát tự động ( autonomic control) chức năng điều nhiệt và tiết mồ hôi.
  
• 
  Hậu quả: da khô, cứng như vẩy cá, dễ bị nứt, tạo đường vào cho vi khuẩn.
  

• 
  Bệnh lý thần kinh vận động
  

• 
  Ảnh hưởng nhiều nhất tới phần trước bàn chân, gây loét
  
• 
  Yếu các cơ sâu của bàn chân
  
• 
  Co rút các gân
  

• 
  Bệnh lý thần kinh cảm giác
  

• 
  Mất cảm giác tự về
  
• 
  Bắt đầu ở xa, sau di chuyển về gốc chi “stocking” distribution
  
• 
  Sợi lớn-tổn thương khả năng cảm nhận bản thể và xúc giác tinh tế
  
• 
  Sợi nhở- cảm giác đau và cảm nhận nhiệt
  
• 
  Thường phối hợp tổn thương cả 2 loại sợi
  

1. 
   Nhiễm trùng
   

• 
  Biến chứng phối hợp/bệnh ĐM-TK
  
• 
  Giảm MD tế bào-dịch thể.
  
• 
  Gây viêm xoang
  
• 
  Gây hoại tử rộng
  
• 
  TV do shock NK
  

1. 
   Các chấn thương
   

• 
  80% các vết loét bàn chân ở BN ĐTĐ bắt đầu bằng các chấn thương bên ngoài.
  
• 
  Rất nhiều hình thức.
  

2. 
   Protocol điều trị loét bàn chân do ĐTĐ
   

• 
  Kiểm soát chuyển hóa tối ưu
  
• 
  Đánh giá tổn thương bàn chân
  
• 
  Cắt lọc: chai chân, TC hoại tử, dẫn lưu mủ
  
• 
  Điều trị nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý.
  
• 
  Giảm tải trọng lên vết thương.
  
• 
  Tạo điều kiện để lành vết thương.
  
• 
  Nếu tổn thương không liền sau 2-3 tuần theo protocol này, sử dụng thuốc có yếu tố kích thích phát triển/tế bào liệu pháp.
  

1. 
   Kiểm soát chuyển hóa tối ưu.
   

• 
  Điều trị đạt mục tiêu đường máu, HbA1C.
  
• 
  Điều trị đạt mục tiêu khi có rối loạn mỡ máu.
  
• 
  Phát hiện, điều trị bệnh lý cầu thận, bệnh võng mạc (sớm).
  
• 
  Điều trị các bệnh lý tim mạch phối hợp(THA, suy tim…).
  

1. 
   Đánh giá tổn thương bàn chân.
   

• 
  Đánh giá tổn thương thần kinh
  
• 
  Đánh giá tổn thương động mạch.
  
• 
  Đánh giá tình trạng nhiễm trùng.
  
• 
  Khám tổng thể bàn chân, tìm các nguy cơ gây tổn thương bàn chân.
  
• 
  Hỏi tiền sử bệnh, khám đánh giá bàn chân có nguy cơ cao.
  

1. 
   Cắt lọc, làm sạch vết thương.
   

• 
  Cắt lọc truyền thống, loại bỏ tổ chức hoại tử, rạch rộng vết thương, dẫn lưu mủ.
  
• 
  Làm sạch bằng các enzyme tự nhiên: các collagenase của đu đủ, của 1 số loài nhuyễn thể, cua…hay kết hợp streptokinase-streptodornase ( Varidase)…sử dụng rộng rãi.
  
• 
  Các tác nhân sinh học, sử dụng ấu trùng của ruồi…
  

1. 
   Điều trị nhiễm trùng
   

• 
  Các tác nhân gây nhiễm trùng bàn chân
  
  • 
    Điển hình có hơn 1 loại VK, bao gồm gram-positive, gram-negative, aerobic, and aerobic species, mặc dù gram-positive organisms predominate trong đa số trường hợp
    
  • 
    Thường gặp nhất là staphylococcus.
    

• 
  Dẫn lưu triệt để rạch rộng, loại bỏ hoàn toàn các tổ chức hoại tử có vai trò quan trọng
  
• 
  Cần thiêt sử dụng KS phổ rộng, phối hợp KS do bàn chân nhiễm trùng thường do nhiều VK gây nên. Thường phối hợp kháng sinh nhóm quinolol, cephalosporin thế hệ 2,3, metronidazol.
  
• 
  Dùng KS đến khi hết dấu hiệu nhiễm trùng, nhưng không nhất thiết tới khi liền vết thương hoàn toàn.
  

1. 
   Giảm tải trọng lên bàn chân tổn thương
   

• 
  Nghỉ tuyệt đối tại giường.
  
• 
  Các loại giày dép chỉnh hình, các loại khuôn đỡ.
  
• 
  Các loại bột đỡ cho vết thương, bột tiếp xúc toàn bộ.
  
• 
  Cắt gân gấp ngón chân khi có tăng trương lực cơ gấp gây loét lâu liền.
  

1. 
   Các biện pháp hỗ trợ giúp chóng lành vết thương
   

• 
  Các loại băng làm ẩm vết thương
  
• 
  Sử dụng oxy cao áp.
  
• 
  Băng hút chân không.
  
• 
  Sử dụng thuốc có yếu tố kích thích phát triển: xịt Easy Ef / tế bào liệu pháp
  

1. 
   Xác định có rối loạn mỡ máu, XN sau ăn 9-12 giờ.
   

HDL-Cholesterol (mg/dl).

2. 
   Xác định nguy cơ cao dẫn đến các sự cố mạch vành (các yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành).
   

• 
  Bệnh mạch vành có triệu chứng lâm sàng.
  
• 
  Bệnh động mạch vành cơ triệu chứng.
  
• 
  Bệnh động mạch ngoại biên.
  
• 
  Phình tách động mạch chủ bụng.
  

3. 
   Xác định các yếu tố nguy cơ quan trọng ( ngoài LDL)
   

• 
  Hút thuốc lá.
  
• 
  Tăng huyết áp (HA ≥140/90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng HA).
  
• 
  HDL-Cholesterol thấp (<40mg/dl~1,036 mmol/L).
  
• 
  Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm (bệnh mạch vành ở nam trực hệ <55 tuổi và nữ trực hệ <65 tuổi).
  
• 
  Tuổi (nam ≥45 tuổi, nữ ≥55 tuổi).
  
• 
  HDL-Cholesterol ≥60mg/dL (1,6 mmol/L) được kể như là một yếu tố nguy cơ âm tính. Sự có mặt của nó giúp làm giảm bớt một yếu tố nguy cơ trong tổng số.
  

4. 
   Xác định loại nguy cơ:
   

• 
  Thiết lập mục tiêu điều trị LDL.
  
• 
  Sự cần thiết của trị liệu thay đổi lối sống.
  
• 
  Cân nhắc sử dụng thuốc.
  

VD: Fibrate hoặc Nicotinic acid. Đánh giá lâm sàng cũng có thể được tham khảo nhằm trì hoãn sử dụng thuốc ở loại này.

5. 
   Bắt đầu trị liệu thay đổi lối sống nếu LDL trên mức đích
   

• 
  Chế độ ăn kiêng trong trị liệu thay đổi lối sống:
  

• 
  Chất béo bão hòa <7% tổng lượng Calo, lượng Cholesterol <200 mg/ngày.
  
• 
  Cân nhắc việc thêm chất xơ (10-25g/ngày) và các loại thực vật stanols/sterols (2g/ngày) như các chọn lựa điều trị để tăng cường khả năng hạ thấp LDL.
  

• 
  Kiểm soát cân nặng.
  
• 
  Tăng cường hoạt động thể lực
  

6. 
   Xem xét sử dụng thuốc điều trị nếu LDL vượt quá mức trình bày trong bảng trên:
   

• 
  Xem xét các thuốc dùng đồng thời với thay đổi lối sống ở BN có bệnh mạch vành và tương đương BMV.
  
• 
  Xem xét việc thêm thuốc sau 3 tháng áp dụng thay đổi lối sống đối với các loại nguy cơ khác.
  

7. 
   Điều trị tăng Triglycerid (TG)
   

150-199 (1,7-2,3 mmol/L): Giới hạn cao.

200-499 (2,4-5,7 mmol/L): Cao

≥500 (5,7 mmol/L) : Rất cao

• 
  Mục đích đầu tiên của trị liệu là đạt được mục tiêu LDL.
  
• 
  Tích cực kiểm soát cân nặng.
  
• 
  Tăng hoạt động thể lực.
  
• 
  Nếu TG là ≥200mg/dL (2,3 mmol/L) sau khi mục tiêu LDL đã đạt được, đặt mục tiêu thứ 2 đối với Cholesterol không phải LDL (Cholesterol toàn phần – HDL Cholesterol ) cao hơn 300mg/dL (0,8 mmol/L) so với mức LDL mục tiêu
  

• 
  Tăng cường trị liệu bằng thuốc hạ LDL.
  
• 
  Thêm acid Nicotinic hoặc Fibrate để hạ thấp hơn VLDL
  

• 
  Ăn rất ít chất béo (15% tổng lượng Calo từ chất béo)
  
• 
  Giảm cân và hoạt động thể lực.
  
• 
  Dùng thuốc nhóm Fibrat hoặc nicotinic acid.
  
• 
  Khi TG < mg/dL (5,7mmol/L), quay trở lai liệu pháp hạ LDL.
  

• 
  Đầu tiên phải đạt được mức LDL mục tiêu, sau đó:
  
• 
  Tích cực quản lý cân nặng và tăng cường hoạt động thể lực.
  
• 
  Nếu TG 200-499 mg/dL (2,3-5,7 mmol/L), đạt mức đích Cholesterol không phải HDL.
  
• 
  Nếu TG < 200mg/dL (2,3mmol/L), (mà HDL thấp) ở BN BMV hoặc tương đương BMV, xem xét việc dùng Nicotinic acid hoặc Fibrate.
  

1. 
   Định nghĩa:
   

Chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế Giới năm 1998.

• 
  HA bình thường cao =130-139/85-89 mmHg đã được chứng minh có thể làm tăng nguy cơ tim mạch.
  
• 
  Có nhiều bệnh nhân (BN) đã dùng thuốc hạ huyết áp nên có số đo HA bình thường khi đến khám bệnh.
  
• 
  Tăng HA gặp ở khoảng 30% các bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 60% các BN ĐTĐ typ 2, tỷ lệ này sẽ cao hơn ở nhóm BN có biến chứng thận.
  

2. 
   Chẩn đoán:
   
   1. 
      Các công việc chẩn đoán:
      
      1. 
         Hỏi bệnh: Thời gian phát hiện ĐTĐ, thời gian phát hiện tăng HA, các thuốc hạ HA đang dùng, có dùng thuốc đều không.
         
      2. 
         Khám lâm sàng: Đo HA theo hướng dẫn của JNC-VII
         
      3. 
         Chỉ đinh xét nghiệm:
         

Điện tâm đồ, soi đáy mắt.

2. 
   Chẩn đoán xác định:
   

Hoặc tiền sử đã được chẩn đoán tăng HA và đang dùng thuốc hạ HA

1. 
   Chẩn đoán nguyên nhân:
   

• 
  Tăng HA ở các BN ĐTĐ typ 1 thường là hậu quả của biến chứng thận do ĐTĐ (xuất hiện sau khi phát hiện ĐTĐ 5-10 năm).
  
• 
  Tăng HA ở các BN ĐTĐ typ 2 thường là vô căn, phối hợp với bệnh ĐTĐ (có trước hoặc cùng khi phát hiện ĐTĐ) nhưng cũng có thể là hậu quả của biến chứng thận do ĐTĐ.
  
• 
  Lưu ý có một số trường hợp tăng HA thứ phát đi kèm với bệnh ĐTĐ, ví dụ như do hẹp động mạch thận hoặc do bệnh nội tiết.
  

2. 
   Điều trị:
   
   1. 
      Nguyên tắc điều trị:
      

• 
  Điều trị sớm, ngay sau khi phát hiện tăng HA
  
• 
  Các phương pháp điều trị: không dùng thuốc và dung thuốc
  
• 
  Mục tiêu: HA < 130/80 mmHg và < 120/75 mmHg khi có biến chứng thận.
  

1. 
   Phương pháp điều trị:
   

• 
  Nếu HA = 130-139/80-89 mmHg: điều trị bằng thay đổi lối sống (Chế độ ăn, tập luyện, bỏ thuốc lá) trong thời gian tối đa 3 tháng. Nếu không đạt được mục tiêu thì dung thuốc.
  
• 
  Nếu HA ≥ 140/90 mmHg thì dung thuốc hạ HA ngay (vẫn kèm thay đổi lối sống). Thuốc lựa chọn đầu tay, nhất là khi có biến chứng thận: Ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA).
  
• 
  Nếu không đạt được mục tiêu thì phối hợp thêm các thuốc thứ 2, 3 hoặc 4 là chẹn beta (chọn lọc), chẹn kênh calci (ưu tiên thuốc NDHP và thuốc có tác dụng kéo dài) và lợi tiểu thiazide (liều thấp) là những thuốc đã được chứng minh có khả năng làm giảm các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ.
  
• 
  Đa số các BN cần trên 2 thuốc mới kiểm soát được HA.
  
• 
  Nếu ƯCMC hoặc CTTA bị chống chỉ định thì lựa chọn các thuốc thay thế là chẹn beta, chẹn kênh calci và lợi tiển thiazide.
  
• 
  Vấn đề phối hợp ƯCMC và CTTA chưa có nhiều bằng chứng
  
• 
  Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ như gây tăng Kali máu (WCMC, CTT), tim đập nhanh, phù (chẹn kênh calci), rối loạn lipid máu (thiazide), làm mờ các triệu chứng hạ đường huyết (chẹn beta)…
  
• 
  Các thuốc ức chế thần kinh trung ương hoặc chẹn alpha ít được khuyến cáo.
  
• 
  Nếu đã dung trên 3 thuốc mà không kiểm soát được HA thì cẩn chuyển BN đến bán sỹ chuyên khoa.
  
• 
  Cho BN nhập viện nếu có: HA rất cao, đau đầu nhiều, đau ngực, có triệu chứng thần kinh, có thay đổi ý thức, bị suy thận cấp, có tăng HA cơn và nguy kịch…
  

3. 
   Điều trị hỗ trợ
   

Giảm cân (nếu có thừa cân hoặc béo)

Ăn nhạt < 12 gam muối/ngày

Tập thể dục thể thao 30-60 phút mỗi ngày

Uống rượu vừa phải

Bỏ thuốc lá

2. 
   Theo dõi khám:
   
   1. 
      Các chỉ số cần theo dõi:
      

• 
  HA hang ngày và mỗi lần đi khám bệnh
  
• 
  Nhịp tim hàng ngày
  
• 
  Một số tác dụng phụ của thuốc hạ HA như ho, phù, nhịp tim nhanh…
  

2. 
   Thời gian tái khám:
   

1. 
   Đại cương
   

• 
  Khoảng 5% BN ĐTĐ bị phẫu thuật trong đời
  
• 
  29% BN mổ bắc cầu chủ vành bị ĐTĐ
  
• 
  50% BN cắt cụt chỉ do ĐTĐ
  

Nhiều nghiên cứu cho thấy kiểm soát glucose mấu tốt sẽ làm giảm biến chứng sau mổ và giảm tỷ lệ tử vong.

2. 
   Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
   

Chế độ điều trị:

• 
  Chế độ ăn
  
• 
  Thuốc viên hạ ĐH
  
• 
  Insulin (tổng liều ?, insulin nền ?)
  

• 
  HbA1C:
  

• 
  HbA1c<7% → PT
  
• 
  HbA1c>9% → phản án glucose máu cao → trì hoãn nếu không phải mổ cấp cứu. BN ĐTĐ kiểm soát ĐH kém nên nhập việc trước mổ vài ngày để kiểm soát ĐH và điều trị biến chứng ( nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu…)
  
• 
  Theo dõi glucose: máu thử tại nhà có nhiều mẫu < 10mml/l → có thể PT.
  
• 
  Glucose lúc đói tại 1 thời điểm không có giá trị để quyết định phẫu thuật.
  

• 
  Tim mạch: THA, Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim
  
• 
  Biến chứng thận: ( urê, creatinin, protein niệu)
  
• 
  Thần kinh tự động:
  

• 
  Đo HA t thế, R_R → nguy cơ ngừng tim, hô hấp…
  
• 
  Đo BQ → nguy cơ NK
  
• 
  Liệt dạ dày → nôn, trào ngược sau mổ
  

• 
  TK ngoại vi… → nguy cơ loét
  

• 
  PT nhỏ: BN không phải gây mê toàn thân, sau PT BN ăn được ngay.
  
• 
  PT lớn: BN phải gây mê toàn thân, sau PT BN nhịn ăn > 6 giờ
  
• 
  PT có chuẩn bị hay cấp cứu
  

Dự kiến thời gian PT kéo dài?

Khả năng BN cần nhịn ăn trước PT? Hoặc sau PT?

Thuốc dung trong PT (catecholamine, glucocorticoid)

Loại gây mê: gây tê tại chỗ, gây tê ngoài màng cứng, gây tê toàn than.

3. 
   
   Каталог: cong-dong -> sites -> default -> files
   files -> BỆnh học u ts. Bs lê Trung Thọ Đhyhn
   
   
   
   tải về 0.79 Mb.
   
   Chia sẻ với bạn bè của bạn: