Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng

• 
  Rối loạn ý thức ở nhóm thông khí cơ học: các bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 8 điểm 55,22 %, Glasgow 9 - 12 điểm 42,53 %, 13 - 15 điểm 2,23 %, tỷ lệ Glasgow ≤ 8 điểm cao hơn các nghiên cứu khác.Theo Nguyễn Minh Hiện tỷ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow là 3 - 5 điểm 6,3%, 6 - 9 điểm là 26,5%, 10 -14 điểm là 39,1%, ý thức tỉnh là 26,6 %. Claude J. Hemphill III nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân Glasgow là 3 - 5 điểm 22%, 5-12 là điểm 30%, 13 - 15 điểm là 47%.
  
• 
  Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry: Ở nhóm thông khí cơ học sức cơ tay 0 điểm chiếm tỷ lệ cao (77,61 %), nhóm không thông khí cơ học chỉ có 45,83 %. Điều đó cũng hợp lý vì các bệnh nhân thông khí cơ học là những bệnh nhân có mức độ chảy máu não lớn hoặc ở vị trí chiến lược, không những ảnh hưởng tớichức năng hô hấp mà còn ảnh hưởng tới chức năng vận động.
  
• 
  Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm chảy máu não (ICH Score): Ở nhóm thông khí cơ học điểm chảy máu não chủ yếu là 3 và 4 ( 57,46% và 11,19% ). Ở nhóm không thông khí cơ học điểm chủ yếu 1, 2 (34,37%, 50,00%), giữa hai nhóm có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Như chúng ta đã biết, điểm chảy máu não có ý nghĩa tiên lượng nặng, điểm càng cao bệnh càng nặng. Theo Hempill JC và cộng sự , tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu ở những bệnh nhân có điểm chảy máu não 1,2,3,4 và 5 lần lượt là 13, 26, 72, 97 và 100 %.
  
• 
  Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS: Điểm NIHSS khi nhập viện trung bình ở nhóm thông khí cơ học là 22,54 ± 5,91 điểm, ở nhóm không thông khí cơ học 15,08 ± 4,87 điểm. Cũng tương tự như thang điểm chảy máu não, thang điểm NIHSS có ý nghĩa tiên lượng bệnh, điểm NIHSS càng cao tiên lượng bệnh càng nặng, khả năng bệnh nhân phải thông khí cơ học càng cao.
  

• 
  Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở các bệnh nhân có thông khí cơ học trong nghiên cứu của chúng tôi là 47%. Theo Vũ Anh Nhị và Trần Thanh Hùng các bệnh nhân đột quỵ não cấp có thông khí cơ học tỷ lệ tử vong 63,7%.Thorsten Steiner và cộng sự nghiên cứu 124 bệnh nhân đột quỵ não có thông khí cơ học cho tỷ lệ tử vong 52%. Bushnell và cộng sự nghiên cứu 131 bệnh nhân đột quỵ não cấp có thông khí cơ học thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 51%.
  
• 
  Mức độ hồi phục tính theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh: Ở nhóm thông khí cơ học điểm Rankin hiệu chỉnh có điểm bằng 5 và 6 là chủ yếu (71,63%). Nhóm không thông khí cơ học điểm Rankin 3 và 4 là chủ yếu (88,54%). Như vậy có thể thấy rằng các bệnh nhân khi đã có chỉ định thông khí cơ học thì tiên lượng tử vong rất cao, mức độ hồi phục rất kém.
  

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

• 
  Kết quả xét nghiệm Glucose khi vào viện cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tăng đường huyết thực sự ( ≥ 11 mmol/l) là 11,74%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường chỉ có 6,08%. Ở nhóm có thông khí cơ học, tỷ lệ bệnh nhân có mức glucose máu ≥ 7 mmol/l và ≥ 11 mmol/l là khá cao (64,17 % và 17,04%). Ở nhóm không thông khí cơ học các tỷ lệ này thấp hơn (35,1% và 4,1%).
  
• 
  Đánh giá rối loạn điện giải khi vào viện: ở cả hai nhóm tỷ lệ giảm natri và kali là chủ yếu (31,30% và 49,56%), tỷ lệ tăng natri và kali chiếm tỷ lệ rất thấp (2,60 % và 1,73%). Nguyễn Minh Hiện (tỷ lệ tăng natri 1,6%, giảm natri 37,1%, tăng kali 2%, giảm kali 28,6%).
  
• 
  Ở nhóm thông khí cơ học thể tích ổ máu tụ trên 60 cm³ 41,80 %, đè đẩy đường giữa bậc III 35,82 %, tràn máu khoang dưới nhện 35,07 % trong khi đó nhóm không thông khí cơ học thể tích ổ máu tụ trên 60 cm³ 15,62 %, đè đẩy đường giữa bậc III 2,08 %, tràn máu khoang dưới nhện 2,08 %. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp vì thể tích ổ máu tụ, tràn máu não thất, khoang dưới nhện, mức độ di lệch đường giữa đều là những yếu tố tiên lượng nặng do đó tỷ lệ phải thông khí cơ học ở những bệnh nhân này cũng sẽ cao hơn.
  

4.3. Một số đặc điểm liên quan đến thông khí cơ học

• 
  Tỷ lệ thông khí cơ học: trong số 230 bệnh nhân nghiên cứu có 134 bệnh nhân phải thông khí cơ học chiếm tỷ lệ 58,26 %. Theo một số tác giả khác: Nguyễn Văn Thông và cộng sự, tỷ lệ các bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học 25,2%. Stephan A. Mayer và cộng sự nghiên cứu trên 510 bệnh nhân đột quỵ não cấpcho thấy tỷ lệ thông khí cơ học chung là10% trong đó ở bệnh nhân chảy máu não 26%. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân phải thông khí cơ học cao hơn các nghiên cứu trên vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân chảy máu não vừa và lớn.
  
• 
  Chỉ định đặt nội khí quản: đặt nội khí quản do hôn mê chiếm tỷ lệ cao nhất 67,16 %, tiếp theo đến mất phản xạ bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi 18,65 % và thấp nhất là suy hô hấp 14,18 %. Có tác giả phân loại chi định đặt nội khí quản làm hai loại do nguyên nhân thần kinh và do nguyên nhân hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định do nguyên nhân thần kinh chiếm 85,8% (bao gồm chỉ định do hôn mê và chỉ định bảo vệ đường thở), do hô hấp chiếm 14,2%. Theo Vũ Anh Nhị, Trần Thanh Hùng, chỉ định đặt nội khí quản do nguyên nhân thần kinh là 76,9%, do nguyên nhân hô hấp là 23,1%.Theo A.R Gujjar do nguyên nhân thần kinh là 86 %, do hô hấp và nguyên nhân khác là 14%.
  
• 
  Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch: Kết quả xét nghiệm khí máu trung bình trước khi tiến hành thông khí cơ học so với kết quả khi đã tiến hành thông khí cơ học thì áp lực oxy máu động mạch (PaO₂) cải thiện rõ dệt. Vấn đề này cũng phù hợp, vì hầu hết các trường hợp chảy máu não đều có thông khí phổi tốt nên khi tiến hành thông khí cơ học việc đảm bảo độ bão hòa oxy máu động mạch là khá thuận lợi.Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.28, kết quả xét nghiệm khí máu động mạch ở các bệnh nhân hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm): PaO₂ ≥ 60mmHg (95,56 %), PaCO₂ ≤ 50 mmHg (96,67%), pH ≥ 7,35 (95,56%). Các tác giả đều đồng thuận, bệnh nhân hôn mê điểm Glasgow ≤ 8 đều có chỉ định thông khí cơ học. Như vậy, xét nghiệm khí máu động mạch không phải là yếu tố quyết định trong việc chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não.
  
• 
  Ngưng và cai máy thở: Trong số 134 bệnh nhân thở máy, tử vong sớm ngay trong thời gian thở máy 63 bệnh nhân, còn lại 71 bệnh nhân. Ngưng và cai máy thở thành công ngay trong lần đầu chiếm tỷ lệ khá cao (90,14%), tỷ lệ không thành công, phải thở máy lại thấp (9,86%). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác.Theo Nguyễn Phương Đông tỷ lệ cai máy thở thành công 100% ở các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.Nghiên cứu của Vanderdu và cộng sự cho thấy tỷ lệ bỏ máy thất bại cao trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (61%), suy hô hấp (32%) trong khi đó khá thấp (9%) ở các bệnh nhân thần kinh.
  
• 
  Rút ống nội khí quản: trong số 71 bệnh nhân được tiến hành ngưng và cai máy thở, tỷ lệ rút được ống nội khí quản lần đầu chỉ có 42,25%, số còn lại phải đặt lại hoặc mở khí quản (57,75%). Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Vallverdu: tỷ lệ rút ống nội khí quản thất bại ở các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng là 35 %.
  
• 
  Các biến chứng thường gặp là kiềm hô hấp (27,61%), bội nhiễm phổi (6,71 %), tụt huyết áp ngay khi thở máy (8,20 %), không có trường hợp nào tràn khí màng phổi, xẹp phổi.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của Nguyễn Phương Đông và cộng sự khi nghiên cứu 129 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có thông khí cơ học, tỷ lệ biến chứng kiềm hô hấp là 22,5%, bội nhiễm phổi là 5,9%. Các bệnh nhân đột quỵ não có tỷ lệ viêm phổi gặp ít hơn do thời gian thở máy ngắn ngày, đa số các bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi mạn tính.
  

4.4. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học

• 
  Ở những bệnh nhân có triệu chứng quay mắt quay đầu đối bên liệt theo Nguyễn Minh Hiện là yếu tố rất có giá trị tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân đột quỵ não cấp. Hoàng Khánh nghiên cứu yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp thấy, thể tích ổ tổn thương càng tăng thì điểm Glasgow càng thấp và liên quan chặt với hiện tượng quay mắt quay đầu đối bên liệt.
  
• 
  Những bệnh nhân chảy máu não trên lều có mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một bên hoặc cả hai bên là hậu quả của thiếu oxy não nặng hoặc thoát vị não gây đè ép vào dây thần kinh số III ở thân não. Theo một số tác giả, có mối liên quan chặt chẽ giữa dấu hiệu mất phản xạ đồng tử với ánh sáng với tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân đột quỵ não có thông khí cơ học. Theo Gujjar A.R và cộng sự nghiên cứu 230 bệnh nhân phải thông khí cơ học trong đó có 156 bệnh nhân chảy máu, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng là một yếu tố tiên lượng nặng chảy máu não có thông khí cơ học.Thorsten Steiner và cộng sự nghiên cứu 124 bệnh nhân đột quỵ não có đặt nội khí quản thấy mất phản xạ đồng tử với ánh sáng có ý nghĩa tiên lượng tử vong trong hai tháng.
  
• 
  Thể tích ổ máu tụ trên 60 cm³ có giá trị tiên lượng cho khả năng phải thông khí cơ học. Các tác giả trong nước và thể giới đều khẳng định rằng, thể tích khối máu tụ rất có giá trị tiên lượng nặng ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não.Như chúng ta đã biết, phù não xuất hiện sau 2-3 giờ, đạt tối đa sau 24 giờ, kéo dài 5-10 ngày, gây hậu quả tăng áp lực trong sọ, giảm áp lực tưới máu não và có thể gây nên biến chứng tụt kẹt não. Trên thực tế chúng ta thấy nhiều bệnh nhân chảy máu não lớn trên 60 cm³, đến viện từ những giờ đầu của bệnh, ý thức của bệnh nhân vẫn tỉnh, hô hấp vẫn đảm bảo nhưng sau 12 - 24 giờ, phù não tăng nhanh, tổn thương thần kinh cũng sẽ tăng lên nhanh chóng. Ngày nay, theo quan điểm của nhiều tác giả trong và ngoài nước, những trường hợp như vậy, nếu tiên lượng trước khả năng bệnh sẽ tiến triển xấu có thể dẫn đến hôn mê, suy hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở, có thể chủ động đặt nội khí quản, thông khí cơ học sớm.
  

Theo biểu đồ 3.5 và 3.6, diện tích dưới đường cong AUC của mức độ đè đẩy đường giữa (0,82) cao hơn diện tích dưới đường cong AUC của thể tích khối máu tụ (0,68). Như vậy, giữa hai yếu tố đè đẩy đường giữa và thể tích khối máu tụ thì đè đẩy đường giữa là yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng thông khí cơ học cao hơn. Vấn đề này cũng hợp lý, mức độ đè đẩy đường giữa không những phụ thuộc vào thể tích khối máu tụ mà còn phụ thuộc vào mức độ phùnão, vị trí khối máu tụ.

• 
  Tuổi trung bình 61,01±14,2, trong đó lứa tuổi từ 50 đến 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (31,34%). Nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ 2,52.
  

• 
  Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu:Thể tích máu tụ trung bình là 67,7 ± 46 cm3 (thể tích từ 30 - 60 cm3 là 58,20%, trên 60 cm3 là 41,80%). Đè đẩy đường giữa độ I: 20,89 %, độ II: 38,06 %, độ III: 35,07%. Tràn máu vào não thất: 62,68 %, tràn máu khoang dưới nhện 35,07 %. Glucose máu khi vào viện ≥ 7 mmol/l chiếm 64,17% ( ≥ 11 mmol/l là 17,04%), giảm natri máu 31,30 %, giảm kali máu 49,56 %. Xét nghiệm khí máu trước khi thông khí cơ học ở bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 8 (PaO2 ≥ 60mmHg: 95,56%, PaCO2 ≤ 50mmHg: 96,67%, pH ≥ 7,35: 95,56%).
  

• 
  Những yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học bao gồm: dấu hiệu quay mắt quay đầu đối bên liệt (OR= 5,11; CI: 1,64 - 15,96), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên (OR = 3,61; CI: 1,13 – 11,41),thể tích ổ máu tụ trên 60cm³ (OR = 3,14 ; CI: 1,28 – 7,68), đè đẩy đường giữa ≥ 1cm (OR= 4,80; CI: 1,32 – 17,35). Trên lâm sàng, có thể căn cứ vào những yếu tố này để chỉ định thông khí cơ học cho bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều mặc dù bệnh nhân có điểm Glasgow trên 8 điểm.
  

1. 
   Thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não là một biện pháp hữu hiệu điều trị phù não, tăng áp lực nội sọ. Cần có chỉ định đúng, kịp thời và có chiến lược thở máy phù hợp để tăng hiệu quả điều trị.
   
2. 
   Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học trong kết quả nghiên cứu là một trong các yếu tố cần được xem xét để chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não.
   
3. 
   Chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não không nhất thiết phải có bằng chứng kết quả xét nghiệm khí máu động mạch.
   

1. 
   Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2011), “Nghiên cứu sàng lọc, đánh giá rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 6 - số đặc biệt, tr.54-61.
   
2. 
   Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2012), “Đánh giá một số yếu tố nguy cơ cần thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 7- số đặc biệt, tr.156-162.
   
3. 
   Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2012), “Đánh giá một số yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não mức vừa và lớn trên lều có thông khí cơ học”, Tạp chí Y học thực hành, số 844, tr.196-201.
   
4. 
   Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu não ở người trẻ tuổi”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 7 – số đặc biệt, tr.55-60.
   

THE THESIS WAS DONE IN: 108 INSTITUTE OF CLINICAL MEDICAL AND PHARMACEUTICAL SCIENCES

1. Prof. PhD. Nguyen Van Thong

2. PhD. Nguyen Thi Tam
Reviewer 1:

Reviewer 2:

Reviewer 2:

This thesis will be presented at Institute Council at:

Day Month Year

The thesis can be found at:

1. 
   National library
   
2. 
   Library of 108 Institute of clinical medical pharmacological sciences