Trước kia hiv/aids được coi là một bệnh đương nhiên gây tử vong. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thuốc arv, tiên lượng của bệnh nhân hiv/aids đã được cải thiện rất đáng kể

tải về 262.22 Kb.

Chuyển đổi dữ liệu	18.08.2016
Kích	262.22 Kb.
	#22001

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trước kia HIV/AIDS được coi là một bệnh đương nhiên gây tử vong. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thuốc ARV, tiên lượng của bệnh nhân HIV/AIDS đã được cải thiện rất đáng kể. Ở Việt Nam, việc điều trị ARV được bắt đầu từ năm 2000 và được mở rộng từ cuối năm 2005. Tính đến 6/2011 đã có 54637 bệnh nhân được điều trị ARV miễn phí tại 318 phòng khám ngoại trú trên toàn quốc. Việc áp dụng phác đồ điều trị antiretrovirus hoạt tính cao (HAART) theo hướng dẫn 2005 của Bộ Y tế tại các điểm điều trị antiretrovirus (ARV) miễn phí từ năm 2005 đã là một bước tiến lớn giúp cải thiện tiên lượng bệnh và chất lượng sống của những người nhiễm HIV/AIDS. Tuy nhiên, một trong những nguyên nhân đưa đến thất bại trong điều trị HIV là sự xuất hiện nhiều chủng HIV đột biến kháng thuốc làm hạn chế kết quả điều trị, gây lãng phí tiền bạc và nhất là làm lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng. Vấn đề kháng thuốc điều trị HIV hiện đang là mối quan tâm hàng đầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Hiện nay ở Việt nam mới có một số báo cáo về tỷ lệ xuất hiện đột biến kháng thuốc ở HIV trên người mới nhiễm chưa điều trị và ở người được điều trị ARV có biểu hiện thất bại điều trị trên lâm sàng và/hoặc miễn dịch, chứ chưa có một báo cáo nào về tỷ lệ xuất hiện đột biến ở HIV trên quần thể người nhiễm đang được điều trị ARV, cũng như tỷ lệ mới xuất hiện các đột biến này. Các chỉ số này có ý nghĩa quan trọng trong vấn đề theo dõi, đánh giá kết quả điều trị và đặc biệt trong lập kế hoạch dự trù điều trị ARV cho những năm tiếp theo. Do vậy, chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

Xác định tỷ lệ hiện mắc đề kháng thuốc kiểu gen và các kiểu đột biến gen kháng thuốc ARV của HIV ở bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị theo các phác đồ bậc một của Bộ Y tế (d4T +3TC + NVP/ d4T + 3TC + EFV/ AZT +3TC + NVP/ AZT + 3TC + EFV) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (BVBNĐTƯ).
Xác định tỷ lệ mới xuất hiện của đề kháng thuốc kiểu gen và của các đột biến gen kháng thuốc ARV của HIV ở bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị theo các phác đồ bậc một nêu trên.

Những điểm mới của luận án: lần đầu tiên tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc đề kháng với từng thuốc trong ba nhóm thuốc ARV cơ bản là NRTI, NNRTI, PI và tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc của các đột biến đề kháng thuốc tại Việt Nam được công bố.

Cấu trúc của luận án:

Luận án gồm 116 trang với các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (36 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết quả (32 trang), bàn luận (24 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang).

Luận án có 43 bảng, 9 biểu đồ, 9 hình minh họa và 133 tài liệu tham khảo (12 tiếng Việt, 121 tiếng Anh).

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và Việt Nam

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 39,5 triệu người (chiếm gần 1% dân số toàn cầu ở lứa tuổi 15-49) nhiễm HIV. Ở Việt Nam, đến 31/3/2011, số trường hợp nhiễm HIV đã được phát hiện là 235535, trong số đó có 94613 bệnh nhân AIDS và 49912 bệnh nhân AIDS đã tử vong.

Sinh lý bệnh học của nhiễm HIV

HIV-1 và HIV-2 là các retrovirus thuộc họ Retroviridae, tộc Lentivirus. Đây là những virus có vỏ bọc, lưỡng bội, có chuỗi dương RNA với DNA trung gian, là một đoạn genome của virus có khả năng tích hợp vào DNA của tế bào vật chủ.

Sinh bệnh học của nhiễm HIV có 3 đặc trưng: Sự suy giảm đặc hiệu các tế bào T hỗ trợ (T_h) CD4⁺, Các mô lympho ở ruột là nơi virus HIV nhân lên và tạo thành ổ dự trữ tiền virus, và thay đổi cấu trúc hạch lympho.

Chu kỳ nhân lên của HIV gồm 4 giai đoạn: Xâm nhập tế bào, sao chép ngược và tích hợp, sao chép và dịch mã, lắp ráp-nảy chồi và trưởng thành. Tấn công vào mỗi giai đoạn này có các nhóm thuốc ARV khác nhau.

Các thuốc antiretrovirus (ARV):

Hiện nay có 6 nhóm thuốc ARV lưu hành, gồm: (1)Nhóm ức chế men sao chép ngược tương tự nucleoside (NRTI); (2) Nhóm ức chế men sao chép ngược non - nucleoside (NNRTI); (3) Nhóm ức chế protease (PI), (4)nhóm các chất ức chế xâm nhập (ức chế CD4, ức chế đồng thụ thể, ức chế hoà màng); (5)nhóm ức chế tích hợp; và (6)nhóm ức chế trưởng thành.

Điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS

Hướng dẫn quốc gia 2005 chỉ định điều trị ARV cho người nhiễm HIV có chỉ số CD4 ≤ 200 tế bào/mm³ bệnh nhân với bốn phác đồ bậc một là (d4T + 3TC + NVP), (d4T + 3TC + EFV), (AZT + 3TC + NVP) và (AZT + 3TC + EFV). Hướng dẫn cập nhật 2011 quy định ngưỡng CD4 áp dụng điều trị ARV tại Việt Nam là <350 tế bào/mm³, và phác đồ ARV ưu tiên là TDF + 3TC + EFV/NVP.

Đề kháng ARV
1. Sự phát triển đề kháng thuốc

- Đề kháng mắc phải (ADR): kháng thuốc xuất hiện ở một người đang được điều trị ARV, là hậu quả của đột biến trong quần thể virus ở một người, dưới áp lực chọn lọc của thuốc ARV. Nhìn chung, tỷ lệ ADR trong quần thể bệnh nhân đang điều trị ARV đã công bố ở các nước phát triển cao hơn ở các nước nghèo nguồn lực. Tỷ lệ ADR được công bố rất cao ở Hoa kỳ (47,9%) và Anh (17%), thấp hơn ở Nam Phi (4,3%), Campuchia (6,7%), Ấn Độ (11,3%).

- Đề kháng tiên phát (kháng thuốc lây truyền, TDR): Kháng thuốc ở người chưa từng được điều trị, do Lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp từ một người có kháng thuốc mắc phải. Ở Việt nam, phân nhóm của HIV-1 đã được xác định là CRF01-AE, giống với chủng lưu hành ở Campuchia, Thái lan và Nam Trung quốc. Một số tỷ lệ TDR đã được công bố ở Hà Nội (2%), Hải Phòng (2,9%), Tp Hồ Chí Minh (6,5%).

Hiện nay ở Việt Nam chưa có báo cáo về tỷ lệ TDR và tỷ lệ mới mắc các đột biến kháng thuốc trên quần thể người nhiễm HIV đang được điều trị ARV.

Các cơ chế đề kháng thuốc: khác nhau theo nhóm thuốc

Đề kháng nhóm NRTI
Đề kháng nhóm NNRTI
Đề kháng nhóm PI
Đề kháng các chất ức chế xâm nhập
Đề kháng các chất ức chế tích hợp

Các phương pháp xác định đề kháng thuốc

Xét nghiệm kiểu gen
Xét nghiệm kiểu hình
Xét nghiệm kiểu hình ảo
Xét nghiệm sử dụng đồng thụ thể của virus

Các bệnh phẩm dùng cho xét nghiệm HIV kháng thuốc

Gồm các loại: huyết tương, huyết thanh, giọt máu khô, giọt huyết tương khô. Trong số đó huyết tương là bệnh phẩm lý tưởng để đo tải lượng virus và xét nghiệm kháng thuốc.
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.

2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2007 đến 11/2009.

2.3. Đối tượng nghiên cứu : Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang khám và điều trị ngoại trú tại Phòng khám Ngoại trú – BVBNĐTƯ.

2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tuổi ≥ 18 .
Xét nghiệm HIV dương tính với ba phương pháp.
Có chỉ định điều trị ARV theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” của Bộ Y tế năm 2005.
Đang được quản lý và điều trị ARV liên tục, theo 1 trong 4 phác đồ HAART bậc một của Bộ Y tế (d4T +3TC + NVP/ d4T + 3TC + EFV/ AZT +3TC + NVP/ AZT + 3TC + EFV) tại BVBNĐTƯ ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu (tháng 10 /2007).
Đồng ‎‎ ý tham gia vào nghiên cứu.

2.4. Phương pháp nghiên cứu

2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu đánh giá tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% :

Trong đó n là cỡ mẫu, p là tỷ lệ dự tính, d là sai số tuyệt đối.

Lấy p=12%, d=4%. Ta có n = 254. Lấy thêm 5% để khống chế không trả lời  n = 267. Như vậy 267 là cỡ mẫu tối thiểu để đạt được tỷ lệ mắc có ý nghĩa.

2.4.2. Quy trình nghiên cứu

- Nhóm nghiên cứu cắt ngang (nhóm A): Gồm tất cả 303 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T1): bệnh nhân được thăm khám, phỏng vấn tiền sử bệnh, điền phiếu thông tin và lấy mẫu máu để xét nghiệm lần thứ nhất.

Các xét nghiệm tại T1 gồm : Công thức máu, ALT, triglyceride, cholesterol toàn phần, HBsAg, AntiHCV, đếm tế bào CD4 trong máu ngoại vi, đo tải lượng virus HIV-1 trong huyết tương (pVL), giải trình tự gen (genotyping) để tìm đột biến gen kháng thuốc của HIV-1 nếu pVL ≥ 1000 bản sao/ml.

- Nhóm nghiên cứu dọc theo thời gian ( nhóm B): gồm 257 bệnh nhân chưa có biểu hiện đột biến gen kháng thuốc ở T1 để tiếp tục theo dõi dọc trong thời gian 2 năm. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị ARV và theo dõi định kỳ hàng tháng có ghi chép vào bệnh án ngoại trú. Bệnh nhân sẽ được phỏng vấn, đánh giá thất bại điều trị và lấy mẫu máu định kỳ 6 tháng một lần (làm các xét nghiệm như ở T1) với thời điểm quy ước là T2, T3, T4, T5.

Các định nghĩa về thất bại điều trị: theo bản cập nhật “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” (Bộ Y tế-2009): (1)Thất bại về lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ít nhất 6 tháng; (2) Thất bại về miễn dịch học: (1) _{CD4 giảm xuống ≤ mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc; (2) CD4 giảm < một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được (nếu}biết giá trị này), hoặc; (3) CD4 < 100 tế bào/mm³ máu liên tục trong 1 năm liền, không tăng; (3) Thất bại về virus học: Tải lượng virus đo được trên 5000 bản sao/ml.

- Thời điểm kết thúc nghiên cứu (Tk) được tính là: T5 ở những bệnh nhân đang được tiếp tục điều trị ARV bậc một và lấy mẫu ở T5; Thời điểm bệnh nhân phải chuyển sang công thức điều trị bậc hai trước 24 tháng; Thời điểm ngừng điều trị ARV trước 24 tháng: do bệnh nhân bỏ điều trị hoặc do tuân thủ kém, hoặc tử vong trước 24 tháng; Thời điểm bệnh nhân được chuyển tới một cơ sở điều trị ARV khác để tiếp tục điều trị.

2.6. Kỹ thuật xét nghiệm

2.6.1. Lấy mẫu: Ở mỗi lần thăm khám, lấy 3 ống máu bằng bộ dụng cụ hút chân không, gồm 2 ống 4ml chống đông bằng K2 EDTA 7,2 mg và một ống 4ml chống đông bằng Lithium heparin 75USP.

2.6.3. Xét nghiệm đo tế bào lympho T CD4⁺: tại Khoa Xét nghiệm BVBNĐTW. Kỹ thuật: Sử dụng máy đếm dòng tế bào BD FACSCount của hãng BD Biosciences (Hoa Kỳ) và bộ thuốc thử BD FacsCount Regent Kit do BD Biosciences cung cấp.

2.6.4. Xét nghiệm đo tải lượng HIV RNA: tại Khoa Xét nghiệm BVBNĐTW. Kỹ thuật: Sử dụng hệ thống COBAS^® AmpliPre/COBAS^® TaqMan^® HIV Test của hãng Roche Diagnostic (Pháp). Hệ thống này có thể phát hiện virus ở nồng độ thấp, với ngưỡng phát hiện là ≥ 50 bản sao/ml.

2.6.5. Xét nghiệm giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng thuốc: Thực hiện tại IMCJ (Trung tâm Y tế Quốc tế Nhật Bản)- tại Tokyo, Nhật Bản. Kỹ thuật: Thực hiện trên máy giải trình tự DNA tự động ABI PRISM 3730. Kết quả giải trình tự gen được đối chiếu với cơ sở dữ liệu gen của Đại học Stanford (Hoa kỳ), sử dụng phần mềm HIVdb (http://hivdb.stanford.edu) để phiên giải mức độ kháng thuốc.

2.8. Phân tích thống kê:

- Nhập dữ liệu bằng phần mềm EpiData 3.1.

- Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 11.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tỷ lệ hiện mắc và kiểu đột biến kháng thuốc ARV ở bệnh nhân đang điều trị ARV bậc một

3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu nhóm A

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nhóm A

Đặc điểm	Trung bình ± SD	Số bệnh nhân	Tỷ lệ %
Giới tính
Nữ		104	34,3
Nam		199	65,7
Tổng số		303	100
Tuổi	32,9 ± 7,5
< 25		21	6,9
25 - < 35		203	67,0
35 - < 45		59	19,5
45 - < 55		12	4,0
> 55		8	2,6
Tổng số		303	100

Nhận xét: Trong tổng số 303 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 199 bệnh nhân nam (65,7%) và 104 bệnh nhân nữ (34.3%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 32,9. Lứa tuổi từ 25 đến dưới 35 đông nhất, chiếm 67%.

Biểu đồ 3.1 Tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV của bệnh nhân nhóm A.

Nhận xét: Tỷ lệ đồng nhiễm virus viêm gan C (HCV) cao, chiếm tới 52% (n=159) tổng số bệnh nhân. Có 7 % bệnh nhân (n=20) đồng nhiễm cả HBV và HCV.

Bảng 3.6. Tải lượng HIV của bệnh nhân nhóm A ở thời điểm T1

Tải lượng virus (bản sao/ml)	Tại T1 (n=303)
Tải lượng virus (bản sao/ml)	Tần số	%
< 50	205	67,7
50 – 999	29	9,5
1000 – 4999	20	6,6
≥ 5000	49	16,2
Tổng	303	100

Nhận xét: 67,7% bệnh nhân (n=205) có tải lượng HIV ở dưới ngưỡng phát hiện và 23% (n=69) có tải lượng HIV ở mức ≥ 1000 bản sao/ml. Mẫu máu của 69 bệnh nhân này sẽ được làm xét nghiệm giải mã gen để tìm đột biến kháng thuốc.

Bảng 3.7. Tỷ lệ thất bại điều trị tại T1 của nhóm A

Thất bại điều trị	Số bệnh nhân	Tỷ lệ %
Thất bại lâm sàng	6	2,0
Thất bại miễn dịch	35	11,6
Thất bại lâm sàng/miễn dịch	35	11,6
Thất bại virus	44	14,5

Nhận xét: Có 6 bệnh nhân (2%) có biểu hiện thất bại lâm sàng và 35 bệnh nhân (11,6%) có thất bại miễn dịch theo tiêu chí của Hướng dẫn Quốc gia. Số bệnh nhân có thất bại lâm sàng/miễn dịch là 35 (11,6%). Tất cả bệnh nhân có biểu hiện thất bại lâm sàng đều có kèm biểu hiện thất bại miễn dịch. Số bệnh nhân thất bại virus (tải lượng HIV ≥ 5000 bản sao/ml và thời gian điều trị ARV ≥ 6 tháng) theo tiêu chuẩn của WHO là 44 (14,5%).

3.1.2. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng thuốc ARV ở bệnh nhân đang điều trị các phác đồ bậc một

Tại thời điểm nghiên cứu T1 (tháng 10/2007), 69 bệnh nhân (22,8%) có tải lượng HIV ≥ 1000 bản sao/ml đã được gửi mẫu đi Tokyo, Nhật Bản làm xét nghiệm giải trình tự gen để phát hiện gen đề kháng thuốc trên hai đoạn gen mã hóa RT và protease. Trong số này 63 mẫu đã giải mã thành công đoạn gen mã hóa RT và 60 mẫu giải mã thành công đoạn gen mã hóa protease. Từ kết quả giải mã gen, các đột biến đã được xác định và phiên giải đặc tính kháng thuốc với phần mềm HIVdb. Có 46 mẫu bệnh phẩm mang chủng HIV có ít nhất một đột biến kháng thuốc.

Bảng 3.8. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các nhóm thuốc ARV trong nhóm A

Đặc điểm	Tất cả BN (n=303)		BN có VL ≥ 1000 bản sao/ml (n=69)
Đặc điểm	Tần số	%	Tần số	%
Kháng nhóm NRTI	46	15,2	46	66,7
Kháng nhóm NNRTI	46	15,2	46	66,7
Kháng nhóm PI	2	0,7	2	2,9
DC-DR	46	15,2	46	66,7
TC-DR	2	0,7	2	2,9

Nhận xét: Tỷ lệ hiện mắc đề kháng với các nhóm NRTI, NNRTI đều là 15,2%. Tỷ lệ đề kháng đồng thời 2 nhóm thuốc NRTI và NNRTI (DC-DR) là 15,2% . Hai phần ba số bệnh nhân (66,7%) có VL ≥ 1000 bản sao/ml có HIV đột biến kháng với hai nhóm thuốc.
Bảng 3.9. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các nhóm thuốc ARV theo thất bại điều trị

Đặc điểm	BN thất bại LS/MD (n=35)		BN thất bại virus (n=44)
Đặc điểm	Tần số	%	Tần số	%
Kháng nhóm NRTI	23	65,7	36	81,8
Kháng nhóm NNRTI	23	65,7	36	81,8
Kháng nhóm PI	0	0	1	2,3
DC-DR	23	65,7	36	81,8
TC-DR	0	0	1	2,3

Nhận xét: Có 65,7% số bệnh nhân thất bại điều trị lâm sàng/miễn dịch có HIV đột biến kháng thuốc. Trong 44 bệnh nhân có biểu hiện thất bại virus, 81,8% có HIV đột biến đề kháng thuốc ARV với 2 nhóm NRTI và NNRTI, và 2,3% có đề kháng PI.

Bảng 3.11. Tỷ lệ HIV phân lập được có đột biến kháng thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh nhân tại T1

Phác đồ ở T1	Có kháng thuốc		Không kháng thuốc		Tổng số	p
Phác đồ ở T1	Tần số	%	Tần số	%	Tổng số	p
1a (d4T+3TC+NVP)	15	32,6	86	33,5	101	0,096
1b (d4T+3TC+EFV)	5	10,9	42	16,3	47
1c (AZT+3TC+NVP)	20	43,5	69	26,8	89
1d (AZT+3TC+EFV)	6	13	60	23,4	66
Tổng số	46	100	257	100	303

Nhận xét: Giữa ở bốn phác đồ bậc một trên, tỷ lệ HIV phân lập được có đột biến kháng thuốc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mức p< 0,05 (p=0,096).
Bảng 3.12. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các nhóm thuốc ARV theo tiền sử HAART

Đặc điểm	HAART liên tục (n=220)		HAART không liên tục (n=83)		p
Đặc điểm	n	%	n	%	p
Đề kháng nhóm NRTI	21	9,5	25	30,1	0,000
Đề kháng nhóm NNRTI	21	9,5	25	30,1	0,000
Đề kháng nhóm PI	1	0,5	1	0,4	0,472
DC-DR	21	9,5	25	30,1	0,000
TC-DR	1	0,5	1	0,4	0,472

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân được điều trị HAART liên tục có tỷ lệ hiện mắc đề kháng thuốc nhóm NRTI và NNRTI thấp hơn so với nhóm bệnh nhân được điều trị HAART không liên tục (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05). Tỷ lệ đề kháng nhóm PI thấp < 1% trong tất cả các nhóm và không có sự khác biệt giữa các nhóm.

Bảng 3.13. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các thuốc nhóm NRTI

Thuốc bị đề kháng	Tần số	Tỷ lệ %
Thuốc bị đề kháng	Tần số	Tất cả BN (n=303)	BN có đột biến kháng thuốc (n=46)
Lamivudine (3TC)	44	14,5	95,7
Abacavir (ABC)	37	12,2	80,4
Zidovudine (AZT)	28	9,2	60,9
Stavudine (d4T)	36	11,9	78,3
Didanosine (DDI)	35	11,6	76,1
Emtricitabine (FTC)	44	14,5	95,7
Tenofovir (TDF)	21	6,9	45,7

Nhận xét:Trong nhóm NRTI, 3TC và FTC bị đề kháng nhiều nhất cùng với tỷ lệ 14,5%. Các thuốc còn lại, trừ TDF, đều bị đề kháng với tỷ lệ khoảng > 10%. Tỷ lệ đề kháng TDF là 6,9%, thấp nhất trong nhóm NRTI.

Bảng 3.15. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các thuốc nhóm NNRTI

Thuốc bị đề kháng	Tần số	Tỷ lệ %
Thuốc bị đề kháng	Tần số	Tất cả BN (n=303)	BN có đột biến kháng thuốc (n=46)
Delavirdine (DLV)	45	14,9	97,8
Efavirenz (EFV)	46	15,2	100,0
Etravirine (ETR)	41	13,5	89,1
Nevirapine (NVP)	46	15,2	100

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng với các thuốc nhóm NNRTI khá cao từ 13 đến 15%, trong đó các thuốc bị đề kháng nhiều nhất là NVP và EFV, cùng với tỷ lệ 15,2%.

Bảng 3.17. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng các thuốc nhóm PI

Thuốc bị đề kháng	Tần số	Tỷ lệ ( %)
Thuốc bị đề kháng	Tần số	Tất cả BN (n=303)	BN có đột biến kháng thuốc (n=46)
Atazanavir (ATV)	0	0	0
Darunavir (DRV)	0	0	0
Fosamprenavir (FPV)	0	0	0
Indinavir (IDV)	0	0	0
Lopinavir (LPV)	1	0,3	2,2
Nelfinavir (NFV)	2	0,7	4,3
Saquinavir (SQV)	1	0,3	2,2
Tipranavir (TPV)	0	0	0

Nhận xét: Các thuốc trong nhóm PI còn ít bị đề kháng, chỉ có LPV, SQV và NFV bị đề kháng với tỷ lệ 0,3 đến 0,7%, ở mức độ nhẹ và trung bình.

Bảng 3.19. Tương quan giữa đột biến M184V/I, các đột biến TAM và tải lượng virus

Đột biến		VL <10000 bản sao/ml	VL ≥10000 bản sao/ml	Tổng	p (test χ²)
M184V/I	Không	13	13	26	0,639
	Có	19	24	43
	Tổng	32	37	69
TAM	Không	24	15	39	0,004
	Có	8	22	30
	Tổng	32	37	69

Nhận xét: Tỷ lệ mắc đột biến M184V/I không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân có VL ≥ 10000 bản sao/ml và < 10000 bản sao/ml (p>0,05). Đột biến TAM gặp ở nhóm có VL ≥ 10000 bản sao/ml với tỷ lệ 59,5% (22/37), cao hơn trong nhóm có VL < 10000 bản sao/ml (25%, 8/32), có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

3.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhóm B

Bảng 3.25. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nhóm B

Đặc điểm	Trung bình ± SD	Số bệnh nhân	%
Giới
Nam		165	64,2
Nữ		92	35,8
Tổng		257	100
Tuổi	29,7 ± 8,0
< 25		19	7,4
25 - < 35		171	66,5
35 - < 45		49	19,1
45 - < 55		10	3,9
> 55		8	3,1
Tổng		257	100

Nhận xét: Trong nhóm này bệnh nhân nam vẫn chiếm ưu thế với 64,3%. Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 29,7 ± 8,0 năm, trong đó nhóm tuổi từ 25 đến 35 chiếm 2/3 tổng số bệnh nhân.
Bảng 3.29. Tình trạng điều trị ARV sau 24 tháng của bệnh nhân nhóm B

Tình trạng	Số bệnh nhân (%)
Tình trạng	T2	T3	T4	T5
Vẫn điều trị bậc 1	245 (95,3)	242 (94,2)	234(91,1)	225(87,5)
Chuyển bậc 2	0	0	1 (0,4)	1 (0,8)
Bỏ điều trị	10 (3,9)	11 (4,3)	14 (5,4)	19 (7,4)
Chuyển đi	1 (0,4)	1 (0,4)	2 (0,8)	3 (1,2)
Tử vong	1 (0,4)	3 (1,2)	4 (1,6)	4 (1,6)
Bỏ theo dõi			2 (0,8)	4 (1,5)
Tổng số	257	257	257	257

Nhận xét: Tỷ lệ vẫn còn đang điều trị bậc 1 sau 12 tháng là 94,2% và sau 24 tháng là 89,4% (gồm cả 4 bệnh nhân vẫn đang duy trì điều trị bậc 1 nhưng không đến lấy mẫu nghiên cứu). Tỷ lệ tử vong sau 24 tháng theo dõi là 1,6%.

3.2.2. Tỷ lệ mới mắc tích lũy các đột biến đề kháng thuốc

Sau 24 tháng theo dõi thấy có sự xuất hiện đột biến kháng thuốc ở các chủng HIV-1 phân lập được từ 18 bệnh nhân. Trong đó ở 17 chủng có đột biến đề kháng nhóm NRTI và 18 chủng có đột biến đề kháng nhóm NNRTI. Không phát hiện chủng HIV-1 đề kháng với nhóm PI. Thời gian xuất hiện đột biến trung bình kể từ khi bắt đầu điều trị ARV là 3,27 ± 1,62 năm.

Tỷ lệ mới mắc tích lũy của đột biến đề kháng nhóm NRTI là: 17/257=6.6%. Tỷ lệ mới mắc tích lũy của đột biến đề kháng nhóm NNRTI là: 18/257=7%. Tỷ lệ mới mắc tích lũy của đột biến đề kháng nhóm PI là 0%.

3.2.3. Tỷ lệ mới mắc các đề kháng thuốc kiểu gen

Bảng 3.35.Tỷ lệ mới mắc các đề kháng thuốc kiểu gen theo nhóm thuốc

Nhóm thuốc bị đề kháng	n	Số năm theo dõi	Tỷ lệ mới mắc /1000 người-năm
NRTI	17	485,2	35
NNRTI	18	484,4	37
PI	0		0
DC-DR	17	485,2	35
TC-DR	0		0

Nhận xét: Tỷ lệ mới mắc đề kháng thuốc kiểu gen với nhóm NRTI và NNRTI lần lượt là 35/1000 người-năm và 37/1000 người-năm. Tỷ lệ mới mắc DC-DR là 35/1000 người-năm.

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ mới mắc đề kháng thuốc kiểu gen với các thuốc nhóm NRTI và NNRTI.

Nhận xét: Tỷ lệ mới mắc đề kháng các thuốc 3TC, FTC (nhóm NRTI) và các thuốc NVP, ETR, ÈV DLV (nhóm NNRTI) cao ≥ 35/1000 người-năm điều trị ARV.

Bảng 3.38. Tỷ lệ mới mắc một số đột biến gen đề kháng thuốc ARV

Đột biến gen	n	Số năm theo dõi	Tỷ lệ mới mắc (/1000 người-năm)
M184V	14	486,9	29
V75M	8	495,2	16
Y181C	10	492,9	20
G190A	6	495,7	12
K103N	4	498,4	8

Nhận xét: Đột biến gen M184V có tỷ lệ mới mắc cao nhất: 29/1000 người-năm. Các đột biến gen hay gặp khác là V75M (kháng NRTI), K103N, Y181C và G190A (kháng NNRTI). Không gặp đột biến chính kháng PI.

3.2.4. Một số yếu tố lâm sàng liên quan tới sự xuất hiện mới đột biến kháng thuốc

Bảng 3.40. Tỷ suất rủi ro (HR) xuất hiện đề kháng thuốc ở bệnh nhân

nghiên cứu nhóm B

Biến độc lập	Tất cả BN	Có kháng thuốc	HR	95% CI	p
Thời gian điều trị ARV liên tục
< 1 năm	81	2	1
Từ 1 đến < 2 năm	99	5	1,9	0,4 - 9,9	0,434
≥ 2 năm	77	11	4,7	1,0 - 21,7	0,048
Tiền sử HAART liên tục
Có	200	9	1
Không	57	9	2,9	1,2 – 7,4	0,029

Nhận xét: Các yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện mới các đột biến kháng thuốc là: Thời gian điều trị ARV liên tục ≥ 2 năm (HR=4,7 so với điều trị < 1 năm), và tiền sử điều trị HAART không liên tục (HR=2,9 so với điều trị HAART liên tục), có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Tỷ lệ đề kháng thuốc hiện mắc và mới mắc ở bệnh nhân đang điều trị ARV

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ HIV ở bệnh nhân đang được điều trị ARV có ít nhất một đột biến gen đề kháng thuốc là 15,2% (46/303), ở nhóm bệnh nhân có thất bại lâm sàng/miễn dịch là 65,7% (23/35), và ở nhóm bệnh nhân có tải lượng virus ≥ 1000 bản sao/ml là 66,7% (46/69). Tất cả những trường hợp này đều đề kháng đồng thời cả hai nhóm thuốc NRTI và NNRTI (DC-DR). Trong khu vực các nước nghèo nguồn lực, do việc thực hiện đo tải lượng virus không phải là thường quy nên hầu hết các nghiên cứu về tỷ lệ đề kháng thuốc được thực hiện trên nhóm bệnh nhân đã có thất bại lâm sàng/miễn dịch. Tỷ lệ kháng thuốc trong nhóm bệnh nhân thất bại lâm sàng/miễn dịch nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh là 97,2% (NH Chí-2007), 87,9% và 89,2% (Liên TTX -2009, 2010) ở người lớn và 63% (34/54) ở trẻ em (Vo Thi TN-2010). Tỷ lệ này cũng nằm trong khoảng từ 70% đến 95% trong nhiều nghiên cứu khác trên khắp thế giới: Malawi 93% (Hosseinipour – 2009), Thái Lan 95% ( Bunupuradah T – 2007) và 79% (Chasombat S – 2011), Brazil 78% (Inocêncio LA – 2007), Panama 73% (Arteaga G-2007), Bulgaria 70,1%, Ý 81% (Di Giambenedetto S-2009)..

Một công thức điều trị có dưới hai thuốc có hoạt tính sẽ không đủ để ức chế sự nhân lên của HIV-1 để đạt được phục hồi miễn dịch, và do vậy dẫn tới những kết quả lâm sàng không mong muốn, gồm cả tử vong. Do các phác đồ bậc một chuẩn hiện nay của Việt nam bao gồm 3 thuốc ARV trong hai nhóm NRTI và NNRTI, nên đề kháng đồng thời cả hai nhóm thuốc này (DC-DR) làm HIV-1 không bị ức chế và tiếp tục nhân lên, gây ra trước tiên là thất bại virus, sau đó đến biểu hiện thất bại miễn dịch và lâm sàng. Nếu sự nhân lên của HIV-1 không được ức chế hoàn toàn sau điều trị, hoặc nếu không thể chuyển phác đồ điều trị do bị hạn chế lựa chọn, bệnh nhân có DC-DR có thể có nguy cơ mắc thêm các đột biến đề kháng các thuốc ARV khác, gây khó khăn cho việc xây dựng một phác đồ thích hợp để kiểm soát sự nhân lên của HIV-1. Cuối cùng, vì các chủng HIV-1 có thể được lan truyền cho người khác, nên DC-DR có thể ảnh hưởng đến điều trị và kết quả lâm sàng với những người mới nhiễm HIV.

Kháng PI ít gặp, và tỷ lệ kháng đồng thời ba nhóm thuốc (TC-DR) tổng thể chỉ là 0,7%, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu được tiến hành Tây Âu và Bắc Mỹ. Điều này có thể lý giải do các thuốc nhóm PI ít được sử dụng ở Việt Nam, và kháng thuốc PI lây truyền ở Việt Nam cũng rất hiếm gặp. Tỷ lệ thấp TC-DR tại Việt Nam hiện nay tạo thuận lợi cho việc lựa chọn phác đồ bậc hai cho bệnh nhân thất bại với phác đồ bậc một, vì phác đồ bậc hai hiện áp dụng tại Việt Nam gồm hai thuốc NRTI kết hợp vớ một thuốc PI gắn ritonavir.

4.2. Đặc điểm và kiểu gen đề kháng thuốc ARV

4.2.1. Đặc điểm đề kháng các nhóm thuốc ARV

Ở những bệnh nhân mà HIV đề kháng các thuốc nhóm NRTI, lamivudine và emtricitabine bị đề kháng nhiều nhất ( 95,7%), trong đó chủ yếu là kháng mức độ cao, mặc dù emtricitabine chưa từng được sử dụng tại Việt Nam. Lý do là sự đề kháng chéo giữa lamivudine và emtricitabine. Do vậy emtricitabine không phải là lựa chọn để thay thế lamivudine. Zidovudine và tenofovir có tỷ lệ còn nhạy cảm cao nhất (37% và 39%).

Ở những bệnh nhân mà HIV đề kháng các thuốc nhóm NNRTI, tỷ lệ đề kháng với cả 4 thuốc nhóm này rất cao và đồng đều, trên 95%. Etravirine là thuốc NNRTI thế hệ hai, được coi là có hàng rào kháng thuốc cao hơn so với các thuốc thế hệ thứ nhất, và chưa được sử dụng ở Việt nam, tuy nhiên đã có tỷ lệ bị đề kháng lên tới 13,5%, trong đó chủ yếu là đề kháng ở mức trung bình và thấp.

Tỷ lệ đề kháng nhóm PI thấp, và đề kháng nhóm PI không liên quan đến tiền sử dùng PI (p> 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả nghiên cứu tại Việt Nam như Nguyễn Hữu Chí, Trương Thị Xuân Liên, Vo Thi TN.

4.2.2. Kiểu gen đề kháng thuốc ARV

Đột biến M184V gặp với tỷ lệ rất cao, chiếm 14% tổng số bệnh nhân và 91,3% trong số bệnh nhân có đột biến kháng NRTI, có thể do tất cả các phác đồ bậc một chúng ta đang sử dụng đều có lamivudine là thuốc chọn lọc đột biến này. Tỷ lệ đột biến M184V trong số bệnh nhân thất bại virus là 67% trong nghiên cứu của Vo Thi TN (2010) và 86% trong nghiên cứu của Liên TTX. Các nghiên cứu trên bệnh nhân HIV chưa điều trị ở Miền Bắc Việt Nam đều không phát hiện thấy đột biến này trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu (Nguyễn Trần Hiển - 2008 và Ishizaki A - 2009).

Các đột biến TAM gặp với tỷ lệ khá cao, 65,2% trong số bệnh nhân kháng NRTI, chiếm 9,7% trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu và hầu hết đi kèm M184V. Tỷ lệ đột biến TAM trong một số báo cáo khác tại Việt Nam cũng ở mức cao: 57,6% (Liên TTX), 72,7% (Vo Thi TN). Đột biến M184V không có tương quan với tải lượng HIV > 10⁴bảnsao/ml, nhưng tỷ lệ có TAM ở nhóm bệnh nhân có tải lượng HIV ≥ 10⁴bảnsao/ml cao hơn trong nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả này cũng tương tự kết luận của Sungkanuparph (2007), nghiên cứu trên 98 bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ 1a (3TC, d4T, NVP) tại Thái Lan.

4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện đề kháng thuốc

Tỷ lệ đề kháng thuốc NRTIs, NNRTIs và DC-DR ở nhóm bệnh nhân được điều trị HAART không liên tục cao hơn so với nhóm bệnh nhân được điều trị HAART liên tục (p < 0,05). Ở bệnh nhân không được điều trị HAART liên tục, tỷ lệ HIV xuất hiện đề kháng thuốc cao hơn so với ở nhóm bệnh nhân được điều trị HAART liên tục (OR=2,6, p<0,05). Kết quả này phù hợp với sự so sánh đáp ứng virus và đề kháng của HAART so với non-HAART trong các báo cáo của Conway B (2001) và Gulick RM (1997), Opravil (2002), Napravnik (2007).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian điều trị ≥ 2 năm cũng là yếu tố có ảnh hưởng rõ rệt đến đột biến kháng thuốc của HIV, cả trên nhóm toàn bộ bệnh nhân nhóm A và nhóm bệnh nhân được điều trị HAART liên tục , với OR lần lượt tương ứng là 5,2 và 13,9. Ở nhóm B, theo dõi 24 tháng có tỷ suất rủi ro (HR) xuất hiện đột biến kháng thuốc ARV ở nhóm bệnh nhân điều trị ARV liên tục trên 2 năm là 4,7. Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngoài cũng có kết luận tương tự. Như vậy cần đặc biệt chú ý đến phát hiện thất bại điều trị và đề kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân đã có thời gian điều trị ARV trên 2 năm.

4.4. Thất bại điều trị không đồng nghĩa với đề kháng thuốc

Trong “Hướng dẫn điều trị ARV ở người lớn và thiếu niên nhiễm HIV năm 2010”, WHO đã đề xuất việc sử dụng các nguyên tắc chẩn đoán thất bại điều trị tại các nước có nguồn lực hạn chế, với các tiêu chí về lâm sàng và chỉ số tế bào CD4, thay cho việc sử dụng tiêu chuẩn vàng là tiêu chuẩn virus học. Việc sử dụng các tiêu chuẩn này đang lộ ra nhiều bất cập.

Trong nghiên cứu này, 84,8% số bệnh nhân mang virus có đột biến đề kháng thuốc, và đều đề kháng cả 2 nhóm thuốc trở lên, vẫn đang ở giai đoạn lâm sàng 1. Như vậy nếu chỉ dựa vào tiêu chí lâm sàng thì sẽ bỏ sót phần lớn những trường hợp đã có kháng thuốc và thất bại điều trị. Ở thời điểm nghiên cứu T1 có 35 bệnh nhân có biểu hiện thất bại điều trị theo tiêu chí lâm sàng/miễn dịch. Trong số này có chỉ 77,1% có tải lượng HIV RNA ≥ 1000 bản sao/ ml và 66% có tải lượng HIV RNA ≥ 5000 bản sao/ml. Ngược lại, trong 69 bệnh nhân có tải lượng virus ≥ 1000 bản sao/ ml có thể làm xét nghiệm gen để xác định kháng thuốc chỉ có 39% có biểu hiện thất bại lâm sàng/miễn dịch. Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của Reynolds (2009) và Mee (2008) cho rằng thất bại lâm sàng và miễn dịch theo tiêu chí của WHO có độ nhạy và độ đặc hiệu kém trong việc phát hiện thất bại virus, và khuyến nghị đo tải lượng virus để quyết định chuyển sang phác đồ bậc hai.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 303 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị antiretrovirus theo các phác đồ bậc một tại BVBNĐTƯ năm 2007 – 2009, chúng tôi có những kết luận sau:

Tại thời điểm nghiên cứu, tỷ lệ đề kháng của HIV phân lập từ bệnh nhân đang điều trị ARV bậc một với thuốc nhóm NRTI, NNRTI và PI lần lượt là 15,2%, 15,2% và 0,7%.

Tỷ lệ có đề kháng đồng thời với cả hai nhóm thuốc NRTI và NNRTI là 15,2%.
Ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện thất bại điều trị lâm sàng và/hoặc miễn dịch, tỷ lệ có đột biến kháng thuốc đồng thời với cả hai nhóm NRTI và NNRTI là 65,7% và không có trường hợp nào kháng nhóm PI.
Ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện thất bại điều trị virus học, 81,8% có đột biến kháng thuốc đồng thời với cả hai nhóm NRTI và NNRTI và 2,3% có đột biến kháng nhóm PI.
Các đột biến gen kháng thuốc thường gặp nhất ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu là M184V/I (13,9%), Y181I/C (5,9%), G190A (5,3%) và K103N (4,6%).
Các đột biến nhóm TAM gặp với tỷ lệ 9,9%.
Tỷ lệ mới mắc tích lũy của các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI với thời gian theo dõi 24 tháng là 17/257(6.6%). Tỷ lệ mới mắc tích lũy của các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI với thời gian theo dõi 24 tháng là 18/257 (7%). Với thời gian theo dõi 24 tháng không thấy xuất hiện đột biến đề kháng với nhóm PI.
Tỷ lệ mới mắc đề kháng thuốc kiểu gen với nhóm NRTI là 35/1000 người-năm. Tỷ lệ mới mắc đề kháng thuốc kiểu gen với nhóm NNRTI Là 37/1000 người-năm.
Tỷ lệ mới mắc đề kháng đồng thời hai nhóm thuốc NRTI và NNRTI là 35/1000 người-năm.

Каталог: luanan
luanan -> Tính cấp thiết của đề tài
luanan -> CÁc từ, CỤm từ viết tắT 4
luanan -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo viện hóa học công nghiệp việt nam
luanan -> VIỆn nghiên cứu khoa học y dưỢc lâm sàng 108 trầN ĐẮc tiệP
luanan -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo bộ NÔng nghiệp và ptnt viện chăn nuôi ngô thành vinh nghiên cứu sinh trưỞNG, sinh sảN, cho thịt và MỘt số giải pháp nâng cao năng suất thịt của cừu phan rang luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệP
luanan -> Vddm do nhiễm
luanan -> 600 ng/ml thì vẫn có hơn 40% bệnh nhân utg không được chẩn đoán
luanan -> Chuyên ngành : GÂy mê HỒi sức mã SỐ : 62. 72. 01. 22 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sÜ y häc
luanan -> Nghiên cứu kỹ thuật cấy Implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương
luanan -> Tính cấp thiết của đề tài